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痛經

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目錄

1 拼音

tòng jīng

2 英文參考

dysmenorrhoea[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥基本名詞(2004)]

dysmenorrhea[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

dysmenorrhea[21世紀雙語科技詞典]

dysmenorrhoea[21世紀雙語科技詞典]

menorrhalgia[21世紀雙語科技詞典]

3 中醫·痛經

痛經(dysmenorrhoea[1]、dysmenorrhea[2])為病名[3][4]。是以經期、經行前后,出現周期腹痛,痛引腰骶,甚至劇痛暈厥為常見癥的月經病[3][2][1]。由情志所傷,六淫為害,導致沖任受阻;或因素體不足,胞宮失于濡養所致[5]。以青年未婚婦女較為多見[5]。痛經又稱經行腹痛[4]經前腹痛[3]月水來腹痛[3]經后腹痛[3]

現代醫學將痛經分為原發性繼發性兩種[5]。前者見于生殖器官無明顯異常者;后者見于子宮過度前傾或后傾、子宮頸管狹窄、子宮內膜增厚、慢性盆腔炎子宮內膜異位癥,也見于腫瘤卵巢囊腫等壓迫生殖器官病變中[5]。兩類痛經,均可參照辨證論治[5]

3.1 痛經的病因病機

痛經多由受寒飲冷、情志郁結、或稟賦不足等,導致氣血運行不暢所致[4]

經水為血所化,而血又隨氣運行,若氣血充沛,氣順血和,則經行通暢無阻,自無疼痛之患[5]。若情志不舒,或寒客胞宮,致氣滯血瘀經氣澀滯不暢,不通則痛;或氣血不足,胞宮失養,不榮則痛,均可發生痛經[5]

3.1.1 氣血瘀滯

多因情志不舒,肝氣郁結氣機不暢,血不能隨氣流通,以致經血滯于胞宮而作痛[5]

3.1.2 寒濕凝滯

久居潮濕之地,或經期冒雨涉水,或過食生冷,寒濕邪客于胞宮,血得寒則凝,以致經行不暢而作痛[5]

3.1.3 肝郁濕熱

素多抑郁或恚怒傷肝,肝氣郁結;更合經行、產后,攝生不慎,或洗滌不潔,不禁房事,濕熱之邪內犯胞中,稽留于沖任,肝氣與濕熱搏結于胞脈,發為痛經[5]

3.1.4 氣血虧虛

素體虛弱,或脾胃素弱,生化乏源;或大病、久病傷耗氣血,以致精血不足,胞脈失養而作痛;或體虛陽氣不振,血失溫運,胞宮陽虛寒凝,經水滯行而作痛[5]

3.1.5 實證

實證多因經期受寒飲冷,坐臥濕地,冒雨涉水,寒邪客于沖任;或肝郁氣滯,經血滯于胞宮;

3.1.6 虛證

虛證多因脾胃素弱,化源不足;或大病久病,氣血虧虛,以致沖任氣虛血少,胞脈失養;或稟賦素弱,肝腎不足,精血虧損,行經后精血更虛,以致沖任不足,胞脈失養而發痛經。

現代醫學認為生殖器局部病變、內分泌神經精神等因素有關[4]。子宮過度前傾或后傾、子宮頸管狹窄、子宮內膜增厚及異位、盆腔炎等都可出現痛經[4]

3.2 痛經的中醫辨證治療

發病以經期或行經前后少腹疼痛為主癥,可根據發病原因、痛勢、腹診等以辨別虛實

臨床常見有氣滯、血瘀、寒濕凝滯、氣血虛弱、肝腎虧損痛經[3]

3.2.1 氣血瘀滯

痛經·氣滯血瘀證(dysmenorrhea with syndrome of qi stagnation and blood stasis[2])是指氣血郁滯,經血不利,不通則痛,以經前或經期小腹脹痛拒按,經血量少,行而不暢,血色紫暗有塊,塊下痛暫減,乳房脹痛,胸悶不舒,舌質紫暗或有瘀點,脈弦為常見癥的痛經證候[6]

3.2.1.1 癥狀

經前或經期小腹脹痛拒按,或伴乳房脹痛、經行量少不暢,色紫黑有塊、塊下痛減,舌紫黯或有瘀點,苔薄白,脈沉弦或澀[5]

經前或行經第1、第2天,小腹脹痛、怕按,甚則小腹劇痛而發生惡心嘔吐,伴胸脅作脹,或經量少,或經行不暢,經色紫黯有塊,血塊排出后痛減,經凈疼痛消失,舌黯,可見瘀點,苔薄白,脈弦澀[7]

3.2.1.2 證候分析

氣滯血瘀,經行不暢,故經前或經期小腹脹痛拒按、乳房脹痛。血瘀則量少不暢、色紫黑有塊,血塊下后氣血暫通,故塊下痛減。舌紫黯或有瘀點、脈沉弦或澀,均為氣血瘀滯之象。[5]

3.2.1.3 針灸治療

[5]

治法行氣活血,祛瘀止痛。以足厥陰肝經穴為主。

處方太沖曲泉三陰交氣海

隨證配穴:胸脅、乳房痛甚者,加外關肝俞。惡心嘔吐者,加內關足三里。小腹劇痛者,加次髎

刺灸方法:針用瀉法或平補平瀉,或灸。

方義:太沖、曲泉能疏肝解郁,調理氣機。三陰交調氣行血。氣海通胞宮,能調理沖任,理氣活血。

3.2.1.4 艾灸療法

[8]

選穴:行間、氣海、三陰交、血海

灸法艾條雀啄灸,每穴10分鐘,以局部紅暈灼熱為度,每日1次,最好在每次月經來之前的一個星期開始施灸,兩次月經之間亦可施灸,月經來時停灸。

3.2.1.5 推拿療法

[7]

選穴:氣海、關元腎俞八髎期門章門、肝俞、膈俞

操作方法:患者仰臥位,醫者站于其右側,用左右結構㨰法在腰部脊柱兩旁及骶部治療,時間約4~5分鐘。然后一指禪推法按法治療腎俞、八髎,以酸脹為度,再在骶部八髎穴用橫擦法治療,以透熱為度。按揉章門、期門、肝俞、膈俞,每穴約半分鐘。拿血海、三陰交,以酸脹為度。

3.2.2 寒濕凝滯

痛經·寒濕凝滯證(dysmenorrhea with syndrome of stagnation and congelation of cold-damp[2])是指寒濕客于沖任、胞宮,與經血相搏結,使經血運行不暢,以經行小腹冷痛,得熱則舒,經量少,色紫暗有塊,伴形寒肢冷,小便清長,苔白脈細或沉緊為常見癥的痛經證候[6]

寒濕凝滯者,經前或經期少腹冷痛、經量少、色暗而有血塊、得熱痛[4]

3.2.2.1 癥狀

經行小腹冷痛,得熱則痛減,經量少、色紫黯有塊,形寒肢冷,小便清長,苔白,脈沉緊[5]

月經前數日或經期小腹自覺冷痛,得溫熱則疼痛減輕,按小腹覺疼痛加重,經量少,經色黯黑或有血塊,或怕冷、身疼,舌淡紫,苔白膩[7]

3.2.2.2 證候分析

寒濕之邪客于胞宮,血與寒結,沖任阻滯,經血流行不暢,故小腹冷痛。熱能勝寒,得熱寒凝之氣則散,瘀滯稍通故痛減。血得寒則凝,故經量少、色紫黯有塊。寒濕之邪傷人陽氣,脾陽不振,則形寒肢冷、小便清長。苔白、脈沉緊,均為寒濕內阻、氣血瘀滯之象。[5]

3.2.2.3 針灸治療
3.2.2.3.1 方一

[5]

治法:散寒除濕溫經止痛。以任脈足太陰脾經穴為主。

處方:中極水道、三陰交、地機

隨證配穴:形寒肢冷、小便清長甚者,加腎俞、關元。腰痛身痛者,加腎俞、大杼神疲氣短者,加灸百會、氣海。

刺灸方法: 針用瀉法,針灸并用,多灸。

方義:中極起于胞中,灸之能溫經散寒,調理沖任。水道、中極可溫運水濕,調經止痛。地機、三陰交能健脾除濕,調經止痛。

3.2.2.3.2 方二

聯元、三陰交為主[4]虛寒用灸,實證針瀉[4]。寒濕凝滯者加灸地機、中極[4]

3.2.2.4 艾灸療法

[8]

選穴:關元、天樞、百會、地機

灸法:艾炷隔姜灸,用黃豆大艾炷,每穴30壯以上,每日或隔日1次,每次月經來之前的一個星期開始施灸,或兩次月經之間亦可施灸,月經來時停灸。

3.2.2.5 推拿療法

[7]

選穴:氣海、關元、腎俞、八髎、命門、血海、三陰交 。

操作方法:患者仰臥位,醫者站于其右側,用左右結構:㨰法在腰部脊柱兩旁及骶部治療,時間約4~5分鐘。然后用一指禪推法或按法治療腎俞、八髎,以酸脹為度,再在骶部八髎穴用橫擦法治療,以透熱為度。直擦背部督脈,橫擦腰部腎俞、命門,以透熱為度,按揉血海、三陰交,每穴約15分鐘。

3.2.3 肝郁濕熱

肝郁氣滯者,多經前或經期少腹脹痛、經行不暢、經量少而有血塊、胸脅乳房脹痛[4]

痛經·濕熱瘀阻證(dysmenorrhea with syndrome of blockade of damp-heat and static blood[2])是指濕熱蘊結沖任胞宮,氣血失暢,經前血海氣血充盈,濕熱與血互結,壅滯不通,以經前或經期小腹灼熱脹痛,拒按,經色暗紅,質稠有塊,平素帶下量多色黃,或平時小腹痛,經來疼痛加劇,或伴身熱口渴小便黃赤,舌紫紅,苔黃而膩,脈滑數或澀等為常見癥的痛經證候[6]

3.2.3.1 癥狀

經前或經期小腹疼痛,甚則痛及腰骶,或感腹內灼熱,經行量多質稠,色鮮或紫,有小血塊,時乳脅疼痛,小便短赤,帶下黃稠,舌紅,苔黃膩,脈弦數[5]

3.2.3.2 證候分析

肝郁氣滯,經行不暢,故經前或經期小腹疼痛,甚則痛及腰骶。濕熱下注,蘊結于胞宮,故小腹灼熱、經行量多質稠、色鮮或紫、有小血塊、帶下黃稠。肝經郁滯,則兼乳脅疼痛。濕熱下注膀胱,則小便短赤。舌紅、苔黃膩、脈弦數,為肝郁濕熱之象。[5]

3.2.3.3 針灸治療
3.2.3.3.1 方一

[5]

治法:清熱除濕,行滯止痛。以足厥陰肝經、足太陰脾經穴為主。

處方:太沖、次髎、中極、三陰交

隨證配穴:小腹灼熱者,加曲泉。經夾血塊者,加行間。

刺灸方法:針用瀉法。

方義:太沖為足厥陰原穴,配三陰交以疏肝解郁,調理氣血。取任脈中極配次髎、三陰交能清利濕熱,調理沖任。

3.2.3.3.2 方二

聯元、三陰交為主[4]。虛寒用灸,實證針瀉[4]。肝郁氣滯者加太沖、期門[4]

3.2.4 氣血虧虛

痛經·氣血兩虛證(dysmenorrhea with syndrome of deficiency of both qi and blood[2])是指氣血不足,沖任亦虛,經行之后,胞宮沖任失于濡養,以經期或經后小腹隱隱作痛,喜按或小腹及陰部空墜不適,月經量少,色淡,質清稀,面色無華,頭暈心悸,神疲乏力,舌淡,脈細無力為常見癥的痛經證候[6]

3.2.4.1 癥狀

經期或經后小腹隱痛喜按,經行量少質稀,神疲肢倦,頭暈眼花,心悸氣短,舌淡,苔薄少,脈細數[5]

經后一二日或經期小腹隱隱作痛,喜歡揉按腹部,月經量少,色淡質薄,或神疲無力,或面色差,或食少,大便清稀,舌淡,苔薄白,脈細弱[7]

3.2.4.2 證候分析

氣血虛弱,血海不足,胞脈失養,故經期或經后小腹隱痛喜按、經量少質稀。氣血不足,則神疲肢倦[5]

氣血不能上奉于腦,則頭暈眼花。氣血不能營心,則心悸氣短[5]

舌淡、苔薄少、脈細弦,均為氣血虧虛之象[5]

3.2.4.3 針灸治療

[5]

治法:補益氣血,調經止痛。以任脈、足太陰脾經穴為主。

處方:氣海、足三里、脾俞、三陰交、子宮

隨證配穴:小腹冷痛者,加氣沖、關元。

刺灸方法:針用補法并灸

方義:氣海能益氣壯陽,調和沖任。脾俞、足三里、三陰交益氣血生化之源。子宮局部取穴,調氣血止疼痛。

3.2.4.4 艾灸療法

[8]

選穴:脾俞、腎俞、足三里、關元

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈灼熱為度,每日1次,可長期施灸,月經來時停灸。

3.2.4.5 推拿療法

[7]

選穴:氣海、關元、腎俞、八髎、中脘、脾俞、胃俞、足三里

操作方法:患者仰臥位,醫者站于其右側,用左右結構:㨰法在腰部脊柱兩旁及骶部治療,時間約4~5分鐘。然后用一指禪推法或按法治療腎俞、八髎,以酸脹為度,再在骶部八髎穴用橫擦法治療,以透熱為度。直擦背部督脈,橫擦右側背部,以透熱為度。摩腹時加揉中脘2~3分鐘,按揉脾俞、胃俞、足三里,每穴約1分鐘。

3.2.5 痛經·肝腎兩虛證

痛經·肝腎兩虛證(dysmenorrhea with syndrome of deficiency of both liver and kidney[2])是指肝腎虧損,沖任俱虛,經行之后,血海空虛,子宮沖任更失濡養,以經期或經后小腹綿綿作痛,經行量少,色紅無塊,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌淡紅,苔薄,脈細弦為常見癥的痛經證候[6]

3.2.5.1 癥狀

肝腎虧損者,經后或經期小腹綿綿作痛、按之痛減、經來量少、色淡而質清稀,伴腰酸頭暈等癥[4]

3.2.5.2 針灸治療

聯元、三陰交為主[4]。虛寒用灸[4]。肝腎虧損者加命門、肝俞、腎俞、足三里[4]

3.2.6 痛經·陽虛內寒證

痛經·陽虛內寒證(dysmenorrhea with syndrome of yang deficiency and internal cold[2])是指腎陽虛弱,虛寒內生,沖任、胞宮失于溫煦,氣血運行不暢,以經期或經后小腹冷痛,喜按,得熱則舒,經量少,經色暗淡,或經下膜塊,腰腿酸軟,小便清長,舌淡胖、苔白潤為常見癥的痛經證候[6]

3.2.7 實證

3.2.7.1 癥狀

血瘀:經行不暢,少腹脹痛較劇,腹痛拒按,經色紫紅而夾有血塊,下血塊后疼痛緩解,脈沉澀;

氣滯:脹甚于痛或連兩脅,胸悶泛惡,脈弦。

3.2.7.2 針灸治療

治則:散寒逐瘀通經止痛

處方:中極 次髎 地機

方義:本方通調沖任,行瘀止痛,中極為任脈經穴,可通調沖任脈之氣,散寒行氣;次髎為治療痛經之經驗效穴;地機乃脾經郄穴,可疏調脾經經氣而止痛。三穴合用,以達通經散瘀、溫經止痛之功效。

隨證配穴:寒痛歸來艾灸,氣滯—太沖,腹脹—天樞。

操作:毫針刺,瀉法,寒邪甚者可艾灸。每日1次,每次留針20~30min,10次為一療程。

3.2.8 虛證

3.2.8.1 癥狀

腹痛多在經后,痛勢綿綿不休,少腹柔軟喜按,經量少,伴有腰酸肢倦,納食減少,頭暈心悸,舌淡,脈弦細等。

3.2.8.2 針灸治療

治則:調補氣血,溫養沖任

處方:關元 氣海 足三里 三陰交

方義:關元、氣海為任脈經穴,可暖下焦,溫養沖任;三陰交為肝、脾、腎三經之交會,調理氣血;足三里為胃經合穴,補益胃氣以資氣血生化之源,氣血充足,胞脈得養,沖任自調。

隨證配穴:腎氣虛—腎俞、太溪

操作:毫針刺,補法,可溫灸。每日1次,每次留針20~30min,10次為l療程。

3.3 痛經的針灸治療

針刺治療有很好作用,但痛經原因較多,必要時作婦科檢查,以明確診斷。

體針、艾灸詳見辨證治療部分。

注意經期衛生,避免精神刺激,防止受涼或過食生冷。

3.3.1 耳針療法

3.3.1.1 方一

取子宮、屏間、腎、卵巢、下腳端等穴,中強刺激,可埋針[4]

3.3.1.2 方二

選穴 內生殖器 內分泌 交感 神門

方法 毫針刺,中等度捻轉,每次取2~3穴,每次留針15~20min。亦可用撳針埋藏或王不留行籽貼壓,每3~5日更換1次。

3.3.1.3 方三

內生殖器、內分泌、交感、腎。毫針刺,每次選2~3穴,中等刺激,留針15~20min。也可用耳穴壓丸[5]

3.3.2 皮膚針法

3.3.2.1 方一

選穴 下腹部任脈 足太陰脾經 足少陰腎經 足厥陰肝經 腹股溝部 腰骶部督脈

方法 中或重等刺激強度,每日叩打1次,于月經前1~2日開始治療。

3.3.2.2 方二

少腹部任脈、腎經、脾經和腹股溝部、腰骶部督脈、膀胱經。用皮膚針循經叩刺,中等刺激,腹部與背部交替進行,隔日1次[5]

3.3.3 穴位注射法

3.3.3.1 方一

選穴 關元 地機 三陰交 血海

方法 用5%當歸注射液或10%紅花注射液,每次取2穴,每穴注射0.5~1ml,每日1次,連續注射2~5次。

3.3.3.2 方二

中極、關元、三陰交、次髎,用0.25%普魯卡因注射液,每穴0.5ml,每次取1~3穴,每日1次[5]

3.3.3.3 方三

關元、子宮、腎俞、中極、足三里。每次取2~3穴,用5%當好注射液,每穴注入0.5ml;或用2%紅花注射液,每穴0.1ml,均每日1次[5]

3.3.4 艾灸對癥治療

痛經常伴有乳房脹痛、黃帶癥狀,臨床可以根據伴隨癥狀加用以下方法。

3.3.4.1 乳房脹痛

[8]

選穴:期門、內關

灸法:艾條溫和灸,每穴15分鐘,以局部紅暈灼熱為度,每日1次,月經來時停灸。

3.3.4.2 黃帶

[8]

選穴:陰陵泉、中極

灸法:艾條雀啄灸,每穴10~15分鐘,以局部紅暈灼熱為度,灸至帶下正常為止,月經來時停灸。

3.4 治療痛經的中成藥

中成藥桂枝茯苓丸桃仁承氣湯,每日量5g,分次于早、晚餐前30min服用,連續30天。有人報道緩解率可達80%,未發現有消化道癥狀及皮疹等副反應

3.5 推拿療法治痛經

以下方法適用于腰部疼痛、痛及腰骶、手足厥冷[9]

①中間三指并攏,用手掌順時針方向在氣海按摩30圈。

②雙手叉腰,用拇指點壓兩側腎俞1分鐘。

③用拇指指腹按壓血海2分鐘,力度適中。

④以拇指指端用力點按蠡溝20次。

3.6 痛經患者日常保健

(1)在經期注意保暖,避免寒冷,注意經期衛生[7]

(2)適當休息,不要過度疲勞[7]

(3)情緒安定,避免暴怒、憂郁[7]保持樂觀心態,適時調整自己的情緒[8]

(4)經期注意調理飲食[7]。忌食生冷及刺激性食物[8]

(5)經期禁止房事[7]

(6)施灸期間避免受寒,可在腹部溫敷以緩解疼痛[8]。可配合中藥內服及局部揉按治療[8]

3.7 醫案

史××,女23歲,未婚,干部。主訴:經期腹痛8個月。病史:患者13歲初潮,色、量、周期均正常。8個月前因工作與同事爭吵,情志不舒,后經行則腹痛,月經量少,色黯,服中藥治療略見好轉,但經期仍有腹痛,特來針灸治療。檢查形體如常,兩乳脹而觸痛,面色少華,腹軟無壓痛,舌紅,苔薄,脈弦。診斷:①中醫:痛經(氣滯);②西醫:繼發性痛經。辨證:患者因情志不舒,肝氣郁結,致肝脾失和,氣滯不宣,血行不暢而痛。治法:疏肝解郁,行氣活血。處方:關元、太沖、三陰交。操作:關元直刺1~1.5寸,施提插補法1min;太沖直刺0.5~0.8寸,施捻轉瀉法1min;三陰交直刺1~1.5寸,施捻轉平補平瀉法1min。治療經過:上穴日針1次,2次后痛減,經量增多;4次后疼痛消失,乳房不脹,情志轉舒,繼治2次而愈,追訪3個月未復發。(石學敏針灸臨證集驗

吳女士,33歲。由于行經期間在下班途中被大雨所淋,故每次行經時小腹劇烈疼痛。診斷為寒濕凝滯型。應用推摩腰骶部,然后按背俞穴,重點對腎俞、大腸俞及八髎穴,繼以雙手著于患者腹部做揉法,再以拇指點按患者關元、氣海等穴各3分鐘。治療1個療程后好轉,3個療程痊愈[7]

金某,女,25歲。自13歲初潮,月經周期不規律,近3年來,每次月經將至時,小腹劇痛,伴有手足冰冷,出冷汗。來治療時正好其月經將至,取關元、中極、百會、次髎艾條溫和灸,半小時后冷汗止,手足轉溫。囑其回家后每晚灸此4穴,并內服中藥溫經湯每日1服,連灸5日。2月后,未見痛經再發作,現食量增加,體重漸增,面色較前明顯紅潤。囑其經期忌食生冷。[8]

4 西醫·痛經

痛經(dysmenorrhea)不是一種疾病,而是一組綜合征,凡在經前、經中、經后發生腹痛及其他不適,以致影響工作和生活,需經醫治者稱為痛經[10]。痛經的確切病醫至今尚不明確,沒有具體理論能全面解釋此綜合征[10]。不同的患者病因可能多不同[10]。目前考慮多與精神因素及體內大量前列腺素分泌有關[10]

痛經分為原發和繼發兩類[10]

經過詳細婦科臨床檢查未能發現盆腔器官有明顯異常者,稱原發性痛經,也稱功能性痛經。原發痛經多數為功能性,少數為器質性原因[10]

繼發性痛經則指生殖器官有明顯病變者,如子宮內膜異位癥、盆腔炎、腫瘤等。繼發性痛經多數為器質性,少數為功能性原因[10]。器質性原因多見于子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎、子宮肌瘤[10]

4.1 痛經的病因

原發性痛經一般均認為應歸咎于以下幾種原因:內膜管型脫落(膜性痛經)、子宮發育不全、子宮屈曲、頸管狹窄、不良體姿及體質因素、變態反應狀態及精神因素等。

繼發性痛經 痛經病人經雙合診發現盆腔器官有病變者為繼發性痛經。常由于局部異常體征尚不明顯時誤診為原發性痛經,因而對痛經開始于初潮后3年以上者,應考慮繼發性痛經之可能,應進一步檢查。

青年女性繼發性痛經之常見原因為子宮內膜異位癥,它與原發性痛經癥狀極相似。如果病人有進行性痛經或內膜異位癥家族史(母或姐妹中有患此病者),應早作腹腔鏡檢查以明確診斷,及早進行保守性手術治療,以保存生育能力

此外,繼發性痛經病因有:先天性子宮畸形(包括雙角子宮、中隔子宮殘角子宮陰道橫隔等)、盆腔炎癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮息肉、子宮粘連、宮頸管狹窄、卵巢囊腫及盆腔瘀血綜合征等。

除痛經外,月經期伴有體溫升高者應考慮盆腔炎。帶宮腔節育器痛經者占帶器婦女的5%左右。如無感染情況,痛經發生原因可能是節育器刺激內膜,PGs釋出過多導致子宮肌肉收縮過強所致。

子宮畸形、生殖道下段完全阻塞之病人,可出現周期性下腹部疼痛,初潮年齡已過仍無月經來潮,而其他第二性征發育情況正常。周期性下腹疼痛乃繼發于生殖道積血,一般在乳房發育開始后2~3年內出現。生殖道畸形阻塞、處女膜閉鎖及陰道橫隔,通過婦科檢查很易得到診斷。而如融合缺陷形成一側生殖道阻塞、對側通暢者則較難診斷,如未分離雙子宮、一側陰道盲端或有一與陰道不相通的殘角子宮,這類病人有漸漸加重的痛經史,捫診可觸得腫塊,易誤診為陰道囊腫卵巢腫瘤

腺肌病、內膜息肉及子宮肌瘤均較罕見于青春期少女。由這類病變誘發之痛經常在25歲后出現,疼痛類型不定,疼痛持續時間較長。

4.2 痛經的發病機理

4.2.1 子宮肌肉收縮的分子生物學

肌肉的基本功能單位是肌原纖維,由肌凝蛋白(或稱肌球蛋白,Mosin)和肌動蛋白(或稱肌纖蛋白,Actin)所組成,兩者相對活動即形成肌肉的收縮,是謂肌肉收縮的滑行學說。此外還有一種重要的調節蛋白稱調鈣素(Calmodulin),肌肉在靜止狀態時,調鈣素阻礙肌凝蛋白與肌動蛋白之間的聯結。當神經沖動傳導到肌肉時,細胞內肌質網的膜蛋白發生構型改變,對鈣離子Ca2+)通透性大大增加,貯存在肌質網內的Ca2+大量釋出;當胞漿內Ca2+濃度升高至一定程度即與調鈣素結合,使調鈣素自身發生構型變化,與無活性的肌凝蛋白輕鏈激酶結合形成有活性的復合物。通過ATP水解,促使肌凝蛋白輕鏈磷酸化,引起肌凝蛋白與肌動蛋白的結合,兩者之間發生相對活動即表現出肌肉收縮現象。

神經沖動停止,肌質網膜蛋白對Ca2+通透性降低,胞漿中的Ca2+通過肌質網的Ca泵(具ATP酶ATPase,adenosine triphosphatase活性的蛋白質)輸回肌質網貯存;當Ca2+濃度恢復到收縮前時,調鈣素與肌凝蛋白輕鏈激酶分離。另有一種磷酸酶將肌凝蛋白輕鏈上的磷酸根分開,使肌凝蛋白輕鏈去磷酸化;而肌凝蛋白輕鏈激酶本身在依賴cAMP的蛋白激酶作用下磷酸化,明顯降低了對調鈣素的親和力,從而平滑肌又恢復到松弛狀態。

除Ca2+與調鈣素外,在細胞水平上調節肌凝蛋白輕鏈激酶功能的還有cAMP。cAMP一面促使前者激酶本身磷酸化抑制其活性,一方面又促進肌質網膜蛋白磷酸化,加強與Ca2+的結合和貯存,以降低胞漿Ca2+濃度。通過興奮β-腎上腺素受體,活化腺苷酸環化酶,使細胞內cAMP含量提高,故腎上腺素能神經參與平滑肌松弛的機制。

平滑肌的收縮與松弛之間的平衡,主要取決于有活性的肌凝蛋白輕鏈激酶的水平,此酶的活性是由細胞內Ca2+濃度所決定的。

ATP經ATP酶水解釋出磷酸及能量,是肌凝蛋白磷酸化及所需能量的直接來源。ATP酶需要鎂離子(Mg2+)的活化,因而Mg2+可通過活化ATP酶而消耗ATP,使子宮肌松弛。當Mg2+達到1.6~3mmol/L(3.2~6mEq/L),子宮肌層基礎張力顯著下降,收縮振幅及頻率明顯減少。

前列腺素(PGs)在平滑肌收縮中也占重要位置,它作為Ca2+載體,以增加Ca2+通過肌細胞膜的返流量及促使肌質網庫存Ca2+的釋出,提高細胞內Ca2+濃度。PGs還可抑制腺苷酸環化酶,阻斷cAMP形成,從而肌質網膜蛋白磷酸化下降,減少與Ca2+結合,最后導致胞漿Ca2+增加,觸發肌原纖維的收縮。

4.2.2 前列腺素(PGs)的周期性改變

PGs與一般內分泌腺激素不同,它不是由某個專一的內分泌腺所合成,并貯藏在庫存中需要時釋放,通過血循環作用于靶器官;它在機體需要時通過神經或激素影響,在局部釋出前體花生四烯酸,即時合成、釋放并發揮作用。因此是一種局部激素。只有PGI2,不像其他PGs在肺中很快代謝。它可作為一種循環激素起作用。

子宮的PGs主要來源于內膜,子宮內膜細胞中的溶酶體受各種刺激而釋出磷脂酶A2(PLA2),通過PLA2的催化作用,與細胞膜上磷脂相結合的花生四烯酸被游離出來。作為合成PGs的前體,啟動了PGs的生物合成,主要是PGF的形成。近年有人報道,在月經周期中內膜內的PGF濃度與子宮靜脈血中17β-雌二醇(E2) 濃度的對數值線性相關,而PGE在月經周期中的濃度基本恒定。從實驗得知E2能促進細胞內溶酶體的形成,尤其在孕酮(P)作用的協同下,內膜間質細胞內有大量溶酶體發育。由于PLA2在溶酶體內的積聚,一旦溶酶體退化,PLA2釋放,就有更多花生四烯酸游離而促使PGs的合成。

人類子宮內膜中PGs含量,在增生早期PGF及PGE2值接近,隨著月經周期進展,兩者含量漸漸增多,及至排卵后PGF值持續升高,月經期達峰值,為增生早期的6倍,明顯大于PGE2值,因此PGF黃體期及月經期內膜最主要的PGs。

PGs合成雖然在內膜,可是PGs受體主要在肌細胞。體外實驗提示:PGs對人體子宮肌的作用與PGs劑量有關,并隨月經周期的時間而不同。PGE2使子宮肌松弛,而PGF促使肌肉收縮,振幅增大,頻率增多,在月經前期這一作用更為顯著。在體試驗,給予正常非孕婦女靜注或宮腔注入PGF,可引起下腹部輕度痙攣性疼痛。應用一根特氟隆制的、帶有微型壓力傳感器的導管,經子宮頸放入宮腔,通過測宮腔內壓力變化以記錄子宮肌層的收縮,可見子宮肌基本張力(靜態壓力)增大,宮腔壓力增高,收縮頻率增多。

PGs對子宮內膜血管亦有重要影響,PGF可引起子宮內膜螺旋動脈收縮而導致內膜月經期改變,最后內膜剝脫和排出;而PGE2卻起血管擴張作用。PGI2是一強有力的血小板聚集抑制劑和血管擴張劑,提示它可涉及子宮血液動力學的調控,并能控制妊娠子宮肌條的自律性收縮,降低PGF誘導的肌緊張度。血栓烷(TXA2)主要來自血小板,有較強的子宮收縮作用,月經期間TXA2含量極高,以加強子宮收縮,防止月經過多。因此,月經期PGF與PGE2、PGI2、TXA2的平衡決定了月經量的多少和痛經的嚴重程度。

4.2.3 痛經與前列腺素(PGs)的關系

應用微型壓力傳感器測量痛經病人的子宮腔內壓,同時測定局部子宮血流量,發現有4項主要異常:①子宮肌層靜止狀態時,宮腔基礎壓力>1.33~6.67kPa(>15~50mmHg),而正常情況<1.33kPa;②子宮收縮時宮腔壓力升高,>16~20kPa(>120~150mmHg);③收縮頻率增多,10min內>5次;④收縮不協調,節律紊亂,并導致子宮血流量減少和缺O2而致病人劇痛。收縮間隙血流量增加,疼痛減輕。給病人靜注250mgβ2受體興奮劑—間羥舒喘寧間羥叔丁腎上腺素),子宮收縮消失,局部血流顯著改善,疼痛完全緩解。由此可見,原發性痛經的共同特點是子宮肌層活性過強,由于過度收縮引起子宮局部缺血。

4.3 痛經的臨床表現

原發性痛經常發生于有排卵月經,因此一般在初潮后頭1~2年尚無癥狀或僅有輕度不適。嚴重的痙攣性疼痛多發生于初潮1~2年后的青年婦女。如一開始出現規律性痛經或遲至25歲后發生痙攣性痛經,均應考慮有其他異常情況存在。

痛經大多開始于月經來潮或在陰道出血前數小時,常為痙攣性絞痛,歷時1/2~2小時。在劇烈腹痛發作后,轉為中等度陣發性疼痛,約持續12~24小時。經血外流暢通后逐漸消失,亦偶有需臥床2~3天者。疼痛部位多在下腹部,重者可放射至腰骶部或股內前側。約有50%以上病人伴有胃腸道心血管癥狀。如惡心、嘔吐(89%)、腹瀉(60%)、頭暈(60%)、頭痛(45%)及疲乏感(85%)。偶有暈厥及虛脫

原發性痛經常在分娩后自行消失,或在婚后隨年齡增長逐漸消逝。

4.4 痛經的診斷

4.4.1 原發性痛經的診斷

原發性痛經的診斷,主要在于排除繼發性痛經的可能。應詳細詢問病史,注意疼痛開始的時間、類型及特征。根據:①初潮后1~2年內發病;②在出現月經血或在此之前幾個小時開始痛,疼痛持續時間不超過48~72小時;③疼痛性質屬痙攣性或類似分娩產痛;④婦科雙合診或肛診陰性。可得出原發性痛經之診斷。

本病一定要通過病史、體檢以及輔助檢查除外器質性病[10]

4.4.1.1 病史

(1)青少年未婚女性易發,以往經期有類似發作[10]

(2)疼痛發生時間與月經的關系:原發性痛經常發生在月經初潮后不久的未婚未育的年輕女性,月經來潮前數小時即感疼痛,月經的第1~2天內加重,經量加多后癥狀逐漸消失[10]

(3)疼痛的性質:常為下腹絞痛、下墜感并向肛門及腰骶部放射,有時合并惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀,嚴重者臉色發白、出冷汗、全身無力、四肢厥冷甚至虛脫[10]

4.4.1.2 體檢

婦科檢查了解生殖道及官頸通暢情況,子宮大小形狀質地是否正常,雙側附件有無包塊、有無粘連或固定、有無增厚或壓痛,子宮后穹隆有無觸痛結節。總之要排除各種器質性病變[10]

4.4.1.3 輔助檢查

B超陰道分泌物檢查無異常[10]

4.4.2 繼發性痛經的診斷

反復盆腔炎癥發作史、月經周期不規則、月經過多、放置宮腔節育器、不育等病史有助于繼發性痛經之診斷。

通過雙合診及三合診,可發現一些導致痛經之病因,如子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎塊等。肛診捫得子宮骶骨韌帶結節狀增厚,對早期診斷子宮內膜異位癥尤為重要。

其他檢查:如血沉白帶細菌培養、B超盆腔掃描、子宮輸卵管造影、診斷刮宮,最后應用宮腔鏡、腹腔鏡檢查可及早明確痛經之發病原因。宮腔鏡檢查可發現刮宮時遺漏的細小病灶,如小肌瘤、息肉、潰瘍等,而提供有價值的診斷依據,可在診刮之后進行。

4.5 需要與痛經鑒別的疾病

病史不典型、盆腔檢查不滿意者,宜作B超掃描。盆腔檢查無陽性體征,應用避孕藥物或PGs合成抑制劑,有療效者可診斷原發性痛經。如用藥5~6個周期無效,則宜進一步作腹腔鏡或宮腔鏡檢查,以排除子宮內膜異位癥、粘膜下肌瘤等器質性病變。

4.6 痛經的治療方案

4.6.1 原發性痛經

4.6.1.1 一般治療

加強鍛煉增強體質[10]

平日注意生活規律,勞逸結合,適當營養及充足睡眠

正確宣教生理衛生知識以消除對月經的緊張與恐懼心理[10]

加強經期衛生,避免劇烈運動、過度勞累和防止受寒。

經期不要過食生冷,注意保暖,避免過重體力勞動及劇烈運動[10]

4.6.1.2 抑制排卵

對于年輕有避孕需求者可選用短效避孕藥,可抑制排卵,抑制前列腺素合成從而止痛[10]

如病人愿意控制生育,則口服避孕片(復方炔諾酮片復方甲地孕酮片)為治療原發性痛經的首選藥物。應用口服避孕藥物,90%以上癥狀可獲得緩解,可能由于內膜生長受到抑制,月經量減少,PG量降到正常水平以下導致子宮活性減弱。治療可試服3~4個周期,如療效滿意,可繼續服用;如癥狀改善不明顯,可適當加用PGs合成抑制劑。由于要在整個月經周期用藥,而發生效應僅在周期末1~2天,除非需要同時避孕,一般不受病人歡迎。

4.6.1.3 解痙止痛藥
4.6.1.3.1 阿托品

阿托品0.3mg或顛茄片10mg于疼痛時口服。必要時4小時后可重復1次;雙氯芬酸25mg,一日3次;阿托品0.5mg,皮下注射[10]

4.6.1.3.2 前列腺素合成抑制劑(PGSI)

對不愿避孕的病人,則宜選擇PGSI,它抑制內膜的PGs合成,顯著降低子宮收縮的振幅和頻度,但不影響垂體—卵巢軸功能,也不會發生像口服避孕藥那樣的代謝性副反應,只要在疼痛發作前開始服用,持續2~3天即可,為其最大優點。但須試用一個階段,來確定每個人療效最滿意的藥物種類及最適宜的劑量。試用調整階段有時可長達半年。

常用的PGSI按其化學結構可分:

①吲哚吲唑類:

吲哚美辛栓劑,25mg,疼痛時,肛門置入[10]

消炎痛炎痛靜(benzyrin):25mg,日服3~6次或50mg,日3次;

②滅酸類:甲滅酸,商品名樸濕痛(ponstan),初次劑量500mg,以后250mg,6~8小時1次,氯滅酸,商品名抗炎靈氟滅酸,初次劑量400mg,以后200mg,6~8小時1次;

③苯丙酸衍生物對異丁苯丙酸,商品名布洛芬(ibuprofen),400mg,日4次,甲氧萘丙酸鈉鹽,商品名萘普生(naproxan),首次劑量500mg,以后250mg,6~8小時1次;

保泰松類:保泰松或羥基保泰松,首次劑量200mg,以后100mg,6~8小時1次。

上述4類藥物都能很快吸收,在行經的頭48小時內服用即可,但因月經來潮時間常有差異,一般宜在應屆月經的前3天給藥,以保證療效,緩解率在70%左右。如將上述藥物更換使用,有效率可達9%。有消化道潰瘍及對上述藥物過敏禁忌。副反應較輕微,多數均能耐受。其中只有消炎痛腸道反應發生率較高,還可發生頭暈、疲乏虛弱感、頭痛等癥狀,以致治療中途停藥者甚多。滅酸類或苯丙酸衍生物一類藥物,尤其甲氧萘丙酸作用持續時間長,其鈉鹽在血中迅速達到高值,因而發生作用快,副反應也小,為目前臨床最多選用之藥物。

PGSI用量較大時,偶爾出現較嚴重副反應,故應注意,必要時停止用藥。已知副反應有:①胃腸道癥狀:消化不良、燒心、惡心、腹痛、便秘、嘔吐、腹瀉及由于消化道出血所致的黑糞癥;②中樞神經癥狀:頭痛、頭昏、暈眩、視力模糊、聽力障礙煩躁、抑郁、倦怠及嗜眠;③其他癥狀:皮疹、水腫支氣管痙攣、液體潴留、肝腎功能損害(轉氨酶升高、黃疸、蛋白尿、血尿)。

4.6.1.3.3 β-受體興奮劑

通過興奮肌細胞膜上β受體,活化腺苷酸環化酶,轉而提高細胞內cAMP含量。一方面促進肌質網膜蛋白磷酸化,加強Ca2+的結合;另一方面抑制肌凝蛋白輕鏈激酶活性,導致子宮肌松弛,痛經得到迅速緩解,但同時有增快心率、升高血壓之副反應。

近年臨床應用單獨興奮子宮β2受體之藥物,副反應顯著減少。常用的β2受體興奮劑有:羥甲異丁腎上腺素,商品名舒喘靈(sulbutamol)及間羥異丁腎上腺素,商品名間羥舒喘寧(terbutalin)。給藥方法有口服、氣霧吸入、皮下、肌肉注射及靜脈給藥等。

在劇烈疼痛時宜用注射法:舒喘靈0.1~0.3mg,靜注或間羥舒喘寧0.25~0.5mg,皮下注射,4~8小時1次。中、輕度疼痛可口服,舒喘靈2~4mg/6小時或間羥舒喘寧2.5~5mg/8小時,亦可氣霧吸入0.2~0.25mg,2~4小時1次。以氣霧吸入較好,因用藥量少而起效迅速。氣霧吸入時應注意:①首先大口把氣呼完;②開始深吸氣時把藥液吸入;③吸氣完摒氣3~4秒鐘;④然后卷唇將氣慢慢呼出。常用量每次吸入2口,可維持4~6小時。但一般反映β受體興奮劑療效不太滿意,且仍有心悸、顫抖等副反應,因而未能被普遍采用。可是氣霧法應用方便、作用迅速,仍可一試。

4.6.1.3.4 鈣通道阻滯劑

該類藥物干擾Ca2+透過細胞膜,并阻止Ca2+由細胞內庫存中釋出而松解平滑肌收縮,為心血管疾病治療上的一項重要進展。應用硝苯啶(Nifedipine,尼福地平),商品名:心痛定利心平20~40mg治療原發性痛經。給藥后10~30分鐘子宮收縮減弱或消失,肌肉收縮振幅、頻率、持續時間均下降,基礎張力減少,同時疼痛減輕,持續5小時,無特殊副反應。

4.6.1.3.5 鎮靜劑

精神過度緊張者應用鎮靜劑地西泮2.5mg,一日3次[10]

4.6.1.4 維生素B6及鎂—氨基酸螯合物

利用維生素B6促進鎂離子(Mg2+)透過細胞膜,增加胞漿內Mg2+濃度之作用,來治療原發性痛經。每日量200mg,4周后可見紅細胞鎂含量顯著增加。亦可與鎂—氨基酸螯合物合用,每種各100mg,日服2次,治療4~6個月,痛經的嚴重程度及持續時間均呈進行性下降。

4.6.1.5 棉酚及中成藥

醋酸棉酚20mg,日服1次,連用3~6個月,治療原發性痛經療效可達95%以上。但可能產生明顯副反應,如乏力、心悸、惡心、水腫、頭暈、潮熱厭食、滲透性腹瀉等,嚴重的還可發生血小板減少,低鉀血癥等。

4.6.1.6 手術治療

對已婚者宮頸管狹窄致經血流通不暢,可行宮頸擴張術[10]

4.6.2 繼發性痛經

繼發性痛經之治療原則是針對引起痛經的病變進行特異性治療。

因宮腔節育器所致之痛經,可應用PGs合成抑制劑治療,在緩解痛經的同時又可減少月經量。近年有帶孕酮的節育器,可使月經血中PGs含量下降,以緩解痛經嚴重程度;對療效仍不顯著的病人宜取出節育器、改用其它避孕措施。

5 參考資料

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  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.
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  8. ^ [8] 柴鐵劬主編.灸法速成圖解[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
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    2018/6/22 17:32:24 | #0
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