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胃癌根治術

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1 拼音

wèi ái gēn zhì shù

2 英文參考

radical operation for carcinoma of stomach

胃癌根治術

近年來國內外學者對胃癌及其浸潤深度、淋巴轉移生物學特性等有關基礎問題進行了深入研究,加之胃鏡、b超、ct等新技術的發展,使早期胃癌和發展期胃癌的診斷率大為提高,根治性胃部分切除術和全胃切除術的手術死亡率降至5%以下,并發癥已見減少,五年生存率也已明顯提高。

3 手術圖解

圖1 全胃切除術范圍

阻斷胃周血管賁門口、幽門

⑵切開橫結腸漿膜大網膜連接處

分離橫結腸系膜前葉

⑷分離橫結腸系膜前葉

⑸切斷胃網膜右動、靜脈,清除第6組淋巴結

⑹清除胰后淋巴結

⑺清除肝、十二指腸韌帶內淋巴結

⑻切斷十二指腸

⑼清除肝總動脈干淋巴結

⑽清除脾總動脈干淋巴結

⑾切斷胰體尾部,單純縫扎胰管

⑿整塊分離胃及附帶組織

圖2 胃癌根治術

吻合口后壁食管肌層空腸漿肌層褥式縫合

⑵后壁全層間斷縫合

⑶前壁全層間斷內翻縫合

⑷前壁加固縫合,空腸側側吻合

圖3 食管空腸端側吻合術

⑴按a線或b線選好血管弓

⑵在十二指腸懸韌帶下10~15cm處夾兩把無損傷直角鉗

⑶切斷空腸后,在橫結腸系膜無血管區戳孔上拉遠端空腸

⑷行近端與遠端空腸端-側y式吻合并關閉系膜間隙

⑸食管和空腸后壁間斷褥式縫合,抽緊全部褥式線后逐一打結

⑹吻合口處創面腹膜

⑺完成吻合

圖4 食管空腸端端y式吻合術

⑴食管十二指腸間插三疊空腸法

⑵三疊空腸y式吻合法

圖5 三疊空腸囊代胃術

圖6 近全胃切除術范圍

4 胃癌根治術的適應證

胃癌根治術切除范圍及術式已日趨標準化。手術適應證也日益明確。根據全國胃癌協作組參照日本胃癌規約,把胃癌根治術分為根治ⅰ式(r1)、根治ⅱ式(r2)和根治ⅲ式(r3)三種基本術式。對某些早期胃癌,即病變局限于粘膜層,做r1手術,清除胃周第1站淋巴結即可達到治療要求。對于一般進行期胃癌,r2手術可作為基本術式,須清除第2站淋巴結。對某些已有第3站淋巴結轉移的胃癌,應施r3根治術以爭取相對性治愈切除。所謂胃癌根治術,其根治性亦是相對而言的,其效果取決于胃癌的分期、病變部位、淋巴結轉移、生物學特性等因素。因此手術術式也據此而作決擇。根據近年來國內外報道,擴大根治術獲得了更好的療效,因而以r3為基礎的根治性全胃切除術或聯合臟器切除術,已日益引起人們的重視[圖1]。

5 胃癌根治術的適應證

胃癌是全胃切除的主要適應證:

1.按全國胃癌協作組的分期法,屬第ⅱ、ⅲ期的上部(c區)和中部(m區)以及下部(a區)胃癌侵及胃體者(am)。

2.范圍較廣的胃表淺淋巴結彌漫型或分布較散在的多灶性早期胃癌,宜作包括第1、2站淋巴結在內的全胃切除術。

3.因良性疾病行胃部分切除術后的殘胃癌

4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤

5.zollinger-ellison綜合征是目前除胃癌外最常見的全胃切除手術指征。

6 術前準備

一般與胃部分切除術相同,但因操作范圍及復雜性均較前者為大,故術前應糾正貧血血紅蛋白達8g%以上)、改善營養血漿白蛋白達3g%以上),增強病人免疫功能,并注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進行監測與治療。術前3日給止血藥腸道抗生素。術前夜清潔灌腸,術晨下胃管及留置導尿管,術前行化療者,術日帶絲裂霉素20mg備術中靜脈點滴,5-fu500mg備術中胃管注入和術終腹腔沖洗,各250mg.

7 麻醉

硬膜外麻醉氣管內全麻。

8 手術步驟

1.體位切口 平臥位,在一般情況下施行全胃切除術可經上腹正中切口完成,即上自劍突向下繞臍達臍下2cm,必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發現腫瘤較大累及賁門或食管下段時,可采用胸腹聯合切口,左側墊高45°,經左第7肋間進胸。

2.探查 開腹后,探查過程與手術操作一樣要堅持無瘤操作技術原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠及近按一定程序進行。首先由膀胱直腸窩開始,檢查該窩有無腫瘤種植,卵巢有無轉移(krukenberg tumor),然后探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部。最后重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以盡量減少瘤細胞擴散。當癌已浸出漿膜外時,應用于紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤范圍,移動性,與胰腺、橫結腸系膜有無粘連以及各組淋巴結轉移情況,以決定切除范圍。

3.阻斷胃周動、靜脈血液循環 將胃向下牽引,在小網膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎,繼之對胃網膜左、右動、靜脈亦予結扎,同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷,以防操作中癌細胞血行擴散[圖2 ⑴]。

4.切除網膜 助手將胃上提,橫結腸向下牽引,使胃橫結腸間系膜緊張,術者左手牽引大網膜顯露無血管區,用電刀自橫結腸緣上切開。從結腸中間部開始向左側切至脾下極處,繼而向右側切開,直達橫結腸肝曲[圖2 ⑵ ⑶]。

5.切除橫結腸系膜前葉前清除14、15組淋巴結 提起已切開的大網膜,從橫結腸中動脈右側開始,以尖刃刀加紗球剝離子在結腸系膜前后葉之間,進行銳性和鈍性解剖剝離,在此易找到疏松結締組織間隙,循此間隙容易清楚地剝離、清除結腸系膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續向上剝離達胰腺下緣,可找到結腸中靜脈與胃網膜右靜脈匯合處,清除腸系膜根部(第14組)淋巴結及其以遠的結腸中動脈周圍(第15組)淋巴結[圖2 ⑷]。沿此層次繼續剝除胰腺被膜達胰腺上緣。

6.切斷胃網膜右動、靜脈,清除第6組淋巴結 繼續向右上方解剖,在胰頭和十二指腸下緣,將胃網膜右靜脈根部結扎、切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出的胃網膜右動脈,亦予結扎、切斷,并清除第6組(幽門下)淋巴結[圖2 ⑸]。

7.清除胰后淋巴結 切開十二指腸外側腹膜,將胰頭和十二指腸向內側充分分離翻起,切開胰頭背側融合筋膜層,在其下可見胰十二指腸后動脈弓,此弓旁有數個淋巴結,即第13組胰后上下淋巴結。予以清理切除后繼續向內上方解剖,覓得膽總管胰腺段,在直視下清除膽管下端淋巴結即第12b組淋巴結。此時可清楚見到裸露的下腔靜脈、腹主動脈及十二指腸韌帶下端的肝總動脈[圖2 ⑹]。

8.清除肝十二指腸韌帶內淋巴結 向下方牽引胃和十二指腸,顯露肝門區、小網膜,將其沿肝下無血管區切斷。從肝門向十二指腸方向解剖,清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏松組織。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈干。找出胃右動脈和靜脈,在根部分別結扎、切斷。切除膽囊頸部淋巴結、肝固有動脈周圍及門靜脈前后脂肪淋巴組織,完成肝十二指腸韌帶內第12組諸淋巴結的清除[圖2 ⑺]。

9.切斷十二指腸 幽門側清除完畢后,通常在距幽門以遠3cm處切斷十二指腸。如幽門部疑及癌浸潤,可在4~5cm以遠處切斷。如擬行billroth ⅱ式吻合,可常規縫合關閉十二指腸殘端[圖2 ⑻]。

10.清除肝總動脈干淋巴結 沿已解剖的肝固有動脈,向內側切開肝總動脈前皺襞,向下剝出胃十二指腸動脈。繼續沿動脈干向中心側解剖,切開肝胰皺襞被膜,直達肝總動脈根部。在此過程中從胰腺上緣清除肝總動脈干及其根部淋巴結(第8組),同時在此解剖過程中注意匯入脾靜脈或門靜脈的胃冠狀靜脈,必須將其切斷并妥善結扎[圖2 ⑼]。

11.清除腹腔動脈周圍淋巴結 將已切斷的胃向左上方翻轉提起,沿肝總動脈干向其根部向上解剖,以清除腹腔動脈周圍淋巴結。在腹腔動脈左上方分離出胃左動脈,雙重結扎、切斷。沿胰上緣進行脾動脈干解剖直達脾門。在此過程中清除了胃左動脈干,腹腔動脈周圍、脾門及脾動脈干(第7、9、10、11組)淋巴結[圖2 ⑽]。

12.清除胃網膜左動脈淋巴結 在前述大網膜切除的基礎上,沿胃網膜左動靜脈進行分離。盡量顯露,在其根部結扎、切斷,以清除4sa、b組淋巴結,如系較早期胃癌不擬聯合脾、胰尾切除,可于胃短動脈第2分支結扎、切除,即告完成脾曲解剖。

13.如系胃體或大彎側胃癌,可一并提出脾臟,剝開脾腎韌帶及胃膈韌帶,沿腹膜后間隙完全游離胰尾體部。將脾靜脈在腸系膜下靜脈匯入部左側結扎、切斷。如需切胰體、尾,可在門靜脈、腸系膜上靜脈軸以左切斷,單獨縫扎胰管,將斷面仔細止血[圖2 ⑾]。

14.切除胃 切斷肝左葉三角韌帶,把肝左外葉翻向右下方,顯露賁門區。切開食管裂口周圍腹膜,分離食管下端,切斷迷走神經前后干,可使食管拉向腹腔6~8cm,足夠在腹腔內與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端,上端至少應距病灶6cm,下端至少距幽門下3cm。切斷食管下端可以在無創直角鉗控制下切除整塊標本。也可以把胃上提以牽引食管便于與空腸吻合[圖2 ⑿],然后切胃。

15.消化重建術 全胃切除后消化道重建的方法很多,僅將常用的食管空腸吻合術和三疊空腸囊代胃術介紹如下:

⑴食管空腸端側吻合術:助手把胃翻起向上方牽引,顯露食管下端,于擬切斷平面的兩側各縫一針牽引線,再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸,經結腸前或結腸后與食管作端側吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管后壁肌層及空腸漿肌層一般縫5~6針即可[圖3 ⑴]。

在距第1排縫線0.3~0.5cm處分別切開食管后壁和空腸壁,吸盡食管和空腸內容物后,將后壁內層用絲線作全層間斷縫合[圖3 ⑵]。

切斷食管前壁,去掉病胃。將胃管經吻合口入入空腸輸出袢,繼續用絲線將吻合口前壁作全層間斷內翻縫合[圖3 ⑶]。再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合,完成吻合口前壁縫合。

最后,將空腸漿肌層及膈肌腹膜作3~4針間斷縫合。以加強吻合口前壁。為了減少十二指腸內容物對吻合口的刺激,可在吻合口以下5cm處,將空腸輸入和輸出袢之間,作一8~10cm長的側側吻合[圖3 ⑷]。此側側吻合同時可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此,全胃切除食管空腸吻合術即告完成。

⑵食管空腸端端y式吻合:首先在十二指腸懸韌帶以下10~15cm處提起一段空腸袢,由助手按a線或b線選好血管弓[圖4 ⑴]。

按a線切斷血管弓以期延長系膜,在十二指腸懸韌帶下10~15cm處夾兩把無損傷直角鉗[圖4 ⑵]。

在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結腸系膜無血管區戳孔拉上遠端空腸[圖4 ⑶]。

在遠端空腸40~50cm處,先行近端空腸與遠端空腸端側y式吻合,并把二者系膜間隙封閉,以防發生內疝[圖4 ⑷]。

把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近,用1號絲線先行食管和空腸后壁間斷褥式縫合4~5針,并攏兩直角鉗,抽緊全部褥式線。去掉直角鉗,逐一打結[圖4 ⑸]。

前壁用間斷褥式內翻縫合,打結在外,最后把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數針,以加強并腹膜化[圖4 ⑹]。

手術完成后將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側吻合口附近,早期起減壓,后期用以鼻飼。于食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負壓引流[圖4 ⑺]。

⑶三疊空腸囊代胃術:在全胃切除食管空腸吻合術后,食物排空加速,病人的營養和體重常難以維持正常,因此可附加各種結腸或空腸代胃手術,以克服上述缺點。

食管、十二指腸間置三疊空腸法:取近段空腸一段約40cm,保留其系膜內的血液供應。將上口與食管作吻合,下口與十二指腸作吻合,中間腸袢則折疊成3段,每段長約10~12cm;腸壁之間用絲線縫合,形成三疊空腸囊以代替胃腔。然后,將剩余空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均為順蠕動,而中間一段腸袢則為逆蠕動,可使食物排空延緩,有利于營養的吸收和體重的維持[圖5 ⑴]。

三疊空腸y式吻合法:對于全胃切除后,十二指腸殘端過短或有粘連,不能與插入的空腸吻合的病例,可將十二指腸殘端閉合,于十二指腸懸韌帶下15~20cm處切斷空腸,把遠段空腸在結腸前提上,與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段折疊縫合。最后,把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約10~15cm處的遠段空腸上行端側吻合[圖5 ⑵],可同樣收到延緩排空、有利于營養吸收的效果。

9 術中注意事項

1.對胃癌的剖腹探查,必須嚴格掌握處理腫瘤的原則。即自遠處開始探查,最后檢查原發部位,切忌擠壓,亂摸腫塊,以免增加腫瘤擴散的機會。切除時,要在距腫瘤至少5cm的正常胃壁處切斷。

2.空腸代胃時,腸袢不要有張力,在分離空腸系膜時,注意保留系膜血管弓,以免引起腸壞死和吻合口漏。

3.空腸與食管吻合時,如用結腸后法,應縫閉橫結腸系膜裂口;如用結腸前法,也要縫閉結腸系膜與空腸系膜的間隙,以免發生內疝。

10 術后處理

除與一般腹部大手術后常規處理相同外,尚需注意:

1.胃癌病人多較衰弱,麻醉、手術時間長,淋巴區域清除創面大,滲血多,要注意預防和治療休克

2.置胃管持續減壓48小時。

3.應用青霉素鏈霉素或其它廣譜抗生素及滅滴靈等3~5日。

4.術后3日內維持靜脈輸液。營養較差的病人應輸血肌肉注射維生素b、c、k。

5.術后第4日起進流質飲食,開始每2小時1次,每次50ml,逐日遞增,至第7日每次量可給200ml,第10日后可進半流質飲食,2周后進胃病5次餐。

11 術后并發癥及其防治

1.吻合口漏 這是胃切除術后一種嚴重的并發癥,多發生在術后7日左右。嚴格的無菌技術,細致的操作,保證吻合口通暢和良好的血液供應。及術前、術后充分的營養補充,是預防吻合口漏的關鍵。吻合口漏發生的征象是腹膜炎體征和全身感染癥狀。處理原則是及時行腹腔引流,控制感染,禁食和靜脈補充營養。經過及時處理后,一般多能自行愈合。

2.反流性食管炎 這是由于堿性腸液、膽液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反應,表現為胸骨后燒灼痛和不能進食。處理方法以解痙止痛及減少體液分泌為主。空腸輸入和輸出袢側側吻合或空腸代胃術,也可預防這一并發癥。

3.吻合口狹窄 多發生在食管下端吻合口,除了操作技術上的原因外,還與反流性食管炎有關。輕度狹窄可以施行擴張治療;嚴重狹窄者應再次手術,切除狹窄部,重新吻合,同時去除消化液反流的因素。

4.營養不良和貧血 全胃切除后,食物排空加速,影響消化吸收,導致營養不良和內因子缺乏,是造成貧血的原因,可補充維生素b12及其他營養物質治療。預防方法可盡量采用保留部分胃壁組織的近全胃切除術或代胃術。

12 近全胃切除術

當早期胃癌腫瘤位于竇部或體部遠端時,可采取保留胃底部,切除胃遠端80%~90%的近全胃切除術。只要能在離腫瘤以遠5cm處切斷胃壁,即使留10%~20%的小部分胃底部胃壁組織,也能為降低手術死亡率、預防和減少術后貧血和維持營養帶來好處,而術后生存率卻并不低于全胃切除術。故對胃癌病例應嚴格掌握手術適應證,根據腫瘤的部位選擇手術方式,不要一律施行全胃切除術[圖6]。

近全胃切除術的手術操作及清除范圍與全胃切除術同,胃腸道重建的手術方式及操作步驟則同胃次全切除結腸前胃空腸吻合術,術中注意事項及術后處理同全胃切除術。

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  • 評論總管
    2018/6/19 10:38:46 | #0
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