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現代囊外白內障摘除術

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1 拼音

xiàn dài náng wài bái nèi zhàng zhāi chú shù

2 英文參考

extracapsular cataract extraction

3 手術名稱

現代囊外白內障摘除術

4 現代囊外白內障摘除術的別名

囊外白內障摘除術;現代白內障囊外摘除術;ECCE

5 分類

眼科/晶狀體手術

6 ICD編碼

13.5901

7 概述

現代囊外白內障摘除術是現代眼科顯微手術技術的發展和后房型人工晶狀體植入技術發展的必然結果。同傳統囊外白內障摘除術比較,現代囊外白內障摘除術的突出特點是顯微手術和閉合注-吸系統的應用,更少盲目性和創傷性,從而使白內障手術無論是方法上還是手術效果上,都進入以往任何方法都無法與之比擬的新階段。

現代囊外白內障摘除聯合人工晶狀體植入術,以其操作簡單、安全、并發癥少、無晶狀體眼可得到一期矯正等優點,迅速得到普及。20世紀80年代初,現代囊外白內障摘除技術被介紹到我國。此后,在眼科同道的共同努力下得到迅速普及和提高。至80年代中后期,國內顯微手術的開展已形成相當規模。

幾乎與此同時,一種全新概念的現代手術——超聲乳化白內障吸出術已經逐漸在臨床普及。20世紀90年代,是超聲乳化白內障吸除技術發展最快的時期。發達國家幾乎95%以上白內障醫生可以熟練掌握這一技術。我國現代白內障手術技術發展盡管不太平衡,但經過不懈努力,總體水平已與發達國家基本持平。

國內許多學者對現代囊外白內障摘除技術進行不斷探索。其中最突出的特點是借鑒了在保持囊外手術基本特點基礎上,采用超聲乳化手術的小切口進行非超聲乳化白內障摘除術。這一手術不但要求術者有熟練的囊外白內障手術技術,還要求掌握諸如隧道切口、撕囊、水分離、劈核等超聲乳化手術技巧,使現代囊外白內障手術技術又向前推進了一大步。

8 應用解剖

(1)角鞏膜緣解剖(Anatomy of Limlous):角鞏膜緣是角膜向鞏膜過渡的特殊組織區域,位于透明角膜和白色鞏膜之間,呈灰白色條帶狀外觀,寬約1.5~2.0mm。角鞏膜緣與周圍組織的毗鄰關系如圖8.6.2-0-1A。角鞏膜緣的毗鄰:前界相當于前彈力層止點(圖8.6.2-0-1B,B),即球結膜附著點的前面約0.75mm;后界則為鞏膜突和虹膜根部(圖8.6.2-0-1B,R);中間以Schwalbe線(圖8.6.2-0-1B,S)為界,將其分為前、后兩部分。角鞏膜緣不僅是傳統和現代囊外白內障手術切口的進路,也是抗青光眼手術的必經之路。即使是超聲乳化手術中的鞏膜隧道切口,也與角鞏膜緣解剖特點密切相關

(2)晶狀體解剖(Anatomy of the Lens):晶狀體囊膜作為包繞晶狀體物質的最外層基底膜,對于維持晶狀體正常生理功能的重要性自不待言。然而,長期以來,囊膜對白內障手術本身和術后的意義,始終沒有引起足夠重視。直到現代顯微手術概念的建立,人們才發現晶狀體囊膜在現代白內障手術中已經發揮了越來越大的作用。因此,隨著囊外白內障摘除、超聲乳化手術以及人工晶狀體手術的不斷普及和提高,一個全新概念的手術方式—現代囊膜手術不斷形成和完善,成為現代白內障手術的重要組成部分。

①晶狀體的位置和大小:晶狀體為雙凸面體,嬰兒期晶狀體接近于球形,隨著年齡增長,前面漸趨扁平。成年人晶狀體直徑約為9~10mm,平均厚度約為4~5mm,晶狀體前后凸面交匯處即為赤道部。借助晶狀體懸韌帶使其懸掛于虹膜和玻璃體之間(圖8.6.2-0-2)。在年輕個體,晶狀體與玻璃體之間有一環形區相連,稱為玻璃體囊膜韌帶(ligamentum hyaloidocapsul),這一環形區內的潛在腔隙稱為Berger′s間隙。30歲以下個體,由于在這一區域內存在著晶狀體和玻璃體的致密粘連,因此不宜作囊內白內障摘出。晶狀體的正常生理位置,構成了虹膜的可靠支持,如因各種原因致晶狀體脫位,虹膜將因失去支持而出現震顫。

由于晶狀體纖維終生不斷形成,并被向核心部壓縮,因此晶狀體自出生后逐漸增大。這種增大趨勢到成年以后將變得越來越小,因此,成年人正常晶狀體的大小差異較小。但在病理情況下,晶狀體的厚度將發生明顯改變。比如老年性白內障膨脹期,晶狀體厚度可達7mm;而過熟期白內障,由于晶狀體核下沉使晶狀體顯著變薄,可僅為2.5mm。

前房深度一般指晶狀體前極與角膜內表面間距離而言,正常平均為3.5mm。當閉角型青光眼急性發作時,前房深度明顯變淺;而當因鈍傷致房角后退或房角劈裂時,因晶狀體虹膜隔后退而使前房加深。

②囊袋解剖:在現代白內障手術中,囊袋是實施許多手術步驟的重要場所,術后則是人工晶狀體永久性固定的位置。

據Ohmi和Apple等人對61只尸眼解剖材料測量發現,晶狀體直徑平均為9.6±0.39mm;睫狀溝為11.1±0.5mm;而睫狀突內徑約為10.2mm(圖8.6.2-0-3)。

當去除晶狀體核及皮質后,囊袋呈虛脫狀態。此時,前后囊膜貼附在一起,而直徑卻略有擴大,從正常的9.5mm增加到10.5mm。應用Miyake技術活體觀察發現,植入12.0mm長的單片PMMA人工晶狀體后,囊袋將因牽張而成橢圓形,大約為11.2×9.2mm。

③懸韌帶具有相當好的彈性。一項尸解測量結果表明,分布在前囊膜的懸韌帶可以被牽拉3.8mm的距離而不發生斷裂,同正常懸韌帶長度1.5~2.0mm比較幾乎伸張了2倍。不過抗牽張強度隨年齡而下降,大約每10年下降0.5mm。這在老年人群中,如何防止術中懸韌帶離斷,是一個很重要的研究課題(圖8.6.2-0-4,8.6.2-0-5)。

9 術前檢查麻醉

9.1 (1)白內障一般檢查(General Eamination for Cataract Surgery)

裂隙顯微鏡檢查:檢查前充分散瞳及暗室條件是必須的。充分散瞳不僅全面了解晶狀體情況,同時也可查明是否有瞳孔部分或全部后粘連等(圖8.6.2-0-6~8.6.2-0-8)。

主要檢查方法如下:

A.彌散光照明法:檢查前后囊膜表面有無較明顯的渾濁。

B.后照法:主要用于觀察前囊膜改變。可對前囊膜渾濁、隆起及凹陷作出判斷,即出現所謂魚皮樣粗糙面上的黑色斑。同時亦可根據囊膜表面反光色彩推測白內障發展程度。

C.直接焦點照明:即光學切面檢查法。可明確顯示晶狀體內光學不連續區。這些相互平行排列的光帶主要是由于不同層次相鄰組織界面折光指數不同形成的。從外到里依次為:a.囊膜;b.分離帶(即皮質纖維);c.成年核;d.嬰幼年核;e.胎兒核(含前、后Y字縫合);f.胚胎核。隨年齡增長,更多細微的不連續區附加在成年核外。這些不連續區代表晶狀體組織發育的不同階段,因此,不僅可以確定渾濁在晶狀體深部所占據的部位,同時也是推測許多渾濁產生于生命中哪一時期的參照依據。

在前囊膜和分離囊之間存在一真正的光學空虛區,代表由上皮最新形成的纖維。這一空虛區如消失,往往是晶狀體代謝變化或白內障形成最早出現的征象之一。

②虹膜新月影投照試驗:這是檢查白內障成熟程度最簡單易行的方法。從集中光源自側面照射于瞳孔區,如白內障已形成,則由于光反射面使瞳孔區呈白色反光。如果渾濁已擴展到前囊下(成熟期白內障),則白色反光區與瞳孔應相一致,視為虹膜新月影投照度陰性;反之,如渾濁處于晶狀體某一定深度(未成熟白內障),則由于渾濁層次與瞳孔平面尚有一定厚度的透明皮質,因此,當自側方投照時,與光照方向同側瞳孔緣內形成的陰影,以典型的新月姿態,投映在晶狀體渾濁背景上。新月影程度與白內障成熟程度成反比。虹膜新月影投照試驗陽性代表進展期白內障,陰性代表成熟期白內障。對于晶狀體局限性渾濁及周邊部渾濁,本方法將失去診斷價值(圖8.6.2-0-9)。

③眼內壓測定:術前了解眼內壓,判斷是否存在繼發于膨脹期白內障、晶狀體溶解、晶狀體半脫位、色素膜炎、進行性房角狹窄等的青光眼,進而決定采取何種術式,可提供重要參考。特別是人工晶狀體植入術前,更應對青光眼因素對手術可能產生的影響作出準確判斷(圖8.6.2-0-10)。

④房角檢查:對老年病人常規檢查前房角亦是有益的。慢性或亞急性閉角型青光眼,可望通過單純白內障摘出和周邊部虹膜切除得以解決。而開角型青光眼外傷性房角后退,以及睫狀體脫離等存在時,應果斷作出是否需要做聯合手術(圖8.6.2-0-11)。

⑤瞳孔檢查:直接光反射遲鈍或消失,間接光反射正常,一般難望恢復正常中心視力。手術前要明了瞳孔散大能力。對于長期應用縮瞳劑或老年性瞳孔強直,瞳孔不能充分散大,術中應考慮做虹膜扇形全切或瞳孔括約肌切開。如發現瞳孔局部后粘連,在制定手術方案時要加以考慮。

⑥A、B型超聲檢查:現代白內障摘出術抑或超聲乳化,術前例行B型超聲檢查是必要的。它為了解眼內諸多病理情況提供了客觀診斷依據,如視網膜脫離玻璃體出血、眼內腫瘤等。而人工晶狀體植入前,例行A超眼軸測量及角膜屈光度數的測量,其數據輸入超乳儀即可獲植入晶狀體的度數(圖8.6.2-0-12~8.6.2-0-14)。

9.2 (2)視功能評價(Evaluation of Visual Function):

視力檢查:應分別檢查雙眼遠、近視力,以大致估計白內障所致視力損害的程度。對視力低下者,應例行光感、光定位、色覺檢查。在暗室內,遮蓋健眼,患眼前5m持一蠟燭光源,讓病人辨別出燭光是否存在,以確定是否有光感,而后,從不同的九個方向,測定其各方向的光定位能力(病人始終正視前方)。最后紅、綠玻片置于眼前,確定辨色能力是否正常。雙光源分辨試驗,即辨別眼前相距很近的二個光源的能力,對于判定視網膜功能亦有很重要意義。一旦了解視力結果無法用白內障程度解釋時,應做進一步特殊檢查。

視野檢查:對于輕度或中等程度的白內障,做準確的視野檢查,必要時行Amsler屏檢查,以確定是否有中心暗點或視物變形,對于提示可能同時存在的青光眼或其他眼底病是極有意義的。周邊視野也可通過數指法大致確定。一般說來,除非視力極度低下(如近成熟白內障),應能在固視點周圍45°范圍內做準確數指。

視覺電生理檢查:視網膜電流圖(electroretinogram,ERG)對于評價黃斑部視網膜功能有重要價值。致密渾濁的晶狀體由于對光的吸收和散射作用而影響檢查效果。閃光ERG可用于低視力眼的檢查。視網膜脫離特別是視網膜遺傳變性性疾病的ERG檢查具有肯定的臨床意義。此外,外傷眼的ERG檢查對于判斷視網膜脫離和鐵質沉著征的存在亦具臨床意義。

研究表明,單純白內障患者F-ERG反應相當于弱光刺激正常眼,白內障僅是減弱了達到視網膜的刺激光強度。因此,非常致密的琥珀核性白內障可能因為阻隔光線,導致標準光刺激下記錄不到F-ERG。

閃光VEP(Flash VEP,F-VEP)反映視路傳導視皮質功能,當黃斑部病變視神經損害時,其振幅均可降低。一些學者還認為,F-VEP是屈光間質渾濁時檢查視功能的理想方法。即使術前因白內障影響視力低于0.1,其F-VEP預測術后視力的準確性亦高于80%。

值得注意的是F-ERG主要反映整個視網膜功能;而F-VEP則主要反映黃斑和視神經功能,二者有互補性。臨床上,只有對兩種檢查結果結合起來一起分析,才能充分發揮電生理檢查的優勢,提高預測術后視力的準確性。

9.3 (3)眼局部評價與術式選擇(Choice of Procedures and Evaluation of Eye Condition):

對超聲乳化手術而言,晶狀體核越硬,需要破碎的超聲能量就越大,操作時間越長,發生相關手術并發癥的可能性也愈大。對初學者來說,根據自己的技術水平,選擇適當核硬度的白內障,以最大限度保證手術的安全性,是由囊外白內障手術順利過渡到超聲乳化技術的重要保證。

白內障形成過程中,晶狀體核硬度不斷發生變化,同時伴隨顏色改變,而且二者存在一定的相關性。

年齡與核硬度也有密切關系,特別是初發白內障的年齡與核硬度關系更大。相同顏色的白內障如80歲病人的白內障核硬度顯然比60歲者要硬得多。

①晶狀體核硬度分級:晶狀體核硬度則主要是根據裂隙燈檢查結果,對其核顏色進行判斷而進行分級。

Ⅰ級(軟核):裂隙燈下為透明或淡灰白色,一般為皮質型或后囊下渾濁型白內障的特點;某些與代謝有關的白內障類型,其核硬度亦為Ⅰ級。這種類型的白內障,因為核質特別軟,比較容易被雕刻。因此,只需很小的能量即可將其吸除。

Ⅱ級(軟核):晶狀體核呈灰白或灰黃色。主要出現在后囊下渾濁型白內障中、晚期及年齡較輕的皮質型老年性白內障中。因核硬度稍大,對乳化頭及輔助器械均有阻抗,便于刻出一定形狀的溝槽。

Ⅲ級(中等硬度核):大多數老年性白內障的核硬度為Ⅲ級,核呈黃色或淡棕黃色。這種白內障以核渾濁為主,裂隙燈下光學切面可清晰勾勒出核界線,中心部顏色最深,漸漸向較淡的皮質過渡。這種核硬度的白內障是超聲乳化手術最佳適應證。

Ⅳ級(硬核):晶狀體核呈深黃色或淡琥珀色。多見于老年性白內障晚期或病史較長、視力極差的老年患者。這種白內障由于核較硬,往往需要較高的超聲能量,并需要較復雜的劈核手法相配合,因此不適合于初學者。

Ⅴ級(極硬核):臨床上比較少見。晶狀體核呈深棕褐色或黑色,整個晶狀體呈現高密度團塊外觀。這類白內障,從操作難度或是從安全性考慮,不適于做超聲乳化手術。

晶狀體核硬度分級標準及相關情況列表8.6.2-0-1。

②眼底紅光反射:眼底紅光反射是判斷晶狀體透明性的一個重要指標,同時可在一定程度上反映晶狀體密度。

軟核性白內障呈現明亮的紅光反射,并彌散至囊個晶狀體核;中等硬度核白內障,紅光反射亮度減弱,且可在瞳孔區彌散出淡棕褐色反光。硬核性白內障,由于核質致密渾濁,眼底紅光反射很弱,有時僅在周邊部可見。至于Ⅴ級極硬核白內障,則瞳孔區除呈現深棕褐色反光外,無任何眼底紅光反射。

紅光反射強弱及均勻程度不僅可以反映晶狀體核密度,而且有助于判斷和確認撕囊的軌跡,也可以精確聚焦在晶狀體的任何層面,這對于保證術中操作的精確性是十分重要的。

③角膜狀態:角膜透明性不僅可反映角膜內皮功能及抗損傷儲備能力,同時也是可直接影響手術操作的關鍵因素之一。因此術前通過對角膜透明性檢查,對角膜功能狀態進行評價是必要的。對某些病例,例行角膜內皮檢查及角膜中央厚度測量,可以預估許多術后角膜并發癥的發生。內皮細胞<1000/mm2時術后發生角膜內皮失代償危險性增加。

④虹膜狀態:虹膜組織結構正常,可保證對散瞳劑有正常反應。同時對輕度創傷、灌注壓以及超聲能量等有較好的耐受性。持續保持散瞳狀態,對于順利完成手術是重要的。虹膜營養不良時雖然可以充分散大,但不持久,特別是受到灌注液或手術器械刺激時,很容易縮小,以至影響手術進行。對術前散瞳效果不理想者,應作必要的心理準備及制定相應對策,必要時更換術式。

⑤前房深度:前房過淺往往是手術不順利的潛在因素。單就操作空間而言,由于距離角膜內皮過近,術中損傷角膜內皮的可能性也就越大。而且由于前房淺,插入乳化頭時也容易發生困難。尤其是術中虹膜特別容易自切口脫出者,很難使手術繼續進行。

相反,前房過深時術者很難使乳化針頭按正確角度操作,且因很難采用特殊劈核技術而使手術陷于僵局。此時,只有降低灌注瓶高度,以減少前房灌注壓。

⑥眼部其他情況:一般來說,眼部情況越復雜,或者說并發情況越多,越不利于手術操作。對初學者來說,選擇病例時還應注意下列情況。

A.重度屈光不正,特別是高度近視眼。這種病例,大多存在玻璃體液化及晶狀體小帶脆弱的情況,術中極易發生并發癥。

B.葡萄膜炎,特別是反復發作的前葡萄膜炎,并伴有廣泛后粘連者。在這種情況下,將增加很多非超聲乳化性手術步驟,使手術復雜化。術中瞳孔很難保持散大狀態并極易脫色素,均使術中術后并發癥增多。

C.青光眼。不管是否曾經歷過濾過手術,都可能存在散瞳困難和淺前房問題。此外,術中眼壓難以控制,也是使手術失敗的潛在因素之一。

D.視網膜脫離。有視網膜脫離史的患者,很容易發生低眼壓,導致術中淺前房。有反復多次手術史者,更應注意玻璃體液化及晶狀體小帶脆弱的情況。

E.眼外傷史。任何種類和程度的眼外傷,都有可能使晶狀體小帶斷裂,也可能并發其他更為嚴重的眼組織損傷。如忽略這些情況的存在,將可能明顯影響手術的安全性。

F.眼球暴露程度。正常情況下,角膜頂點與上眶緣平齊。如不伴眼瞼解剖位置異常,則開瞼后,眼球暴露相當好。這不僅使整個手術操作更便捷,而且避免了眼瞼壓迫所致的眼壓增高的發生。如果眼球深陷,將使得手術器械無法按正規要求通過隧道切口,甚至使整個手術都無法進行。瞼裂過小,或由于眼瞼肥厚僵硬而使開瞼困難者,主要問題是限制手術野和眼瞼壓迫眼球。此時,最好做外眥部切開,并用縫線和鋼絲開瞼器雙重開瞼。

10 適應癥

除開晶狀體脫位、嚴重半脫位以及存在影響晶狀體后囊膜穩定性因素以外,現代囊外白內障摘除術幾乎適用于所有類型白內障。

根據眼部檢查及晶狀體核硬度判斷結果,可確定理想的超聲乳化手術適應證。

①眼球暴露良好,眼瞼松弛。

②角膜透明,無變性及營養不良。

③角膜內皮正常。

④虹膜結構正常,無營養不良。

⑤瞳孔散大充分,無變形。

⑥前房深度正常。

⑦眼底紅光反射明亮均勻。

⑧前囊膜結構正常,有正常的緊張度。

⑨晶狀體核中等硬度。

⑩晶狀體位置正常,晶狀體小帶完整。

?眼底正常。

白內障類型則以老年性白內障、并發性白內障及外傷白內障為主,特別是以后囊下渾濁類型白內障最為適合。年齡則以60±10歲為適宜。超過70歲者,其核實際硬度比按顏色分級結果高一級。

11 禁忌

對于初學者,應根據自身技術條件確定相對和絕對禁忌證范圍,并隨技術水平的提高不斷進行修正

對于初學者的相對禁忌證:

①深琥珀色的Ⅳ級硬度核白內障。

②長期應用縮瞳劑的青光眼。

③需要做聯合手術的開角型青光眼。

④各種原因所致的淺前房者。

⑤并發角膜內皮病變者。

⑥色素膜炎并發白內障伴瞳孔后粘連。

⑦高度近視眼合并白內障。

⑧眼外傷、玻璃體視網膜手術史合并白內障。

⑨有器官移植史,如角膜移植、腎移植等,以及有出血傾向者。

(6)絕對禁忌證:

①黑色極硬核白內障。

②脫位晶狀體。

③伴用玻璃體脫入前房的任何情況。

先天發育異常。

12 術前準備

手術者的準備、病人的準備、術前全身常規檢查、術前眼部常規系統檢查、術前用藥、術前眼部處理見本書概述1.5、1.5.1、1.5.2、1.5.3及1.5.4。

①手術臺上的術前準備(Immediately Preoperative Preparations of the operation):麻醉和軟化眼球的時機:麻醉和軟化眼球是在鋪無菌前進行,還是在其后進行,應根據手術種類、麻醉方式和病人的具體情況而定。

在白內障手術,為縮短無菌操作時間和術前獲得良好的軟眼狀態,麻醉和軟化眼球一般在毒鋪巾之前進行。這樣做的優點是:①無孔巾遮擋,麻醉時更易識別進針的解剖標志;②鋪單之前,病人一般處于較放松狀態,更容易配合操作;③可使用不同的壓迫器具軟化眼球;④充分利用前后手術的間隔時間,使銜接更為緊密。

全身麻醉手術,局部輔助麻醉應在消毒鋪單后進行;如需軟化眼球,則可以手法按壓眼球。對青光眼手術、角膜移植手術等不需全麻的患者,局部麻醉亦應在無菌臺上進行;而像角膜穿孔傷一類的眼外傷患者,更應在一切無菌條件準備工作完成之后考慮球后麻醉,以免在臺下麻醉時,因壓迫眼球致眼內容物脫出等。

②病人體位(Position of Patients):

A.頭部水平。病人額部與頦部應在同一平面,以使眼球處于正常生理位置。由于顯微鏡的局限性,術中不允許有較大的體位改變,眼位調整靠直肌或縫線牽引來完成。因此,如果頭位不正,將不利于術中眼位調整和操作。

B.平臥舒適。病人平臥,盡量使肢體舒展,手術床應平坦有彈性,無凸起或凹陷。特別對于手術時間長的患者,術前應仔細檢查并清除鋪單下的異物,使床單平整,以免因異物、皺褶對長時間壓迫,引起組織壞死

C.特殊體位。某些手術如玻璃體切割術中的氣-液交換,要求病人采取特定體位。在有高級手術床的條件下,這一體位可由電控開關變換床的位置獲得;在一般手術床上變換體位應由多人協助共同完成,嚴防墜床。

D.頭架。必要時使用頭架,其高度應與患者額部大體持平。使用頭架既可固定病人頭部,又可作術者的臂托,使操作更加穩定。

13 麻醉

①白內障手術常用的麻醉劑(Ordinary Anesthetics for Cataract Sargery):

A.表面麻醉劑:

a.丁卡因(dicaine):其麻醉效果較奴佛卡因強10倍,但毒性較之大20倍。優點是作用速度快,維持時間長,滴入結膜囊后1~3min發揮麻醉效果,可持續60min。

臨床常用0.25%~1%濃度滴眼液。

b.諾維新(novesine):特點是作用快,不損害角膜上皮,一次點藥可維持麻醉效果30min。

其毒性與丁卡因相仿。

臨床常用0.4%水溶液點眼

B.浸潤麻醉或阻滯麻醉劑:

a.普魯卡因(procaine):又名奴佛卡因(novocaine),為最常用的局部麻醉劑。由于其穿透力較差,故臨床上僅作浸潤或阻滯麻醉用。它可阻斷神經傳導,使痛覺觸覺、溫覺等消失。毒性小,使用相對比較安全。

b.利多卡因(lidocaine):2%制劑常用來作球后麻醉和瞬目麻醉。用于眼球內麻醉劑,必須是不含防腐劑者。

c.布比卡因(bupivacaine):又名麻卡因(marcaine),屬長效酰胺麻醉藥物類,作用慢,但持續時間長。臨床上常用濃度為0.75%。

目前在眼科手術麻醉中,最常用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1或3∶2混合制劑。取前者作用快、后者持續時間長的優點,效果非常滿意。

②白內障手術常用麻醉方法(Ordinary Anesthesia for Cataract Surgery):

A.球后麻醉(retrobalbar anesthesia):自下瞼緣中、外1/3交界處皮膚進針。采取與眼球相切,沿矢狀面,緊貼眶底進針,一直到赤道部。然后改變進針方向,即使針頭略向上抬起,直指向球后視軸方向。按此方向繼續進針,進入球后肌錐內。

球后注射2~4ml 2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液,10min后即可顯示麻醉效果。如果麻醉效果不滿意,20~30min后可重復注射。如果手術時間過長,手術期間可以2%利多卡因做追加麻醉。

球后注射完畢,應壓迫眼球至少半分鐘,以防止出血并促進藥液擴散

B.球周麻醉(peribulbar anaesthesia):Davis和Mandel最早于1986年介紹球周麻醉的方法是,分別將麻醉劑注射到上方和下方肌錐外側,進針3.5cm,相當于眼球赤道,兩次共注射10ml麻醉劑。Bloomberg則提倡短針球周麻醉技術,即以2.5cm的25號或27號針,自顳下方眶緣進針,沿眶底進針2.0cm,一次注入8~10ml麻醉劑。

C.筋膜囊下麻醉:最初由Swan于1956年加以介紹。據認為,這種方法對虹膜及眼前節組織麻醉效果較結膜下麻醉更為滿意。20世紀90年代后這種方法開始被普遍使用。具體方法是:以4%利多卡因滴眼,每5min一次,計4次。然后可以做眼部手術準備,包括洗眼、鋪單、貼膠帶、開瞼等。常規剪開結膜暴露術區鞏膜。然后向Tenon囊注射1ml 2%的利多卡因,使其一直擴散到赤道部。當麻醉劑擴散到環眼球360°時即可開始手術。這一方法的主要缺點是易引起結膜水腫和出血,并有引起渦狀靜脈損傷的潛在危險。對正在接受抗凝治療的患者應慎用。

D.表面麻醉:這是一種適合做透明角膜切口的麻醉方法。具體方法是以4%利多卡因點眼,每5min一次,計4次即可開始手術。為減少眨眼,對側眼可于術前點眼一次。術中如效果不滿意,可隨時追加點眼。對于特殊病人,如術中述疼痛或眼球過度運動,則可追加Tenon囊下麻醉。由于開放眼球后,可能隨時需要追加點眼,因此,麻醉劑應保證無防腐劑。

應該指出,應用表面麻醉,對術者應有嚴格的技術要求。首先,術者應能熟練掌握超聲乳化手術技術,可應急處理術中出現的所有問題。術中盡量避免在結膜和鞏膜組織上過多操作,以免引起患者不適。眼球的穩定性主要靠插入輔助切口的輔助器械來實現,因此增加了眼內操作的難度。

E.眼內麻醉:在表面麻醉基礎上,切開眼球后將1%不含防腐劑的利多卡因直接注射到前房內,可產生較好的眼內麻醉效果。

以上麻醉方法各有其優缺點,應用中切不可過分夸大某種方法的優點,而忽略其缺點。特別是后三種方法是特定環境下的產物,并不提倡常規使用。

應指出,盡管出現很多局部麻醉方法,但就其操作的規范性,麻醉效果的可靠性以及應用范圍的廣泛性方面,都不如球后麻醉。特別是經過不斷改良,藥物的更合理搭配以及由此而派生出來的球周麻醉技術有更廣泛的臨床應用價值。

14 顯微手術技術

(1)手術顯微鏡的調整和使用(Usage of Operation Microscope):

①手術顯微鏡的調整:養成每次手術前對手術顯微鏡進行一次例行調整的習慣,這對手術者來講是非常重要的。

手術顯微鏡的調整包括以下幾個步驟:

A.0位調整:先按下X-Y軸0位按鈕,使鏡頭恢復到中心起始位置;再將聚焦微調系統調整至0位,以獲得最大雙向調整范圍。

B.目鏡調整:先根據術者及助手屈光狀態調整好視度環及瞳距,再進行實測調整。先進行術者調整,即以一眼觀察,清晰聚焦后,另一眼調整視度環直至獲得同樣的清晰像;然后在聚焦不變的情況下,助手按同法進行調試,一直調試到術者和助手可同步獲得清晰影像為止。

C.倍率調整:為達到精細聚焦,應在高倍率下清晰聚焦,然后切變到實際應用倍率,這樣將使聚焦質量明顯提高。放大倍率還與視場大小有關。放大倍率為4×時,視場范圍約為50mm,可包括整個眼眶;放大倍率為10×時,則視場范圍約為20mm,可包括整個眼球表面。超聲乳化手術選擇倍率應在6×至10×之間。

D.工作距離:工作距離指物鏡到焦點平面距離,工作距離由物鏡決定。超聲乳化手術眼外工作部分很少,因此不要求過長的工作距離。一般以175mm為宜。

E.觀察角度整調:適當調整觀察和照明角度,以獲得最佳紅光反射狀態,這一點對超聲乳手術來講至為重要。調出紅光反射是一個很不容易的工作,需要極大的耐心和經驗,這要在實踐中不斷摸索和總結。

F.照明亮度的調整:術中可隨操作步驟調整照明亮度,避免過強照明。一般原則是選擇不影響操作的最低照明強度為佳。

②使用中的注意事項:

A.片面追求高亮度:這是使用手術顯微鏡的一個誤區。亮度過高不僅無益,反而有害。對患者來講,高強度照明持續時間過長,如不進行保護,則可引起視網膜光損傷;對術者來講過強照明可引起眩光等不適感,甚至可引起明顯的疲勞感。過強照明也是縮短燈泡壽命的一個主要原因。

B.倍率過高;這是使用手術顯微鏡的又一誤區。倍率越高,景深越小,視場也越小,因此不利于判斷局部和整體之間的關系。此外,術中不可避免的微小顫動也被放大,可引起視力疲勞,其結果是準確性反而下降。在一般手術中,放大倍率最好不要超過12×。

C.非調焦操作:初學者很容易犯的毛病是缺乏調焦意識,甚至有時在一個焦點平面下完成整個手術過程,術中完全靠眼的調節來適應不同層面的操作。一個訓練有素的術者,在完成一個手術的過程中,幾乎隨操作平面的變化時刻在調整焦距,以使顯微鏡始終處于最佳狀態。這不僅增加了操作的準確性,還使術者眼疲勞減少到最小程度。

D.顯微鏡內外交替操作:是指一會兒在顯微鏡下操作,一會兒在肉眼下操作的交替狀態。這種交替操作的直接結果是極易引起視力疲勞。避免交替操作的關鍵是提高顯微鏡手術技術,以及同助手的良好配合,盡量減少非鏡下操作環節。

E.保養:欲使手術顯微鏡始終處于良好狀態,定期保養是很重要的環節。除此之外,存放環境、防塵防潮措施、清潔管理、故障維修記錄等也是重要因素。光學鏡頭不可隨意涂擦,應以專用清潔劑及鏡頭紙(布)擦拭。使用完畢,應使各機械聯接及調節旋鈕歸0。

(2)超聲乳化儀和特殊手術器械(Ultrasono-emulsifier and Special Instruments):

①超聲乳化儀:主要由五個部分組成,它們是:超聲發生器(ultrasoundproducer);換能器(transducer);乳化針頭(emulsificationtip);注吸系統(irrigation/aspiration system);控制系統(control system)。在微機控制下,頻率發生器產生弱的超聲脈沖信號,經功率放大后,傳送至換能器。換能器將脈沖信號轉換為相同頻率的超聲波機械振動,并通過特制的乳化針頭輻射出一定的超聲能量,以乳化組織。同時借助注-吸系統將破碎的組織清除,在清除過程中,注-吸系統還有一個非常重要的作用,那就是冷卻乳化針頭。

A.超聲發生器:主要由頻率發生器和功率放大器二部分組成。前者是以電信號的相位信息作為反饋量的反饋控制系統,將輸出的頻率信號分頻,再與晶振輸出信號鑒相,最后將輸出頻率鎖定;后者則一般采用互補推挽式二級放大,將弱電信號放大,產生高電場激勵,使壓電換能器出現逆壓電效應

B.手柄及乳化針頭:手柄由金屬或高強度陶瓷制成,內藏換能器,乳化針頭可通過螺旋固定于手柄前端。乳化針頭外面則可裝配硅膠套管或硬質套管,灌注液通過外套管向眼內灌注,一方面補充液體,一方面冷卻乳化針頭。注吸管道亦自手柄內通過,通過外接管道與泵系統和灌注瓶相連(圖8.6.2-0-15)。

換能器產生的超聲振動頻率可達27~64kHz。其最大振動幅度在空氣中約為1/3000in,在液體中約為1/1500in。這種振動頻率及幅度可在乳化針頭端產生大于100000Ib/Sq in的應力。憑借這一應力可破碎較硬的組織。乳化針頭為中空管狀,是超聲乳化儀特殊形狀的聲幅射頭,一方面釋放巨大超聲能量,同時又可將破碎的組織吸除。根據頂端斜面角度,乳化針頭可有0°、15°、30°和45°等不同規格

不同傾斜角度的乳化頭用于不同情況。針頭越銳,其雕刻能力越強;相反,針頭越鈍,則更宜于全堵形成,因而越適合機械劈核。一般情況下,30°角的乳化針頭使用較普遍,因其兼鈍和銳針頭的優點。初學者多選較銳的針頭,善于運用機械劈核手法者則宜選用鈍性針頭。根據特殊功能需要,乳化針頭規格有各方面的改進。比如適合于小切口且避免切口漏水的microflow和microseal針頭、避免產生氣泡的無氣泡針頭等。這一類型針頭是對針體外形及斷面構型加以改進而成。

乳化針頭外面套以硅膠套管,近頂端二側有小孔,灌注液自此流入前房,建立注/吸循環。硅膠套管的作用很重要,一方面保持灌注通暢,另一方面則是針頭的冷卻系統。硅膠套管前面露出的針頭越短,冷卻效果越好,操作越安全,但乳化效率越低;相反,外露針頭越長,效率越高,但冷卻和安全性就差一些。初學者安裝套管時,外露針頭盡量少一點,隨著操作技術不斷熟煉,可逐漸加長。機械劈核時,需要將針頭埋入核質內,因此外露針頭必須足夠長。一般情況下,外露針頭1.5mm為宜。

C.注-吸系統:注-吸系統主要由泵系統、管道及手柄組成。由泵系統產生負壓吸引,通過管道和手柄傳遞到眼內,將需要清除的組織吸除。泵系統是超聲乳化儀非常重要的組成部分,在某種程度上決定乳化儀性能的好壞。因此,對注-吸系統,特別是對泵系統的結構、運行機制等必須有非常詳盡的了解。

目前,臨床上可見到多種不同運行方式的抽吸泵,但就其產生負壓吸引的作用方式不同,主要可分為兩種,即蠕動泵(peristaltic pump)和文丘里泵(Venturi pump)。

蠕動泵是將硅膠管壓在有凸輪的滾筒之間,依靠滾筒的定向轉動,排除管道內液體,使管道內產生負壓。這種泵系統稱為流量泵。可通過調節轉動速度改變流量來控制負壓水平。蠕動泵作為可靠的抽吸裝置,在臨床上已被廣泛采用,其主要缺點是抽吸啟動較慢。

文丘里泵主要由壓縮氣管道和與之相連的帶有單向閥門的漏斗形排氣裝置所組成。壓縮氣體通過氣道時,可在排氣裝置頂部產生高整氣流,從而使容器內空氣吸出產生負壓。這種泵系統稱作真空泵。這一裝置的突出特點是啟動后即時產生負壓抽吸作用。

以上兩種泵系統各有其優缺點,在很大程度上取決于設計者的出發點和使用者習慣,因此很難在兩者間作出絕對性取舍選擇。

注吸手柄的頭端是一個帶有側孔的盲端,側孔供抽吸用。側孔直徑有0.2、0.3、0.4、0.5mm等不同規格,側孔直徑越大,允許通過液體的流量也越大,抽吸能力也越強。其外面套以硅膠或金屬套管,近頂端二側分別有一小孔,供灌注液通過。

硅膠套管質軟,有較大的柔韌性,如切口規范,有益于切口的封閉,因此在操作過程中,可保持前房的穩定。缺點是當切口過小時,套管可被壓縮而中止灌注,容易引起前房塌陷。金屬套管質硬,在任何情況下可保持穩定流量,不受運動、旋轉以及切口過小等因素影響。但由于金屬套管較硬,常使切口二端留存縫隙,結果灌注液自前房流出,前房不易保持穩定。

根據需要,注-吸頭有直頭、45°彎頭和90°彎頭不同規格,彎頭主要用于吸除12點位皮質用。另有灌注和抽吸分離式注-吸器,分別從切口進入前房,有更好的隨意性和可操作性(圖8.6.2-0-16)。

②特殊手術器械:

A.刀具:超聲乳化隧道切口套刀。

a.隧道刀:前端為半月形刀刃,可向前和二側做板層間剝離。根據需要可選擇直型或彎型。

b.穿刺刀:形狀如隧道刀,刀刃為槍狀,尖端銳利。用于隧道內切口穿刺。刀刃肩寬有2.5mm、2.8mm、3.0mm、3.2mm等規格。

c.擴口刀:形狀與穿刺刀相似,僅頭部為圓鈍狀,用于擴大隧道切口,以植入硬質人工晶狀體,寬度4.0mm、5.1mm、5.6mm、6.0mm等規格。

d.側切口穿刺刀:刀刃極其細長銳利,用于輔助切口穿刺。根據不同需要,有15°、22.5°、30°及45°刀刃等不同規格供選用。

B.截囊針(刀):由22號注射針頭制成,根據需要,可將針頭彎成各種形狀。

C.角、鞏膜剝離刀:大多為平板狀及不同形狀的薄片狀。用于角膜、鞏膜不同層次的剝離。可代替隧道刀使用。

D.鉆石刀:是所有刀具中最為銳利者,因此對組織極少有副損傷,愈合不留瘢痕。用于透明角膜隧道切口。

E.鑷子:

a.撕囊鑷:專用于前囊膜環形撕囊。鑷子頂端有小的彎曲,對合面粗糙或有齒,能牢固牽拉前囊膜。

b.有齒角鞏膜鑷:頭端彎曲,有對合齒。用于角鞏膜牽拉。

c.角膜固定鑷:頭端為半環形,合攏后為圓形小孔。有平臺,固可作線鑷用。

d.人工晶狀體鑷:用于折疊各種類型的折疊人工晶狀體的折疊鑷,頭端特殊設計的卡槽,保證折疊的穩定性和方向性

用于折疊人工晶狀體植入的植入鑷,其頭端二葉略向外隆起,形成中空對合狀態,用于夾持折疊狀態的晶狀體,并將其植入。

硬質人工晶狀體鑷植入鑷的頭端平臺內側面各有凹槽,可穩定夾持晶狀體和植入晶狀體;或為平臺,以減少損傷晶狀體的機會。有的鑷子平臺內側近頂端各有一凹槽,可準確夾持晶狀體襻將其植入到囊袋內。

e.結線鑷:要求有一定范圍的平臺,對合嚴密。

f.虹膜鑷:有齒及牙槽鑷有助于穩定夾持虹膜組織。

F.剪刀

a.囊膜剪:以Vanas剪為代表,剪刀二葉非常纖細銳利,可準確剪切囊膜及纖維膜。

b.角鞏膜剪:剪刀刃有一定弧度,與角鞏膜緣或角膜移植片弧度相當,有左右之分。

c.虹膜剪:分為縱形剪和垂直形剪,后者剪刃與手柄成直角。

d.眼內顯微剪:用于玻璃體條索、機化組織、粘連條帶剪切,亦可用于脫位晶狀體取出時剪斷晶狀體襻。

G.人工晶狀體鉤:用于人工晶狀體調位,有不同形狀及規格。

H.晶狀體核處理器:

a.Kellan碎核器:其頭端為扁鏟形,側面可增加抵止面積,以垂直方向置入雕刻槽內,同乳化針頭協同可將晶狀體核分開。

b.Kansas核墊板:其頭端為略帶彎曲的平板狀,寬3.0mm,可伸到晶狀體核后面,將晶狀體核托住,同切核器協同可將核切開。

c.Kansas切核器:頭端為窄條板狀,寬1.5mm,用于切核,可將核一切為二。

d.Nichamin劈核器(chopper):頭端為特殊楔形,可在3個方向進行劈裂,表面拋光相當精細,以使在操作中保護后囊膜,這是目前超聲乳化手術中較常用的一個輔助器械。

e.Minami“M”鉤:頭端為淚滴狀,并呈多角度彎曲,可協同乳化頭對核進行多角度劈裂。

f.Nagahara劈核器(chopper):與Nichamin劈核器有點類似。不過其內刃位于60°角上,因此可有左手勢和右手勢之分。

g.Kellan旋核器:頭端為小方塊形,乳化過程中可穩定和調整晶狀體核位置,亦可在植入人工晶狀體時,協助人工晶狀體定位在囊袋內。

h.O′Gawa核旋轉鉤:頭端為鈕扣狀,用于乳化過程中使晶狀體核旋轉及人工晶狀體調位。

i.Koch拉截劈裂鉤:專用于超聲乳化攔截劈裂技術,頭端為1.5mm長的鉤,可將晶狀體核全厚劈裂成數塊。

I.后囊膜拋光器:頭端圓鈍,表面磨砂處理,用于后囊膜拋光。

J.顯微持針器:有各種類型的顯微持針器。挑選時應注意手持部分要足夠大;頭端要纖細,但不銳,對合嚴密;不刮線,表面不反光。

(3)術中負壓調整:

①基本概念:

A.流量:液體在單位時間內流動的體積,稱為流量(flow rate),其單位為毫升/分鐘(ml/min)。流量與注吸壓力差和阻力大小有關,其三者之間的數字關系為:

I=U/R

上式中,I為流量,U為注吸壓力差,R為阻力。其中阻力與管道質量及管徑有關。

在眼科與注吸有關的手術中,有二種流量其概念是不同的:一種是灌注流量,另一種則是抽吸流量。

灌注流量:是指液體自瓶內通過灌注通道進入眼內的流動過程和單位時間內流動數量。根據以上公式,灌注流量除和流動通道管徑有關外,主要受灌注液瓶高度影響。操作中灌注不足的主要原因是:①劣質輸液管,管徑小,易折疊,常使液體流動不暢;②重復使用的輸液瓶膠塞,常因脫落碎屑堵塞針頭而使灌注中斷;③點滴控制器失靈影響灌注;④輸液瓶高度不夠(一般距手術平面為60cm)。

抽吸流量:是指液體自眼內通過抽吸通道、管道系統被吸出的過程和單位時間內流動數量。這是一個十分重要的概念。在一般情況下,我們所說的流量即指抽吸流量。抽吸流量影響隨行力(follow ability)的大小,隨行力是指將晶狀體碎片抽吸到乳化針頭的能力。在超聲乳化手術中,常用抽吸流量范圍是10~30ml/min,推薦使用流量為25ml/min。

B.負壓:是一個相對低于大氣壓的測量值,用低于大氣壓的數值表示。海平面的大氣壓約為760mmHg,所謂“0負壓”,即是與大氣壓相等的負壓值。而設定100mmHg的負壓時,意即低于大氣壓100mmHg。

C.追蹤性能(follows ability):是泵系統通過流量將碎片吸到乳化針頭的能力。在文丘里泵,由于負壓可即時產生流量變化,因此可在腳踏開關開啟瞬間形成較強的追蹤性能。其直接結果是只要碎片位于有效距離范圍內,即可被吸住,具有“遠距離吸引”性質。而在蠕動泵,負壓是由流量變化而產生的,當乳化針頭處于開放狀態時,管道內僅是連續性的液體流動,只有在全堵狀態時,才會產生峰值負壓。在這種情況下,只有距離碎片很近甚或接觸時,才能吸住碎片,我們把它稱作“接觸吸引”。為了提高蠕動泵系統的隨行力,即接觸吸引的能力,常常通過設定較高的流量來實現,一般可設在30ml/min或更高。

D.順應性:是指硅膠管道順應不同負壓而保持其固有彈性的能力。高順應性意指負壓增加時,管壁不容易產生彈性收縮,只是將能量以預應力的形式儲存,當負壓降低或無負壓吸引時,管道完全恢復初始狀態。因此,順應性也可以理解為與管壁彈性有關的能量儲備能力。蠕動泵系統是靠排出抽吸管內的流量來產生負壓,故需要更高順應性的管道,以使滾輪更有效地將液體排出。

E.全堵狀態:是指在一定負壓條件下,完全堵塞乳化針頭,實現和保持峰值負壓的操作狀態,此時僅有管道內液體按一定流量被排除。在文丘里泵系統中,全堵、部分堵塞和開放狀態下,對于實現峰值負壓沒有多大影響;而在蠕動泵系統中,全堵是實現峰值負壓的必備條件。在全堵狀態下,眼內壓持續維持在高水平,因此時只保留灌注。

F.前房瞬間涌動:當堵塞解除瞬間,乳化針頭及管道內的負壓會驟然降低,幾乎同時,需要大量液體補充賴以產生負壓的流量缺失,形成前房瞬間涌動,引起前房突然塌陷。這是初學者在實際操作中經常遇到的問題,當然也是造成角膜內皮損傷的主要原因。防止前房瞬間涌動的最有效措施是降低抽吸流量和負壓設定,這是對初學者需要特別強調的一點。

G.負壓上升時間:負壓上升時間是指從零真空達到設定的峰值負壓所需的時間。文丘里泵系統屬負壓泵,其負壓上升極快,達到峰值負壓約1秒鐘;而蠕動泵系統屬流量泵,依靠泵的旋轉引起流量變化產生負壓,在全堵狀態下,實現峰值負壓約需數秒。蠕動泵系統實現峰值負壓還依賴于抽吸管的高順應性。區別二者的不同點,在實際操作中是非常重要的。目前,有些蠕動泵機型,通過特殊設計,模仿文丘里泵工作原理,其負壓上升時間曲線特性也接近文丘里泵效果。

②負壓調整:

A.如何設定灌注瓶高度:手術期間,當眼內壓突然下降,如得不到及時的液體補充,玻璃體將向前涌動頂壓后囊膜和虹膜隔,角膜內陷,直接的結果是后囊破裂和角膜內皮損傷。此外,如果患者原有視網膜和脈絡膜異常,則易引起嚴重的相關并發癥,如視網膜裂孔或脈絡膜上腔出血等。相反,如果眼內壓過高,將使后囊膜承受過高的張力,這是后囊膜張力性破裂的主要原因。長時間術中高眼壓,還可引起玻璃體水化性腫脹以及其他并發癥。一般來說,術中眼壓維持在大約30mmHg、灌注瓶距眼平面60~70cm比較合適。這一水平對視神經和視網膜血管是安全的。

B.不同乳化階段的負壓設定:

a.雕刻:雕刻時往往是以完整的晶狀體核作為對象,具有相當好的穩定環境。也就是說,晶狀體核及皮質在囊袋內處于相對穩定的狀態,基本無移位性活動余地。在這階段應以低負壓吸引為主。

b.晶狀體碎塊的乳化:當將整個晶狀體分成若干碎塊后,情形則完全不同。此時,晶狀體碎塊已完全失去了整體核的穩定性,且有較大的活動空間,在灌注液沖力下,可隨意亂躥。此時如無足夠的負壓吸引,以抵消超聲乳化針頭產生的斥力,乳化針頭就不會牢固地吸住碎塊。因此,在處理核碎塊這一過程中,應設定較高負壓。

c.劈裂:是指借助輔助器械與乳化針頭協同動作,以機械力來將晶狀體核劈開的過程。此時不應或以低乳化能量參與。要想完成這一復雜動作,首先需要乳化針頭有足夠的吸力,能將欲劈裂的晶狀體核或大塊牢牢吸住,并能將其拖動,然后將輔助器械置于對側,向乳化針頭一側劈拉,將晶狀體核攔腰斬斷。

③影響負壓調整的常見因素:

A.管道堵塞:最常見且常被忽視的問題是管道堵塞。灌注管被堵塞,則灌注不良,灌注流量減少或降為0,此時前房虛脫甚或消失。如繼續抽吸,必然會引起角膜塌陷。灌注管被堵塞常發生部位是灌液瓶端針頭、輸液管。針頭常被膠塞碎屑堵塞,特別是重復使用的輸液瓶更易脫落膠塞碎屑。如有針頭堵塞,即使提高輸液瓶高度,水流亦不暢,操作中只要進入2檔,前房即淺。如遇此種情況,應想到針管堵塞問題。

其次是質量低劣的輸液管道,極易因折疊而不通暢,或管道口徑小而影響流量。這類問題具有隱蔽性,常常被忽略。

再一個問題是輸液調節器不靈,常是被卡在一固定位置,影響液體流動。當然這類問題也屬于輸液管道質量問題。

最后一個,也是較常見的一個問題,就是乳化針頭外面的硅膠套管破裂。特別是靠近根部有裂隙時,灌注液均漏在切口外面,明顯影響前房內的灌注流量。

以上這些問題均是實際操作中經常遇到的,但常常被忽視,卻一味抱怨機器狀態不好,這一環節應引起足夠重視。

B.切口漏水的主要原因是切口偏大、隧道偏短所致。有些切口表面上看很標準,但隧道過薄、內切口靠后,或內切口不具備活瓣性質均可影響其密閉程度。有一個容易被忽略的問題是,隧道頂端未做內切口穿刺前剝離得很寬(明顯超過3.2mm),當乳化針頭在切口內活動時將內切口撐大。因此,在做隧道切口接近內切口穿刺部位時,控制層間剝離的寬度在3.2mm,是適宜的。此外,保證切口水密閉合最重要一點是形成活瓣式切口。這需要選定恰當的穿刺部位、正確的穿刺方向和規范的穿刺寬度。如果內切口游離端太厚,則不具備活瓣特點;如太薄,則極易卷曲或移位,均不利于切口關閉。至于切口太靠前,產生過大力矩限制乳化針頭操作,或切口太靠后,虹膜易脫出切口等,都可影響切口的密閉性。然而,一味追求切口密閉,甚至企圖以做小于標準切口的方法來防止漏水,亦不可取。當切口過窄時,勢必壓縮外硅膠套管,明顯影響灌注流量,其后果要比切口漏水更為嚴重。

C.抽吸管道堵塞的直接后果是不能有效抽吸。此時前房加深,聚集在前房內的乳化的晶狀體物質呈乳白色乳糜狀,使前房呈混沌狀態。此時不應繼續操作。因為抽吸不暢,直接或間接影響了灌注流量,持續乳化所釋放的能量,會使前房溫度急劇升高,嚴重損傷眼內組織。抽吸管道堵塞最易發生在針頭和手柄部分。當較硬的晶狀體核碎屑被吸入針頭,還來不及乳化時,最易卡在不光滑的排出管道的內壁。操作中,突然前房加深,而乳化針頭前又沒有堵塞碎片,應想到管道中間堵塞。此時要立即停止操作,檢查管道系統,以排除故障。

抽吸管道的順應性也是一個不容易忽視的因素。反復高溫消毒,會使管道失去固有彈性,順應性降低,不易有效保持負壓值,因此容易被堵塞。經常檢查并及時更換已老化的抽吸管道,是避免這種情況發生的有效措施。

(4)黏彈劑的應用(Application of Viscoelastics):黏彈劑手術是近年來眼科顯微手術的重大進展之一,有關黏彈劑的研究是一個發展極為迅速的領域。所謂黏彈劑手術,是指借助具有一定黏彈性、無毒、無抗原性的透明大分膠體物質,在顯微手術中注入到組織腔隙中,以起到填充、保護、潤滑等作用,從而提高手術質量和安全性。黏彈劑手術是伴隨著顯微手術的發展而不斷完善的,其在現代眼科顯微手術技術領域內的重要性已被越來越多的人所認識和承認。

①黏彈劑:黏彈劑必須具備如下條件:A.必須是中性物質,具有等滲透性;B.無任何顆粒和雜質;無熱原抗原;C.光學上是無色透明體;D.有足夠的黏滯性、假可塑性和彈性;E.具有親水性,可稀釋,便于用常規方法注入和吸出,滯留于眼內的少量此類物質可被吸收;F.對角膜內皮細胞及其他眼內組織無任何毒性及損傷作用;G.理化性質穩定,不因加壓注射、高壓消毒或稀釋等操作而改變其基本理化性質;H.便于分裝、消毒和保存

黏彈劑的化學特性與其在眼科手術中的安全性有關;而其物理特性則與實現其目標—提高手術質量有關。

黏彈劑的物理特性:黏滯性、可塑性和彈性是黏彈劑最重要的物理特性,它們決定了不同種類黏彈劑的基本性質。只有對黏彈劑的物理特性有深入了解,才能發揮其在顯微手術中的作用,以提高手術質量。

A.黏滯性:黏彈劑的黏滯性是指動力學黏滯性,以厘泊(CPS)表示。對于非牛頓性液體(黏彈劑),其動力學黏滯性,是指在某一溫度下,一定剪切率(Shearrate)時的黏度

B.假可塑性(pseudoplasticity):隨著剪切率增加而黏度下降,這一特性被稱作假可塑性。這是高質量黏彈性應具備的十分重要的特性。假可塑性好的黏彈劑,當靜止時(剪切率為0~0.001),具有較高黏度,以便產生維持空間的能力;當以高速(剪切率為1000~10000)通過注射針頭時,具有較低黏度;而當人工晶狀體或手術器械從其中滑過時(剪切率為1~10),它又為中等黏度。

C.彈性(elasticity):黏彈劑的彈性是指伸展后回復正常形態的趨勢。一般以剪切率為0時的黏滯度來表示。好的黏彈劑的彈性可使其在眼動脈搏動下保留于眼內,否則將會隨搏動而有少量溢出。在撕囊時,黏彈劑的彈性作用可使撕下的囊膜片反折,以便于重新夾住撕扯線的頂端。

黏彈劑的物理特性,在眼科手術中,特別是在現代囊外白內障摘除術和超聲乳化吸除術中的每一步驟,都發揮重要作用。比如在截囊時,必須使用黏彈劑充填前房。使用假可塑性好的黏彈劑,易于從注射器中推出以及手感好,對這一手術步驟十分有利。高黏滯性和高彈性利于維持前房,有助于截囊或撕囊術的順利完成。良好的假可塑性還有助于晶狀體核的挽出。此外黏彈劑附著于角膜內皮的特點對于術中保護角膜內皮亦是十分重要。

目前,商品用眼科黏彈劑不下幾十種,其中常用者約十數種。雖然商品用眼科黏彈劑種類繁多,但基本成分是透明質酸鈉(sodiumhyaluronate,NAHA)、硫酸軟骨素(chondroitinsulfate,CDS)、甲基纖維素(methylcelulose,HPMC)。

A.透明質酸鈉:透明質酸(hyaluronicacid,HA)是Meyer和Palmer于1934年自牛眼玻璃體中首次分離提純并由他們命名。此后,無論在HA的分布、化學結構和提取方面的研究,還是在其生理功能和臨床應用方面的研究,都取得了較大進展。HA廣泛存在于哺乳動物的各種組織中,如皮膚、臍帶、眼玻璃體、軟骨等組織中含量甚豐。它以同蛋白結合的形式存在,是動物機體生理所必需的物質。其鈉鹽是由葡萄糖醛酸鈉和乙酰氨基己糖組成的雙糖聚合物,屬黏多糖類物質。

其化學全名為:(1→4)-o-β-D葡萄糖醛酸鈉-(1→3)-2-乙酰氨基-2-脫氧-β-D葡萄糖

在諸多商品用黏彈劑中,Healon和Healon GV具有極好的假可塑性。在剪切率為0時是理想的彈性物質,較其他二種黏彈劑更“黏稠”;而在高剪切率時,則具較少黏性。因此,Healon在維持手術空間和令器械(包括人工晶狀體)自由通過方面,是最理想的材料。

B.硫酸軟骨素:硫酸軟骨素屬黏多糖物質。硫酸軟骨素的分子量約為2.5萬,由于分子中每一基團要比透明質酸鈉多帶一個負電荷,故對表面帶正電荷的人工晶狀體有更好的親合力。商品化的硫酸軟骨素有ChondroitioSO4-Ⅰ和ChondroitilSO4-Ⅱ,其濃度分別為50%和20%。此外,Viscoat是硫酸軟骨素的另一類混合型黏彈劑,其中含透明質酸鈉和硫酸軟骨素分別為3.0%和4.0%。

硫酸軟骨素不像透明質酸鈉那樣具有很好的假可塑性和內聚性。例如Healon有較好的內聚性,能確保在手術終了時全部被清除,減少了術后眼內壓升高的危險性。相反,Viscoat具有很差的內聚性,手術結束時清除困難,極易造成殘留。

C.甲基纖維素:甲基纖維素是一種與葡萄糖有關的大分子聚合物,化學性質穩定。在所有黏彈性物質中,甲基纖維素的假可塑性比較差,在手術的剪切率范圍內,主要表現為黏性。

②黏彈劑在白內障手術中的應用:

A.囊外白內障摘除術:

a.截囊前注入黏彈劑,使前房加深,一方面保護角膜內皮,一方面可防止皮質成分溢出,使截囊更為安全。

b.挽核前注入黏彈劑,可使核挽出更為順利,并保護上方角膜內皮。

c.吸皮質之前注入黏彈劑,一方面可使瞳孔保持散大狀態,另一方面可使皮質保持相對穩定,增加抽吸皮質的安全性。

d.防止后囊膜破裂和玻璃體脫出,是黏彈劑發揮軟墊作用—黏性堵塞和彈性緩沖作用的結果。

B.人工晶狀體植入術:

a.植入前注入黏彈劑可加深前房,并使瞳孔保持散大狀態。

b.防止虹膜和后囊膜前移。

c.欲植入睫狀溝固定型人工晶狀體,可將黏彈劑注入虹膜和前囊膜之間,打開人工晶狀體襻固定通道。

d.欲植入囊袋內固定型人工晶狀體,可將黏彈劑注入囊袋內,使囊袋張開。

e.折疊人工晶狀體較硬性人工晶狀體,折疊人工晶狀體對黏彈劑的要求要更高一些。首先要求植入的全過程有非常好的前房和囊袋內存在空間,這要求黏彈劑有較高黏滯性及與高分子量有關的較高彈性。其次要求植入人工晶狀體全過程,包括折疊人工晶狀體的展開,不會受到任何阻隔;特別是在囊袋內展開時,下襻不會突然彈出,都需要黏彈劑具有相當好的假可塑性和黏滯性。

f.人工晶狀體調整位置之前,注入黏彈劑,可使操作更為準確、安全。

g.在二期人工晶狀體植入術中,可用于瞳孔后粘連分離、瞳孔成形術、機化膜切開等;在人工晶狀體縫合術中,因操作復雜,必須應用黏彈劑使前房始終保持足夠深度,以使通過切開往返于眼內外的預置固定縫線得以完成。

③超聲乳化白內障吸除手術:

A.充填前房,以使前房有足夠的操作空間,是黏彈劑最主要的作用之一。在這一階段,要求黏彈劑要有較高的黏滯性,以發揮維持前房空間的作用;要求黏彈劑有絕對透明性,以保持前房結構清晰可見;要求黏彈劑有相當好的假可塑性,以使其容易被注入或吸出。質量低劣的黏彈劑既缺乏足夠的黏滯性,也缺乏足夠的透明性。有些黏彈劑向前房注入時很困難,而一旦切口略有張開既大量溢出;有些黏彈劑注入到前房后,在顯微鏡下可見彌散的微小氣泡混雜。這些黏彈劑起不到應有的作用,應避免使用。

B.撕囊黏彈性可以提供完成環形撕囊的4個基本條件:a.深前房,主要依據高分子量的黏彈性所具有的高黏滯性;b.良好的透明性;c.軟推壓作用,使前囊膜片具有相當的穩定性;d.良好的假可塑性,使前房內器械操作不受任何影響。毫無疑問,Healon GV是最理想的材料,其次是Healon和Provisc。

C.以BSS做水分離或水分層時始終保持原來前房形態,這要求黏彈劑有極好的黏滯性。同時,即使注入大量BSS也不會產生過高壓力,且保證液體自由循環。因此還要求黏彈劑有較高的假可塑性。滿足以上條件的理想黏彈劑是Provisc和Healon。

D.乳化期間要求黏彈劑仍留在前房,以起到保護角膜內皮及其他眼內結構的作用。低內聚性黏彈劑如Viscoat,是一種分子量較低的短鏈分子物質,即使灌注流量較大,也易于留于前房。同時Viscoat還具有相當好的黏附性,黏附于角膜內皮表面,因此是一種很好的角膜內皮保護劑。乳化期間,對抗各種機械性攪動引起的損傷需要黏彈性有相當好的彈性,在這方面Viscoat也發揮相當好的作用。相反,Healon GV等因有較長分子鏈及高分子量,當以乳化針頭或注吸器抽吸時,很容易被全部吸除。

E.注吸階段要求黏彈劑在高液體流量條件下,能保留在前房以保護角膜內皮。在這種情況下,具有好黏附性的黏彈性可以對抗高水流的“沖刷”作用而滯留在角膜內皮表面。黏附于角膜內皮的黏彈性還可以阻隔皮質接觸,因此保護內皮免受機械損傷。這一階段應該選擇短鏈低分子黏彈劑。

F.充填囊袋為植入人工晶狀體做準備,必須用黏彈性充填囊袋。這一過程對黏彈劑的要求是:a.具有高假可塑性,使之注入十分容易;b.具有高黏滯性,使支撐囊袋穩定持久;c.必須絕對透明,無微氣泡;d.必須非常容易清除,即具有較好的黏滯性。毫無疑問,滿足以上條件的最好的黏彈劑是Healon GV、Healon和Provisc。

15 人工晶狀體植入

15.1 (1)人工晶狀體材料(Materials of IOL):

①聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA):PMMA性能穩定,有較高的抗老化和抗環境變化特性;抗酸、堿、鹽和有機溶劑。但不耐熱,在100℃以下,PMMA為固態;超過100℃的環境,PMMA將變成凝膠狀,可注塑成形。

作為理想的人工晶狀體材料,PMMA也還存在一定缺點。首先是不能加熱消毒,加熱將使其嚴重變形;其次是彈性有限,不能制造適應小切口的彈性晶狀體;對YAG激光耐受有限,而且激光治療后釋放單體具有生物毒性作用

②硅凝膠(Silicone):硅凝膠作為軟性人工晶狀體的主要材料之一,在臨床上得到廣泛作用。其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷,簡稱甲基乙烯基硅酮,即硅凝膠。硅凝膠比重低,耐高溫、高壓。在220℃~240℃溫度下不發生老化,因此可進行高壓或煮沸消毒。硅凝膠折射率約為1.41,較PMMA為小,因此同等屈光度的硅凝膠晶狀體較PMMA晶狀體要厚。

硅凝膠有較好的柔韌性和彈性,因此可折疊。由于彈性較大,當放松折疊鑷時,可自行迅速展平。如不了解這一特性,常常出現彈破后囊膜或出現翻筋斗現象,甚至在眼外準備階段即被“彈失”而不知去向。

硅凝膠易產生靜電,吸附空氣中的微粒及眼內新陳代謝產物。這種黏附在晶狀體表面的顆粒樣物可明顯影響其透明度和透光率,嚴重者可形成膜樣物包繞晶狀體。

盡管硅凝膠有些缺點,但因其結構穩定、組織相容性好,從而可在眼內長期存留等優點,臨床已被廣泛應用。

③水凝膠(Hydrogel):水凝膠,即聚羥基乙基甲基丙烯酸甲酯(polyhydroxyethylmethacrylate,PHEMA)。

水凝膠具有網狀空間結構,由于有羥基,具有吸水性。脫水狀態時,質硬,半透明,可進行拋光處理。吸水后膨脹,體積增加,當吸水為40%時,屈光指數為1.43;充分復水后質柔韌透明。

由于水凝膠具有網狀結構,可使水分子、離子以及小分子物質自由通過,同時也易使排泄及污物存留,降低其透明性。

丙烯酸酯多聚物(acrylic,商品名acrysof):丙烯酸酯多聚物是由甲基丙烯酸酯(MMA)、丙烯酸酯(HEMA)及其他交聯體聚合而成的一類多聚物。可被高度純化,性質穩定,透明性極佳。Acrylic在37℃時屈光指數為1.544,較PMMA為高,因此,同等屈光度人工晶狀體,Acrysof晶狀體可做得更薄,更適合于小切口植入。Acrysof晶狀體彈性較小,由折疊狀態到完全展開約需3~5s,因此操作起來比較安全。經過大量的理化及毒理學研究表明,此多聚物有極好的穩定性和生物學相容性,無毒性,植入眼內安全。

記憶體材料(Memory Material):記憶材料為甲基丙烯酸甲酯、羥乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羥基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交聯聚合而成的三維共價網狀結構。此材料低于25℃時質軟。加熱使人工晶狀體變軟后,將其卷曲并冷卻,使成硬質卷筒形狀。通過小切口植入眼內,經體溫加熱,通過“記憶”緩慢恢復原來形態。記憶材料為親水性,可吸水20%,其屈光指數為1.47,可耐高溫高壓,有極好的生物學相容相。

以上人工晶狀體材料中的后4種,均為折疊人工晶狀體材料,其中硅凝膠、水凝膠及丙烯酸酯多聚物材料在臨床上應用比較廣泛。

15.2 (2)人工晶狀體的選擇(Choice of IOL):

①理想的人工晶狀體標準:1982年Kelman提出了理想的人工晶狀體的10條原則,它們是:A.無論眼球處于靜止狀態或變形,人工晶狀體在眼內不能有絲毫移動。B.在同樣情況下,晶狀體不能對眼內組織產生壓迫。C.當眼球變形時,晶狀體與眼的接觸部位不能有任何改變。D.沒有理化刺激性。E.不會因為脫位或大小不適而增加再手術的機會。F.不僅對專家,而且對初學者同樣容易植入。G.人工晶狀體任何部位與眼內任何組織不會發生粘連。H.人工晶狀體必須是能適合于任何類型的手術,包括囊內、囊外和超聲乳化白內障摘出術,以及二次人工晶狀體植入術。I.晚期并發癥應能預料并能治療。J.同一大小的晶狀體應能適于所有眼。

Hollady(1986)對鏡片構型也從光學和物理學角度提出一些要求,這些要求是:A.良好的分辨率,在空氣中測量應大于100lp/mm。B.無球面差。C.當晶狀體偏心時,引起的屈光改變及球面差變化應很小。D.當晶狀體傾斜時,也應很小引起屈光和球面差方面的變化。E.光譜透射特性應與自然晶狀體一致。F.應有足夠大的光學直徑,以使在發生偏心時不致發生邊緣裸露。G.應為惰性材料,不會因紫外線照射等化學因素而發生生物降解。H.表面光滑,無粗糙或銳利邊緣。I.比重小,以減少運動慣性和重量。J.厚度應盡量薄。

很顯然,理想的人工晶狀體是不存在的。但可以肯定的一點是,經過反復的臨床實踐以及設計生產人員的不懈努力,目前人工晶狀體的質量已達到了相當的水平。進行人工晶狀體選擇時,應參照理想人工晶狀體的標準,結合其他影響因素,進行綜合判斷。

②人工晶狀體的選擇:選擇人工晶狀體時,可從以下幾個方面考慮。

A.包裝質量:包裝是否嚴密可靠,是保證人工晶狀體質量的重要環節。包括屈光度、光學直徑、A常數、晶狀體襻種類、固定方式、傾斜角度、是否為吸收紫外線等。尤其必須有明確的消毒日期和有效期。對經二次消毒或重新封裝的人工晶狀體(指非正常渠道)要慎用。

B.生產廠家:必須能確認生產國別和生產廠家,如無生產廠家標志或不能加以確定者不要輕易使用。

C.人工晶狀體類型:選擇后房型人工晶狀體,首選囊袋內固定型,其次為睫狀溝固定型。事實上,臨床使用的大多數后房型人工晶狀體,在二種固定方式上有通用性。二次植入應選擇總長度為13.5mm的后房型晶狀體。新型彈性開放襻前房型人工晶狀體已被證明其使用的安全性,對一些不適合后房型人工晶狀體植入的病例,可行一期或二期前房植入。袋內固定的人工晶狀體類型應具備以下特點:a.單片PMMA或同類材料人工晶狀體。其PMMA襻在囊袋內有最好的順從性和彈性記憶。b.改良短C-襻人工晶狀體,容易植入,且與囊袋構型一致。c.全長為12.0~12.5mm人工晶狀體,恰與囊袋大小和形狀相適應。d.雙凸人工晶狀體。e.如能確保植入到囊袋內,5.5mm光學直徑的人工晶狀體足矣。f.晶狀體襻向前傾斜10°角,有益于防止術后后囊膜渾濁。

D.人工晶狀體光學部直徑:目前趨向于用6.0mm或6.5mm的大直徑晶狀體,易于固定,光學效果好。但適應小切口白內障手術需要,則5.5mm硬質晶狀體和6.0mm的折疊晶狀體應用非常普遍。此外,選擇晶狀體直徑時,還應考慮眼部具體情況。比如術中發生后囊膜破裂,為了固定更可靠,則應選擇大直徑晶狀體較為合適。

E.晶狀體襻類型:常用的改良J-襻和改良C-襻各有優缺點,前者易于植入,且比較容易調整位置,其缺點是襻與組織接觸范圍小,容易引起局部壞死或變形。后者植入稍顯困難,但植入后穩定性好,對支撐位置的組織很少產生損傷。此外,新近出現的L-襻、鷗翅-襻等人工晶狀體在晶狀體襻構型上也都各有特點。

F.晶狀體屈光度:進行人工晶狀體屈光度計算時,除參考精確計算公式計算結果外,還要參照術前屈光狀態、職業特點,以及患者的特殊需要等,進行綜合分析,加以修正。有時計算結果與已掌握的眼實際屈光狀態相距甚遠,這就需要認真分析,找出產生誤差的可能原因。在特殊情況下,還需要應用特殊的計算方法去處理。比如,曾經歷過PRKLASIK治療的病例,根據例行檢查所得結果進行計算,往往會出現較大誤差。這是因為,屈光手術改變了角膜中心正常的拱形結構的緣故。

G.軟性折疊人工晶狀體的選擇:目前臨床上已有多種可折疊人工晶狀體類型供選擇。它們之間的區別除材料不同外,主要表現在彈性的大小、折疊后展開的速度、植入的方法等方面。如折疊鑷植入方式要比推注式有更好的隨意性;而植入記憶型晶狀體更為方便快捷。

16 術前準備

1.全面評價全身和局部病灶,并進行必要處理。

2.術前3天開始局部應用抗生素點眼,手術當日以0.25%氯霉素慶大霉霉素沖洗結膜囊和淚道

3.常規行球后或球周麻醉。

17 手術步驟

1.開瞼、上直肌縫線固定同囊內白內障摘除術

2.結膜瓣  適合于白內障手術的結膜瓣有二種:以穹隆部為基底的結膜瓣;以角膜緣為基底的結膜瓣;目前以前者最為常用。

3.切口  切口方式大致與囊內白內障摘除術相同,惟范圍可稍小。具體方法是沿角鞏膜緣灰線稍后,平行切開鞏膜板層,深達2/3鞏膜厚度,切口范圍自10∶30~1∶30時鐘位。為增大切口閉合程度,切口也可做成階梯狀(圖8.6.2-1)。

4.截囊  切口深板層穿刺后,向前房注入黏彈劑,然后開始截囊。

開罐式截囊:經典的開罐式截囊法是以截囊針在前囊做一約6mm直徑的環形切開(圖8.6.2-2)。

線形截囊方法:是先在上方前囊膜做一約6mm水平切開,然后以囊膜剪自兩端向下剪開,最后再將囊膜瓣撕除。或通過囊膜切口依次完成挽核和沖洗皮質,最后形成一上方開口的完整囊袋,待人工晶狀體植入囊袋后,再用剪和撕的方法清除前囊膜。截囊完成后,用截囊針將晶狀體核做左右、上下或旋轉活動,使其與囊膜完全分離。

5.挽核  右手持斜視鉤(或類似器械)壓迫6∶00時鐘位的角膜緣內側,使已經游離的晶狀體核上方向上翹起;左手持閉合的鑷子壓切口后唇,使切口呈魚嘴樣張開。晶狀體核在雙手的協同動作下,緩緩移向切口。當晶狀體核赤道部剛一超出切口緣,即放松對眼球的任何壓迫,晶狀體核將被緩緩挽出。這一動作類似擠壓滑出法囊內白內障摘除。晶狀體核被挽出后,立即用10-0尼龍線間斷縫合切口(圖8.6.2-3)。挽核也可采取另一種方法進行,即以晶狀體圈伸入到晶狀體核后面直接將其托出(圖8.6.2-4)。

6.清除皮質  用10-0尼龍線間斷縫合切口后,開始清除皮質。清除皮質可分為手法操作和機械操作。前者是借助并列/同軸注-吸針頭,由注射器針筒來掌握吸力,取得前房壓力平衡,全靠術者手動控制完成。機械方法是借助自動注-吸系統,同步運行以控制灌注和吸出的速度。具體操作方法是先吸除前房及瞳孔區的皮質,然后再清除赤道部皮質(圖8.6.2-5)。

18 術后處理

1.每日一次無菌換藥,局部應用抗生素點眼,并用快速散瞳劑點眼以活動瞳孔,必要時可全身應用抗生素和糖皮質激素

2.根據具體情況,可局部聯合應用抗生素和糖皮質激素,如地塞米松2.5mg和慶大霉霉素2萬U球旁注射。

3.如有眼壓增高,可采取適當措施降低眼壓。

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開放分類:手術眼科手術晶狀體手術
詞條現代囊外白內障摘除術banlang创建
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    2019/6/19 8:47:18 | #0
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