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吻合神經血管的胸小肌瓣游離移植面癱矯正術

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1 拼音

wěn hé shén jīng xuè guǎn de xiōng xiǎo jī bàn yóu lí yí zhí miàn tān jiǎo zhèng shù

2 英文參考

operative correction of facial paralysis with free pectoralis minormuscle transplantation by microneurovasculat anastomoses

3 手術名稱

吻合神經血管的胸小肌瓣游離移植面癱矯正術

4 吻合神經血管的胸小肌瓣游離移植面癱矯正術的別名

吻合血管神經的游離胸小肌移植面癱矯正術

5 分類

口腔科/口腔頜面部神經肌肉手術/口腔頜面部肌肉轉位和游離移植手術

6 ICD編碼

83.7905

7 概述

胸小肌是Terzis和Manktalow于1982年首先用于整復面癱的一塊新的供肌,由于該肌在形態、長度、面積和體積等方面均適合于整復面部,而且一般含有兩組可供吻合動脈運動神經,可同時滿足整復面部兩個解剖區的需要,切取后供區不遺留明顯的功能障礙,被認為是目前較理想的供區。但是,切取胸小肌瓣也有一些明顯的缺點,如供、受區相鄰太近,兩個手術組同時操作有相互影響;解剖復雜,血管常有變異,無明顯的神經血管門結構,神經血管蒂一般只有3cm長等。但Terzis認為,為整復面癱所花費的勞動代價是可以被良好的手術效果所補償。頭頸部肌肉(圖10.7.5.5-1,10.7.5.5-2)。

8 適應

吻合神經血管的胸小肌瓣游離移植面癱矯正術適應癥同吻合神經血管的股薄肌瓣游離移植面癱矯正術。有時,為適應供肌有兩條運動神經之特殊解剖結構,在做橫跨面部超長神經移植時可取兩條腓腸神經。

1.陳舊性周圍性或中樞性單側面癱,病程超過1年。

2.先天性單側面癱。

3.因創傷或切除腫瘤造成的面部表情肌大量缺失。

4.受區血管健康,管徑與供肌血管相當或接近。

5.受區有可供吻合的健康運動神經,包括面患側面神經中樞側斷端和橫跨面部超長神經移植體,后者Tinel征必須陽性

9 禁忌癥

1.不能耐受長時間顯微外科手術的病人。

2.受區無適當的可供吻合的血管。

10 術前準備

1.用多普勒血流儀測量并描記受區的頜外動脈和顳淺動脈行徑。由于供應胸小肌的動脈較深,走行不恒定,不易測量,不必為此花費時間。

2.受區口周、面部和耳顳部常規備皮。與面患側同側的胸腋部常規備皮。

3.備血300~600ml。

4.留置導尿。

11 麻醉體位

采用全身麻醉

仰臥、墊肩、頭偏向面健側。與面患側同側的胸部稍墊高,上臂外展位。

12 手術步驟

手術分兩組同時進行。一組切取胸小肌瓣,另一組準備受區、移植肌肉并做神經血管吻合。

12.1 1.切取胸小肌瓣

(1)解剖:胸小肌呈三角形,長12~14cm,起于第3、4、5肋骨肋間筋膜肌纖維向外上方匯成一扁平肌腱止于肩胛骨喙突。胸小肌血管屬多動脈型,血供分散。動脈可來自胸外側動脈、胸肩峰動脈分支,或直接起于腋動脈,來自鎖骨下動脈的胸小肌動脈也不少見。兩條動脈同時供應胸小肌的情況比較多見。動脈外徑0.8~1.5mm。靜脈常伴隨動脈走行。血管蒂可取長度一般為3.0mm,若有胸外側動脈供血則可稍長。運動神經分別來自臂叢內、外束的胸內側神經和胸外側神經,它們常在胸小肌深面形成一個襻樣結構,再分支進入胸小肌(圖10.7.5.5-3)。

(2)切口:自鎖骨中點下緣向外沿至胸三角肌溝,繞腋前褶皺向第5肋間做弧形切口(圖10.7.5.5-4)。

(3)解剖神經血管束:按設計切開皮膚、皮下組織和淺筋膜,循胸大肌下緣向上找到胸外側血管束,順其分離可見血管分支進入胸小肌深面。結扎切斷胸外側動脈到胸大肌的分支,在胸肌筋膜層內用手指鈍性分開胸大肌和胸小肌的聯系,然后在胸小肌深面將其與肋骨和肋間筋膜分離。保護好在胸外側血管束,向外上解剖胸小肌到其止點一肩胛骨喙突,切斷胸小肌止點。分開胸大肌橫行纖維進入鎖骨下窩,將胸小肌止端向下翻轉可增加顯露。循鎖骨下動靜脈表面追蹤顯露胸小肌的神經血管,將它們逐一游離,注意損傷腋動靜脈和臂叢神經(圖10.7.5.5-5)。術中常見到胸肌神經自胸小肌肌腹中部穿過,進入胸大肌。此時,必須予以切斷。

(4)游離肌瓣:待受區準備好后,先切斷神經蒂,距血管起始點1~2mm分別結扎切斷動脈和靜脈,將肌瓣從胸大肌深面取出,交予受區組。

(5)關閉切口:徹底止血沖洗傷口,分層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚,放置負壓引流。

12.2 2.移植肌肉

(1)準備受區:方法均同吻合神經血管的股薄肌瓣游離移植面癱矯正術。

切口:在腮腺切除術切口的基礎上,兩端做適當的延長。附加面患側鼻唇溝切口或口角區上下唇紅緣切口。

分離面患側面神經:切開皮膚、皮下組織,根據神經移植時標記的位置,找到神經移植體末端。已有神經瘤形成時,應切除到正常部位。一般以見到有明確的神經束結構為準,必要時可送冰凍切片以證實。如擬采用面神經的中樞側斷端做吻合,則按常規解剖面神經。

分離血管束:分離顳淺血管達到顴弓水平。如果顳淺血管過細,吻合有困難,還可分離頜外動脈和面前靜脈。分離頜外動脈時應達到下頜骨下緣以上平面,以防止肌瓣血管蒂長度不足。準備好的受區血管暫不結扎切斷。表面可滴2%的利多卡因解痙,并用溫熱生理鹽水紗布覆蓋。

形成隧道:經腮腺區切口沿皮下組織層向鼻唇溝、口角方向分離,做鼻唇溝或口角區上下唇紅緣附加切口,形成面部隧道,徹底止血。

(2)調整肌瓣就位方向:將離體肌瓣放置在面患側體表,使起端(肋骨端)向口角,止端(喙突端)向顳區;胸外側血管束向頜下區,胸小肌血管束向顳區;如受區有兩條移植神經,則應將支配胸小肌的胸內側神經和胸外側神經分別與之對位(圖10.7.5.5-6)。此時,除了將肌瓣的口角端分成2~3個肌束外,還可在相對于鼻唇溝區切除1/3層肌纖維,做成臺階狀。然后將肌瓣按計劃放入受區內。

(3)吻合神經血管:同吻合神經血管的股薄肌瓣游離移植面癱矯正術。如要吻合胸小肌血管,需將顳淺血管游離得足夠長,以彌補肌瓣血管長度不足。

吻合血管前應將肌瓣與周圍組織做暫時性固定縫合,以防止肌瓣因重力作用而移位,影響血管神經吻合。為了將肌瓣的缺血時間控制在90min以內,可以先吻合動脈,完成后打開血管夾,開放肌瓣的靜脈,使其恢復血供數分鐘,再上血管夾,進行靜脈縫合。神經縫合采用束膜縫合法,多余的受區神經束可采用神經種植法埋入肌瓣內。

(4)牽引和固定肌瓣:除了將肌瓣末端的肌束分別與上唇、口角、下唇的口輪匝肌和皮下組織縫合外,可將肌瓣的臺階狀末端的肌束與鼻唇溝區的皮下組織縫合,期望在肌瓣恢復功能時形成較自然的鼻唇褶皺。

將肌瓣的口角端分成2~3束,用4號線分別做“8”字縫扎后,與口角區上、下唇的皮下組織和口輪匝肌縫合。還可另分一束與鼻翼基部縫合。從顳部切口牽引肌瓣,使標記線間的距離達到預定的長度,或將口角牽引到矯枉過正位,修剪多余肌肉,以同樣方法牢固縫合于顳筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。

(5)關閉傷口:徹底止血,沖洗創面,分層縫合皮下組織和皮膚,放置負壓引流管,胸帶加壓包扎。

13 中注意要點

保證神經血管吻合質量和恢復肌瓣的靜止張力等注意事項與吻合神經血管的股薄肌瓣游離移植面癱矯正術相同。

1.手術的關鍵是血管神經吻合的質量。要求術者做到恢復血供要快,吻合血管要通,神經對位要準。縮短肌瓣的缺血時間可以減少肌纖維變性;長期維持肌瓣的軸型血供可減少由于周圍組織血管化而產生的瘢痕粘連;準確的束膜縫合可以獲得最佳的神經再生,減少肌肉失神萎縮

2.恢復肌肉在受床的靜止張力不可忽視。靜止張力太小,即使再神經化完全,因收縮無功,也會萎縮和纖維化。張力太大,則影響肌瓣的血供。

3.必須熟悉胸小肌神經血管的解剖,善于處理神經血管的各種變異。解剖神經血管時最好沿腋一鎖骨下血管分離,注意保護。

4.充分利用胸小肌的兩套神經血管蒂之優點。如果在準備受區時損傷了顳淺血管,或因結扎位置過低,致使該血管蒂過短,或因胸小肌動脈本身過短等原因,術中被迫放棄與胸小肌血管吻合,將使該血管所屬范圍的血管化不完全。將導致肌瓣內側3/5供血不足,加重纖維化,從而影響功能。應盡可能避免。

14 術后處理

吻合神經血管的胸小肌瓣游離移植面癱矯正術術后做如下處理:

1.補足血容量,維持血壓在正常水平。注意電解質平衡

2.應用降低血液黏滯度的藥物,如低分子右旋糖酐500ml,連續5~7d。

3.應用周圍血管擴張藥,如潘生丁10mg,妥拉蘇林25mg,連續5~7d。

4.用多普勒血流儀監測血管吻合口通暢情況。

5.可使用止血芳酸止血環酸一類的止血劑,但不應用具有血管收縮作用的止血劑。

6.應用抗生素預防感染

7.適當使用激素,如地塞米松5~10mg,連續3d。

8.適當使用鎮靜鎮痛劑。

9.病人清醒后,面部用繃帶包扎,但不可太緊,以免影響肌瓣的血供。

10.引流條可視滲出情況于術后24~48h拔除。

11.供區保持清潔,防止尿糞污染

12.術后5~6d拆除面部縫線,7~8d拆除供區縫線。

13.拆線以后,應用彈性繃帶對面患側施壓2~4周,防止肌瓣因重力作用而下墜和固定縫線松脫。

15 并發癥

基本上同“吻合神經血管的股薄肌瓣游離移植面癱矯正術”。

15.1 1.血循障礙

術后3d內,多普勒血流儀監測到的動脈搏動音突然消失,是動脈閉塞的重要指征。傷口滲血(靜脈血)增加,面部迅速腫脹,是肌瓣靜脈回流障礙的表現。必須在6h以內進行手術探查。

15.2 2.出血

受區出血原因主要有2個:①切取肌瓣時止血不徹底,再建血循后,未處理好的血管斷端出血;②隧道內止血不徹底。供區出血則多由于血管分支損傷,處理不當。受區出血常直接威脅血管吻合口,形成的血腫繼發感染。預防辦法是:①術中仔細操作,對肌瓣周圍血管分支徹底結扎或縫扎;②血管吻合完成后,應觀察肌瓣本身的出血情況,進一步止血;③對隧道內的出血應適當縫扎;④關閉傷口前再次徹底止血。發現傷口明顯滲血,應積極進行探查止血。

15.3 3.損傷腮腺導管和腮腺瘺

解剖嚼肌表面時穿透腮腺嚼肌筋膜,或制作隧道時操作粗糙,以至損傷腮腺組織和導管。預防辦法是嚴格按層次解剖;在腮腺導管走行處采用鈍性分離,勿使用暴力;術后適當加壓包扎。如發現損傷,應做腺泡縫扎、修補乃至結扎腮腺導管。

15.4 4.感染

血腫是受區感染的主要原因。易發生的部位是在肌瓣的上緣和下緣。因為肌瓣有一定的厚度,面部皮瓣覆蓋肌瓣時這兩個部位常有相當大的無效腔不易消滅。預防辦法是:①術中將肌瓣邊緣盡量展平,以減少無效腔;②切口引流要充分,可在肌瓣的上、下緣分置半管引流條,但千萬不要壓迫血管蒂;③發現血腫及時清除。如有早期感染跡象,發熱不退,局部紅腫疼痛,要加強抗菌措施,適當擴大引流口。有分泌物者,可做細菌培養藥物敏感試驗,以指導抗生素的使用。

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開放分類:手術口腔科手術口腔頜面部神經肌肉手術口腔頜面部肌肉轉位和游離移植手術
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  • 評論總管
    2019/7/18 5:37:17 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:20:31 (GMT+08:00)
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