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圍絕經期綜合征

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1 拼音

wéi jué jīng qī zōng hé zhēng

2 英文參考

perimenopausal syndrome

3 疾病別名

更年期綜合征,menopausal syndrome

4 疾病代碼

ICD:E34.8

5 疾病分類

內分泌

6 疾病概述

絕經期系指婦女自生育旺盛的性成熟期逐漸過渡到失去生殖機能的時期稱絕經期。月經的終止是最為明顯的標志,過去也稱更年期

絕經期綜合征指婦女在自然絕經前后,由于卵巢功能減退,以至完全消失而引起的一組綜合征,也可因卵巢手術摘除,放射破壞而引起。主要表現為生育能力和性活動力下降,月經稀少以至停止,性器官進行性萎縮和逐漸衰老。也有不少婦女,出現自主神經功能紊亂癥狀群,包括潮熱多汗心悸水腫頭暈失眠等,占75%~80%,其中15%比較嚴重,需藥物治療。

7 疾病描述

絕經期系指婦女自生育旺盛的性成熟期逐漸過渡到失去生殖機能的時期稱絕經期。月經的終止是最為明顯的標志,過去也稱更年期。1994 年世界衛生組織人類生殖特別規劃委員會建議停用“更年期”一詞,改用圍絕經期、絕經過渡期及絕經后期等名詞,圍絕經期多始于41 歲,絕經平均年齡在51 歲左右。絕經期綜合征指婦女在自然絕經前后,由于卵巢功能減退,以至完全消失而引起的一組綜合征,也可因卵巢手術摘除,放射破壞而引起。主要表現為生育能力和性活動力下降,月經稀少以至停止,性器官進行性萎縮和逐漸衰老。多數婦女通過神經和內分泌系統調節順利渡過,但也有不少婦女,此時出現自主神經功能紊亂癥狀群,包括潮熱、多汗、心悸、水腫、頭暈及失眠等,占75%~80%,其中15%比較嚴重,需藥物治療。

8 癥狀體征

絕經期癥狀比較復雜,原因也不單一。癥狀可輕可重,有的人無明顯不適,而有的人卻癥狀十分嚴重,甚至影響正常的工作和生活。

1.月經紊亂 月經改變情況多有不同,有的月經量變少,時間縮短,經期間隔變長直至完全絕經,亦有經量增多,經期延長或不規則流血最后絕經,少數直接出現絕經。

2.陣發性潮熱 陣發性潮熱是最早出現和最具特征性的癥狀。情緒激動時更易出現,每次潮熱常是突然發生,開始于面部,然后擴展至頸、胸并伴皮膚紅色斑塊狀及出汗。熱的感覺可持續數秒鐘至數十分鐘,甚至達1h,通常為1~2min。可伴有皮膚表面溫度升高,因此患者感到難以忍受的不舒服和煩躁,同時可感到輕微的頭痛眩暈、心悸、惡心等,還有額部微汗,手心濕潤,因此急于解開衣襟,開窗通風,這種現象夜間明顯,稱之為“夜汗”,可影響睡眠。潮熱多發生在絕經前后數年內,這是雌激素缺乏時熱調節機制失調的一種表現,發生率為75%~85%,其真正的生理機制尚不十分明確。

3.心血系統的癥狀 絕經期血管舒縮功能不穩定高血壓則以收縮壓升高且波動明顯并伴有潮熱為特點。同時動脈粥樣硬化冠心病的發生率增高,患者常訴心悸不適,并有陣發性心動過速或心動過緩等。

4.生殖系統的表現 經絕期婦女外生殖器開始萎縮,外陰及陰道皺褶消失,陰道變短,黏膜變薄,酸性降低,陰道分泌物減少,易合并感染發生老年性陰道炎,出現外陰瘙癢,性交痛及陰道出血子宮輸卵管及卵巢組織也逐漸萎縮,乳房扁平,下垂;尿道膀胱叁角區與外陰陰道共同起源于尿生殖竇,受雌激素影響,絕經后因雌激素減少而萎縮,出現尿頻、尿急、尿失禁甚至恥骨上區疼痛等癥狀。

5.精神心理性癥狀 婦女進入絕經期后,由于家庭及社會環境的影響,易產生心情不愉快,易激動、失眠、多慮、多疑和抑郁等,有時甚至喜怒無常,狀似精神異常。

6.骨質疏松 絕經后隨著年齡增長,骨質疏松逐漸明顯,一旦不慎跌跤或受傷,極易發生骨折,如股骨頸、腕骨等,椎骨壓縮性骨折可自發產生或于輕微活動后出現,患者可感到背痛脊椎變形身體變矮或駝背血清鈣、磷水平一般正常,但約1/3 患者呈鈣的負平衡,可能與腸鈣吸收不良有關。

7.其他 皮膚干燥,彈性消失,少數唇毛及下頦毛增多,聲音低沉,水腫,體重增加,與雄激素相對增多等內分泌失調有關。

9 疾病病因

1.生理性絕經 即自然絕經,系指婦女進入絕經期后,卵泡明顯減少,卵巢功能衰退排卵停止,同時合成雌,孕激素減少,引起月經紊亂到停經和自主神經功能失調等癥狀。

2.病理性絕經 由于先天或后天性下丘腦-垂體-卵巢軸病變(卵巢發育不全、腫瘤炎癥損傷、輻射,藥物等)和全身疾病(甲狀腺腎上腺疾病、糖尿病貧血結核營養不良等)波及此軸所致。

3.人工性絕經 系基于某些疾病治療需要,而人為地抑制下丘腦-垂體-卵巢軸功能而誘發絕經者。如乳腺癌卵巢去勢,圍絕經期子宮內膜異位癥假孕等。

10 病理生理

1.卵巢 卵泡從胎兒期即開始不斷發育與退化,生育期,每次月經都喪失部分卵泡,大量卵泡則由于閉鎖而失去功能,大約30 年后,卵泡數量所剩無幾,同時對促性腺激素敏感性下降,排卵減少或停止,進入圍絕經期,當卵泡消耗殆盡,或殘留卵泡對促性腺激素不再發生反應時,卵泡不再發育,不再合成激素而發生絕經。卵巢體積則逐漸縮小,為成熟期的1/2~1/3,卵巢皮質變薄,表面變皺。

2.卵巢激素

(1)雌激素:女性的雌激素包括雌二醇(E2),及雌酮(E1);雌叁醇(E3)為前二者的代謝產物,育齡婦女的E290%來自卵巢,由發育中卵泡及黃體合成,卵泡期可達550pmol/L(150pg/ml),卵泡發育減慢或停止時,E2 減少,絕經前為180~440pmol/L(50~120pg/ml),絕經后降至48pmol/L(13pg/ml),其中部分由雌酮在卵巢外轉化而成。E150%來源于腎上腺皮質及皮膚,皮下脂肪肝臟等,另50%來源于卵巢。絕經后,卵巢來源的E1 減少,而卵巢外來源E1 無變化,故血中平均濃度保持在35pg/ml,即E2/E1 比值下降,肥胖者更明顯。

(2)孕激素:由卵巢的黃體合成,停止排卵后,不再有黃體形成,因而不能合成孕激素,絕經后婦女尿中排出微量的孕酮代謝產物。孕二醇一般認為是腎上腺分泌的孕酮或其他類固醇的代謝產物。

(3)雄激素:月經初潮后,尿中17-酮類固醇(雄激素代謝產物)水平大約是4~17mg/24h 隨年齡增長,其排出量緩慢下降,絕經后卵巢分泌雄激素主要是雄烯二酮,但外周血漿雄激素則主要來源于腎上腺皮質,這些雄烯二酮在外周轉化為雌酮,是絕經后雌激素主要來源,絕經后雌激素顯著地減少,不能對抗雄激素作用,可能會出現雄激素相對增高癥狀,如發胖,上唇多毛和(或)性欲增強。

3.垂體激素

(1)促卵泡素(FSH)及黃體生成素(LH):絕經后,體內E2 減少,FSH 及LH 因失去E2 負反饋影響而逐漸升高,絕經2~3 年時其水平可達到最高水平,此時FSH為正常早期卵泡期13~14 倍,LH 約為正常3 倍,持續5~10 年后逐漸下降,但20~30 年后仍高于生育年齡時的水平。

(2)泌乳素(PRL):絕經后泌乳素下降,其下降水平與雌激素下降水平相平行。絕經后給予雌激素類藥物可以增高血中泌乳素水平,藥量比較小,可以消除潮熱、出汗等癥狀,但不引起泌乳素增高,長期應用雌激素前應先測泌乳素。以免忽略可能已經存在的高PRL 血癥。

(3)促甲狀腺激素(TSH)促腎上腺皮質激素(ACTH)生長激素(GH):絕經后期隨年齡增加,全身器官老化而相應降低。

4.下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH) 絕經后GnRH 水平與LH 及FSH 同樣是升高的,并且也是周期性釋放。此時LH 水平雖已較高,但若再給予靜脈注射GnRH,血中的FSH 及LH 水平仍可升高,這種現象說明了絕經后丘腦下部與垂體之間仍保持一定的功能。

5.脂蛋白膽固醇 血脂與蛋白結合為脂蛋白復合物,以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)形式存在。LDL-C 與動脈壁上平滑肌細胞成纖維細胞的LDL 受體結合而使膽固醇沉積,發生動脈粥樣硬化癥;HDL-C 將膽固醇運至肝臟分解膽酸排泄,具有抗動脈粥樣硬化的作用。絕經后雌激素水平下降,膽固醇及LDL-C 明顯升高,而HDL-C 水平降低,冠心病的發病率明顯升高,甚至接近同齡男性,補充雌激素可以減少心血管疾病的危險性。

6.骨礦物質代謝 人體一生中骨量隨不同的年齡期而有所變化。在兒童、青少年期骨量不斷增加,30~40 歲達骨峰值后,隨年齡增加而逐漸減少,婦女絕經后骨吸收加速,骨量減少較男性明顯,可達45%~50%,而發生骨質疏松,絕經后骨質疏松與卵巢功能減退,雌激素分泌降低有關,但雌激素對骨骼作用的詳細機制至今尚未完全闡明。許多學者認為,由于多數絕經后婦女血清特異性堿性磷酸酶尿羥脯氨酸的含量增高,部分此類骨質疏松患者骨組織學呈高轉化性改變,故雌激素作用在于抑制破骨細胞對骨酶吸收。在一定條件下,雌激素也可以增加骨的生成,促進降鈣素的分泌及1,25(OH)2D3 的合成,使鈣在腸道吸收及骨內沉積增加,另外遺傳因素也影響絕經后骨質疏松,主要通過影響其成年骨峰值。

11 診斷檢查

診斷:具有上述癥狀的經絕期婦女,經全身和婦科檢查,排除心血管、精神神經及內分泌腺器質性病變,即可擬診為絕經期綜合征;血、尿的雌激素及泌乳素減少,FSH 及LH 增高為診斷依據。FSH 平均分泌量約為生育年齡的13~14 倍,而LH 約為3 倍。陰道涂片可見角化細胞減少,多數為基底層或中層以下的細胞、胞漿嗜酸性細胞和白細胞較多。對于不規則陰道出血者,可作診斷性刮宮及婦科B 超檢查,以除外器質性病變。

實驗室檢查:

1.血、尿雌激素水平檢查。

2.泌乳素,FSH 及LH 的檢查。

3.鈣、磷、鐵等微量元素測定。

其他輔助檢查:

1.盆腔B 超和(或)陰道B 超。

2.骨密度檢測

3.心電圖動態心電圖檢查。

4.陰道涂片,TCT 檢查。

5.必要時做診斷性刮宮。

12 鑒別診斷

目前尚無相關資料。

13 治療方案

1.激素治療

(1)雌激素治療:①尼爾雌醇:為雌叁醇的長效衍生物。用法:2mg 每半月1次或5mg 每月1 次。未絕經者每3 個月加服孕激素7 天。絕經者可3~6 個月加服1 次孕激素。②結合雌激素(倍美力):為天然混合型雌激素。用法:0.625mg,1次/d 或隔天1 次,月經后半期加服孕激素。③17β-雌二醇(愛斯妥凝膠):為17b-雌叁醇。涂在皮膚上,1 次/d。需與黃體酮(安琪坦)膠囊口服序貫應用。④其他雌激素:如乙烯雌酚0.5mg,1 次/d,逐漸減量至0.1mg。亦應與孕激素合用。

(2)孕激素:單獨應用有緩解自主 神經癥狀。如甲羥孕酮2mg,2 次/d。炔諾酮2.5mg,1 次/d。早地孕酮4mg,1 次/d。與雌激素合用可以預防子宮內膜癌的發生。與雄激素合用可增強防治骨質疏松的作用。

(3)雌激素、孕激素、雄激素治療:目前廣泛應用的有替勃龍(利維愛)。是一種具有弱雌激素兼有雄激素和孕激素活性甾體激素。既可防止骨質的丟失,又對更年期癥狀的治療有效,且不引起子宮內膜刺激

2.非激素治療

(1)一般治療:宣傳更年期是進入老年期的生理過程。消除思想顧慮、生活規律、適當調節飲食、堅持鍛煉身體增強體質

(2)藥物治療:谷維素維生素A維生素B維生素E,適當的鎮靜劑、安眠藥和鈣劑。

3.中醫治療 中醫將更年期綜合征分為4 型:①腎陰虛型:用杞菊地黃丸加減。②腎陽虛型:用右歸丸加減。③肝郁氣滯型:用逍遙散加減。④營衛不和型:用桂枝湯加味。

14 并發癥

1.脊柱壓縮性骨折 背痛是由于椎體壓縮,早期可有急性發作,持續數天或數周緩解。然后再次發作,發生多發性壓縮骨折后,疼痛為持續性鈍痛脊柱畸形,駝背重者肋骨可抵至盆緣。身高可縮短10~20cm。

2.橈骨遠端骨折 又稱Colles 骨折。進入更年期婦女發生橈骨骨折較更年期前增加10 倍。

3.股骨頸骨折 絕經后婦女股骨頸骨折的發生率隨年齡的增加而上升。股骨頸骨折對病人生命有很大威脅。

4.老年性陰道炎 由于陰道上皮萎縮變薄,陰道pH 值上升,免疫功能低下,易發生老年陰道炎

5.其他:免疫功能減退主要是胸腺萎縮,胸腺素分泌下降,T 細胞減少,巨噬細胞活力減低。老年人易患多種感染,癌癥和自身免疫性疾病

15 預后及預防

預后:絕經前后是婦女一生中的大轉變時期,是由衰老走向老年的開始。據調查,我國城市婦女絕經平均年齡為49.5 歲。由于雌激素的減少,FSH 及LH 分泌增多,FSH/LH 比值上升,影響自主神經功能失調,引起更年期綜合征和骨質疏松。由于雌激素不足和機體防御能力下降,使老年人感染性疾病增加,如老年性陰道炎的發生。由于免疫功能低下與癌癥發生相關。婦科惡性腫瘤中以子宮內膜腺癌宮頸癌卵巢癌外陰癌的發生多見。宮頸癌與子宮內膜腺癌的發病比例從6∶1~1∶1。內膜腺癌有逐年上升的趨勢。卵巢癌不易早期發現,一旦出現癥狀多數屬晚期。由于老年婦科腫瘤患者常合并有內科疾病,做手術、放化療的并發癥增多,故預防和保健以及早期發現極為重要。

預防:首先解除患者思想顧慮,指明經絕后只是生殖能力的斷絕,而非生命活力的終止。身體對更年期的變化都能逐漸地適應,應建立合理的生活習慣及飲食,適當體育鍛煉,如每天散步、做操、打拳或游泳均可,接觸陽光至少30min,減少煙、酒及濃咖啡用量。

增加飲食鈣量,每天應食入元素鈣1~1.5g,奶制品含鈣量最高,每100ml牛奶中含元素鈣為100mg,且較易吸收,是腸道首選的補鈣食品,其次是豆制品,海產品,蔬菜和水果等。飲食鈣不足者應加服鈣劑,如碳酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣等。

每年定期做婦科防癌檢查,包括盆腔B 超、乳腺B 超、陰道涂片,TCT(超薄細胞學檢查)。并有選擇地做內分泌相關項目檢查。

16 流行病學

我國婦女平均絕經年齡城市為49.5 歲,農村為47.5 歲。經濟、營養、人種、生活地區的氣候與海拔高度等皆可影響絕經年齡。按聯合國規定,65 歲以上為老年人,一般絕經15 年后進入老年期。隨著社會的進步,人民生活水平的提高和醫學科學的發展,人類壽命逐漸延長。據世界衛生組織的預測,到2000 年,全世界人口將達60 億,65 歲以上老年人將達到5.78 億,占人口的9.63%。從更年期到老年死亡這段時間很長,大約為婦女整個生命期的1/3。因此加強圍絕經期和老年期婦女的保健和疾病的防治非常重要。

17 中醫治療

17.1 對病因病機再認

[1]圍絕經期綜合征屬中醫“絕經前后諸證”、“經斷前后諸證”、“臟躁”、“百合病”等范疇。中醫認為,婦女經斷前后,由于腎氣日衰,天癸將竭,沖任二脈逐漸虧虛,精血日趨不足,腎的陰陽易于失調,導致臟腑功能失常而出現各種證候,所以,既往多以腎陰虛、腎陽虛、。腎陰陽兩虛來分型證治,驗之臨床,難以取得良好療效。實際上,病之初為腎虛,久則因肝腎同源,會出現肝腎陰血俱不足,水不涵木肝木失榮肝陽偏亢,從而出現頭暈頭痛,面潮紅,潮熱出汗,急躁易怒,失眠多夢,腰膝瘦軟,五心煩熱,伴月經量少后期,或量多、淋漓不斷等,病變的重點已為肝陽上亢。根據中醫急則治其標的治則,應以平肝潛陽為主,兼顧補肝腎之陰等法。

由于五臟之間存在著生克制侮的關系,由腎陰虛可致肝腎陰虛,由于水火不能既濟,腎陰虧耗,虛陽亢動,上擾心神,故見心煩少寐、驚悸、失眠多夢、頭暈耳鳴、腰膝疲軟、潮熱、盜汗心腎不交之證。

瘀血也是圍絕經期綜合征的一個常見之證,因女性患者情志易郁結,血行不暢,多氣滯血瘀;肝腎陰虛,內熱煎熬血液濕熱痰濁阻遏脈絡也可形成瘀血,見月經量少、色黯多血塊,經期后錯,胸悶胸痛舌質紫黯有瘀斑等。

因既往下焦蘊有濕熱,膀胱氣化不利,可有尿頻尿急、尿路灼熱帶下量多、外陰瘙癢等,而婦女年逾七七,因腎脾俱虧,中氣下陷下元不固,膀胱氣化無權,濕濁留連,稍有勞累,淋證反復發作,癥見夜尿多、尿淋漓不已,或有排尿困難、尿失禁等。

綜上所述,圍絕經期綜合征病之本為肝。腎陰虛,病之標以肝陽上亢為主,兼有心。腎不交、瘀血內阻、濕熱(濁)留連等,而烘熱汗出后畏寒應為。腎之陰陽兩虛之證,且持續時間多不長;而畏寒肢冷、小便清長大便稀溏為主癥的臨床所見并不甚多,而是常混雜出現,治療用藥上亦較難。

17.2 治療原則

圍絕經期綜合征既往治療常以滋陰補腎、溫補腎陽陰陽雙補為主,并多選用淫羊藿仙茅菟絲子巴戟天等具有雌激素樣作用的藥物,或選用二仙湯二至丸六味地黃湯知柏地黃湯、《金匱》。腎氣丸五子衍宗丸方劑,但其臨床療效難以令人滿意。圍絕經期綜合征由腎陰虛、肝腎陰虛進展到陰虛陽亢,表現為眩暈頭痛、心煩易怒、面赤烘熱汗出、血壓多升高等,還可因。腎陰虧不能上濟,心陽亢動而驚悸、失眠多夢。按“急則治標緩則治本”的原則,應以潛降上亢之陽為要,配合滋補肝腎之陰及安神、化瘀、清熱利濕等法。

17.3 方藥應用

圍絕經期綜合征的治療應以潛陽配合滋補肝腎,如滋水清肝飲六味地黃丸左歸丸知柏地黃丸、二至丸等等,其中生地黃熟地黃知母等甘寒滋膩恐戀濕礙胃,牡丹皮梔子黃柏等苦寒辛燥又傷胃傷陽。若見畏寒肢冷、小便清長、浮腫便溏等癥明顯者選用二仙湯、右歸丸、《金匱》腎氣丸等,方用仙茅、淫羊藿、巴戟天、附子肉桂等。使用活血化瘀方也是很有必要的,如血府逐瘀湯桃紅四物湯等等。尿頻數、尿黃、尿路熱痛等反復發作,乃腎虛下元不固、膀胱氣化無權、濕濁留連,可配用無比山藥丸八正散等,藥用土茯苓萆薢等。若睡眠障礙明顯,入眠難、易醒、驚恐多夢且多惡夢等,治選養心重鎮安神藥,如龍齒磁石雞血藤夜交藤等。腰膝疫痛為腎虧,應選用續斷桑寄生、懷牛膝等補腎強筋骨藥

筆者自擬鱉龍湯應用臨床有較好療效。基本方組成:鱉甲龍骨龜甲牡蠣當歸丹參何首烏、懷牛膝、土茯苓、萆薢、夜交藤、黃芪。方中鱉甲咸平、龍骨甘微寒為君藥,平肝潛陽滋陰;龜甲甘咸平、牡蠣咸微寒為臣藥,平肝潛陽且補腎健骨。上4味藥為甘、咸微寒之品,避免了其他藥物傷胃戀濕之嫌。佐以當歸、丹參活血養血;何首烏、懷牛膝補肝腎益精血;土茯苓、萆薜利濕化濁;夜交藤養心安神;黃芪益氣固表止汗。諸藥合用,可潛降肝陽、補益肝腎、活血祛瘀、利濕導濁,兼有安神作用。

17.4 典型病例

患者,女,47歲,2007年4月28日初診。自訴:頭暈烘熱汗出,伴停經半年。于半年前月量少后漸停,頭暈頭痛,面頸部烘熱汗出,日發數十次,面部潮紅,心悸心煩易怒,失眠多夢,乏力明顯,腰膝瘦痛,尿頻尿黃、尿路灼熱,便干,經診投服“更年安”等藥效不佳。查:心率83次/min,BP 126/86Hg。舌質紫,苔白,脈沉弦細。予鱉龍湯平肝補腎、化瘀清熱利濕。處方:鱉甲(先煎)20 g,龍骨(先煎)30 g,龜甲(先煎)20 g,牡蠣(先煎)30 g,丹參30 g,當歸20 g,何首烏20 g,懷牛膝30 g,土茯苓30g,萆薜20g,夜交藤30g,黃芪20g,浮小麥20g。每日1劑,水煎服。

2007年5月5日二診:服上藥3劑后,月經即行,量色均可,烘熱汗出明顯減少,睡眠好轉,尿頻尿黃減輕,繼服原方。

2007年5月20日三診:患者面頸部烘熱汗出已偶發,睡眠可,乏力不著,腰膝痛輕微,守方續服。

2007年6月4日四診:月經如期,量色均可,無明顯不適。

18 參考資料

  1. ^ [1] 劉臣等. "平肝補腎法在圍絕經期綜合征中的應用體會". 《中國中醫藥信息雜志》

治療圍絕經期綜合征的中成藥


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開放分類:內分泌科疾病
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    2020/7/5 10:46:39 | #0
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