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痛風及高尿酸血癥

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1 拼音

tòng fēng jí gāo niào suān xuè zhèng

2 概述

痛風(gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病,其臨床特點為高尿酸血癥(hyperuricemia)及由此而引起的痛風性急性關節炎反復發作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎和關節畸形,常累及腎臟引起慢性間質性腎炎尿酸腎結石形成。本病可分原發性繼發性兩大類,原發性者病因除少數由于酶缺陷引起外,大多未闡明,常伴高脂血癥肥胖糖尿病高血壓病動脈硬化冠心病等,屬遺傳性疾病。繼發性者可由腎臟病、血液病藥物等多種原因引起。

3 診斷

中年以上男性,突然發生趾、躕跖、踝、膝等處單關節紅腫疼痛,伴血尿酸鹽增高,即應考慮痛風可能,滑囊液檢查找到尿酸鹽結晶即可確立診斷。一般診斷并不困難

4 治療措施

本病的防治,不論原發或繼發性,除少數由于藥物引起者可停用外,大多缺乏病因治療,因此不能根治。臨床治療要求達到以下四個目的:①盡快終止急性關節炎發作;②防止關節炎復發;③糾正高尿酸血癥,防治尿酸鹽沉積于腎臟、關節等所引起的并發癥;④防止尿酸腎結石形成。

(一)急性發作期治療  患者應臥床休息,抬高患肢,一般應休息至關節痛緩解72小時后始可恢復活動。藥物治療越早越好,早期治療可使癥狀迅速緩解,而延遲治療則炎癥不易控制。常用藥物有以下幾種:

1.秋水仙堿  對本病有特效,開始每小時0.5mg或每2小時1mg,至癥狀緩解或出現噁心、嘔吐腹瀉等腸胃道副反應時停用,一般約需4~8mg,癥狀可在6~12小時內減輕,24~48小時內控制,以后可給0.5mg每日二、三次維持數天后停藥。腸胃道反應過于劇烈者可將此藥1~2mg溶于200ml生理鹽水中于5~10分鐘內緩慢靜脈注入,但應注意使藥外漏,視病情需要6~8小時后可再注射,有腎功能減退者24小時內不宜超過3mg。由于臨床療效卓著,對診斷困難病例可作試驗性治療,有助于鑒別診斷。在秋水仙堿治療過程中,應注意白細胞降低及禿發等反應。

2.保泰松羥基保泰松  有明顯抗炎作用,且能促進尿酸排出,對發病數日者仍有效,初劑量為0.2~0.4g,以后每4~6小時0.1g,癥狀好轉后減為0.1g每日3次,連服數日停藥。本藥可引起胃炎及水鈉潴留,在活動性潰瘍病患者及心臟功能不全者忌用。白細胞及血小板減少的副反應偶有發生

3.消炎痛  初劑量25~50mg,每8小時一次,癥狀減輕后25mg每日2~3次連服二、三日,療效與保泰松相仿,副作用有胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈頭痛、皮疹等,有活動性消化性潰瘍者禁用。

4.布洛芬(ibuprofen異丁苯丙酸)  為非固醇類消炎止痛藥,0.2~0.4g每日2~3次,可使急性癥狀在二、三天內迅速控制,本藥副作用較小,對血象及腎功能無明顯影響,偶有腸胃道反應及轉氨酶升高。

5.炎痛喜康(piroxicanum)  藥效時間長,每日20mg一次頓服,偶有腸胃道反應,長期用藥應注意血象及肝腎功能。

6.萘普生(naproxen消痛靈)  非固醇類消炎止痛藥,抗炎作用為保泰松的11倍,鎮痛作用為阿司匹林7倍,胃腸道反應較小,口服每天500~750mg,分兩次服用。

7.ACTH強的松  對病情嚴重而秋水仙堿等治療無效時,可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注,或用40~80mg發次肌內注射,此藥療效迅速,但停藥后易于“反跳”復發,可加用秋水仙堿0.5mg一日二三次,以防止“反跳”。也可用triamicinolone hexacetonide 5~20mg,注入關節炎區治療。口服強的松亦有速效,但停藥容易復發,且長期服用激素易致糖尿病、高血壓等并發癥,因此盡量不用

(二)間隙期及慢性期治療  為了預防痛風急性發作。防止各種并發癥的發生,在此階段仍須積極治療。

1.一般處理  飲食控制很重要,避免進食高嘌呤飲食。動物內臟骨髓、海味、蛤蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆菠菜等亦含一定量嘌呤;蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等則不含嘌呤。肥胖患者必須減少熱卡的攝取,降低體重。宜多飲水以利尿酸排出。避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕及關節損傷等誘發因素。

2.降低血尿酸藥物的應用  在經飲食控制而血尿酸濃度仍在7~8mg/dl以上者;每年急性發作在兩次以上者;有痛風石或尿酸鹽沉積的X線證據者;有腎結石或腎功能損害者;均有應用降血尿酸藥物的指征,用藥后如能使血尿酸維持在正常或接近正常的水平,常可防止痛風急性發作,防止痛風石形成,減輕腎臟損害。抗高尿酸血癥的治療有促進尿酸排泄抑制尿酸合成兩組藥物,此兩組藥物均無消炎止痛作用,且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環,誘致急性關節炎發作的可能,因此不宜在急性期應用。在選擇哪一組藥物上,常根據患者腎臟功能及24小時尿酸排出量決定,每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者,可用排尿酸藥,在腎功能減退及每日排出尿酸量高于600mg者,選用抑制尿酸合成藥,在血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人,亦可兩者合用,有使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。

排尿酸藥目前常用的有以下三種:

(1)羧苯磺胺(probenicid 丙磺舒):主要抑制腎小管對尿酸的再吸收而致利尿酸作用。為防止尿酸自腎臟大量排出時有引起腎臟損害及腎結石的副作用,應用此藥常自小劑量開始,初用0.25g每日2次,兩周內增至0.5g每日3次,最大劑量每日不超過2g,約5%病人發生皮疹、發熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發作等副作用。

(2)苯磺唑酮(sulfinpyrazone):是保太松衍生物,抑制腎小管對尿酸的再吸收,排尿酸作用較丙磺舒強,自小劑量開始,50mg每日2次,漸增至100mg每日3次,每日最大劑量為600mg,和丙磺舒合用有協同的療效,此藥對胃粘膜有刺激作用,潰瘍病患者慎用。

(3)苯溴馬龍(benzbromarone):為強有力的利尿酸藥,在歐洲廣泛應用已有多年,每日一次25~100mg,毒性作用輕微,不影響肝腎功能,很少發生皮疹、發熱,但可有腸胃道反應、腎絞痛及激發急性關節炎發作。

在排尿酸藥物治療過程中,須口服碳酸氫鈉每日3~6g,以堿化尿液,并多飲水,保持每日尿量在2000ml以上,以利尿酸排出。

抑制尿酸合成藥物至目前為止只有異嘌呤醇(allopurinol),此藥能抑制黃嘌呤氧化酶,使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉化為尿酸,其本身則在人體內漸漸氧化,生成易溶于水的異黃嘌呤(oxipurinol)經尿排出,并能在PRPP存在下轉變成相應核苷酸,消耗了PRPP,還可以抑制PRPPAT,使IMP合成減少,因而能迅速降低血尿酸濃度,抑制痛風石及腎尿酸結石合成,并促使痛風石溶解,劑量100mg每日3次,可增至200mg每日3次。與排尿酸藥物合用可加強療效,但一般不需聯用。個別病人可有發熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少,甚而肝功能損害等副作用,停藥及給予相應治療一般均能恢復,偶有發生壞死性皮炎則病情嚴重,應即搶救治療。用藥期間也可發生尿酸轉移性痛風發作,可輔以秋水仙堿治療。

3.秋水仙堿的應用  在痛風反復發作的病人,慢性炎癥不易控制,雖經上述治療,有時仍有局部關節酸痛或急性發作,此時可用小劑量秋水仙堿維持,每日0.5mg或1mg往往足以使癥狀得到控制,但應注意秋水仙堿對骨髓的抑制和對肝腎功能的損害。

4.其他  對有高血壓、冠心病、肥胖癥尿路感染、腎功能衰竭等伴發或并發癥者,須進行對癥治療。關節活動困難者須予以理療和鍛煉。痛風石潰破成瘺管者應予以手術刮除。

(三)無癥狀高尿酸血癥的治療  各家意見不一,一般認為血尿酸鹽的濃度在8~9mg/dl以下者不須藥物治療,但應避免過食(特別是高嘌呤飲食)、酗酒、過勞、創傷精神緊張等誘致急性發作的因素。血尿酸過高者應予異嘌呤醇治療。

(四)繼發性痛風的治療  除治療原發疾病外,對痛風的治療原則同前述,降低血尿酸以異嘌呤醇為首選,由于尿酸生成和排出較多,排尿酸藥易加重腎臟負擔而不取。

5 病因學

 (一)高尿酸血癥  人體內尿酸有兩個來源,從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性;從體內氨基酸磷酸核糖及其他小分化合物合成和核酸分解代謝而來的屬內源性。對高尿酸血癥的發生,內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。同位素示蹤研究正常2 體內尿酸池平均為1200mg,每天產生約750mg,排出500~1000mg,約2/3經尿排泄,另1/3由腸道排出,或在腸道內被細菌分解。在正常人體內,在血循環中99%以上以尿酸鈉鹽(簡稱尿酸鹽)形式存在,血清尿酸鹽波動于較窄的范圍,據國內資料,男性平均為5.7mg/dl,女性4.3mg/dl。

高尿酸血癥是痛風的重要標志,當尿酸生成增多或/和尿酸排出減少時,均可引起血中尿酸鹽濃度增高。尿酸是人類嘌呤代謝的最終產物,血尿酸鹽濃度和嘌呤代謝密切相關。嘌呤代謝的反饋調節及尿酸合成途徑見圖1。

圖1  嘌呤代謝反饋調節及尿酸合成途徑

嘌呤代謝的第一步及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺氨基磷酸核糖+谷氨酸)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉換酶(PRPPAT)所催化。有幾種可能機制使嘌呤合成增加:①底物PRPP或/和谷胺酰胺增多;②酶的量或活性增加或對嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;③腺苷酸或鳥苷酸減少從而對酶的抑制降低時,均可使嘌呤合成增加而異致尿酸生成增多。在部分高尿酸血癥患者是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶(HGPRT)缺乏引起,此酶能促使次黃嘌呤轉換成次黃嘌呤核苷酸,鳥嘌呤轉換成鳥苷酸,當HGPRT缺少時,PRPP消耗減少,PRPP積聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。

有一小部分原發性痛風患者,尿酸的生成并不增加,高尿酸血癥的形成主要是由腎臟的清除減退所致。腎臟對尿酸鹽的排泄是一個復雜的過程,尿酸鹽可自由透過腎小球,但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管所吸收(分泌前再吸收),而后腎小管分泌尿酸鹽,分泌后的尿酸鹽又有部分被吸收(分泌后再吸收)。當腎小球的濾過減少,或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加,或腎小管排泌尿酸鹽減少時,均可引起尿酸鹽的排泄減少,導致高尿酸血癥。

繼發性痛風及高尿酸血癥患者,除由于血液病及化療放療時細胞核破壞過多,核酸分解加速使尿酸來源增加外,大多由于尿酸排泄減少所致,尤其是各種腎臟疾病及高血壓性腎血管疾病晚期,腎功能衰竭致使尿酸滯留體內,有時可達很高水平。此外,當乳酸或酮酸濃度增高時,腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少。藥物如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等均能抑制尿酸排泄。慢性鉛中毒亦能使尿酸排泄受抑制,結果均能導致高尿酸血癥。

(二)痛風性關節炎  痛風的急性發作是尿酸鈉鹽(簡稱尿酸鹽)在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積引起的急性炎癥反應。尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.4,溫度37℃時為6.4mg/dl,當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態時,在某些誘發條件下,如損傷、局部澷芭降低、局部pH降低,或全身疲勞、酗酒等則易結晶析出。尿酸鹽結晶可趨化白細胞。白細胞和關節囊滑膜內層細胞吞噬尿酸鹽后,在數分鐘內可釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學趨化因子。體外試驗也表明單核細胞亦可受尿酸鹽結晶刺激,并釋放白細胞介素Ⅰ(IL-1),能引發痛風炎癥并使之加劇。這些因子的產生能被秋水仙堿所抑制,因此秋水仙堿能有效地制止痛風發作,尿酸鹽結晶被細胞吞噬后,很快使吞噬溶酶體膜破壞,釋放水解酶,引起白細胞壞死,釋出激肽等多種炎癥因子,導致急性炎癥發作。細胞器磷脂膜如含有膽固醇睪丸酮則對尿酸鹽導致的胞漿溶解反應敏感,如含β雌二醇則有抗拒性,這可解釋痛風好發于男性及絕經期婦女下肢關節尤其趾承受壓力最大,容易損傷,且局部溫底低,故為痛風性關節炎的好發部位。

(三)痛風石(tophi)  痛風石是痛風的特征性病變,尿酸鹽沉積為細小針狀結晶,產生慢性異物反應,周圍被上皮細胞、巨核細胞所包圍,有時還有分葉核細胞的浸潤,形成異物結節即所謂痛風石,常發生于關節軟骨、滑囊、耳輪腱鞘、關節周圍組織、皮下組織和腎臟間質等處,引起相應癥狀。關節軟骨是最常見的有時是惟一的尿酸鹽沉積的部位,引起軟骨的退行性變化,導致血管翳形成、滑囊增厚、軟骨下骨質破壞及周圍組織纖維化,可發展為關節強硬和關節畸形。

(四)痛風的腎臟病變  痛風患者常有腎臟損害,主要有三種變化:

1.痛風性腎病  痛風腎的特征性組織學表現為腎髓質或乳頭處有尿酸鹽結晶,其周圍有圓型細胞和巨大細胞反應。痛風病人尸檢中有較高的上述痛風腎表現,并常伴有急性和慢性間質炎癥性改變、纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化。一般認為痛風性腎病屬輕度緩慢進行性病變,但常因摻雜高血壓腎動脈硬化、尿路結石和尿路感染等因素,而使痛風的腎臟改變無論在發生、發展、病理和預后上都變得非常復雜。

2.急性梗阻性腎病  由于尿酸(非尿酸鹽)結晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內沉積,而使尿流阻塞發生急性腎功能衰竭,常見于血尿酸鹽重度增高的患者如骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽大量生成所致。

3.尿酸性腎結石  痛風患者腎結石的發生率較正常人高200倍,約為35%~40%,84%為單純性尿酸(非尿酸鹽)結石,4%為尿酸和草酸鈣結石,余為草酸或磷酸鈣結石,結石的發生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加,當血尿酸鹽>12mg/dl或尿酸排出>1100mg/d時,半數病人有腎結石。尿酸的pKa為5.75,在血漿pH7.4時,99%以上呈離子狀態(尿酸鈉鹽),而在尿pH5.0時,85%為非離子狀態(尿酸),每100ml尿中僅溶解15mg尿酸,持續性的酸性尿使尿酸結石易于形成,堿化尿液至pH7.0時,尿酸溶解度可增加10倍。

(五)本病可分原發性和繼發性兩大類,見表1:

表1  痛風及高尿酸血癥分類

類型 尿酸代謝紊亂 遺傳特性
原發性    
  (一)原因未明    
    1.尿尿酸排 產生過多和/或腎清除減少 基因
    2.尿尿酸排出增多 產生地多:有或無腎清除減少 多基因性
  (二)伴有酶及代謝缺陷    
    1.PRPP合成酶活性增加 產生過多;PRPP合成增加 X-伴性
    2.HGPRT部分缺少 產生過多;PRPP濃度增加 X-伴性
繼發性    
  (一)伴有嘌呤合成增多    
    1.HGPRT完全缺乏 產生過多;Lesch Nyhan綜合征 X-伴性
    2.葡萄糖6-磷酸酶缺乏 產生過多和腎清除減少;糖原累積病Ⅰ型(Von Gierke病) 染色體隱性
  (二)伴有核酸轉換增加 產生過多;如慢性溶血性貧血紅細胞增多癥,骨髓增生性疾病及化療時或放療時  
  (三)伴有腎清除尿酸減少 腎功能減退;由于藥物、中毒、或內源性代謝產物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加  

6 臨床表現

原發性痛風以往在我國認為比較少見,但近年來由于營養條件改善,平均壽命延長,以及引起對本病注意等因素,已有較多發現。患病率隨年齡而漸增,多見于男性,男女之比約為20∶1,女性很少發病,如有發生大多在經絕期后。國外報告不少病例有陽性家族史,多屬常染色體遺傳,少數屬伴性遺傳。腦力勞動者及經濟營養良好階層發病較多。痛風病程頗長,未累及腎臟者經過有效防治預后良好,一般不影響壽命,且可和正常人一樣工作生活,但如防治不當,不僅急性發作有很大痛苦,且易導致關節畸形、腎結石、腎損害等嚴重后果,腎功能不全者預后較差。

痛風患者的自然病程及臨床表現大致可分下列四期:①無癥狀高尿酸血癥期,②急性痛風性關節炎發作期,③痛風發作間隙期(inter-critical gout),④慢性痛風石性關節炎(chronic tophaceous)。

(一)無癥狀高尿酸血癥  血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高,又有性別差異,在兒童期男女無差別,平均為3.6mg%,性成熟期后男性高于女性約1mg%,至女性絕經期后兩者又趨接近,因此男性在發育年齡后即可發生高尿酸血癥,而女性往往發生于絕經期后。不少高尿酸血癥病者可以持續終生不發生癥狀,稱為無癥狀高尿酸血癥,只有在發生關節炎時才稱為痛風。血清尿酸鹽濃度愈高,時間愈長,則發生痛風和尿路結石的機會愈多。痛風的發病年齡以40歲左右達最高峰。

(二)急性痛風性關節炎  是原發性痛風最常見的首發癥狀,好發于下肢關節,典型發作起病急驟,患者可以在上床睡覺時還很健康,但到了半夜因腳痛而驚醒,數小時內癥狀發展至高峰,關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛,痛甚劇烈,甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關節受累時可有關節滲液。并可伴有頭痛、發熱、白細胞增高等全身癥狀。多數患者在發病前無前驅癥狀,但部分患者于發病前有疲乏、周身不適、及關節局部刺痛等先兆。半數以上患者首發于趾,而在整個病程中約90%患者大趾被累及。跖趾、踝、膝、指、腕、肘關節亦為好發部位,而肩、髖、脊椎等關節則較少發病。初次發病常常只影響單個關節,反復發作則受累關節增多。四季均可發病,但以春秋季節多發。半夜起病者居多。關節局部的損傷如腳扭傷、穿緊鞋多走路及外科手術、飽餐飲酒、過度疲勞、受冷受濕和感染等都可能是誘發因素。

痛風發作持續數天至數周可自然緩解,關節活動可完全恢復,僅留下炎癥區皮膚色澤改變等痕跡,而后出現無癥狀階段,即所謂間隙期,歷時自然月、數年甚至十余年,多數病人于一年內復發,此后每年發作數次或數年發一次,偶有終生僅發作一次者,相當一部分病人有越發越頻的趨勢,受累關節也越來越多,引起慢性關節炎及關節畸形,只有極少數病人自初次發作后沒有間隙期,直接延續發展到慢性關節炎。

(三)痛風石及慢性關節炎  在未經治療病人,尿酸鹽在關節內沉積增多,炎癥反復發作進入慢性階段而不能完全消失,引起關節骨質侵蝕缺損及周圍組織纖維化,使關節發生僵硬畸形、活動受限,在慢性病變的基礎上仍可有急性炎癥反復發作,使病變越來越加重,畸形越來越顯著,嚴重影響關節功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型,待出現關節畸形后始被發現。少數慢性關節炎可影響全身關節包括肩髖等大關節及脊柱。此外,尿酸鹽結晶可在關節附近肌腱、腱鞘、及皮膚結締組織中沉積,形成黃白色,大小不一的隆起贅生物即所謂痛風結節(或痛風石),可小如芝麻,大如雞蛋或更大,常發生于耳輪、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等處,但不累及肝、脾、肺及中樞神經系統(圖2、3)。結節初起質軟,隨著纖維組織增生,質地越來越硬。在關節附近易磨損處的結節,其外表皮菲薄,容易潰破成瘺管,可有白色粉末狀尿酸鹽結晶排出,但由于尿酸鹽有制菌作用,繼發性感染較少見,瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫,不易愈合。痛風結節的發生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關,一般文獻報告血尿酸鹽在8mg/dl以下者,90%患者無痛風結節,而在血尿酸鹽濃度超過9mg/dl者,50%有痛風結節,病程愈長,發生痛風結節的機會愈多。發生時間較短的質軟結節在限制嘌呤飲食,應用降尿酸藥物后,可以逐漸縮小甚至消失,但發生時間長的、質硬結節,由于纖維增生不易消失。

圖2  痛風

膝關節有痛風結石

圖3  痛風

無名指小指關節畸形及痛風石形成

(四)腎臟病變  臨床所見歷時較久的痛風病人約1/3有腎臟損害,表現為三種形式:

1.痛風性腎病  尿酸鹽結晶沉積于腎組織引起間質性腎炎,早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿,且呈間隙出現,故易被遺漏,隨著病程進展,蛋白尿轉為持續性,腎功能尤其濃縮功能受損,出現夜尿增多,尿比重偏低等現象,病情進一步發展,終于由慢性氮質血癥發展到尿毒癥癥群。以往約17%~25%痛風患者死于腎功能衰竭。由于痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結石、尿路感染等疾患,所謂痛風性腎病可能是綜合因素的結果。

2.急性腎功能衰竭  由于大量尿酸結晶廣泛阻塞腎小管腔,導致尿流梗阻而產生急性腎功能衰竭癥狀,此時如給予積極治療如多飲水、堿性藥物、降低血尿酸等,病情常可挽回。

3.尿路結石  原發性痛風患者約20%~25%并發尿酸性尿路結石,部分病人腎結石的癥狀早于關節炎的發作。繼發性高尿酸血癥者尿路結石的發生率更高。細小泥沙樣結石可隨尿液排出而無癥狀,較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結石能被X線透過而不顯影,但混合鈣鹽較多者,可于尿路平片上被發現。

痛風患者常伴高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和糖尿病(Ⅱ型)。在年長患者的死亡原因中,心血管因素遠遠超地腎功能不全的因素,關于痛風與上述疾病之間的聯系,一般認為無直接的因果關系,而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關。限制飲食,降低體重常可使高尿酸血癥、糖尿病、高血壓和高血脂癥都得到控制。

繼發性痛風大多發生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病、紅細胞增多癥、多發性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時,細胞內核酸大量分解而致尿酸產生過多;或在腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期,由于腎功能衰竭尿酸排泄困難而使血尿酸增高。繼發性痛風患者血尿酸濃度常較原發性者為高,尿路結石的發生率亦高,但由于病程不可能很長,關節癥狀不若原發性者典型,且往往被原發疾病所掩蓋,不易被發現。由于病人大多病情垂危,壽命不長,因此各種慢性期表現比較少見。此外,藥原性的高尿酸血癥常發生于應用噻嗪類利尿藥及利尿酸、速尿、醋氮酰胺時。水楊酸鈉在大劑量時有利尿酸作用,而在小劑量時抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高。慢性鉛中毒時由于腎臟損害可發生高尿酸血癥及痛風。

青少年及兒童期痛風系少見病,偶見于肝糖原沉著癥Ⅰ型,由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏,引起血糖降低,促使糖原分解增加,乳酸產生過多,抑制腎小管排泄尿酸,同時核苷酸消耗,嘌呤合成增加,結果導致高尿酸血癥。患者以發作性低血糖為主要表現。其次為Lesch-Nyhan綜合征,由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶(HGPRT)缺乏,引起尿酸合成增多,呈明顯高尿酸血癥,本癥見于男小兒一歲以內發病,常有大腦癱瘓智力減退,舞蹈病樣徐動癥與原發性痛風表現,輕型者往往至青少年時發病,無殘廢體征,當出現痛風癥狀時始被注意,病者尿中有大量尿酸排出,尿酸結石常為首見癥狀,神經系統表現僅見于20%病者,可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調表現。

7 輔助檢查

(一)血清尿酸鹽測定  不同的檢測方法結果不一,國外男性正常值尿酸酶法一般為7mg/dl,女性比男性約低1mg/dl左右。痛風患者都伴有血尿酸鹽的增高,但由于尿酸本身的波動性(如急性發作時腎上腺皮質激素分泌增多,利尿酸作用加強),及進水利尿和藥物等因素影響,有時檢測血尿酸鹽可以正常,須反復檢查才能免于漏診。

(二)尿液尿酸測定  對診斷急性關節炎幫助不大,因有半數以上痛風患者小便尿酸排出正常,但通過尿液檢查了解尿酸排泄情況,對選擇藥物及鑒別尿路結石是否由于尿酸增高引起有所幫助。正常飲食24小時尿酸排出在600mg以下。

(三)滑囊液檢查  急性期如踝、膝等較大關節腫脹時可抽取滑囊液進行旋光顯微鏡檢查,于白細胞內可見雙折光的針形尿酸鈉結晶,有診斷意義 。光學顯微鏡檢查的陽性率僅及旋光顯微鏡的半數。滑囊液分析也有幫助,白細胞計數一般在1000~7000之間,可達50000,主要是分葉核粒細胞

(四)X線檢查  早期急性關節炎除軟組織腫脹外,關節顯影正常,反復發作后才有骨質改變,首先為關節軟骨緣破壞,關節面不規則,關節間隙狹窄,病變發展則在軟骨下骨質及骨髓內均可見痛風石沉積,骨質呈鑿孔樣缺損,無率缺損范圍大小,其邊緣均銳利,缺損呈半圓形或連續弧形的形態,骨質邊緣可有增生反應(圖4)。

圖4 痛風

趾趾跖及趾間關節有圓鑿樣缺損,并有骨疣

(五)痛風石特殊檢查  對痛風結節可作活組織檢查,或特殊化學試驗(Murexide)鑒定,還可作紫外線分光光度計測定及尿酸酶分解測定。

8 鑒別診斷

由于本病表現多樣化,有時癥狀不甚典型,尚須考慮以下鑒別診斷。

(一)類風濕性關節炎  多見于青、中年女性,好發于手指小關節和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等關節,表現為游走性對稱性多關節炎,可引起關節僵硬畸形,在慢性病變基礎上反復急性發作,易和痛風混淆,但血尿酸不高,類風濕因子多數陽性,X線示關節面粗糙,關節間隙狹窄,甚至關節面融合,與痛風性骨質缺損有明顯不同。

(二)化膿性關節炎創傷性關節炎  痛風初發時常易與化膿性關節炎或創傷性關節炎混淆,但后兩者血尿酸鹽不高,滑囊液檢查無尿酸鹽結晶,創傷性關節炎常有較重受傷史,化膿性關節炎滑囊液內含大量白細胞,培養可得致病菌,可作鑒別。

(三)蜂窩織炎  痛風急性發作時,關節周圍軟組織常呈明顯紅腫,若忽視關節本身的癥狀,極易誤診為蜂窩織炎,后者血尿酸鹽不高,畏寒發熱及白細胞增高等全身癥狀更為突出,而關節疼痛往往不甚明顯,注意鑒別不難診斷。

(四)假性痛風  為關節軟骨鈣化所致,大多見于老年人,以膝關節最常累及,急性發作時癥狀酷似痛風,但血尿酸鹽不高,關節滑囊液檢查含焦磷酸鈣結晶或磷灰白,X線片示軟骨鈣經。

(五)銀屑病牛皮癬)關節炎  常不對稱性累及遠端拽間關節,伴關節破損殘廢,關節間隙增寬,趾(指)端骨質吸收,骶髂關節也常累及,臨床表現酷似類風濕關節炎,伴有血尿酸增高者20%,與痛風不易區別。

(六)其他關節炎  急性期須與紅斑狼瘡、復發性關節炎及Reiter綜合征鑒別,慢性期則須與肥大性關節病、創傷性及化膿性關節炎的后遺癥鑒別,血尿酸檢查有助診斷。

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  • 評論總管
    2019/9/19 22:40:28 | #0
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