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胃潰瘍出血

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1 拼音

wèi kuì yáng chū xuè

2 疾病代碼

ICD:K25

3 疾病分類

普通外科

4 疾病概述

胃十二指腸潰瘍出血也是潰瘍病常見并發癥。小量出血往往沒有臨床癥狀。出血量大于500ml 時,即為大出血,主要表現為嘔血便血和不同程度的貧血。在潰瘍病住院病人當中,有大約10%是因為大出血而住院。

5 疾病描述

胃十二指腸潰瘍出血也是潰瘍病常見并發癥。小量出血往往沒有臨床癥狀。僅在大便隱血試驗時發現。出血量大于500ml 時,即為大出血,主要表現為嘔血、便血和不同程度的貧血。在潰瘍病住院病人當中,有大約10%是因為大出血而住院。雖然出血在所有并發癥中所占比例最大,但近來出血在消化性潰瘍并發癥中所占比例更有所上升。

6 癥狀體征

1.癥狀 胃十二指腸潰瘍大出血主要癥狀為嘔血、便血。多數只有便血而無嘔血,有嘔血者多說明出血量大或速度快。在嘔血或便血后可同時表現為虛脫、無力、多汗甚至暈厥

2.體征 取決于出血的速度和量,如400ml 左右的出血,往往表現為循環系統代償反應,如皮膚蒼白、脈細、血壓正常或稍上升;如失血在800ml 以上,則有休克征象。包括血壓下降、脈細速,呼吸急促、出汗四肢濕冷。腹部體征往往只有腸鳴音活躍。半數病人體溫增高。

7 疾病病因

胃潰瘍大出血是因潰瘍基底血管被侵蝕破壞所致,大多為動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁,因此胃潰瘍出血的來源常為胃左、右動脈的分支或肝胃韌帶內的血管,而十二指腸潰瘍(duodenal ulcer,DU)出血多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈附近的血管。

8 病理生理

潰瘍大出血所致的病理生理改變與其出血量和出血速度有關。出血50~80ml 往往可引起柏油樣的大便,而不致引起其他顯著癥狀。大量快速失血則引起低血容量性休克、貧血、缺氧、循環衰竭、死亡。大量血液在胃腸道內往往還引起血生化改變,表現為非蛋白氮增高。

9 診斷檢查

診斷:

1.定性診斷 有潰瘍病史,發現有胃腸道大出血,首先應考慮為胃十二指腸潰瘍出血。國內文獻統計胃十二指腸潰瘍出血占上消化道大出血的50%~75%。但還有10%~15%的潰瘍大出血病人,沒有潰瘍病史,診斷較困難,需作詳細的鑒別診斷。

2.出血量的評估 胃潰瘍出血量超過50ml 大便即可為黑色。因此不能以黑便來判斷有否大出血,臨床上比較簡單的方法是觀察患者面色測量血壓和脈搏等來估計失血量。

(1)面容:如面色蒼白頭暈惡心、甚至暈厥,估計失血量超過血容量的15%,但需排除嘔血時因精神緊張所引起的面色蒼白等類似癥狀。

(2)血壓:一個平時血壓正常的患者,如出血后收縮壓在12.0~13.3kPa(90~100mmHg),出血量為200~300ml;在收縮壓在10.7~12.0kPa(80~90mmHg),則有500~1000ml 的出血;如收縮壓在8.00kPa(60mmHg)以下時,則出血量可達1000ml 以上。

(3)脈搏:脈搏的變化,個體差異很大。如運動員平時脈搏即相對緩慢,雖有大出血,心率亦可在100 次/min 以下或增快不明顯。一般言之,如一患者平時心率70 次/min 左右,嘔血后心率上升至90~100 次/min,其出血量在500ml左右,如心率達100~110 次/min,則出血量在500~1000ml 左右;如心率達120次/min 以上時,則出血量可在1000ml 以上。

(4)血細胞比容(HCT):比值大體與出血量平行,但如過早的進行測定,由于周圍血管反射性收縮和紅細胞的重新分布,亦不能準確反映出血量的實際情況。如血細胞比容在30%~40%,則可能有500ml 左右的出血;如在30%以下,則出血量可在1000ml 以上。也可用下列公式進行測算:

失血量=(正常HCT-出血后HCT)/正常HCT

(5) 中心靜脈壓: 正常值為0.49 ~ 0.981kPa(5 ~ 10cmH2O) , 如在0.49kPa(5cmH2O) 以下時, 表示血容量減少,大出血患者中心靜脈壓常在0.29kPa(3cm H2O)以下。應該指出,以上這些觀測指標,僅能作為估計出血量時的參考,它與出血前

患者的身體狀況、反應能力以及出血速度有密切關系,在預測時應加以全面考慮。

(6)核素方法:可用51 鉻(chromium51Cr)標記的紅細胞測定出血量。方法是取患者靜脈血40ml,以200μ51Ci 的51Cr 予以標記,再由靜脈注入,隨即收集24h的糞便,并測定其放射量。正常情況下,糞便中的51Cr 含量極微,如含量增多,則表示有出血。可根據糞中含51Cr 的多少,算出失血量,此法較準確,但因設備復雜,方法繁瑣,尚不能廣泛采用。

實驗室檢查

1.血液檢查 與GU 出血相關的血液檢查,包括血紅蛋白紅細胞比容網織紅細胞計數、出血和凝血時間。

2.大便潛血檢查。

其他輔助檢查:對出血病因及出血部位診斷有困難的患者,可選用下列方法以協助診斷:

1.纖維胃鏡檢查 纖維胃鏡列為上消化道出血檢查的首選。實踐證明,這一檢查方法對胃潰瘍出血的診斷有90%以上的準確率。檢查的時間應在出血后6~12h 內進行,如果患者一般情況許可,檢查時間越早越好。如檢查時間超過12h,則可因出血停止,黏膜愈合不易被發現,同時由于胃內有血塊凝集,雖經冰鹽水沖洗,亦不易去除,影響檢查結果。對某些術前難以確診而手術探查又難以發現病變的胃潰瘍大出血患者,可在術中應用纖維胃鏡檢查。即經胃造口,首先吸凈胃內的血液,然后放入經浸泡消毒的纖維胃鏡,縮緊造口部,逐段進行檢查,常可發現術前檢查不易發現的病變。

2.選擇性動脈造影 對診斷胃潰瘍出血部位有較高的準確性,出血速度在0.5~2ml/min 即可顯示出來。當纖維胃鏡檢查不能明確指出出血部位時,血管造影常可顯示出血之部位與范圍。如血管造影顯示為胃左動脈分布區的多數小出血點,可采用經胃左動脈灌注血管收縮劑進行止血;而當證實為一大的血管出血時,則應早期手術治療。

3.鋇餐檢查 急性出血的鋇餐檢查常因凝血塊的存在而造成假象或影響診斷,同時由于鋇劑陰影的存在,而影響其他檢查。

10 鑒別診斷

常需與食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃炎出血、胃癌胃平滑肌瘤、胃血管瘤出血、膽道出血等鑒別。Mallory-Weiss 綜合征即食管賁門部位黏膜撕裂綜合征也可表現為劇烈嘔吐后大出血。

11 治療方案

多數胃潰瘍大出血者經過非手術治療多能控制,只有對那些出血不止或雖暫時停止后又反復出血者才考慮手術治療。

1.非手術治療 包括以下幾個方面:

(1)一般治療:包括臥床休息,給予鎮靜劑,如巴比妥類藥物或嗎啡制劑,使其精神鎮靜,減少恐懼。密切觀察各生命體征的變化和檢查血紅蛋白與紅細胞計數,以作為進一步治療的依據。如患者一般情況穩定,可給予口服潰瘍病飲食,并可口服止血藥,如仙鶴草素、云南白藥、漢三七或其他止血藥等。

(2)輸血和補液:對病情較重的患者,應給予輸血或補液。常用液體有:

平衡鹽液:不但可補充失水且可代替部分輸血,對出血性休克暫無法輸血時可優先采用。每失血1ml 可給予平衡鹽液3ml 來補充,第1h 內可按每公斤體重10ml 輸入,以后每小時每公斤體重減為5ml。

右旋糖酐:包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐高分子者(分子量在10×103 上)對凝血有影響,可引起微循環阻塞,且不易從體內排出,故臨床上現已不用。低分子者(分子量在4×103 左右)有利于改善末梢循環,中分子者(分子量在7×103)可增加血容量,每克中分子右旋糖酐可增加血漿量15ml,如6%右旋糖酐500ml 含右旋糖酐30g,可增加血漿量450ml,可維持6~12h。此類溶液大量使用時易造成出血和腎功能障礙,故每天用量勿超過1000ml。

③輸血:補充血容量最有效的方法,故對大出血尤其是已有出血性休克的癥狀時,應給予輸血。輸血量最好相當于出血量,但臨床上對失血量的估計難于精確,且機體對失血后所發生的一系列病理生理變化又非常復雜,大量輸血又可引起很多并發癥,因此并不一定全部輸入全血。可將其中一部或大部用平衡鹽溶液或血漿代用品替代。一般在輸血后血壓升到13.3kPa(100mmHg)或以上,紅細胞比容升到40%左右,即可認為已經達到理想水平。如紅細胞比容下降10%,約需輸血1000ml 左右; 若下降5% , 約需輸血300 ~ 500ml 。輸血后血壓到13.3kPa(100mmHg)以上時,即應停止輸血,如停止輸血后血壓又行下降,則說明有持續性出血,應考慮手術。

(3)止血:

①胃低溫療法:用一帶橡皮囊的特制胃管插入胃內(放管前先用冷鹽水清洗胃內殘血及血凝塊),然后用特制的循環泵由管端將冰水酒精連續注入和抽出,使胃保持低溫24~72h,保持回流管內的溫度為5~10℃。此法不但可減少出血,而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上,但此法設備較復雜,出血復發率較高,多適于出血不止而又合并嚴重并發癥不宜手術之患者。

②冷生理鹽水洗胃法:經胃管注入4℃冷生理鹽水,使胃內局部血管收縮,且可使局部溶解纖維素的能力降低,因而能達到止血目的。此法簡單易行,一般醫院均可采用。近幾年來亦有人用去甲基腎上腺素溶液由胃管注入,取得良好的止血效果。方法是插入胃管后,首先清洗胃內殘血,然后經胃管注入含有8mg 去甲腎上腺素的生理鹽水溶液100ml,夾管30min,在夾管期間,可使患者變換體位,然后用生理鹽水沖洗,觀察有無持續出血,此法可每min 重復1 次,視出血情況可適當延長。由于去甲腎上腺素系經門靜脈吸收,在肝內滅活,故對心血管影響不大。

③經內窺鏡止血:

A.高滲鈉-腎上腺素溶液(HS-E)局部注射:通過內窺鏡檢查,確定出血部位后,經活檢孔插入-塑料管,洗凈表面血塊,在出血血管周圍直接注射HS-E 溶液3~4 處,每處3ml,只要注射確實即能止血。其機理為:高滲鈉可延長腎上腺素局部的作用時間,且可使周圍組織水腫,血管壁纖維蛋白變性血栓形成。平尾雅紀等(1980)報道21 例23 人次上消化道出血性病灶,經行高滲鈉-腎上腺素溶液局部注射后,82%取得了永久性止血,9%暫時止血,9%無效。

B.激光光凝固療法:即通過內窺鏡確定出血部位后,用激光進行凝固止血。激光為一種非常密集和強有力的光能,當其光束擊中一個適當的吸收面時,光能即轉為熱能,從而達到凝固止血目的。目前所用之激光有紅寶石激光、二氧化碳激光、氬離子激光和釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光等,以氬離子激光照射多用。

動物試驗及臨床應用表明,單純激光照射常使胃或十二指腸壁受損,甚至穿孔,故有人主張用CO2 同軸噴射法來進行激光照射。這樣可減少激光對胃壁深層的損傷,在激光照射前先在局部噴射CO2 使血管破裂處產生一定的壓力而止血,隨后即作激光照射,便很快凝固止血。Laurence(1980)報道60 例胃或十二指腸出血病人,在內窺鏡確定出血部位后,用氬離子激光通過可變曲的石英纖維進行凝固治療。在36 例有動脈噴射性出血的病例中,25 例(69%)出血被控制,但有3 例(8.3%)出血復發;24 例慢性滲血中,23 例(95.8%)出血被控制,2 例(8.3%)出血復發。

C.高頻電凝止血:另外尚有通過內窺鏡對潰瘍出血進行高頻電凝止血或用強磁場把含凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處,以達到止血目的。這些方法臨床應用都有一定效果,但病例較少,尚待今后進一步研究。

D.動脈內藥物止血:當選擇性動脈造影證實出血部位后,即可經導管注入血管收縮藥物。常用藥為垂體后葉加壓素(pitressin),每分鐘注入0.1~0.3U,持續滴注20min 后(用灌注泵滴注),可再行動脈造影。若顯示遠端動脈收縮,血流向前進毛細血管,出現靜脈相,且無藥液外滲,則表示滴注速度適當,即可固定導管,用灌注泵持續滴注,至少維持18~24h,停用前逐漸減量。有時因出血量大,可將加壓素的劑量加大至每分鐘0.4U。導管一般在36~72h 拔出,拔管前可先用5%葡萄糖滴注12~24h,然后拔管。

2.手術治療 經非手術治療不能止血的病人,應行手術治療。但臨床上手術治療的決定是十分困難的,因為此種病人往往因失血較多,全身情況差,手術風險大;反之如出血不能自行停止,手術時機延誤,失血必然更多,全身情況將更差,手術風險更大。處理上矛盾重重,所以,如何能在病人全身情況較好時判斷出血是否能自行停止,是決定手術時機的關鍵。

(1)手術適應證:在下列情況下應考慮緊急早期手術:①出血極快,短時間內失血很多。癥狀出現后,不久即休克,多系大動脈出血,不易自行停止出血。②6~8h 內輸入中等量血液600~800ml,血壓脈搏及全身情況不見好轉,則很可能失血量多,或出血仍在繼續而且相當迅速。如經輸血后情況好轉,輸血停止或減慢后又迅速惡化,也證明出血仍在繼續。③在近期內曾發生大出血,雖然經非手術治療,出血已停止,但短期內又大量出血,出血多不易自止,即使暫時停止,復發可能性仍然很大,且再出血時病人耐受手術的能力更為降低。④在進行潰瘍病內科治療期內發生大出血,潰瘍侵蝕性大,出血不易自行停止,非手術治療的效果不滿意。⑤年齡>60 歲,伴動脈硬化,出血很難自行停止。⑥有長久和屢次復發的潰瘍史,出血前曾檢查證實潰瘍位于十二指腸后壁和胃小彎,則出血來自較大的動脈可能性大,潰瘍基底瘢痕組織多,出血亦難自行停止。

臨床上的經驗是在出血48h 內手術,病死率<5%,超過48h,病死率顯著上升。

(2)術前準備:術前應準備大量血供,補充血容量,保持通暢的靜脈通路,糾正水電解質酸堿平衡

(3)手術方式:手術目的首先是止血,兼顧潰瘍病本身的治療。國內仍多采用包括潰瘍在內的胃大部切除術。如潰瘍難以切除,則行曠置,在曠置的潰瘍內需用不吸收縫線貫穿縫扎止血。潰瘍曠置而不貫穿止血,則術后近期再發出血可能性大。手術另一目的是防止復發出血。手術中首先是探查尋找出血部位,如有活動性出血,先止血或結扎相應的血管。然后再根據情況是否行胃大部切除術。如病人情況差,也可以切開胃腔,縫扎出血點并結扎相應動脈血供,盡早結束手術,術后再行擇期手術。對于DU 出血,有學者認為可行縫扎止血后加作擴大壁細胞迷走神經切斷術,如李世擁等有11 例病例行了該手術,術后隨訪11 年,無一例復發出血亦無手術死亡。因此有人認為胃迷走神經切斷術加行縫扎止血或血管結扎術較胃大部切除術有更低的死亡率和再出血率。而對GU 出血,首選術式仍以胃大部切除,畢Ⅰ式吻合為主。

12 并發癥

可并發出血性休克。

13 預后及預防

預后:潰瘍出血經內科治療后10%~50%病人5 年內再復發出血,手術死亡率2%~10%。DU 大出血較GU 大出血手術死亡率高。死亡率與年齡有密切關系,年齡≥60 歲病死率為10%~15%,≥80 歲者病死率為25%~30%,而同期總的消化性潰瘍出血病人的病死率僅為5%~8%。

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14 流行病學

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  • 評論總管
    2018/9/23 23:58:19 | #0
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