胃腸神經官能癥

2 病因病理病機

胃腸神經官能癥，又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，系高級神經活動障礙導致植物神經系統功能失常，主要為胃腸的運動與分泌機能失調，無組織學器質性病理改變，不包括其他系統疾病引起的胃腸道功能紊亂。臨床表現主要為胃腸道的癥狀，可伴有其它官能性癥狀。本病相當常見，以青壯年為多。

病因及發病機理

本病的發病機理迄今尚無統一認識。精神因素為本病發生的主要誘因，如情緒緊張、焦慮、生活與工作上的困難、煩惱、意外不幸等，均可干擾高級神經的正常活動，進而引起胃腸道的功能障礙。暗示或自我暗示是重要的發病因素，例如由于某種草率的診斷意見、無關緊要的化驗結果或醫生的舉止和表情不當而造成的所謂醫源性疾病，以及患者因親友患嚴重疾病如胃腸道癌腫而產生的自我暗示均可引起本癥。此外胃腸道器質性疾病痊愈后，少數可后遺胃腸神經官能癥。飲食失調，經常服用瀉藥或灌腸，亦可構成不良刺激，促進本病的發生與發展。

3 臨床表現

由于個體對外界刺激的耐受程度和反應形式不同，從而表現類型亦異。本病起病多緩慢，病程多纏綿日久，癥狀復雜，呈持續性或反復發作性，病情輕重可因暗示而增減，臨床表現以胃腸道癥狀為主，多伴有心悸、氣短、胸悶、面紅、失眠、焦慮、注意力渙散、健忘、神經過敏、手足多汗、多尿、頭痛等植物神經不平衡的表現。

以下分述幾種胃腸道功能紊亂：

一、胃神經官能癥

（一）神經性嘔吐　多見于女性。患者往往在進食后不久突然發生嘔吐，一般無明顯惡心，嘔吐不費力，嘔吐量不多，且不影響食欲和食量，常邊嘔邊進食，因此多數無明顯營養障礙。神經性嘔吐可伴有癔病的色彩，如夸張，做作、易受暗示、突然發作，間歇期完全正常，因此也稱為癔病嘔吐。此外，嘔吐有條件反射性因素，印象不良的刺激物如某些食物、藥物，甚至某些特定的情景，也能引起嘔吐。

（二）神經性曖氣　患者有反復發作的連續性曖氣，致使不自覺地吞入大量空氣而使癥狀更為明顯，導致頻頻曖氣，常有癔病色彩，當眾發作。

（三）神經性厭食　多為女性，主要為厭食或拒食，嚴重者有體重減輕。患者多數自覺良好，行動活潑敏捷，有時又自相矛盾地對食物甚感興趣，甚至貪食飽餐，而后又偷偷嘔掉。患者因長期少食，體重減輕可達原有體重的40~60%以致惡病質的程度。患者常有神經內分泌失調，表現為閉經、低血壓、心動過緩、體溫過低、饑餓感喪失等。

二、腸神經官能癥　又稱激惹綜合征。為胃腸道最常見的功能性疾病。以腸道癥狀為主，患者常有腹痛、腹脹、腸鳴、腹瀉和便秘等癥狀。過去稱此為結腸功能紊亂、結腸痙攣、結腸過敏、痙攣性結腸炎、粘液性結腸炎、情緒性腹瀉等，現漸傾向于統稱為腸激惹綜合征（Irritable bowel syndrome）。實際上，本征腸道功能紊亂，并沒有炎性病變，而且功能紊亂也不限于結腸。

（一）以結腸運動障礙為主　較多見。患者有陣發性腸絞痛，主要位于左下腹，痛時可捫及痙攣的腸曲，此由于降結腸或乙狀結腸痙攣所致；疼痛如位于左肋緣下腋前線附近，并放射至劍突下及左上臂，此為高位或過長的結腸脾曲痙攣所致。腹痛的發作和持續時間雖不很規則，但多數在早餐后發作，表示胃結腸反射亢進，熟睡時極少見。腹痛常因進食或冷飲而加重，在排便、排氣、灌腸后減輕。腹痛常伴有腹脹、排便不暢感或排便次數增加，糞便可稀可干。結腸持續痙攣時，推進性蠕動減弱，則引起痛性便秘，這一情況可稱為痙攣性結腸。

（二）以結腸分泌功能障礙為主　少見。患者腹痛不明顯，但有經常或間歇性腹瀉，糞便呈糊狀，含大量粘液，有時糞質很少，糞便鏡檢大致正常，這種類型也稱粘液性腹瀉。

也可有上述兩型的混合型，即便秘與腹瀉間歇交替出現。

（三）以小腸功能障礙為主　主要發現為水樣腹瀉，伴有臍周不適或陣發性疼痛和腸鳴亢進，常可因情緒波動而激發。

本癥的病理生理尚不清楚。測定結腸平滑肌電活動時，提示患者的腸肌有某種內在的不正常，而組織學上未發現異常；描記結腸內壓力時發現情緒等改變能影響植物神經功能，而使結腸運動和分泌失調。

雖然腹痛和腹瀉等癥狀嚴重地影響勞動和生活，但患者一般情況良好，無體重減輕。

4 診斷及鑒別診斷

患者除有上腹不適、腹痛、噯氣、惡心、便秘或腹瀉等消化不良癥狀外，且有植物神經不平衡的表現，如心悸、失眠等，特別是癥狀常隨情緒變化而波動，暗示治療而緩解，提示本癥的可能性。進一步胃腸道X線檢查，顯示整個胃腸道的運動加速，結腸袋加深，張力增強，有時因結腸痙攣，降結腸以下呈線樣陰影。結腸鏡檢結腸粘膜無明顯異常。

必須強調指出，診斷胃腸道功能紊亂要十分慎重，在作出診斷之前必須排除器質性疾病尤其是胃腸道的惡性病變。本癥的多數患者情緒緊張，就醫時述訴繁多，滔滔不絕，有的將癥狀寫在紙上，唯恐遺漏。醫生首先應耐心地聽取和分析患者的陳述與患者親友提供的情況，仔細進行體格檢查與實驗室檢查。根據不同情況采取X線、內鏡檢查、胃液分析與糞便化驗等手段。必要時應行超聲、CT等檢查以排除肝、膽、胰等腹腔臟器病變。對于新近發病的老年患者，尤應進行周到細致的檢查，以防漏診其他嚴重的器質性疾病。初步診斷為胃腸道功能紊亂之后，還需密切隨訪，經過較長時間觀察才能肯定診斷。

本病應與各種器質性胃病、器質性腸病及各種內臟病變（肝、膽、胰）等進行鑒別。

神經性嘔吐須與慢性胃病、妊娠嘔吐、尿毒癥等鑒別，還應著重與顱內占位性病變，特別是腦瘤鑒別；神經性厭食須與胃癌、早期妊娠反應、垂體或腎上皮質功能減退鑒別。腸激惹綜合征與早期潰瘍性結腸炎、克隆病、結腸癌及痢疾等鑒別，還須與甲狀腺功能亢進、吸收不良綜合征等鑒別。

5 治療

關鍵在于取得患者的高度信任與配合。醫務人員需以認真負責的態度，耐心細致的解釋工作，必要時可將有關的輔助檢查，向患者提示，使其確信無器質性疾病，并對本病起病原因、疾病性質以及良好的預后等有所了解，以解除其思想顧慮，調動主觀能動性，樹立對疾病治愈的信心。其次應行各種有效的綜合性治療，包括暗示治療，以調整皮層與內臟功能。

一、一般治療　除非患者一般情況很差，無需臥床休息，可參加適量的勞動和工作。生活要有規律，經常參加適當的文娛活動，對平日體育活動較少的患者應強調體育鍛煉，以增強體質，加速神經功能的恢復。飲食以少渣、易消化食物為主，避免刺激性飲食和濃烈的調味品。神經性厭食患者須住院治療，并逐漸培養正常飲食習慣。凡嚴重營養不良、消化與吸收功能減退、鼻胃管進食又引起腹瀉的患者，需要靜脈輸入營養液。以便秘為主的腸激惹綜合征患者多食纖維蔬菜往往有治療效果。

二、藥物治療

（一）調節神經功能，改善睡眠。根據病情，可選用下述藥物與方法。

鎮靜劑　可給予利眠寧、安定、氯丙嗪、苯巴比妥、眠爾通或谷維素等。

伴有精神抑郁的患者可酌有抗抑郁藥，如阿米妥林（amitriptyline）開始25mg每日三次，每日最大劑量為150mg。

（二）解痙止痛　抗膽堿能藥物可使平滑肌松弛，有解痙止痛作用；如顛茄制劑、阿托品、普魯本辛等。此外，可試用鹽酸雙環胺（Dicyclomine hydrochloride）20毫克，餐前1小時和睡前服。

（三）神經性嘔吐　可用維生素B610－20毫克，每日三次或100毫克加入50％葡萄糖40毫升靜脈注射。嘔吐劇烈酌情給予冬眠靈、異丙嗪、嗎丁啉等。病情較重者可采取用鼻飼，即將鼻飼管放入十二指腸，用牛奶等高營養流質持續點滴3至7天，以后可暫停鼻飼管，改用口服，如仍有嘔吐，可以再繼續鼻飼治療。

（四）腸神經官能癥

1、便秘　可予滑潤劑如石臘油、氧化鎂、安他樂和植物粘液性物質。

2、腹瀉　可用復方苯乙哌啶1-2片，每日2-3片，或0.25%奴夫卡因100-200毫升灌腸，一日一次。易蒙停1粒，每日2-3次。

三、中醫中藥治療　中藥按辨證。神經性嘔吐可用小半夏加茯苓湯加減。神經性噯氣用旋復代赭湯加減。情緒性腹瀉可選用止瀉藥方或附子理中湯合四神丸加減。

其它尚可采用針灸、理療等。

6 預后

胃腸道功能紊亂經治療后好轉，仍有復發機會，一般不會嚴重影響全身情況。嚴重營養不良呈惡病質的神經性厭食患者預后較差。

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