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下頜神經高位多支切斷撕脫術

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1 拼音

xià hé shén jīng gāo wèi duō zhī qiē duàn sī tuō shù

2 英文參考

neurectomy and avulsion of multi-branch of upper mandibular nerve

3 手術名稱

下頜神經高位多支切斷撕脫術

4 分類

口腔科/口腔頜面部神經肌肉手術/三叉神經末梢支撕脫術

5 ICD編碼

04.0203

6 概述

三叉神經周圍支的撕脫術,早在200多年前就被應用于臨床,但術后的高復發率(半年至2年以上的復發率高達50%~80%),又大大地影響了醫務人員和病人對該治療方法的可信性。不少學者經過臨床經驗總結和理論推測,認為原發性三叉神經痛神經撕脫術后復發在一定程度上可能與神經其他分支的疼痛有關,故有人提出了神經多分支撕脫手術。也有人認為,神經撕脫術后疼痛再發生可能與神經的再通有關,故在神經出孔部位分別進行了各種材料填塞,然而有些學者在復發痛病人再次手術時發現,原手術填塞的神經孔部位并未發現神經組織再生及再通問題。因而對下頜神經痛的病人,同時進行了舌神經和下牙槽神經的撕脫手術,以圖減少術后轉支痛問題。事實證明,多分支撕脫術效果明顯高于單一分支撕脫術,但仍有較高的復發率。關于多支撕脫術的文獻中,復發率明顯低于單一分支手術,但是遠不及神經高位切斷術,姜曉鐘等采用神經高位切斷術的19例,隨訪6年未發現復發者。

關于神經撕脫術,目的是在口腔解剖的特殊條件下,對所患神經盡可能多去除一部分,以達到提高治療效果,但根據解剖研究,下牙槽神經與舌神經在出卵圓孔后延其共干一起伴行,長度達8~32.6mm,加之主干長度7~22mm,就下牙槽神經撕脫而言,近端能否扯出15~54.6mm,況且在撕脫術時,神經在多少長度范圍內被扯斷并不清楚,且其扯出長度可能與撕脫方法、神經周圍組織都有一定關系。即使能撕脫到足以破壞下牙槽神經和舌神經,但頰神經不一定能被撕脫。此外,頰神經分支較多,在切口處位置表淺,如切口處處理不當,很可能切斷頰神經的一個分支,且又可能誤將此分支作為頰支看待。這也可能是下頜神經撕脫術后復發率高的原因之一。

三叉神經痛定位上的困難,影響了定位的正確判斷,錯誤的判斷導致手術方法選擇的不當,有一組病例報道,有2例術后復發的病人,根據病史追訴原下牙槽神經痛可能是頰神經痛,因為下牙槽神經撕脫術后4個月即復發,第二次行頰神經撕脫術后隨訪6年,未見復發。從查閱文獻的手術方式中可以看出,在下頜神經痛的治療中,沒有人提到切斷撕脫頰神經,其術后復發率高,可能與其有密切關系。

下頜神經高位切斷術的手術徑路,文獻報道有口外、口內兩種術式,口外手術徑路,不管是顴弓緣切口還是耳屏前顳部切口,均需離斷顴弓,有時可能會傷及面神經顴顳支。該手術徑路優點是手術野清楚,直接顯露卵圓孔,可直視下于卵圓孔處切斷下頜神經,這為已行下頜神經某分支切斷或撕脫術后再發痛或頑固性神經痛病人的手術治療增添了一個新的手術徑路。口內手術徑路,其優點是:手術徑路近,創傷小、痛苦少、術后恢復快、面部不留瘢痕、不會損傷面神經分支、不會引起術后張口困難、保留了下頜神經所有運動神經,如嚼肌神經、顳深神經、翼內肌神經、翼外肌神經、下頜舌骨肌神經、腭帆張肌神經、鼓膜張肌神經。口內手術徑路不足的是該切口不可能直接完全清楚顯視下頜神經出卵圓孔時下頜神經諸分支與其主干的關系,很難在卵圓孔平面切斷下頜神經的耳顳神經及頰神經的諸分支。

7 相關解剖

三叉神經系腦神經中之最大者,為顱前部、面部、眼眶鼻腔及口腔等處之感覺神經以及咀嚼肌的運動和感覺神經(圖10.7.6.3-0-1~10.7.6.3-0-3)。在顱內三叉神經以感覺根(大部)和運動根(小部)與腦橋臂相連。感覺根在顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡處,擴展成扁平的半月神經節。半月神經節細胞的周圍突聚成3條神經干,分別稱為眼神經(分出眶上神經)、上頜神經(分出眶下神經)和下頜神經(分出下牙槽神經、舌神經)(圖10.7.6.3-0-4)。運動根較細,由腦橋三叉神經運動核發出,出腦橋后緊貼于半月神經節的下面,進入下頜神經,支配咀嚼肌。因此,眼神經和上頜神經為感覺神經,而下頜神經則為混合性神經。三叉神經感覺纖維在面部的分布約以眼裂和口裂為界,彼此分界較明確(圖10.7.6.3-0-5)。

原發性三叉神經痛是以面部發作性疼痛為特征的一種綜合征,其疼痛的顯著特點是具有扳機點。對分布在三叉神經支配區域的扳機點的輕微接觸可導致劇烈的疼痛發作;而在2次疼痛發作的間歇期間,疼痛則完全消失,也不遺留任何神經的功能障礙。原發性三叉神經痛是口腔、頜面部常見的神經疼痛,它與癥狀性三叉神經痛不同,其發病原因至今尚不明確,因而在治療上缺乏根治性的辦法。在治療方法的選擇上,首先要考慮藥物治療和保守治療,其次是采用半月節溫控射頻熱凝術。在上述方法無效的情況下,則進一步采用外科手術及破壞神經的治療方法,如末梢神經撕脫術等。

在原發性三叉神經痛中尤以下頜神經痛為多見。雖治療方法較多,但神經分支切斷撕脫術仍作為外科手術的首選方法。由于撕脫術后復發率高,在一定程度上影響該治療方法的選擇和治愈率,為了解和探索神經切斷撕脫術后復發與神經解剖、手術方式之關系,紀榮明等進行了下頜神經顱外段應用解剖的研究(圖10.7.6.3-1~10.7.6.3-3),主要針對下頜神經高位多支切斷撕脫術的臨床應用。

下頜神經顱外段的長度是指該神經自卵圓孔下緣至下頜神經分成末支處下緣之間的距離。

1.下頜神經手術中的重要局部關系  ①下頜神經與腦膜動脈的解剖關系:下頜神經距離腦膜中動脈6.5mm±3.0mm,腦膜中動脈主要位于下頜神經的后外方,腦膜中動脈的下方為粗大橫行的上頜動脈。②下頜神經與關節結節的關系:下頜神經與關節結節內側端的距離為14.1mm±1.7mm。

2.下頜神經各分支  ①頰神經:為下頜神經出卵圓孔后立即斜向前外方的一個分支,又叫下頜神經前股。下頜神經余部叫后股。頰神經于翼外肌二頭之間行向前下方,其主干在翼外肌兩頭之間發出運動支支配該肌后,在下頜骨升支前緣分兩支,上支細小,呈水平行,向外分布于顴弓以上面部一個較小區域的皮膚。下(長)支較粗大,起始處寬度1.6mm±0.4mm,厚度1.0mm±0.3mm;沿下頜骨升支前緣下行;至咬肌前緣分成4~6條細的分支,向下至頰部皮膚,下(長)支自起始處至第一分支處長度為23.4mm±4.2mm。②下牙槽神經:是下頜神經后股的主要末支之一,其長度為下頜神經分支處至下頜孔處的距離,下牙槽神經與舌神經伴行的長度為19.2mm±5.1mm。③舌神經:是下頜神經后股的另一條主要末支,舌神經內側被翼內肌掩蓋的長度為19.7mm±5.4mm。④耳顳神經:為下頜神經后股向后外發出的一條分支,自下頜神經后方分出后即分為兩支分別從腦膜中動脈的內側和外側包繞該動脈后又合為一干。其中位于動脈內側之支較粗。

3.下頜神經各分支的位置關系  三叉神經Ⅲ又名下頜神經,是三叉神經中最大的分支,是頭面部主要感覺神經和運動神經的混合性神經。有關下頜神經的解剖及其功能文獻闡述明確,但有關下頜神經出卵圓孔之后其各分支與其主干之關系的詳細資料介紹甚少。而這些解剖關系對于手術徑路的選擇十分重要,并直接關系到手術治療效果。有文獻報道,下頜神經的運動神經被切斷,而未發現對病人的張口運動、咀嚼運動、言語功能、聽功能有明顯影響。如果下頜神經痛與下頜神經的運動神經無關,那么手術就不一定要切斷運動神經。下頜神經出卵圓孔之后,即刻在其前方分出頰神經,在其后方分出耳顳神經,唯有舌神經和下牙槽神經一起沿主干下行(8~32.6mm)后分出,值得注意的是下牙槽神經位于舌神經外側的并非全部。位于外側者占81%,位于內側者占19%。故手術當中尋找神經時應該注意。頰神經盡管在出卵圓孔之后即分出,經翼內肌、自翼外肌穿出,在喙突內側沿下頜骨升支前緣行向前下,在頰肌前緣才分4~6支進入頰肌,找到頰神經時一定要注意是否是分支,如是分支一定要循其分支向近端分離,爭取在高位切斷。

8 適應

下頜神經高位多支切斷撕脫術適用于:

1.確診為原發性三叉神經痛,定位于下頜神經所屬分支者,在用藥物治療和其他治療無效的情況下,則進行下頜神經高位多支切斷撕脫手術。

2.原發性三叉神經痛,確定下頜神經有幾支疼痛癥狀并存者,則進行下頜神經高位多支切斷撕脫手術。

3.原發性三叉神經痛,確定為下牙槽神經疼痛者,在進行下牙槽神經切斷撕脫的同時,對于舌神經,特別是頰神經進行切斷撕脫手術。

4.原發性三叉神經痛,既往僅行下牙槽神經切斷撕脫取得暫時療效后疼痛復發者,則進行舌神經和頰神經切斷撕脫手術。

9 禁忌癥

1.定性不明確者,不宜手術。

2.定位不準確者,不宜手術。

3.病程較短,疼痛較輕者,先給予保守治療,暫不予手術。

4.對于病原因素存在于神經高位者,不宜進行末梢支切斷撕脫術。

10 術前準備

1.詳細詢問病史,認真進行定位檢查,弄清是原發性還是癥狀性的三叉神經痛,為手術提供依據。

2.對于面部發作性劇痛范圍較廣的病人,分清主次,做好術前的準確定位。

3.對于年輕或絕經期婦女,出現面部疼痛,術前要認真加以鑒別診斷,特別是要排除精神因素所引起的疼痛。

4.對于從口內進路施行手術的病人,術前要潔牙、清潔口腔,治療牙源性的感染灶。

5.對于在全麻下進行手術的病人,術前要作好全身檢查,了解心、肺、肝、腎的功能。

11 麻醉體位

1.采用局麻者,用2%普魯卡因或2%利多卡因局部阻滯麻醉,口內、口外切口均可采用患側卵圓孔麻醉,切口處局部浸潤麻醉。

2.經健側鼻腔氣管內插管全麻者,要采用帶氣囊的導管或用長紗布條填塞咽腔,以防誤吸和利于吸出氣管支氣管內的分泌物或血液

3.局麻時,口外切口取仰臥位,頭偏向健側;口內切口取半臥位為宜。

4.全麻時,取仰臥位。

12 手術步驟

采用口內徑路法,于下頜骨升支前緣(或翼下頜韌帶外側)作垂直切口,切口長5cm。黏膜切開后用手指在升支內側與翼內肌深面之間進行鈍性分離,然后牽拉開翼內肌,在下頜小舌上方可找到下牙槽神經,在下牙槽神經前內側即可找到舌神經,頰神經位置較淺在切口處黏膜下即可找到。神經顯露后,順著神經干的近心端方向尋找卵圓孔,在顱底近卵圓孔外口處高位切斷神經。鉗夾已切斷的神經干,向外牽拉,而后對舌神經、頰神經分別向遠心端分離進行部分切除及撕脫。對于下牙槽神經,在撕脫之前,可于同側頦孔處切斷頦神經,于下頜孔外近心端整條抽出下牙槽神經。頦神經的遠心端盡量給予撕脫。

13 中注意要點

1.口內徑路法,常遺漏分出較早的頰神經,術后易致下頜神經痛的復發。對此,于下頜骨升支前緣解剖出頰神經的下支后向上分離到翼外肌下緣切斷該神經(頰神經的上支分布皮區很小,可忽略)。

2.口內徑法路視野小而深。手術操作有一定難度,一旦損傷血管,就會發生大出血使手術難以進行。因此,在傷口深處操作時,要特別注意保護上頜動脈和位于下頜神經外后方的腦膜中動脈。

14 術后處理

下頜神經高位多支切斷撕脫術術后做如下處理:

1.對于全麻病人,術后當日要嚴格觀察生命體征,特別要保持呼吸道通暢。

2.口內傷口放置的引流條,于術后24~48h抽出。

3.術后應用抗生素,防治傷口感染。

15 并發癥

15.1 1.區域性感覺障礙

在下頜神經所分布的區域內,患側術后出現長期的麻木感,多數病人會逐漸適應,無特殊處理。

15.2 2.術后出現痕跡反應

三叉神經分支切斷術后,約1/3的病人在術后2~7d內發生次數不等的神經痛,大部分病人神經痛發作的次數較術前少,疼痛的程度沒有術前劇烈,但也有少數病人疼痛和術前差不多,甚至更重,臨床上把這一現象稱之為“痕跡反應”,但其機制尚不清楚。對于術后發生痕跡反應的病人應該給予適當的處理,特別是每日發作次數在3~5次以上者,可暫時性口服治療三叉神經痛藥物,以解除病人疼痛,同時也可減輕病人的精神負擔。當臨床癥狀與解剖不相符合時,應該考慮是否有精神因素。

15.3 3.全麻病人術后易發生肺炎

預防術后肺炎發生的措施是  ①麻醉插管后,氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠;②術畢拔管之前,要盡量吸出氣管內的分泌物或誤吸物;③術后給予霧化吸入,鼓勵咳出黏痰;④術后定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎,則要加強廣譜抗生素的用量,適當控制輸液量,胸部用超短波物理治療。

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開放分類:手術口腔科手術口腔頜面部神經肌肉手術三叉神經末梢支撕脫術
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  • 評論總管
    2019/7/17 22:37:10 | #0
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