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吻合血管的皮瓣移植術

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目錄

1 拼音

wěn hé xuè guǎn de pí bàn yí zhí shù

2 英文參考

transfer of flap with vascular anastomosis

3 手術名稱

吻合血管的皮瓣移植術

4 吻合血管的皮瓣移植術的別名

吻合血管的帶蒂皮膚移植術吻合血管皮瓣移植技術吻合血管皮瓣移植;transfer of pedicled skin grafting with vascular anastomosis;transfer of skin flap grafting with vascular anastomosis;transfer of transferring of skin flap with vascular anastomosis

5 分類

骨科/顯微外科手術/顯微外科手術在骨科的應用

6 ICD編碼

86.74

7 概述

1972年9月,Harii等報道吻合血管皮瓣移植獲得成功以來,國內外的報道逐漸增多。與皮瓣有關的基礎研究和解剖學研究發展較快,這對尋找新的皮瓣供區起到積極的推動作用。據初步統計,全身可切取的皮瓣和肌皮瓣共有50余處。臨床應用較廣泛,但技術要求高,仍有一定的失敗率,應嚴格掌握適應證,主要適用于:①因外傷或低度惡性腫瘤切除后使深部組織肌肉肌腱神經骨骼等裸露的創面,不適合采用皮片或鄰近轉移皮瓣修復者。②慢性骨髓炎病灶清除后或慢性潰瘍切除后,創面無法用其他簡易方法覆蓋者;③關節瘢痕攣縮畸形,切除瘢痕,矯正畸形后有深部組織裸露,或在瘢痕區內進行骨、關節、肌腱或神經修復手術者;④受區附近必須有完好的知名動、靜脈,或其外徑可供縫合的小血管阻斷此動、靜脈的血循環后不影響肢體或其他組織的血液供應。此外,其血管外徑最好與移植皮瓣血管外徑接近或一致。

8 適應癥

吻合血管的皮瓣移植術適用于:

8.1 1.臂外側皮瓣

本皮瓣血管解剖位置恒定,變異少,血管直徑及長度適合顯微外科操作,皮瓣部位隱蔽,皮色及厚度適宜,可包含一條皮神經,有利于修復四肢皮膚缺損,適于修復手部及足跟部皮膚缺損(圖3.8.1.1-1,3.8.1.1-2)。

8.2 2.臂內側皮瓣

臂內側皮瓣部位隱蔽,可包含一條皮神經,皮薄有彈性,色澤適中,可用修復手部或前臂部皮膚缺損(圖3.8.1.1-3)。

8.3 3.前臂皮瓣

前臂皮瓣有橈動脈,尺動脈及骨間背動脈為蒂的前臂皮瓣(圖3.8.1.1-4~3.8.1.1-7),其中最常用的是橈動脈前臂皮瓣。橈動脈前臂皮瓣的血管恒定,蒂長、口徑大,易于吻合,皮膚色質好,可切取大面積或各種形狀的皮瓣。故在整形外科廣泛用于修復面頜頸部皮膚缺損。但由于前臂皮瓣的供區不隱蔽,不能直接縫合。需要厚層皮片移植覆蓋,有損外形美觀,且當皮片植皮技術不夠熟練時,植皮不理想,常留有瘢痕,有礙手部功能,特別是手部功能則是多方面的,最為重要。故不應將前臂皮瓣用于四肢其他部位的修復。尤其不應用于修復小腿或足部皮膚缺損。

8.4 4.肩胛皮瓣

由于肩胛皮瓣不能切取相應的皮神經,不適合于修復跟部皮膚缺損;又因皮瓣較厚,覆蓋手部創面顯得臃腫不適。但用以修復四肢的中小范圍的皮缺損(6cm×11cm~10cm×24cm),比較理想。因皮瓣切取方便,供區隱蔽,供區可直接縫合,不需植皮,不遺留嚴重的瘢痕及功能障礙(圖3.8.1.1-8,3.8.1.1-9)。

8.5 5.胸外側皮瓣

由于胸外側皮瓣無明確的皮神經可取,不適合修復手部皮膚缺損。但適合于修復四肢其他各部的皮膚缺損。因胸外側皮瓣隱蔽,具有良好的色質,也可用于修復面頸部的皮膚缺損。胸外側皮瓣還可切取包括背闊肌肋骨或腋毛等組織,以適應受區的不同需要。其血管蒂可在靠近腋動脈處切斷,故蒂較長,且血管口徑粗,吻合成功率高。

8.6 6.腰背皮瓣

腰背皮瓣切取范圍有限,一般適宜修復中小面積的皮膚缺損。若受區同時有骨骼缺損者,可切取帶髂骨的骨皮瓣。

8.7 7.臍旁皮瓣

臍旁皮瓣以腹壁下血管為蒂,此皮瓣色澤好,皮紋細,柔軟富有彈性,供區隱蔽,創面小的可直接縫合,切取面積大,必要時可雙側聯合切取。血管部位恒定、蒂長、口徑粗,吻合成功率高,主要缺點在于腹直肌鞘如修復不良,有發生腹壁疝的可能(圖3.8.1.1-10)。

8.8 8.髂腹部皮瓣

根據旋髂淺血管營養的髂腹股溝皮瓣與腹壁淺血管營養的下腹部皮瓣在解剖上變異的特點,為便于敘述,將這兩部位的皮瓣統稱為髂腹股部皮瓣。此皮瓣供區隱蔽,創面可直接縫合,也可切取較大范圍皮瓣。但皮瓣用以修復手部時,皮瓣較臃腫,特別對肥胖病人。

8.9 9.股前外側皮瓣

大腿部皮瓣有以旋股外側動脈降支為蒂的股前外側皮瓣,以股深動脈第3或第1穿支為蒂的股外側皮瓣,以股動脈內側壁1~3支內側皮動脈為蒂的股內側皮瓣等,還有以其他血管為供血的股陰部皮瓣等。比較常用的是股前外側皮瓣。該皮瓣較薄,供區隱蔽血管蒂長,血管口徑粗,皮膚血供良好,可切取包含有感覺神經在內的較大范圍皮瓣(圖3.8.1.1-11)。

8.10 10.小腿上部內側皮瓣

小腿內側上部皮瓣也稱隱動脈皮瓣,其部位隱蔽,可包含一條皮神經,色澤適中,故可利用其修復前臂及手部或是跟部皮膚缺損,由于皮下脂肪厚,也可用于修復組織缺損較多的部位(圖3.8.1.1-12)。

8.11 11.小腿內側皮瓣

小腿內側部皮瓣的部位隱蔽,皮瓣厚度適中、脛后動脈及大隱靜脈的血管蒂長,口徑粗,易于吻合成功,還可包含一條神經,適合用于修復跟部,手部及前臂部皮膚缺損(圖3.8.1.1-13)。

8.12 12.小腿外側皮瓣

小腿外側皮瓣以腓血管為蒂,對中小面積皮膚缺損的修復比較適合,還可以切取帶感覺神經的皮瓣(圖3.8.1.1-14,3.8.1.1-15)。

8.13 13.小腿前側部皮瓣

小腿部前側部皮瓣,根據血管分布,可分為小腿前部皮瓣和小腿外側皮瓣兩種,小腿前部皮瓣是以脛前動脈及其伴行靜脈為蒂;而小腿前外側皮瓣是以腓動脈及其伴行靜脈皮支為蒂。兩皮瓣血管相互有豐富的吻合支,所以既可分別以一個血管為蒂切取皮瓣,也可以兩個血管蒂同時切取為聯合皮瓣,從而擴大皮瓣面積。該皮瓣適用于修復中等范圍的皮膚缺損。

8.14 14.足背皮瓣

由于足背皮瓣可切取帶感覺神經的復合皮瓣,特別適合修復手部及足跟部的皮膚缺損,但卻損傷了足部一條主要血管,足部皮瓣切取后需植皮修復,對從事田間勞動者有一定的影響,應嚴格掌握手術適應證(圖3.8.1.1-16,3.8.1.1-17)。

8.15 15.跖底內側皮瓣

跖底內側皮瓣以足底內側動脈為蒂并可連帶感覺神經,具有類似手掌的皮膚結構,有感覺,耐磨、不滑動等特點,適合于修復特殊要求的足跟及手掌區小范圍的皮膚缺損(圖3.8.1.1-18)。

8.16 16.𧿹趾甲皮瓣

該皮瓣可切取包括𧿹趾甲的皮瓣,適合修復拇指脫套傷性皮膚缺損,或行聯合植骨再造拇指。還可切取部分有𧿹趾骨的皮瓣,修復拇指或指的末節缺損。也可切取𧿹趾腓側趾腹皮膚,修復拇、示及中指端的指腹缺損(圖3.8.1.1-19)。

8.17 17.趾蹼皮瓣

以第1跖背動脈為其血供的趾蹼皮瓣,是臨床應用的小皮瓣,為增加血管吻合成功率,切取應包括足背動脈,皮瓣內包含一條腓深神經的皮膚支或趾神經。因此該皮瓣可修復手部虎口及指腹部皮膚缺損或瘢痕攣縮。

9 術前準備

9.1 1.供區的要求和準備(Requirments and Preparation of Donor Area)

(1)供區是指切取的移植組織如皮瓣、肌肉、骨骼、或神經等組織的部位。其皮膚外觀正常,無瘢痕和炎癥,骨骼無變異。如需大網膜移植,則以前應無腹膜炎或有關腹腔手術史。如需進行足趾移植,供足不能有足癬

(2)供區在切除游離組織后,不應對局部功能和外觀有明顯影響。應衡量手術后對供區組織功能的影響與受區功能重建的得失,特別是部分皮瓣、肌肉皮瓣、足趾或神經等移植手術尤需慎重考慮。

供區的組織,尤其是帶有皮膚的移植組織,必須考慮到與受區的色澤和毛發分布相適應。移植組織厚薄也應與受區缺損區相一致。

注意供區移植組織的大小范圍與其厚薄間的關系。由于病變切除后的受區創面會擴大,而皮瓣離體后會縮小,若皮瓣與創面等大,縫合后將張力過大而影響血液循環。因此皮瓣的長寬應比創面大2~3cm,若皮下脂肪厚者還要加大。否則創口不易順利縫合。

(3)切口的設計既要滿足受區的需要,還要考慮到供區的局部血液循環供應區域和功能。切口要注意移植組織血管解剖特點。超出皮瓣血供范圍較大面積的皮瓣,需在移植術前進行皮瓣延遲術。

(4)無論是吻合血管的皮膚、肌肉、骨骼、神經和大網膜還是它們的復合組織的移植,必須具有一條知名動脈和其伴行靜脈或鄰近的知名靜脈。血管要有明確的解剖位置,變異少,而且易于解剖。如果計劃移植的組織能找到2條供血動脈和2條以上的靜脈,就更有利于移植組織的成活。供區血管應無病變。在切取足部組織時,必須檢查患者供足的足背動脈搏動情況,足背靜脈是否完好。如有多次局部靜脈穿刺史,可能會使足背靜脈(特別是大隱靜脈)管壁纖維化增厚,管腔狹窄或閉塞。這種血管往往會影響組織移植的成活,不宜采用。

(5)供區組織的血管,應有合適的外徑,太小的血管對移植組織的存活有影響。供區與受區的血管外徑和蒂的長短應相適應,有的移植組織血管蒂短而外徑大,或血管蒂長而外徑小。為了彌補此種差別,有時可切取與移植組織營養血管相連的主干血管段或血管盤,以利于血管吻接成功。

(6)供區組織的選擇,還應考慮受區修復的需要。如受區創面是否需要修復深部組織,擬同時修復還是分期修復,以此決定切取皮瓣同時是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神經、以及皮瓣的厚薄等。

(7)需要帶運動神經的肌肉皮瓣移植時,要注意支配肌肉的運動神經不應是分散的多支,而應為集中的單支。

對移植組織血管床內殘留血液的處理,有人主張用肝素等滲鹽水或肝素普魯卡普魯卡因液灌洗,防止血凝塊形成。也有人主張將移植組織浸入冷的肝素生理鹽水中,并用手輕柔擠壓組織,使殘血排出。

9.2 2.受區的要求和準備(Requirments and Preparation of Recipicnt Area)

受區的局部組織常因外傷、炎癥、腫瘤及瘢痕等原因處于病理狀態,這給移植術帶來一定的困難。因此,必須在術前充分判斷局部病變情況,周密地設計手術方案,嚴格掌握手術適應證,才能順利地進行移植手術。為此應注意下述幾點:

(1)受區創面準備:對外傷后新鮮創面需急癥進行吻合血管的組織移植修復者,必須徹底清創,骨折行內固定(以免骨折斷端刺傷已縫接好的血管),并修復斷裂的肌腱、神經、血管等深部組織。如有慢性潰瘍存在,應在術前3d開始應用有效的抗生素,局部創面也可選用抗生素溶液濕敷,每日數次。術中應首先切除炎性潰瘍及瘢痕組織,達到比較正常的組織層次為止。對非開放性的受區,應切除病變組織,解剖需要縫接的血管,修復已損傷的深部組織。

(2)受區要選用的動脈和靜脈應是平行或相接近的,最好有一條動脈和兩條以上的靜脈,例如橈動脈及其伴行的靜脈,附近還有頭靜脈;脛后動脈及其伴行靜脈,附近還有大隱靜脈。血管要有適當的長度和口徑,最好受區的口徑與移植組織血管口徑相一致。二者口徑相差最多不可超過1倍,以免有一端血管壁出現皺縮,形成渦流,發生血栓。最小的口徑要能在手術顯微鏡下縫接。并注意選擇血管縫合的部位,以方便血管吻合操作和避免在受區造成血管受壓和扭曲為原則。因此,最好在比較淺表的部位進行操作。

(3)受區的動脈與移植組織的動脈做對端吻合時,需注意以不影響受肢遠側端的血液循環為原則。在肘、膝部以下,則可選用兩條主要供應動脈之一。如傷肢僅有一條供應動脈時,就須依靠動脈造影來判斷其側支循環情況以決定取舍。

(4)游離受區的血管時,必須沿血管壁解剖,最好在手術顯微鏡下細心分離及剝除縫接處的血管外膜、避免損傷血管。同時也可觀察血管有無損傷和其他病理狀況,如因過去受傷、炎癥及周圍瘢痕等影響而致血管外膜形成瘢痕,管壁增厚,失去正常彈性等,或切斷動脈后血流非噴射而出,而為涌溢而出者,雖有搏動,亦屬不正常的血管。動脈的搏動不是判斷血管是否正常的唯一標志,有的搏動雖好,但血管壁的質量不好。對不好的血管段均應切除,直至正常處為止。如因此血管長度不夠時,需行靜脈移植。若伴行靜脈也因損傷等因素而不正常時,可以在受區附近尋找正常皮下靜脈以供應用。不能勉強吻合受損傷的病變血管。

(5)對于血管痙攣,可應用2%利多卡因溶液或罌粟堿外敷,使之緩解。對頑固的痙攣,小段的血管可以切除。如長時間痙攣不能解除者,應暫時放棄移植手術。

(6)受區靜脈的解剖和處理也需要在手術顯微鏡下進行,由于靜脈壁薄,操作更須輕柔。如局部靜脈因外傷和炎癥等病變而不能利用時,應在受區的皮下或相鄰的組織內找到兩條以上的靜脈。如長度不足,亦可用靜脈移植來彌補。

(7)帶神經的組織移植,在受區也應找到適當的感覺神經支或運動神經支。前者在皮下較易找到,后者可在混合神經干中尋找,但要分辨出運動束或感覺束常較困難。此外也可利用已受損毀的肌肉支配神經,或腫瘤切除后殘存的神經支。這類神經肌支一般比較正常。不正常的神經束,應逐段徹底切除,直至出現正常神經斷面為止。

(8)受區的瘢痕、腫瘤及其他病變組織要徹底切除。如治療皮膚肌肉缺損,應盡量切除瘢痕組織。

10 手術步驟

10.1 1.臂外側皮瓣切取術(Dissection of Lateral Arm Flap)

(1)皮瓣設計:根據受區創面大小,設計稍大于受區創面皮瓣。以橈側副動脈為中心,包括頭靜脈在內,畫出所需皮瓣的范圍,皮瓣的上界可達三角肌止點上方5cm,外側可至臂后側中線,內界可至臂前面內側緣,下界至肘橫紋

(2)顯露血管和神經:沿三角肌后緣切口,自腋緣起至該肌止點處,切開皮膚至深筋膜,切開部分肱三頭肌外側頭附著點,顯露并分離肱深動、靜脈至適當位置,必要時結扎中副動脈。找到橈神經,于三角肌止點上2~3cm處分離出上臂外側皮神經,保護備用。在三角肌前緣切開皮膚,于皮下分離出頭靜脈。

(3)切取皮瓣:由于供血動脈為橈側副動脈,位于外側肌間隔中、較為深在,切取皮瓣時,必須連深筋膜一并切取,以免損傷。在保護好血管神經蒂的情況下,皮瓣切口宜從外側肌間隔,操作中注意頭靜脈留在皮瓣內,貴要靜脈留在上臂創面上。切開皮瓣下方切口,切斷結扎頭靜脈、皮瓣向上分離,切斷結扎橈側副動脈前支及每個肌支,再結扎切斷中副動、靜脈。小心分離橈神經和前臂后側神經,將它們留在上臂創面內。這時皮瓣只剩有肱深動、靜脈,頭靜脈及臂外側皮神經的血管神經蒂未斷。觀察皮瓣血循環情況。待受區準備就緒后,再切斷血管神經蒂。

(4)供區創面行中厚植皮。上肢用石膏托固定于功能位,以利植皮愈合。

10.2 2.臂內側皮瓣切取術(Dissection of Medial Arm Flap)

(1)皮瓣設計:根據受區創面大小,設計稍大于受區面積的皮瓣。以尺側上副動脈為中心包括貴要靜脈在內,畫出所需皮瓣的范圍。該皮瓣上界可起自腋窩皺紋邊緣,下界可達肘窩上界,前界為上臂的前正中線,后界為上臂的后正中線。

(2)顯露血管和神經:在腋緣下肱動脈搏動處,做一長約5cm的縱切口,切開皮膚及深筋膜,在肱二頭肌內側溝內找到肱動、靜脈,以此為標志,在肱靜脈內側找到貴要靜脈,前臂內側皮神經及臂內側皮神經。循肱動脈下行,約在胸大肌下緣6cm處,可找到尺側上副動、靜脈。將各神經血管標志備用。若無尺側上副動、靜脈。則可利用肱二頭肌肌皮動脈或肱淺動脈(圖3.8.1.1-20)。

(3)切取皮瓣:按設計皮瓣的畫線切開皮膚及深筋膜深面,皮瓣切口宜從前后兩方面向內側肌間隔進行。從顯露血管神經的縱切口遠端起,向后做橫(或斜)切口,至皮瓣后緣的畫線處,沿皮瓣后緣做切口,并延伸到皮瓣下緣的切口。然后從后向前至深筋膜與肌膜之間進行分離,連同深筋膜一起游離皮瓣,到內側肌間隔。在分離過程中,注意保護尺神經和尺側上副動脈,切勿損傷。辨認諸主干動脈發出到皮瓣皮動脈,保留皮瓣上的主要血管干及其皮動脈。切開上臂內側肌間隔,將行于肱二頭肌內側溝中的血管神經束與皮瓣分開。若為利用肱二頭肌肌皮血管時,可切取小部肌肉,保護肌皮血管,或保護深筋膜和肌間隔及其間神經血管外膜之間的聯系不予分離,使肱二頭肌肌皮血管(特別是其間的皮支)不受損傷。小心將主要神經血管干的外膜切開,連同內側肌間隔組織和皮瓣一起游離,以保證皮瓣的血循環。切開皮瓣前緣切口,向內后方分離皮瓣到內側肌間隔。于皮瓣遠端切斷貴要靜脈和前臂內側皮神經,將皮瓣向近側端分離,直達血管神經蒂。如利用尺側上副動脈為皮瓣的供血動脈時,需要把橈神經的肱三頭肌內側頭支與尺側上副動脈分開。為恢復前臂內側皮膚知覺功能,將已切斷的前臂內側皮神經從皮瓣的上緣切口內抽出,并做神經吻合。如需要保持皮瓣的感覺功能,應保護臂內側皮神經。皮瓣全部游離,待受區準備就緒后,最后切斷血管神經蒂。

(4)供區創面的處理:臂內側供區創面范圍小者,可直接縫合;如創面較大,則用中厚皮片移植,覆蓋創面。植皮區加壓包扎,并用石膏托固定肘關節于功能位。

10.3 3.前臂皮瓣切取術(Dissection of Forearm Flap)

(1)皮瓣設計;根據受區創面大小,設計稍大于受區面積的皮瓣。以橈動脈為中心,包括頭靜脈及前臂外側皮神經在內,畫出所需皮瓣的范圍。由于橈動脈顯露部發出的皮支除向橈、尺側分別和尺動脈、骨間背側動脈皮支吻合外,還向上和橈動脈掩蓋部及肱動脈下端的皮支吻合,故橈動脈借這些吻合支(網)以擴大其供血范圍。皮瓣范圍在理論上可以包括整個前臂,在實際應用時,則應保留貴要靜脈及其表面的皮膚不予切取,以利手部靜脈環流。如按橈動脈走行設計,皮瓣形狀可不受限制。

(2)顯露血管和神經:在設計好皮瓣上界之上,沿橈動脈向上做縱切口,切開皮膚和筋膜,顯露橈動脈及頭靜脈。皮下分離,至肱二頭肌下端的外緣向下找到前臂外側皮神經。在皮瓣的下界按畫線切口,找到橈動脈和頭靜脈。血管、神經皆予標記保護。

(3)切取皮瓣:沿設計畫線切開皮膚,直達深筋膜和肌膜之間,結扎切斷皮下小血管,于深筋膜和肌膜之間從橈尺兩邊進行分離,當尺側分離至橈側腕屈肌腱和橈側分離至肱橈肌腱時,宜小心剝離,注意勿損傷自橈動脈發出的微細皮支。保護橈神經淺支,使之完整地留在前臂創面內。切斷結扎皮瓣上界的前臂正中靜脈、頭靜脈、橈動脈及其伴行靜脈。從橈動、靜脈血管的深面掀起皮瓣,從近側向遠側分離,逐個結扎由橈動脈發出的肌支,這時形成只有血管神經蒂相連的前臂皮瓣。觀察皮瓣血運,待受區準備就緒后,再切斷血管神經蒂(圖3.8.1.1-21)。

(4)前臂供區行厚斷層皮片移植,加壓包扎,上肢用石膏托固定功能位。

10.4 4.肩胛皮瓣切取術(Dissection of Scapular Flap)

(1)皮瓣設計:皮瓣切取的范圍,其外緣距腋紋上2cm,內緣距棘突2cm,上緣距肩胛岡2cm,下緣距肩胛下角2cm。

(2)顯露血管:先在皮瓣外上緣及外下緣做切口,切開皮膚及筋膜,向上牽開三角肌后緣,辨認小圓肌、肱三頭肌長頭及大圓肌。為便于向前面較深層解剖,應將肱三頭肌長頭向外牽開,小圓肌向上牽開,大圓肌向下牽開。這時可見旋肩胛動、靜脈從三邊孔中的纖維脂肪組織內穿出,緊貼小圓肌緣進入皮下組織。可沿旋肩胛血管向三邊孔深層逆行解剖至其在肩胛下血管的起點處(圖3.8.1.1-22)。

(3)切取皮瓣:保護好分離出的血管蒂,結扎并切斷向上與肩胛上動脈的交通支。沿設計范圍切開皮膚、皮下組織及筋膜。如在右側,可逆時針方向做切口;在左側,可順時針方向做切口。在保護好皮膚血管支的情況下,行筋膜下分離。皮瓣完全游離且受區準備就緒后,即可切斷皮瓣血管蒂。

(4)供區創面處理:肩胛背側供區創面徹底止血,四周皮膚進行皮下潛行分離,然后將皮緣直接縫合。必要時可加3針減張縫線。皮下置引流條。

10.5 5.胸外側皮瓣切取術(Dissection of Lateral Pectoral Cutaneous Flap)

(1)皮瓣設計:胸外側皮瓣設計的范圍,類似一個不等邊四邊形的區域,上界至腋動脈搏動處,后邊為背闊肌前緣,前邊為胸大肌的外側緣,下界位于第八肋上。也有學者主張以髂嵴上緣為其下界。除切取胸外側皮瓣外,還可切取帶有腋毛的皮瓣、背闊肌皮瓣和有肋骨的骨皮瓣。皮瓣的設計有時根據血管變異情況,可超過這個不等邊四邊形的區域。如果胸背動脈沒有皮支,皮瓣的設計必須改變四邊區域的邊界,可切取以背闊肌外緣為中心的皮瓣,部分背闊肌包括在皮瓣內。這樣,皮膚的血供是靠胸背動脈的肌肉穿通支(肌皮動脈)所供應。如采用胸外側動脈,應以胸大肌外緣為中心切取皮瓣。在女性病人,皮瓣前側部分可能較厚,因乳房部位的皮下組織較多。

(2)顯露血管:沿腋動脈搏動處橫行切開上邊皮膚根據解剖關系,顯露胸外側皮瓣的3條營養動脈支。由于該區皮下脂肪薄,直接皮膚動脈位于淺層,應小心分離,不可損傷。

位于大圓肌內側緣附近的肩胛下動脈比較容易顯露。繼之向深部分離到腋動脈,然后結扎切斷旋肩胛動脈,分離出胸背動脈,即可見胸背神經與之一起進入背闊肌。如果直接皮膚動脈位于此神經血管束附近,切取皮瓣時應包括這條動脈。胸背神經可予以切斷。

在胸大肌的外緣與腋動脈交叉處顯露出胸外側動脈,它分出到胸大肌支后,即有一條到皮膚的直接皮膚支,故切取皮瓣時可以不包括胸大肌的肌肉。3條動脈在上界橫切口內顯露后,選出最合適的血管作為皮瓣的營養血管。

(3)切取皮瓣:按照計劃的范圍切開皮膚。在上界橫切口的前端,由上而下,先切皮瓣前緣的切口,繼之切開下界皮膚,切開皮膚及皮下脂肪組織,直達深筋膜,由皮瓣的遠端向近端的血管蒂處進行筋膜下分離,隨時注意保護營養血管。皮瓣掀起后,檢查營養血管和其血管蒂是否包括在皮瓣內,然后由下向上切開皮瓣后邊切口。此時,帶有血管蒂的胸外側皮瓣完全游離(圖3.8.1.1-23)。

如無直接皮膚動脈,或胸背動脈皮支過細或缺損時,則應切取胸背血管進入背闊肌的部分肌肉,因此時皮瓣血液供應是依靠肌皮的穿通支(肌皮血管),必須追尋胸背血管的外側肌皮入口處,辨認清楚后,方可沿背闊肌外緣以內2~3cm,切取包括外側肌支血管在內的部分背闊肌。

綜上所述,皮瓣在右側胸外壁時,按順時針方向切取;皮瓣在左側胸外壁時,按逆時針方向切取。待受區創面及血管準備就緒后,即可最后切斷皮瓣血管蒂。

(4)供區創面處理:胸外側壁的供區創面徹底止血后,可直接縫合。切取較大皮瓣的創面,可能需少量的游離植皮。女性患者直接縫合可能引起乳房變形,需移植皮片覆蓋創面。創面縫合后,皮下必須放置引流,3d拔除。可形成長時間不愈的皮下積液。有皮下積液時可穿刺抽液和加壓包扎,或切開引流。

10.6 6.腰背皮瓣切取術(Dissection of the Dorsal Lumbar Flap)

(1)皮瓣設計:用多普勒超聲診斷儀探出第4腰動脈背側支穿出骶棘肌外緣處的皮膚穿出點,然后根據受區創面大小,以穿出點為中心設計稍大于受區面的皮瓣,皮瓣上界不超越胸12棘突平面,下界不超越髂后上棘平面,外界不過腋后線,內界可越中線1~2cm。用甲紫畫出腰4動脈背側支的走向及皮瓣的范圍(圖3.8.1.1-24)。

(2)顯露血管:在腋后線上縱行切開皮膚,直達筋膜在腰三角間隙內及骶棘肌外緣處找到腰4血管的背側支,將骶棘肌向內側牽開,在手術顯微鏡下小心解剖分離出血管蒂,切斷結扎血管的肌支,保留血管周圍的軟組織,用橡皮片牽開保護血管蒂。

(3)切取皮瓣:沿所需皮瓣的大小切開皮膚及皮下組織,保護好血管蒂及其分支,順行沿血管切除腰背筋膜或肌筋膜,聯同皮瓣一起切取之。如需保留皮瓣的感覺功能,應找出腰3、4或腰5神經返支。皮瓣全部游離,待受區準備就緒后,最后切斷血管神經蒂。

(4)供區創面處理:供區創面無法進行直接縫合,應切取大腿中厚皮片游離移植修復。

10.7 7.臍旁皮瓣切取術(Dissection of Paraumbilical Flap)

(1)皮瓣設計:首先標記腹壁下血管走行軸線及皮瓣切取范圍。腹股溝韌帶內側2/5與外側3/5交點和臍之間的連線是腹壁下動脈干走行的體表軸線;臍與恥骨結節連線的中、下1/3交點處,是腹壁下動脈與腹直肌外緣相交處(圖3.8.1.1-25)。

(2)切取皮瓣:一般先從皮瓣遠側端切開皮膚,直達筋膜下,沿肋間肌和腹外斜肌表面,向臍部解剖分離,分離過程遇有肋間動脈皮支,可稍加分離予以切斷結扎,較粗的皮支,可留長線標記備用。當分離至腹直肌外緣時,應特別細致,發現血管的皮膚穿支,予以保護。

(3)解剖分離血管蒂:沿腹壁下血管的體表投影標記線,從臍向下斜向腹股溝韌帶,切開皮膚和腹直肌前鞘,然后順腹直肌內側向腹直肌深面分離,并將腹直肌向外側拉開,即可發現腹壁下動脈及其伴行靜脈。再順血管蒂向腹股溝方向分離至足夠長度,最長可達腹壁下動脈起始處,遇有分支走行向臍部分離,當血管進入腹直肌內并有分支入肌時,即應保留一定的肌袖于血管周圍,并將皮支穿過腹直肌前鞘處的鞘膜切開或保留一少部分于血管周圍。此時皮瓣和血管蒂已完全解剖分離。檢查皮瓣的血運,溫鹽水紗布覆蓋備用。

(4)供區創面處理:切取皮瓣寬度不超8~10cm者,可通過皮下潛行分離后,直接拉攏縫合,創面過寬,經縮小仍剩余者可行皮片移植。

10.8 8.髂腹部皮瓣切取動脈術(Dissection of Ilio-Abdominal Flap)

(1)皮瓣設計:在設計髂腹部游離皮瓣之前,術者必須熟知該區皮膚的營養血管所供應的范圍,以有利于切取較大范圍的皮瓣。為以旋髂淺動脈為血供的皮瓣范圍。以腹股溝韌帶下1~2cm的股動脈上為一點,髂前上棘為一點,兩點的連線向外延長為軸線,以此線為中軸設計所需切取的皮瓣范圍,皮瓣上緣不過臍平線,下緣在髂前上棘之下5~7cm,內緣在股動、靜脈處,外緣不過腋中線(圖3.8.1.1-26,3.8.1.1-27)。

以腹壁淺動脈為血供的皮瓣范圍,在腹股溝韌帶下一橫指處捫及股動脈搏動,從此點到臍做一連線,腹壁淺動脈的走行大致與此線相符。以此線作為皮瓣的縱軸,畫定所需要的皮瓣大小,但內側界不應越過腹中線,上界平臍為止。臍上皮膚由胸外側血管供應,二者之間有交通支。

(2)顯露血管和神經:先在腹股溝韌帶下股動脈搏動稍偏內側,向下做長6~8cm直線切口。由于此處靜脈淺在,注意切開皮膚時不要太深,以免損傷。可先顯露大隱靜脈及卵圓窩,從此處分離出股靜脈,找出腹壁淺靜脈及旋髂淺靜脈,并保護之。然后在股靜脈之外側分離出股動脈,找出發自股動脈上的向外上或內上的動脈分支,分辨出旋髂淺動脈和腹壁淺動脈。動、靜脈一般是伴行的,但旋髂淺靜脈有時不與動脈伴行。

皮瓣需要有感覺神經者,可在髂前上棘上方7~8cm處做一斜切口,尋找胸12肋間神經的外側皮支,標記后切斷備用。

(3)切取皮瓣:血管神經顯露后,根據局部血管解剖的特點,結合受區皮膚缺損的范圍,畫出切取皮瓣的部位和大小。如腹壁淺動脈與會陰外動脈共干,旋髂淺動脈缺如者,皮瓣可在同側下腹部偏內側(不過中線)切取;如兩動脈共干或分別存在者,皮瓣可在同側下腹部中部切取;如腹壁淺動脈缺如,旋髂淺動脈存在,或兩者共干腹壁動脈細小,旋髂淺動脈較粗者,皮瓣可在髂腹部偏外側切取。為爭取皮瓣包括兩條動脈或多條靜脈,在切取皮瓣時,如發現其中一條動脈共干不包含在皮瓣之內的動脈分支,吻合該動脈后,仍可有充分血液供應皮瓣。切取皮瓣時如發現靜脈分支在皮瓣內而主干在皮瓣外,也可效仿動脈的處理。另外也可多留皮下組織,與主干血管一起包括在皮瓣范圍之內。皮瓣切取范圍應稍大于受區皮膚缺損面,以防術后腫脹,影響皮膚血液供應,這對修復足跟部皮膚缺損區尤為重要,因覆蓋的皮瓣需包繞其下尖起的跟骨,皮瓣腫脹后,無退讓的間隙,可因腫脹而壓迫血管,招致皮瓣壞死

根據確定范圍和部位,從上方開始向外、向內沿設計線切開皮膚;由上而下分離皮瓣,緊貼腹外斜肌筋膜,多保留皮下組織,以防損傷皮瓣內血管的分支。對男性病人,應注意勿損傷精索。利用旋髂淺動脈時,切取的皮瓣必須包含縫匠肌的肌膜和部分肌纖維,以免損傷穿入該肌筋膜的旋髂淺動脈。血管蒂周圍的脂肪不要切除過多,在通過腹股溝韌帶時更應小心,防止損傷進入皮瓣的血管。分離皮瓣時,隨時檢查皮瓣血運情況,有些皮瓣邊緣的血管支應注意切斷結扎,避免移植皮瓣后發生血腫。若動脈直徑較粗,可自動脈根部切斷,若直徑較小,可連同直徑3mm左右的股動脈壁切下,成為動脈盤。股動脈壁的缺口可用大隱靜脈片修補。此種縫合或修補工作必須仔細謹慎,以防術后發生大出血。

(4)縫合供區創面:髂腹部供皮區缺損,可直接縫合;不足時可取大腿中厚游離皮片移植覆蓋。

10.9 9.股前外側皮瓣切取術(Dissection Technique for Anterolateral Thigh Flap)

(1)皮瓣設計:以旋股外側動脈降支為蒂,按受區創面設計皮瓣大小。皮瓣可呈橢圓形、菱形或半圓形等。

(2)顯露血管神經:先切開皮瓣內側緣皮膚,切口向腹股溝動脈搏動處延長,切開皮膚,皮下組織及闊筋膜。將皮瓣向外掀起在股外側肌邊緣向外側尋找肌皮動脈穿支,或肌間隙皮支。于股直肌與股外側肌間隙向深面分離,向內側牽開股直肌,顯露旋股外側動脈降支血管神經束,向下分離至第1個肌皮動脈穿支,自其進入肌肉處與穿出肌膜之間的表面切斷股外側肌,把肌皮穿支從肌肉分離出來。分離時結扎切斷至肌肉的分支;亦可保留血管周圍一部分肌纖維以保護血管。如果皮瓣較大則包括2~3個肌皮動脈穿支,再向上分離旋股外側動脈降支及其伴行靜脈直到接近起始部,并把至股外側肌的神經血管束分離出來。亦可自上而下先顯露旋股外側動脈降支,隨著向下找出和分離肌皮穿支(圖3.8.1.1-28)。

(3)切取皮瓣:血管蒂分出后,再切開皮瓣的下緣及外后緣,在闊筋膜下游離皮瓣,繼而切開皮瓣上緣。若進行皮瓣游離移植,則在上緣延長切口,將股外側皮靜脈及神經游離至受區所需長度后切斷,并結扎靜脈近端。至此,帶有血管蒂的皮瓣已全部游離。待受區準備就緒,即可按需要的長度切斷血管蒂。

(4)縫合供區創面:供區創面小者可直接縫合,創面大者可行游離植皮修復。

10.10 10.小腿上部內側皮瓣切取術(Dissection of Upper Medial Leg Flap)

(1)皮瓣設計:根據受區創面大小,設計稍大于受區面積的皮瓣。用甲紫畫出小腿內側上部皮瓣范圍,以及隱動脈、大隱靜脈及隱神經走向。

(2)顯露血管和神經:在大腿下段前內側做縱形切口,從縫匠肌內側緣找到內收肌管及股動、靜脈,小心切開內收肌管,找到隱動脈及神經,將縫匠肌拉向外側,沿血管神經下行分離,結扎切斷到肌肉及關節的分支,同時在皮下找出大隱靜脈,分離備用,至膝關節平面后,注意保護血管神經蒂(圖3.8.1.1-29)。

(3)切取皮瓣:按設計皮瓣范圍的畫線,在小腿內側上部切開皮膚及深筋膜深面,由內向外,由下向上掀起皮瓣。待受區準備就緒后,于膝最上動脈起始處(圖3.8.1.1-30)切斷血管神經蒂。

(4)供區創面處理:小腿內側上部創面小者,可直接縫合,不能直接縫合時,可取大腿中厚皮片覆蓋。

10.11 11.小腿內側皮瓣切取術(Dissection Technique for Medial Aspect of the Leg Flap)

(1)皮瓣設計:以脛后動、靜脈為皮瓣的軸,皮瓣長度可自小腿上中1/3交界至小腿中下1/3交界為止。因身材高矮不同,可達15~20cm;皮瓣寬度以脛后血管為軸線,向小腿前后延伸,寬5~10cm。根據受區需要設計皮瓣切取的范圍。

(2)顯露血管和神經:在皮瓣上界,沿脛后血管走行方向,向上做縱切口,切開皮膚,于皮下分離出大隱靜脈和隱神經,保護備用。依皮膚切口方向切開筋膜,從小腿深淺兩層屈肌之間,找到脛后血管,將其與脛后神經分離,并游離一段血管備用。在皮瓣下界皮膚切開后,分離大隱靜脈及脛后血管,連同隱神經分別予以切斷或結扎(圖3.8.1.1-31~33)。

(3)切取皮瓣:切開皮膚的后緣(或前緣),達筋膜的深層。為保護皮膚血管,應邊切開,邊將筋膜與皮緣縫合固定。在筋膜深層向脛后血管方向游離皮瓣,直至脛后血管的肌間隙處為止。操作中應切斷結扎至肌肉的分支,保留至皮膚的分支,隨時注意觀察皮膚動、靜脈是否在皮瓣內。然后用同樣方法切開皮瓣的前緣(或后緣),在脛骨內緣處,由于筋膜與骨膜之間結合較緊密,掀起皮瓣時,注意勿損傷皮膚血管分支。當脛后血管的前后兩側皮瓣游離完成后,在皮瓣的下界,將大隱靜脈、隱神經及脛后血管,包括小腿深淺兩層屈肌之間的肌筋膜組織和脛后血管周圍組織,連同皮瓣一并掀起游離,至皮瓣上界的血管蒂為止。分離脛后血管時,應保護脛神經留在原位。這時帶有脛后血管、大隱靜脈及隱神經蒂的小腿內側皮瓣完全游離(圖3.8.1.1-34)。

(4)供區創面用取自大腿的中厚皮片覆蓋。

10.12 12.小腿外側皮瓣切取術(Dissection of Lateral Leg Flap)

(1)皮瓣設計:標記出腓骨小頭及外踝下端,此二點的連線即為小腿外側肌間隙的界線,在此線中點上2cm左右處即為主要肌皮支穿入皮膚處。游離皮瓣則以此點為皮瓣的中心點進行設計。皮瓣偏后設計時,將小腿后側小隱靜脈及腓腸神經包含在皮瓣內。

(2)顯露血管:沿皮瓣前緣切開皮膚,直抵深筋膜與肌膜之間,在深筋膜下方向后游離皮瓣,在外側肌間隙(即比目魚肌與腓骨長短肌之間)中點附近要十分注意由間隙或比目魚肌穿出的皮支或肌皮支,根據手術時觀察,選擇最粗的皮支及肌皮支做為皮瓣的中心點,校正或重新設計皮瓣的遠近端及后緣,以保證皮瓣的血供。按設計切開皮瓣四周,并在深筋膜下向皮支或肌皮支游離皮瓣,沿肌支或肌皮支分離肌腹,結扎血管分支,保留肌袖0.5cm,直達腓動、靜脈主干。

(3)切取皮瓣:結扎腓動、靜脈發出肌支遠端的主干,并繼續沿腓動、靜脈主干向近端游離,結扎所有分支,直達脛后動、靜脈發出處。至此形成只保留腓動、靜脈與肢體相連的皮瓣。待受區準備就緒后,再結扎血管。供區創面游離植皮。

10.13 13.小腿前側部皮瓣切取術(Dissection for Anterior Leg Flap)

(1)皮瓣設計:以脛前動、靜脈為中心設計皮瓣切取的范圍。皮瓣上界平腓骨小頭下2~3cm平面,下界至踝關節上10cm左右,內界至脛骨嵴外緣,外界達腓骨縱軸線。

(2)顯露血管:在脛骨前嵴外側切開皮瓣內側緣。沿深筋膜淺層向外分離解剖,在趾長伸肌及腓骨肌之間,小腿前外側肌間隔找出脛前血管發出的皮支動脈,沿皮支走向,進入肌間隔、找到脛前動、靜脈。

(3)切取皮瓣:切開皮瓣上、下緣及外側緣,切開深筋膜直達肌膜,沿筋膜下和肌膜上之間進入肌間隔,切斷結扎脛前血管近端,可用于吻合血管移植或以近端血管為蒂,行帶蒂移植。也可以遠端血管為蒂,修復肢體遠端軟組織缺損。供區創面需行游離植皮修復(圖3.8.1.1-35,3.8.1.1-36)。

10.14 14.足背皮瓣切取術(Dissection of Dorsalis Pedis Flap)

(1)皮瓣的設計:根據受損皮膚缺損情況,用甲紫在供區足背標出足背動脈,大、小隱靜脈及腓淺神經的位置,再以足背動脈為中心,標出切除皮瓣的范圍。足背皮瓣的大小受限,其長度自踝下至趾蹼緣,其寬度,內側不超過脛前肌腱,外側可達足外側緣,各人足大小有差異,但一般可切取14cm×10cm。

(2)顯露血管和神經:先將有關血管和神經分離顯露,以免切皮瓣時損傷。先在踝上(小腿下1/3)前中線做縱切口,切開皮膚、筋膜、踝前橫韌帶及“十”字韌帶,分開脛前肌及𧿹長伸肌腱,找到脛前動、靜脈及腓深神經,游離出血管和神經。在此切口的外側進行皮下游離,找到腓淺神經至足背的感覺支。然后在切口的內側進行皮下分離,分離出大隱靜脈。做足背皮瓣內側切口,結扎來自足內側的靜脈分支,保留來自足背的靜脈。將游離出的大隱靜脈暫固定縫合2~3針在內側切口皮緣上。在內側切口,將𧿹長伸肌腱拉向內側,可見足背動、靜脈,緊貼于皮瓣之下。在皮瓣內側切口的第1跖間隙前內側找到𧿹短伸肌腱,將該肌腱近端與皮瓣固定縫合,保留在皮瓣上,以保護血管支。順第1跖骨背面剝離,確認足背動、靜脈在皮瓣內(圖3.8.1.1-37)。

(3)切取皮瓣:在第1跖間隙近側分離并結扎切斷足背動脈的足底深支。繼續于足背動脈深面,貼關節韌帶及骨膜淺面,向近側分離,皮瓣下面的趾短伸肌,可于該肌的肌腱移行處切斷,肌腹面留在足背,肌腱留在皮瓣內。于皮瓣的踝前外側緣找到原先分離出的腓淺神經,于近側切斷,腓淺神經的遠側端保留于皮瓣內。從脛前血管束內分出的腓深神經,在踝下分出皮支和肌支;切斷皮支,保留到趾短伸肌的肌支。此時除血管蒂外,整個皮瓣已游離。

(4)足背供區創面處理:檢查足背創面,如有肌腱裸露,應將腱周組織,或旁邊的軟組織縫合覆蓋肌腱。踝前橫韌帶及“十”字韌帶原位縫合。注意將長伸肌腱置于創面內側皮緣下,用皮膚覆蓋。將創面周圍皮緣與足背皮下組織縫合,以縮小創面。切取大腿中厚皮片移植,并用縫線加壓包扎,小腿石膏托固定踝關節于功能位,術后3周拆除。

10.15 15.跖底內側皮瓣切取術(Dissection of Medial Planter Flap)

(1)皮瓣設計:以足底內側血管神經束為軸心,根據受區需要來設計皮瓣的大小。

(2)顯露血管神經:足底內側動脈和神經位于跖腱膜的下方,展肌和屈趾短肌之間,先切開皮瓣近側緣及兩側緣,至跖腱膜,將跖腱膜與皮膚軟組織固定縫合幾針后,沿皮瓣兩側向中間分離顯露,當接近足底內側血管神經束時,再切開皮瓣的遠端向近端分離,為保護血管神經不受損傷,在皮瓣的中間部分可切取一小部分屈趾短肌的肌膜保護血管神經束,此時可將整個皮瓣從遠端向近端掀起,僅與血管蒂相連在一起。

(3)皮瓣移植:由于跖內側皮瓣結構特點,一般僅適合修復足跟或手掌部的缺損,足跟缺損可將皮瓣向后旋轉覆蓋創面,不需吻合血管。修復手掌部缺損需行吻合血管的游離皮瓣移植,要根據受區血管的位置來考慮切口,取供區皮瓣血管蒂長度。

(4)供區創面修復:供皮瓣區的創面,需要中厚游離皮片修復。足底創面用整張中厚皮片覆蓋,四周用3-0絲線縫合,加壓包扎。

10.16 16.𧿹趾甲皮瓣切取術(Dissection of the Hallucal Wraparound Flap)

(1)皮瓣設計:修復拇指應切取同側𧿹趾皮瓣,修復示、中指可切取對側𧿹趾皮瓣,以利與受區血管吻合。對有虎口瘢痕攣縮者,可在切取同側𧿹趾皮瓣的同時,切取第2趾脛側皮瓣。如為拇指脫套傷或拇指再造,切取皮瓣應包括𧿹趾甲;如為修復拇指的不包括指甲的皮膚缺損,則不切取𧿹趾甲。由于受區拇指或其他指周徑比𧿹趾小,同時為使殘留𧿹趾脛側及趾端穿鞋時耐磨,應在𧿹趾脛側及趾端保留一窄條(1~1.5cm)皮瓣。如僅為修復拇指或示、中指的指腹,則可切取𧿹趾腓側趾腹的范圍。

(2)顯露血管和神經:首先在足背做切口,直線或弧形皆可。在此切口內找到足背動脈及分離出第1跖背動脈。結扎切斷該動脈到第2趾的分支(如皮瓣包括趾蹼及第2趾脛側皮瓣,則不切斷,保留備用)。行皮下分離,游離出𧿹趾背靜脈及大隱靜脈。如果需要,可在𧿹趾側做切口,分離出𧿹趾側兩條趾底固有神經,盡量高位切斷,標記備用。

(3)切取皮瓣:按設計的切口切開皮瓣,然后進行皮下剝離,除肌腱、關節囊骨表面保留一層軟組織外,其余皮下組織均包括在皮瓣內。切取趾甲時,𧿹趾甲床必須與趾甲緊密相連,不應分開。趾甲只可切取3/4,應留1/4在𧿹趾上。可用小骨刀鑿取,使甲下保留甲床和一薄層骨質。趾側皮瓣可包括趾腹厚度的2/3。若修復拇指或示、中指的末指節部分骨缺損,可切取部分𧿹趾骨;若修復拇指或指的指腹缺損,應切取𧿹趾腓側趾腹部皮瓣(圖3.8.1.1-38)。

(4)供區創面處理:足背分層縫合,𧿹趾創面取大腿中厚皮片覆蓋。

10.17 17.趾蹼皮瓣切取術(Dissection of the Toe Web Flap)

(1)皮瓣設計:根據手部受區皮膚缺損大小,在足第1跖蹼設計皮瓣。

(2)顯露血管神經:先做足背切口,顯露足背動、靜脈及第1跖背動脈,游離大隱靜脈。在皮瓣足背面于第1跖骨動脈旁游離并保護好腓深神經皮支。

(3)切取皮瓣:在第1趾蹼按術前設計切開皮膚,皮下組織直達伸屈肌腱旁組織表面,在皮瓣足底面找到趾神經,在適當平面切斷。帶有足背血管及第1跖背血管在內的趾蹼皮瓣已完全游離(圖3.8.1.1-39),待受區準備就緒后切斷血管神經蒂,創面游離皮片植皮。

11 術后處理

吻合血管的組織移植成功關鍵在于吻合血管的通暢,血管通暢率高主要依靠精細的縫合針線、手術器械和精湛熟練的縫合技術。但是從臨床和實驗的觀察,即使血管吻合的當時情況良好,血管腔內血液通暢,但在后期仍可因感染、血管痙攣及血栓形成而致移植組織失敗,因此術后積極進行抗感染、抗痙攣、抗血栓的“三抗”治療是預防吻合血管的組織移植重要因素。

11.1 1.抗感染

吻合血管的組織移植手術后發生感染,不僅使傷口不能一期愈合,更嚴重的是炎癥波及到血管,可引起血管持續性痙攣,血管管壁明顯炎性反應,壁層組織腫脹,引起血管閉塞,最后形成血栓,甚至可使血管壁壞死,發生吻合口破裂出血。這些不僅導致血流中斷,有時還可發生敗血癥等,危及病人生命

預防感染,應該從術前一直貫徹到創面完全愈合的全過程中。手術前的準備和手術中的無菌技術,是預防感染的關鍵。

因吻合血管的組織移植手術時間一般較長,5~10h甚至更長,這就增加了感染的機會。為此,術后應使用抗生素,一般可先用青霉素80萬U,每4~6h1次,鏈霉素0.5g,2次/d。這樣對革蘭陰性陽性細菌都有作用。如感染發生或創面細菌培養陽性,則應根據其敏感試驗結果,進行藥物更換調整。

后病人應轉入特護病房,由專人觀察護理,在觀察血運時,應嚴格注意無菌技術。

11.2 2.抗痙攣

血管痙攣是血管外科中比較常見的現象。痙攣后血管通暢性將受影響,并能繼發血栓形成,使管腔完全阻塞。

小血管痙攣的原因有二:一是神經性痙攣,為交感神經興奮所致,常由疼痛,寒冷等因素引起;二是肌肉性痙攣,為血管壁層的平滑肌纖維高度收縮所致,常由手術中對血管外膜的分離,牽拉、創傷等機械性刺激和術后炎癥對血管壁的化學性刺激以及固定不充分的骨斷端的刺激等引起。針對以上原因,術后應采取下列抗痙攣措施:①適時給予止痛藥,傷肢石膏托制動、體位舒適,減少病人躁動;②糾正血容量不足,予以輸液輸血維持血壓,增加血流速度;③予以保溫,室溫在25℃為宜;④應用解痙藥:常用的有交感神經拮抗藥和平滑肌松弛藥,前者如罌粟堿、普魯卡因、氯丙嗪等,后者為煙酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉蘇林煙草酸等。這些藥物可選擇1~2種應用,必要時可在血管的近側段內直接注射。

罌粟堿口服劑量每天200~250g,分2~3次服用,其3%鹽酸罌粟堿溶液可做皮下注射,每次30~60mg,每6h1次。靜脈注射應緩慢進行或慎用,以免全身血管床迅速擴張,血壓和心排出量不能維持在正常水平,加之對心臟抑制傳導作用,減低興奮性,故可出現心室纖維顫動,甚至心跳驟停而死亡。

(1)手術探查:對頑固性血管痙攣(有時與血管栓塞不易鑒別)應及時進行手術探查。手術顯露血管吻合處及受區血管段,檢查有無血管段損傷,血管外膜下血腫及血管內栓塞等,排除這些因素后,血管周圍用溫的生理鹽水,或3%~4%硫酸鎂溶溶液,罌粟堿溶液和2%利多卡因溶液外敷,必要時可用溫熱普魯卡因溶液注入血管做液壓擴張。頑固性血管痙攣經上述處理后仍無效者,可切除痙攣段血管,進行靜脈移植。

肝素的使用途徑,一般以靜脈滴注比較安全,若經靜脈注射后其作用發生快,消失亦快。沒有蓄積作用。肝素也可肌內或皮下注射,但常常引起局部刺激作用,甚至在注射部位發生血腫,并且連續應用1~2d后,就會發生蓄積作用,使用劑量難于掌握。

肝素首次應用和以后應用的反應基本相同。因此其首次劑量的確定是很重要的。為使用安全,有人主張在應用肝素前,先做肝素耐量試驗。在臨床實踐中,我們認為下列方法簡便可靠;手術中首次應用肝素1mg/kg體重后,注意觀察手術創面,如無明顯出血現象,術后即可按此劑量繼續使用;如果創面出血明顯,則說明抗體對肝素較為敏感,此后則可將劑量減半應用。間隔時間以每小時靜脈注射為宜。

硫酸魚精蛋白是肝素的拮抗藥。當肝素過量引起嚴重出血時,可用硫酸魚精蛋白中和。1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素,一般靜脈注射1%硫酸魚精蛋白5ml即可,必要時經15min再補充注射5ml。

(2)右旋糖酐-40:系葡萄糖組成的多糖,由于分子中葡萄糖部分相互連接的方式和數量不同,所以衍生出中、低、小三種分子量的右旋糖酐制劑。右旋糖酐-7酐-70分子量約為70000,右旋糖酐-40為40000,右旋糖酐-20為20000。其黏度隨分子量增大而增高,故右旋糖酐-7酐-70黏度最大,為0.210~0.260,右旋糖酐-40黏度為0.160~0.190,右旋糖酐-20的黏度則在0.160以下。而體內排泄的速度則隨分子量減小而增快,輸入人體1h后,右旋糖酐-7酐-70、-40、-20分別從尿中排出30%、50%、70%;24h分別排出60%、70%、80%。比較起來右旋糖酐-20的黏度和排泄速度介于中、小分子右旋糖酐之間,不僅改善微循環,還能擴充血容量,具有較好的抗凝作用。其作用機制是:①使血液稀釋,擴充血容量;②減少血小板;③可使紅細胞血小板的負電荷增加。

右旋糖酐-40溶液,連續應用數天后,紅細胞、血紅蛋白、血小板均可明顯下降。所以應每日檢查血常規、血小板,適當輸血。另外,由于右旋糖酐能與血漿纖維蛋白原抗血友病球蛋白相結合,血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效,所以連續應用后,可以發生出血現象。當血小板減少至術前的1/2時,常常會出現傷口滲血,甚至形成血腫。如將右旋糖酐減量或停用,則血小板就會上升,滲血就會停止。

(3)阿司匹林:在臨床上常用于抗炎、退熱、安定鎮痛,它的抗凝作用機制為:進入血液后易與白蛋白結合,使已與白蛋白結合的抗凝藥游離,而發生抗凝作用;能抑制肝臟合成凝血酶原,通過血小板釋放二磷腺苷,而阻礙血小板的凝集,能使血小板中抗肝素因子不易釋放,故減少了血管內栓塞的機會。

在用阿司匹林做抗凝治療時,應注意三點:①用量要小于常規用量。一般用0.3g,每日2~3次,否則容易引起出血;②要注意觀察阿司匹林的過敏反應,除可發生蕁麻疹支氣管哮喘血管神經性水腫外,有時還可發生過敏性休克;③阿司匹林可引起過敏性皮疹,有多形性紅斑型、水皰型和紫斑型三種類型。停藥后一般可消退;④雙嘧達莫:具有擴張血管和預防血栓形成的作用。雙嘧達莫能降低血小板黏附性、聚集性和第Ⅳ因子的功能。當雙嘧達莫在血液中超過常規濃度時,可抑制血小板的功能,如低于常規濃度,則對血小板的功能無影響。故用藥量應根據其血中濃度來調節。與阿司匹林合用時,效果更好。每次25~50mg,3次/d。如血中濃度過高時,可能出現持續性頭痛消化不良肌肉軟弱及低血壓所致的眩暈不良反應

由于抗凝療法可發生一些并發癥,許多學者不主張應用,特別是肝素的并發癥較多,掌握不好弊多利少。在臨床多采用右旋糖酐-40并用小劑量阿司匹林治療。

11.3 3.抗血栓

吻合血管時,血管內膜損傷越重血栓的發生率就越高。在血栓形成及抗凝治療的動物實驗中觀察到,當血管內膜挫傷達到剝脫程度時,其血栓發生率高達75%。但在同樣血管條件下,如采用抗凝治療,可使血栓發生率下降至13.6%。這說明抗凝治療在預防血栓方面是有作用的。因此抗凝藥的使用,在某些情況下是必要的。但必須指出,凡準備做抗凝治療者,術中必須徹底結扎止血,特別是毛細血管的滲血處應一一處理。在抗凝治療過程中,需要有化驗監護。對平時出血傾向或有其他臟器出血者,如潰瘍病食管靜脈曲張月經過多癥等,不應使用抗凝治療。肝素為一種黏多糖的硫酸酯。它能延長凝血時間,其作用主要是抑制血漿中凝血活素的活性,阻止凝血酶原轉變為凝血酶;同時又降低凝血酶原的活性,抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白,從而防止纖維素凝塊的形成。

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開放分類:手術骨科手術顯微外科手術顯微外科手術在骨科的應用
詞條吻合血管的皮瓣移植術ababab创建
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  • 評論總管
    2020/10/30 18:55:55 | #0
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