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痛風和高尿酸血癥

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目錄

1 拼音

tòng fēng hé gāo niào suān xuè zhèng

2 概述

血尿酸水平持續高于正常為高尿酸血癥(hyperuricacidemia)[1]。原因為原發性繼發性嘌呤代謝障礙導致人體內血尿酸生成增加或排出減少[1]。當尿酸鹽析出形成結晶,并在關節的軟骨、滑膜、肌腱腎臟等處沉積時即引起痛風(gout)[1]。高尿酸血癥并不一定引起痛風,血尿酸長期在體內堆積,如在酗酒、過度疲勞、走路過多引起的關節疲勞、關節受傷、寒冷、攝人大量高嘌呤食物等一些誘發因素的作用下,可出現痛風發作[1]

痛風是由于遺傳性或獲得性病因,引起嘌呤代謝紊亂所致的疾病。其臨床特征是;高尿酸血癥及由此引起的痛風性急性關節炎反復發作,痛風石沉積,痛風石性慢性關節炎和關節畸形,常累及腎臟引起慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石形成,也可由尿酸結石引起急性腎功能衰竭

西方歷史上許多著名的將相帝王患有痛風,故又將痛風稱為帝王病,也因此一直被視為和“酒肉”有密切關系的富貴病。痛風病的歷史,可追溯到17 世紀,著名神經學家Thomas Sydenham 首次詳細描述痛風癥狀,但直到19 世紀才知道痛風和尿酸之間的密切關系。1950 年后,人們可以精確地測定血尿酸值,并使用偏振光顯微鏡,觀察被多形核白細胞吞噬的尿酸鈉鹽結晶(monosodium urate,MSU)以確定診斷。20 世紀60 年代發現的Lesch-Nyhan 綜合征候群,揭示了痛風和嘌呤代謝酶,次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)的關系。近年來,利用分子生物學技術,發現痛風與基因突變基因丟失有關。20 世紀80 年代,臨床醫生發現了一種新的現象,并將之稱為“細胞能量危機標記”(a marker for cellenergy crisis),常見于監護病房中某些特別病重的病人、激烈運動后的正常人、長期大量飲酒者、肝糖貯積病Ⅰ型(von Gierke 病)的患者等。經研究發現,這些患者的高尿酸血癥有一共同的致病機制: 即ATP 分解加速(the netdegradation of ATP)。

近代痛風的研究由Thomas sydenham 在1683 年最早對本病進行描述,他以自身患痛風34 年之體會對痛風的臨床癥狀做了詳細的介紹,1776 年Scheele 闡明了痛風病人的腎結石由尿酸所組成,數年后Woolaston 從痛風石中分離出尿酸,因而把臨床病理歸因于尿酸。1856 年Garrod 提出用尿酸測定確定為診斷痛風的特殊實驗室檢查。以后由Fisher 闡明尿酸的化學結構,確定尿酸是嘌呤代謝的最終產物。近年來利用分子生物學技術發現痛風與基因突變或基因喪失有關。80 年代有學者發現痛風患者的高尿酸血癥有一共同的發病機制,即ATP 分解加速(the net dagradetion),常見于病房中某些特別危重的病人,如急性心梗,激烈運動后的正常人,癲癇持續狀態,長期大量飲酒者,肝糖原沉積癥第一型(von Gierke 病)的患者。原因為過多的ATP 分解使其分解產物AMP 增加,AMP可通過去磷酸化形成腺苷和經脫氨基形成次黃嘌呤核苷酸兩條途徑使尿酸生成增多。

第二次世界大戰后東方人的痛風與高尿酸血癥病例明顯地增加,近年流行病學調查發現,東方人痛風發病率甚至高于西方人。當今中國臺灣患痛風者比比皆是,痛風已不再局限于少數達官貴人,而成為一種新的文明病。1988 年中國臺灣埔里社區的研究表明,30 歲以上成人的高尿酸比例相當高。患病率達17.3%,其中男性20.3%,高于女性14%。此外,根據1991~1992 年金門縣金湖鎮的大規模社區性流行病學調查結果,同樣發現男性高尿酸血癥患病率達25.8%,女性高尿酸血癥患病率達15.0%。其中,高尿酸血癥患者罹患痛風的比例男性為11.5%,女性為3%。痛風是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病。臨床特點為高尿酸血癥(hyperuricemia)、反復發作的急性單一關節炎(recurrent acute monoarthritis)、尿酸鈉鹽形成痛風石(tophus)沉積、痛風石性慢性關節炎,若未經適當治療,最終通常發展為痛風性腎病(gouty nephropathy)。原發性痛風患者中有不到l%為嘌呤代謝酶缺陷所致,而大多數病因不明,臨床以痛風性關節炎為主要表現,常伴有高血脂病、高血壓病糖尿病動脈硬化冠心病等。繼發性痛風可由腎臟病、血液病藥物等原因引起,痛風為其并發癥。

痛風的患病率隨年齡增加而漸增。男性的高峰年齡為45 歲左右,男女之比為20:1。不少病人有陽性家族史,大多屬常染色體顯性遺傳,少數為X-性連鎖遺傳。

世界各地痛風發病率差異顯著,從歐洲和美國的0.13%~0.37%至新西蘭的Maori 成年男性的10%不等,隨著社會發展和生活水平的提高,發病率逐漸上升。第一和第二次世界大戰期間,在歐洲急性痛風性關節炎并不常見,當每天蛋白質食物再度豐富后,關節炎發病率又回到戰前水平。過去日本國內痛風發病少見,但隨著該國蛋白質消耗增加,現在痛風亦變得常見。國內痛風的臨床報道也逐漸增多,尤其是80 年代以來,增加顯著。

高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎,但并不是痛風的同義詞,只有發展為炎癥性關節炎或痛風石才能稱為痛風。所有類型痛風約占關節炎病例的5%。臨床上可將痛風和高尿酸血癥分為原發性和繼發性兩大類。原發性者病因大多未闡明,屬多基因遺傳,少數是由于酶缺陷引起,常伴高脂血癥肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等。繼發性者是由組織細胞核核酸大量分解如白血病腫瘤化療引起的,或因腎功能衰竭使尿酸排泄減少,或由于各種藥物如雙氫克尿噻抑制腎小管排泄尿酸,或由于體內有多量酮酸生成而抑制尿酸從尿中排泄所造成。其中除核酸分解加快使尿酸增高外,大多是由于尿酸排泄減少所致。原發性痛風及高尿酸血癥與繼發性者的分類(表1)。

目前由于對痛風發病機制的深刻了解,臨床醫生可應用許多療效顯著的藥物, 如丙磺舒(probenecid) 、別嘌呤醇(allopurinol) 、苯溴香豆酮(benzbromarone)、非類固醇抗炎藥(NSAID)等。

3 疾病分類

風濕免疫

4 疾病代碼

ICD:M10.9

5 痛風和高尿酸血癥的流行病學資料

年齡與性別對血尿酸值的影響很大。青春期以前的男子平均值約3.3mg/dl,但是青春期以后,男性血中尿酸值增加較女性快,然后維持高峰恒態(plateau),其值約5.2mg/dl,至中年后,血尿酸值逐漸增高,此后痛風發作的幾率亦增加,于50 歲達到高峰。青春期后,女性血尿酸值上升不明顯,于更年期后才迅速上升,達到與男性相似的血尿酸值,這可能是由于雌激素(estrogen)對腎臟排泄尿酸有促進作用。高尿酸血癥病人多肥胖,常合并高三酰甘油血癥、高血壓病等,其他影響血尿酸值的因素包括肌酸酐、飲酒、飲食等。無痛風發作的高尿酸血癥患者,是由于高尿酸血癥的程度和持續的時間都不夠。

高尿酸血癥的發病率因種族和地區不同而有差異,歐美地區2%~18%,南太平洋的土著人群如Nauru(Micronesian)則高達64%。中國臺灣原住民痛風患病率正引起學界重視,根據葛應欽(1997)調查40 歲以上男性原住民痛風患病率為9.2%,其中又以布農族31.3%最高。痛風的發病率則遠低于高尿酸血癥。歐美痛風的發病率占總人口數的0.13%~0.37%,年發病率為0.20%~0.35%。中國臺灣地區因經濟及食物的改變,致使痛風患者急劇增加。陳正言發現痛風病人數目隨著中國臺灣經濟水準提高而遞增,1960~1963 年痛風占風濕病專科門診人數的5%,至1982~1985 年統計已高達15.6%,1988 年陳清朗發表了多達4000 例痛風的臨床分析。周碧瑟(1988)在南投縣的埔里鎮作了社區性流行病學調查,發現30 歲以上人群的高尿酸血癥者很多,發病率為17.3%,其中男性20.3%(樣本542 人)高于女性的14.6%(樣本616 人)。血中尿酸平均值4.8±1.8mg/dl,男性為6.4±1.8mg/dl,高于女性5.2±1.5mg/dl。

金門縣金湖鎮的流行病學研究結果指出:在年輕時期,高尿酸血癥的危險因子主要為高血脂,例如,高三酰甘油及高膽固醇等,這項結果反映出早期高尿酸血癥的形成和飲食習慣有重要之相關。一旦進入中年時期,除了高血脂外,高尿酸血癥和一些生活習慣有顯著的相關,例如飲酒、肥胖等。此外,如高血壓、腎功能異常等臨床癥狀也可能開始合并出現。到了老年時期,最重要的危險因子則為利尿劑的使用與腎臟合并癥的產生。由于利尿劑本身在許多地區一直被使用為高血壓治療的第一線藥物,雖然血壓得到了相對的控制,但取而代之的則為血中尿酸值的上升。

進一步探討高尿酸血癥演變為痛風的危險因子,1996~1997 年金門縣金湖鎮的第二次追蹤研究結果發現,男性5 年的痛風累積發生率為18.83%。無癥狀高尿酸血癥演變成為痛風的危險因子模式主要為:第一,尿酸濃度為最重要的因素,無癥狀高尿酸血癥患者現存尿酸濃度每增加1 個單位(mg/dl),未來痛風的發生機會也隨之增加5 倍。第二,在現存條件中,血中肌酸酐值也能預測未來罹患痛風的相對危險性。第三,其他因子如體重的增加、利尿劑的使用、喝酒習慣等在高尿酸血癥的疾病進展過程中可能導致血中尿酸值的迅速波動,進而導致急性痛風。因此,對于無癥狀高尿酸血癥患者,應當先著眼于現存尿酸濃度與肌酸酐值的長期監控,此外,控制體重,避免使用利尿劑治療高血壓,控制喝酒習慣等,以預防血中尿酸值的迅速波動而避免急性痛風的發生。

此外,流行病學研究觀察到高尿酸血癥與胰島素拮抗癥候群及心臟血管疾病之間的相關。Warld HJ(1998)、Lehto(1998)及Alderman MH(1999)等學者在其研究中均指出尿酸濃度無論對于糖尿病或高血壓均是非常重要的獨立危險因子,且尿酸濃度與胰島素抗阻之間的關系存在著直接的相關。因此對于高尿酸血癥患者,不僅要預防痛風發生,應當進一步關心高尿酸血癥所代表在某種程度胰島素抗性的存在。無癥狀高尿酸血癥患者往往因沒有痛風癥狀的發生,而忽略了高尿酸血癥的潛在危害。其罹患各種慢性疾病的比例往往會較正常人群高。

6 痛風和高尿酸血癥的病因

高尿酸血癥是臨床生化檢查中常遇到的問題。正常人每天產生的尿酸如果生成速率與排出率相當,則血尿酸值能保持恒定狀態,否則可造成高尿酸血癥。有關高尿酸血癥的病因與分類,可大致分為產生過多型的代謝性原因(10%)與排泄不良型的腎臟性原因(90%)(表2)。

6.1 遺傳因素

從古代即已發現痛風有家族性發病傾向。原發性痛風患者中,10%~25%有痛風的陽性家族史,從痛風病人近親中發現15%~25%有高尿酸血癥。因此認為原發性痛風是染色體顯性遺傳,但外顯性不完全。高尿酸血癥的遺傳情況變異極大,可能為多基因性。很多因素均可影響痛風遺傳的表現形式,如年齡、性別、飲食及腎功能等。現已確定有兩種先天性嘌呤代謝異常癥是性連鎖的遺傳,即次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP synthetase)活性過高型,女性為攜帶者,男性發病。在繼發性痛風中,肝糖貯積病Ⅰ型(von Gierke 病)是染色體隱性遺傳。總之,尚須找到各型痛風更為特異性表現型后,才能明確遺傳模式。

次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase,HGPRT)為嘌呤代謝中的重要補救酶(salvage enzyme),具有催化次黃嘌呤或鳥嘌呤轉化成各自核苷單磷酸IMP(次黃嘌呤核苷酸)或(3MP(鳥嘌呤核苷酸)的功能,PRPP 為其作用底物。HGPRT 提供了一條替代路徑來合成核苷酸,這種特性使其在雜交瘤(hybridoma)技術中(使用HAT 培養液)能起篩選存活細胞的作用;在臨床研究方面,HGPRT 完全缺乏,造成了PRPP 蓄積,加速了嘌呤合成,最終造成尿酸的生成過多。這種HGPRT 完全缺乏所造成的臨床疾病稱為Lesch-Nyhan 綜合征候群(Lesch-Nyhan syndrome),為一性連鎖遺傳病。病情始自幼兒期,最典型的臨床特征為自殘癥(self-mutilation)、舞蹈癥、智能不全等神經癥狀;又因過量的尿酸,導致痛風、腎結石等,病人常因感染腎衰竭而早逝,其發病率白種人中約每10 萬新生嬰兒中有1 例。HGPRT 酶仍具部分活性的患者也可以發生這一綜合征候群,其臨床癥狀常以痛風和(或)尿路尿酸結石為主,可無或僅有輕微的神經癥狀。

林孝義等過去的研究,中國臺灣人紅細胞中HGPRT 酶活性為每分鐘1.00~2.20nmol/mg 蛋白質,并就嚴重痛風或異常神經癥狀的患者與家庭進行分析,結果證實了3 例Lesch-Nyhan 綜合征候群。第1 例是4 歲兒童,有明顯的自殘行為、舞蹈癥及智能不全,尿液及B 超檢查顯示在腎臟組織與尿路系統有大量的尿酸鈉鹽結晶沉淀,且其HG-PRT 酶活性完全缺乏。經分析病人的家譜,發現其3 位舅父均于3 歲前因類似癥狀而死亡,故推知這是性連鎖遺傳疾病,患者的外祖母與母親為HGPRT 基因缺陷的攜帶者。第2 例為1 歲的小男孩,因尿布上有黃結晶及高尿酸血癥而證實,他的弟弟也在3 個月時因HGPRT、完全缺乏而證實為相同疾病,故知亦為性連鎖遺傳。

痛風研究的最大突破是對嘌呤代謝途徑,尤其是HGPRT 酶的了解。近年來美國休斯敦Baylor 醫學中心Caskey 等領導的一組研究人員已成功地分析出了57kb HGPRT 基因的核苷順序。中國臺灣第1 例Lesch-Nyhan 綜合征候群男童的發病已證實為基因點狀突變(pointmutation)所致。

6.2 相關疾病因素

痛風常伴有高血壓病、高三酰甘油血癥、動脈硬化、冠心病及2 型糖尿病(NIDDM)。在老年痛風患者死亡原因中,心血管因素超過腎功能不全。但痛風與心血管疾病之間并無直接因果關系,只是二者均與肥胖、飲食因素有關,限制飲食或降低體重均可改善病情。其他伴有痛風的疾病,如骨髓增生性疾病和溶血性貧血、慢性腎病、腎性尿崩癥鉛中毒鈹中毒、類肉瘤甲狀旁腺功能亢進、Down 癥候群及銀屑病等,是由于核酸加速分解導致尿酸過多和(或)因腎臟排泄尿酸減少所致。

6.3 嘌呤代謝與清除因素

首先了解尿酸的物理化學性質。尿酸為三氧嘌呤(trioxypurine),呈弱酸性,其解離常數(PKa)分別為5.75(第9 個氮位解離)和10.3(第3 個氮位解離)。其解離度和血液pH 值有關。人體血液的pH 為7.4,血清中約98%的尿酸為游離狀態的尿酸離子,它可和鈉結合成為尿酸鈉鹽(monosodium urate)。在正常生理狀態下,人類血清尿酸在7mg/dl 左右即達飽和狀態,尿酸在超飽和狀態時容易形成針狀微結晶體析出,以痛風石的形式沉積在關節軟骨、滑膜等結締組織。腎髓質因鈉濃度較高,易導致微小痛風石沉淀于腎間質組織,造成間質組織炎,久而久之可導致尿酸鈉鹽腎病變(uratenephropathy)。

尿酸是人類嘌呤代謝的最終產物。人體尿酸有兩個來源,從富含嘌呤或核蛋白的食物中來的屬外源性,約占體內尿酸的20%;由體內氨基酸、核苷酸及其他小分化合物合成和核酸分解代謝而來的為內源性,約占體內總尿酸的80%。對高尿酸血癥的發生,內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。高嘌呤飲食可使血尿酸濃度升高,甚至達到相當于痛風患者的程度。雖然高嘌呤飲食并非痛風的原發病因,但大量吸收嘌呤可使細胞外液尿酸值迅速發生變化,常是痛風性關節炎急性發作的誘因。

參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有次黃嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)及鳥嘌呤核苷酸(GMP)3 種。其合成代謝有兩條途徑:一是主要途徑,即生物合成(biosynthesis),從非嘌呤基的前體,經過一系列步驟合成次黃嘌呤核苷酸(IMP),而后轉換腺嘌呤核苷酸(AMP)或鳥嘌呤核苷酸(GMP);二是補救途徑(salvage pathway),直接從肝臟中來的嘌呤堿基(purine base)合成嘌呤核苷酸(nucleotide),如腺嘌呤(adenine)→腺嘌呤核苷酸,次黃嘌呤(hypoxanthine)→次黃嘌呤核苷酸,或鳥嘌呤(guanine)→鳥嘌呤核苷酸。嘌呤代謝速度受5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)的量以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對酶的負反饋控制來調節。人類尿酸生成的速度主要決定于細胞內PRPP 的濃度,而PRPP 合成酶、次黃嘌呤- 鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransfer-ase , HGPRT) 、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶(phosphoribosyl pyrophosphate aminotransferase)及黃嘌呤氧化酶(xanthineoxidase)為其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶為限速反應酶。研究發現,正常人體內尿酸池的尿酸,平均為1200mg,每天產生750mg,約2/3 經腎臟清除,1/3 由腸道排出體外。尿酸大部分是以游離尿酸鈉鹽形式由腎臟排出的,少部分尿酸可被破壞,主要是分泌人腸道的尿酸被細菌分解為尿囊素 (allantoin)和二氧化碳。在痛風患者并未發現尿酸分解減低,實際上,在高尿酸血癥時,特別是發生腎功能衰竭后,進入腸腔分解的尿酸只會增加,成為重要的二線防御。因此,嘌呤合成代謝增高和(或)尿酸排泄減少是痛風患者血清尿酸值增高的重要機制。進食嘌呤飲食5 天后,發現90%痛風患者屬于尿酸排除不良型,但其腎功能仍正常,主要是腎臟排除尿酸的閥值較正常人高。病人的血尿酸值超過正常人1~2mg/dl 才開始有相當的尿酸排泄。該缺陷在尿酸量正常者中尤為明顯。腎臟排泄尿酸有賴于腎小球濾過、近端腎小管再吸收(98%~100%)、分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%),Henle 上升支及集合管,也可回吸收少量尿酸,最終排泄量占濾過的6%~12%。藥物引發的高尿酸血癥如利尿劑、小劑量阿司匹林抗結核藥物器官移植后的抗排斥藥,環孢素A 均和分泌作用的抑制有關。病人多飲水,保持尿量及堿化尿液pH 值,對降低尿酸防止腎結石形成及尿酸鈉腎病有重要意義。

7 痛風和高尿酸血癥的發病機制

擁有尿酸(氧化)酶(uricase)的物種,能將尿酸轉化為溶解性較高、更易排出的尿囊素(allantoin),故血清尿酸水平低而無痛風存在。人(Homosapient)和幾種類人動物(hominoid species)是在進化過程中發生尿酸氧化酶基因突變性滅活的,從這點來說,人類的高尿酸血癥是尿酸分解代謝的先天性缺陷造成的。溶解狀態的尿酸,作為活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的過氧亞硝酸鹽的清除劑(scavenger),可能是于人有利的。高尿酸血癥血清中尿酸濃度取決于尿酸生成和排泄速度之間的平衡。人體內尿酸有兩個來源,一是從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的,屬外源性,約占體內尿酸的20%;二是從體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來的,屬內源性,約占體內總尿酸的80%。對高尿酸血癥的發生,顯然內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。核素示蹤研究,正常人體內尿酸池的尿酸平均為1200mg,每天產生約750mg,排出500~1000mg,約2/3 經尿排泄,另1/3 由腸道排出,或在腸道內被細菌尿酸氧化酶分解。正常人體內血清尿酸濃度在一個較窄的范圍內波動,國內正常男性平均值為339μmol/L(5.7mg/dl),女性平均值為256μmol/L(4.3mg/dl),血尿酸水平的高低受種族、飲食習慣、年齡以及體表面積等多種因素的影響。一般而言,尿酸隨年齡的增加而增高,尤以女性絕經期后更為明顯,男性常較女性為高,但女性絕經期后血尿酸水平可與男性者接近,臨床上常以超過上述平均值或高于同性別正常人均值兩個標準差SD)以上為高尿酸血癥。由于痛風是由尿酸晶體而非溶解狀態尿酸引起的,因此“高尿酸血癥”是由尿酸在體液中的溶解度而非尿酸水平的統計學分布決定的。單位時間內尿酸生成量超過處理即保持溶解的能力,就有尿酸單鈉晶體在細胞外沉積下來。外周關節的溫度(膝關節約32℃,踝關節約29℃),也使尿酸溶解度大為減低。如再觸發炎癥反應,即可發生痛風。

7.1 對導致過量嘌呤生物合成的機制,可能有分子缺陷

如嘌呤代謝酶的數量增多或活性過高;酶活性降低或缺乏。

①酶的數量增多或活性過高:

A.磷酸核糖焦磷酸酰胺轉移酶(PRPPT)數量增多和活性增高:此酶是限速反應酶,能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反應,PRPPAT 增多,PRA 生成也增多,使次黃嘌呤核苷酸合成增多,以致尿酸生成增多。腺苷酸或鳥苷酸減少時,對此酶的抑制減低。尿酸生成增多。

B.PRPP 合成酶活性增高:此酶能促進核酸和嘌呤堿的合成,使尿酸生成增多。

C.黃嘌呤氧化酶(XO)活性增高:此酶可加速次黃嘌呤氧化成黃嘌呤,進而加速黃嘌呤生成尿酸。XO 活性增高,系由于繼發性肝臟內酶誘導作用所致,并非先天缺陷。

D.谷胱甘肽還原酶過多:此酶過多可催化還原型磷酸煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG),變成煙酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和還原型谷胱甘肽(GSH)。NADP 為磷酸戊糖環路的輔酶,過多時可促進磷酸戊糖環路,從而使5-磷酸核糖合成增多,由此導致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多,尿酸產生增多。

②酶活性降低或缺乏:

A.次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺乏:此酶能促使次黃嘌呤轉換成次黃嘌呤核苷酸、鳥嘌呤轉換成鳥苷酸,當HGPRT 缺乏時,PRPP 消耗減少,PRPP 積累,因而使尿酸生成增多。

B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏:可引起Ⅰ型糖原累積癥。6-磷酸葡萄糖不能變為葡萄糖,代謝轉向磷酸葡萄糖酸,部分再轉變為5-磷酸核糖。

C.谷氨酰胺酶缺乏:該酶缺乏,使谷氨酰胺分解減少,谷氨酰胺貯積,合成嘌呤堿的基質增多。

D.谷氨酸脫氫酶活性低下:可使谷氨酸脫氫生成α-酮戊二酸減少,而轉向谷氨酰胺增多,使嘌呤及尿酸合成增多。

高尿酸血癥的主要原因是尿酸產生過多,占70%~80%,尿酸排泄過低者只占25%。大多數原發性高尿酸血癥病人,24h 尿尿酸排泄量在正常范圍內,20%~25%的病人排出增多。尿中尿酸排泄增多的病人,其嘌呤合成異常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人,也有2/3 病人嘌呤產生過多。腎臟排泄尿酸有賴于腎小球濾過,近端腎小管重吸收(98%~100%),分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%)。當腎小球濾過減少,或腎小管對尿酸鹽的再吸收增加,或腎小管排泄尿酸鹽減少時,均可導致高尿酸血癥。

7.2 尿酸的生成和清除機制

可與血漿中尿酸鈉溝通的全身總尿酸庫,是由尿酸生成和處置速率決定的,痛風病時擴大(表3A B)。黃嘌呤氧化酶(xanthineoxidase)作用于底物嘌呤堿基次黃嘌呤(hypoxanthine)和黃嘌呤(xanthine),產生尿酸。膳食中嘌呤通過腸上皮中分解酶(包括黃嘌呤氧化酶),大多降解為尿酸。限制嘌呤攝入,可使血清尿酸水平稍降(0.6~1.8 mg/dl),但吸收差異在高尿酸血癥的發生上,未見有何影響。大多數尿酸都是肝黃嘌呤氧化酶作用于次黃嘌呤及黃嘌呤產生的,它們來自衰老細胞的核酸和細胞嘌呤核苷酸代謝更新,后者的生物合成途徑有二,即“補救”性(“再利用”)和“新合成”。

多數尿酸皆由腎清除,約1/3 在腸內被細菌降解,腎功能障礙時,細菌對尿酸的降解明顯增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸藥(uricosuric agents)是阻斷尿酸的回收,而其他藥物和弱有機酸,則是抑制腎臟對尿酸的分泌,而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代謝、酮酸中毒時的高尿酸血癥,即由于后面這種機制。細胞內嘌呤代謝和“代謝性”高尿酸血癥發生途徑。“新合成”途徑時,次黃苷酸肌苷酸)(IMP)的嘌呤環(次黃嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5@@@@-磷酸主鏈上前體組建的,此通路在IMP 處分開,產生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鳥苷酸(鳥苷-磷酸)(GMP)及其衍生物。“補救”途徑時,預成嘌呤基次黃嘌呤、鳥嘌呤和腺嘌呤(來自IMP、GMP 和AMP)在次黃嘌呤轉磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤轉磷酸核糖基酶(APRT)作用下,與PP-核糖-P 直接縮合,再生成這些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黃嘌呤,有些進入肝臟,而由黃嘌呤氧化酶(XO)分解為尿酸,其余皆由HPRT 處理。

補救途徑(就能量需要而言更為經濟)能減低更新合成活動,因為(1)HPRT 和APRr 對PP-核糖-P 的親和性比酰胺核糖基轉移酶(酰胺PRT)高。HPRT 缺乏必然造成一切次黃嘌呤和鳥嘌呤作為尿酸的喪失,同時由于抑制性核苷酸形成減少和可用于酰胺PRT 反應的PP-核糖-P 濃度的增加,也使新合成途徑出現代償性增加。遺傳性PP-核糖-P 合酶“作用亢進”變異型個體,PP-核糖-P 形成增多,刺激酰胺PRT,而使嘌呤新合成大為增多。

核苷酸分解增多可因XO 底物生成增多和酰胺PRT 釋出抑制而使血中尿酸水平增高。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(Ⅰ型糖原病)時的高尿酸血癥和痛風,即與此機制相關:葡萄糖-6-磷酸是在消耗肝腺三磷(ATP)的代價下聚集的,AMP 則降解為尿酸。可使核苷酸分解的情況如缺氧、某些糖類的代謝、正常人劇烈運動和代謝性肌病患者中度運動時,血中尿酸可能迅速增高。(5’NT=5’一核苷酸酶;PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶;ADA=腺苷脫氨酶AK=腺苷激酶

7.3 高尿酸血癥的發生機制

有證據顯示約10%痛風病人尿酸生成過多,即尿中尿酸排出量超逾正常值+2SD(即限制嘌呤膳食時>600mg,正常膳食時>800mg)。生成最多的是兩種罕見的嘌呤核苷酸合成調節的遺傳性缺陷時,即補救酶次黃嘌呤- 鳥氨酸轉磷酸核糖基酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(phosphoribosylpyrophosphate synthetase)活力亢進。尿酸即三氧嘌呤,是機體嘌呤代謝的產物。正常情況下,尿酸在血液中大部分以尿酸鈉形式存在,37℃、pH 7.4 時尿酸處于深解狀態,游離于血液中。尿酸主要由腎臟排泄,機體通過動態平衡使血尿酸量維持在一定范圍內,男性不超過417μmol/L(7mg/dl),女性不超過357μmol/L(6mg/dl)。

原發性痛風絕大多數發病原因不明,約90%發病的直接機制與腎臟排泄量下降有關,極少數在兒童及青春期出現的痛風與遺傳有關。有明確發病因素者稱為繼發性痛風,如Lesch-Nyhan 綜合征及von Gieke 病。遺傳因素和環境因素相互作用決定著高尿酸血癥的形成,20%痛風病人的一級親屬中有高尿酸血癥。

大多數特發性痛風病人腎功能都是正常的,但因對濾出的尿酸排出減少導致血中尿酸水平增高(高尿酸血癥),何以如此,尚未發現特異性腎臟改變可資解釋。發生腎功能障礙時,尿酸排出隨之減少,但在慢性腎衰竭者中,痛風實甚罕見。曾報道過幾個家族,早發性高尿酸血癥、痛風和進行性腎衰竭(有時伴有高血壓)是相互關聯的(表1)。慢性鉛中毒性腎病、酗酒、利尿劑和其他某些藥物,可因腎的機制引起高尿酸血癥和痛風。心、腎移植病人可因應用環孢素而發生嚴重高尿酸血癥,并迅速出現痛風。高尿酸血癥和特發性痛風與肥胖及高三酰甘油血癥有關。有些痛風病人可因減肥、戒酒而使高三酰甘油、高尿酸血癥、尿酸生成過多和腎臟清除障礙等改變消除。

7.3.1 急性痛風發作機制

中性粒細胞是痛風時急性炎癥的必有介質。中性粒細胞吞噬尿酸單鈉晶體后,釋出白三烯(1eukotrienes)、白介素-1 和糖蛋白“晶體趨化因子”(“crystal chemotactic factor”),而使中性粒細胞向受累關節的浸潤更為加劇。活化的中性粒細胞還能產生超氧物(superoxide),并因溶酶體膜破裂和細胞溶解而釋出溶酶體酶。補體肽和激肽由前體裂解,引起疼痛、血管擴張和通透性(permeability)增加。釋出的溶酶體、胞質酶向關節間充質細胞產生的膠原酶(collagenase)和前列腺素(prostaglandin)一樣,造成關節慢性破壞和組織壞死

A.痛風病人的無癥狀關節炎:細胞外常有尿酸晶體發現。發作和終止可能是血漿蛋白造成的,它們選擇性吸附于晶體,即可影響其與中性粒細胞的相互作用。發作早期,以尿酸單鈉晶體為抗原產生的IgG 抗體,即可起成核劑作用,促使尿酸單鈉晶體化,并使中性粒細胞對這些晶體的吞噬增加,從而促使溶酶體酶的釋出。發作晚期,含載脂蛋白B(apoprotein B)的脂蛋白從血漿進入發炎的關節,包被尿酸單鈉晶體;此作用對吞噬作用、中性粒細胞氧化代謝、超氧物生成和細胞溶解等皆有抑制作用。蛋白調節劑質和量上的差異,可以解釋痛風和非痛風時尿酸結晶炎癥反應的不同。

B.急性痛風性關節炎:尿酸鈉鹽在關節及關節周圍組織形成微晶體沉淀,引起非特異性關節炎癥是個復雜過程,可能是多種因素綜合作用的結果。尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.0,溫度37℃時為381μmol/L(6.4mg/dl),超過此濃度即達超飽和狀態。因關節軟骨、滑膜內及關節周圍組織血管較少,基質中含黏多糖酸及結締組織較豐富,當體液中尿酸鹽達超飽和狀態時,在某些誘發條件下,如損傷、局部溫度降低、局部pH 值降低,或全身疲勞、酗酒,或因血漿α1、α2 球蛋白減少而尿酸鹽與其結合減少時,尿酸鹽易結晶析出。尿酸鹽結晶可趨化白細胞。白細胞和關節囊內滑膜細胞吞噬尿酸鹽后,在數分鐘內可釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學趨化因子。尿酸鹽結晶與白細胞或其他吞噬細胞的作用可由黏附在結晶體表面的蛋白來調節,結晶體表面的IgG 能增強白細胞的吞噬作用,而一些特異蛋白如LDL 可抑制這種作用。上述現象可解釋痛風患者對尿酸鹽結晶導致炎癥反應的不一致性。體外試驗表明單核細胞受尿酸鹽結晶刺激后可釋放白細胞介素-1(IL-1),IL-1 能引發痛風并使炎癥加劇。有報道其他細胞因子如IL-8、TNF 及補體系統等亦參與了上述炎癥反應,但并非上述每一個因素均為必需因素。尿酸鹽結晶被細胞吞噬后,白細胞迅速脫顆粒、分解,使溶酶體膜破壞,釋放水解酶,引起白細胞壞死,釋放激肽等多種炎癥因子,導致急性炎癥發作和加劇,細胞器磷脂膜如含膽固醇和睪酮,則對尿酸鹽導致的胞質溶解反應敏感,如含β-雌二醇,則抑制上述反應,故痛風好發于男性及絕經期后婦女。尤其是下肢關節:趾關節承受壓力最大,容易損傷,且局部溫度低,故為痛風的好發部位。急性痛風性關節炎具有自限性,可能與下列因素有關:a.炎癥發作時局部溫度增加,尿酸溶解增加,新形成的晶體減少。b.增加局部血流量,尿酸鹽被吸收入血循環。c.被吞噬的尿酸鹽可被白細胞的髓質過氧化酶所破壞,減少白細胞破裂時所釋放的尿酸鹽數量。d.炎癥的應激興奮腎上腺皮質激素分泌增多,抑制炎癥過程。血尿酸值迅速波動可引起急性痛風性關節炎發作,如果血尿酸的突然降低,可使關節內痛風石溶解,釋放出不溶性針狀結晶。這可解釋痛風患者在應用排尿酸藥物及抑制尿酸生成藥物時為什么急性痛風性關節炎發作。

7.3.2 痛風石發生機制

痛風石(tophus)是尿酸單鈉針形細微晶體的沉積,周圍為慢性單核細胞反應和上皮細胞、巨細胞的異物肉芽腫,可能是多核心的。痛風石常見于關節和其他軟骨、滑膜、腱鞘、黏液囊和其他關節周圍結構、骨骺、皮下組織及腎間質等處。

與急性痛風發作相比,痛風石引起的炎癥反應是微不足道的,一般都是在靜寂與無感覺中發生。有些痛風病人的痛風石是由放射線檢查在骨和關節軟骨上發現的,皮下組織中可能無此物。痛風石在關節中逐漸增大,引起軟骨和軟骨下骨變性,滑膜和骨的邊緣增生,有時發生纖維性或骨性關節強硬。放射線像上常見的骨穿鑿樣損害(punchedout lesions)系骨髓痛風石所致,能通過軟骨缺陷而與關節表面尿酸鹽痂相通。椎體的尿酸鹽沉積可達椎間盤附近的髓腔。

7.3.3 痛風的腎臟病變

痛風患者90%有腎臟損害,主要有3 種變化:

A.痛風性腎病:其特征性組織學表現為腎髓質或乳頭處有尿酸鹽結晶,其周圍有圓形細胞和巨噬細胞反應,并常伴有急性或慢性間質性炎癥改變、纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動脈硬化。最早期改變是Henle 襻部分的炎癥和腎小管損害,以后呈輕度緩慢進行性病變,常因摻雜高血壓、腎動脈硬化、尿路結石及感染、鉛中毒等因素,而使病變變得復雜。

B.尿酸性腎結石:尿酸排出量正常的痛風病人,有20%可出現尿酸性結石,而尿酸排出量增高病人出現尿酸結石者可高達40%。89%為純尿酸(非尿酸鹽)結石,其余尚含有草酸鈣、磷酸鈣和碳酸鈣結石。結石的發生率隨血尿酸濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增多。pH 值下降使尿酸鹽轉變成游離的尿酸,導致尿酸鹽的溶解度下降,使尿酸結石易于形成。在尿pH 5.0 時,85%尿酸為非離子狀態,每100ml 尿中僅溶解15ml 尿酸,堿化尿液至pH 7.0 時,尿酸溶解度可增加10 倍,當pH 為8.0 時,可增加100 倍。

C.急性尿酸性腎病:由于尿酸結晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內沉積,可使尿流阻塞發生少尿及急性腎功能衰竭,常見于骨髓增生性疾病化療或放療時尿酸鹽的大量產生的患者。

痛風病人尸檢時常發現腎髓質和錐體有尿酸單鈉晶體沉積,周圍為單核和巨核細胞反應,即“尿酸鹽腎病(“urate nephropathy”)。尿酸(不是尿酸鹽)晶體還可沉積在遠端腎小管和集合管中,致使近端腎小管擴張和萎縮。腎病雖常見于痛風,但一般都很輕,進展亦慢。間質性腎病可能由于尿酸鹽沉積,但無尿酸鹽時亦可見到。其他可有高血壓、繼發性腎鈣質沉著、尿酸結石病、感染、衰老和鉛中毒等。

7.3.4 尿酸性腎石病

10%~25%痛風病人患有腎結石,這比一般人口中的發生率高出約200 倍。每天尿酸排出量>700mg 時,結石發生率>20%(表501—2A);排出量達1100mg 時,結石率約50%。結石發生率也與高尿酸血癥有關,血清尿酸水平>12mg/dL 時,結石率可達50%。80%以上結石都是尿酸(而非尿酸鈉)結石,其余是尿酸與草酸鈣混合結石或為單純草酸鈣或

7.3.5 磷酸鹽結石

有痛風和非痛風性尿酸結石形成的病人,尿液PH 持續減低,從而有利于尿酸結石的發生;此中原委仍未詳。在pH 5 和37℃情況下,游離尿酸的溶解度只有15mg/dL。因此在通常尿量情況下,排出平均負荷的尿酸亦須形成過飽和尿液。pH 7 時溶解度即可增長10 倍以上,pH 8 時可增達100 倍以上。

8 痛風和高尿酸血癥的病理改變

痛風的特征性病理改變是痛風石。它是尿酸鹽針狀結晶沉積,并產生慢性異物反應、周圍被上皮細胞、巨噬細胞所包圍形成的異物結節。尿酸鹽結晶為水溶性。當組織用非水溶性固定劑如乙醇固定后,在偏光顯微鏡下可見到結晶呈針形,有雙折光現象。痛風石常見于關節軟骨、滑膜、腱鞘、關節周圍組織、皮下組織、骨骺及腎間質部位。關節軟骨是尿酸鹽最常見的沉積部位,有時是惟一的沉積處。關節軟骨退行性變、滑膜增生、關節翳、軟骨下骨破壞、骨緣增生,可出現纖維性或骨關節強直。少數Lesch-Nyhan 綜合征病人,尸檢時可見有腦組織脫髓鞘性改變,大腦小腦白質出現多發性小梗死,蒲肯野細胞脫顆粒,神經細胞壞死,皮質變薄和神經節增生。

9 痛風和高尿酸血癥的臨床表現

痛風的患病率隨年齡增加而漸增。男性的高峰年齡為45 歲左右,男女之比為20:1。不少病人有陽性家族史,大多屬常染色體顯性遺傳,少數為X-性連鎖遺傳。痛風患者的自然病程及臨床表現大致可分下列4 期。主要侵犯手及足。

9.1 無癥狀高尿酸血癥

血清尿酸鹽濃度隨年齡而增高, 超過416μmol/L(7mg/dl)時,可謂高尿酸血癥。此期僅有血尿酸增高,并無尿酸鹽沉積和組織炎癥反應。男性病人從青春期后血尿酸升高,女性大都見于絕經期后,多數病人停留在此階段,而并未出現臨床癥狀,只有少部分病人發展為痛風。但血清尿酸濃度越高,持續時間愈長,則發生痛風的機會亦愈多。

9.2 急性痛風性關節炎期

是原發性痛風最常見的首發癥狀,好發于下肢關節,半數以上第1 次發作在趾,在整個病程中約90%的患者大趾被累及。典型發作起病急驟,患者可以在上床睡覺時還很健康,但夜間突然因腳痛而驚醒,癥狀在數小時內可達高峰,關節及周圍組織出現紅、腫、熱、痛,痛甚劇烈,甚至不能忍受被褥的覆蓋及室內腳步的震動。大關節受累時可有關節滲液,可伴有發熱頭痛、白細胞增高、血沉增速等全身癥狀。部分病人發病前有疲乏、周身不適及關節局部疼痛等先兆。有時可追溯至數年以前。除大趾為最常見發病部位外,趾、踝、膝、指、腕、肘關節亦為好發部位,肩、髖、脊柱等關節較少累及。初次發病75%~90%開始于單個關節,反復發作則受累關節增多。四季均可發病,但春秋季節多發,半夜發病居多。關節輕微損傷、手術、勞累、感染、精神緊張、過度疲勞、進高嘌呤飲食、酗酒等為常見誘因。

未經治療的痛風發作過程也不同。大多數痛風發作數天至數周可自行緩解,關節炎癥消退,活動亦可完全恢復,局部皮膚由紅腫轉為棕紅色而漸漸恢復正常。有時可出現脫屑及瘙癢,爾后進入無癥狀階段,即為間歇期。此期可歷時數月至數年,多數在半年~1 年內復發,以后每年可發作數次或數年發作1 次。偶有終生只發作1 次者。復發可發生于同一關節,可引起慢性關節炎并伴有關節畸形,也可發生于其他關節,炎癥消退后可完全恢復正常。個別病人急性炎癥輕微而不典型,待關節畸形時才被注意。多數病人愈發愈頻,病情亦愈來愈重,最后導致關節畸形。只有極少數病人初次發作后沒有間歇期,直接延續發展為慢性關節炎。發作前、中、后血尿酸濃度未必有特異性改變,有時尿酸可以在正常范圍內而給診斷帶來困難。一組較大系列的統計,62%的病人第1 年內復發,16%在1~2 年內復發,11%在2~5 年內復發和4%在5~10 年內復發,7%長期追蹤未見復發。

9.3 慢性痛風性關節炎期

隨著病情發展,尿酸鹽在關節內沉積逐漸增多,發作也逐漸頻繁,間歇期漸漸縮短,受累關節逐漸增多,炎癥逐漸進入慢性階段而不能完全消退。

9.3.1 關節畸形僵硬

由于痛風石不斷沉積增多,發生關節不規則非對稱性腫脹,關節組織破壞,纖維增加,骨質侵蝕缺損,常導致關節肥大、畸形、僵硬和活動受限。此時炎癥已不明顯,僅留有慢性關節病變,脊柱、胸鎖關節及肋軟骨受累,有時癥狀可不明顯,可出現胸痛腰背痛肋間神經痛坐骨神經痛等。有時則酷似心絞痛。從痛風初次發作至慢性關節炎形成平均10 年左右。

9.3.2 痛風石

尿酸鹽結晶在關節附近肌腱、腱鞘及皮下結締組織中沉積,形成黃白色、大小不等的隆起贅生物即為痛風石。可隨尿酸鹽沉積而增大,可小如米粒,大如雞蛋,常發生于耳輪、跖趾、指間、掌指及肘關節等部位。較少見的痛風石可侵犯舌頭、會厭聲帶、杓狀軟骨、海綿體、陰莖包皮及心臟瓣膜,痛風石不會累及肝、脾、肺及中樞神經系統。痛風石沉積的過程是隱匿性發展,不產生疼痛。痛風石逐漸增大,外表菲薄,可破潰形成瘺管,可有白色粉末狀尿酸鈉鹽結晶排出。因尿酸鹽有抑菌作用,故繼發性感染少見。若不將此種痛風石刮除,則不易愈合。痛風石的發生與高尿酸血癥程度、受累腎的嚴重性和病程有關。有文獻報道血尿酸鹽在472μmol/L(8mg/dl)以下者,90%無痛風結節,血尿酸鹽濃度大于531μmol/L(9mg/dl)者,50%有痛風結節,病程愈長,發生結節的機會愈多。

9.3.3 腎臟病變

痛風的腎臟病變早期常無癥狀,當有結石形成及腎功能損害較重時,才可出現各種臨床表現,可分為3 種表現形式。

①痛風性腎病:主要指尿酸鹽結晶沉積于腎髓質引起的間質性腎炎,可累及腎小管及腎小球,但與尿酸性腎病之概念不同。早期表現為間歇性蛋白尿,以后發展為持續性,可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等腎功能受損表現。因常伴有高血壓、尿路感染、尿路結石等因素,病情進展可發展為氮質血癥及尿毒癥。尿毒癥是17%~25%痛風患者的致死原因。痛風性腎病與其他原因導致的腎功能衰竭無特征性區別。

②尿路結石:原發性痛風病人20%~25%并發尿酸性尿路結石,高尿酸血癥的程度越高,24h 尿酸的排泄量越大,越易并發尿路結石。約1/3 病人的腎結石癥狀早于痛風性關節炎發生。細小泥沙樣結石可隨尿液排出而無癥狀,較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結石能被X 線透過而不顯影,混合鈣鹽較多者,可在尿路平片上被發現。

③急性尿酸性腎病:大量尿酸結晶阻塞腎小管管腔,可導致尿流梗阻而發生急性腎功能衰竭。由于血尿酸大多明顯增高,尿酸結晶在腎集合管、腎盂、腎盞及輸尿管迅速沉積,多繼發于骨髓增生性疾病使用化療或放療時,細胞分裂增殖過快和急劇破壞,核酸分解突然增多產生大量尿酸所致。此時血尿酸值可高達40~60mg/dl,尿酸結晶沉積在腎小管嚴重阻塞尿路。表現為少尿、無尿及迅速發展的氮質血癥,尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞,如不及時治療,可因腎功能衰竭而死亡。有效的治療如堿化尿液,大量輸液及使用利尿劑常可使用腎功能迅速恢復正常。原發性痛風急性梗阻性腎病較為少見。

9.3.4 心血管病變

痛風病人可合并高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年長患者的死因中,心血管因素遠遠超過腎功能不全的因素。限制飲食、降低體重,常可使高尿酸血癥、糖尿病、高血壓和高脂血癥得到控制。

9.3.5 眼部病變

肥胖痛風病人常反復發生瞼緣炎,在眼瞼皮下組織中可發生痛風石。如痛風石逐漸長大,可破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出。可出現反復發作性結膜炎角膜炎鞏膜炎。在急性關節炎發作時,常伴發虹膜睫狀體炎玻璃體可有渾濁,眼肌可出現炎性水腫眼球活動受限并有疼痛。眼底視盤往往輕度充血視網膜可發生滲出、水腫或滲出性視網膜剝離。

9.3.6 其他

青少年及兒童期痛風為少見病,約占痛風病人的1%,主要有下列2種。

①肝糖原沉積癥Ⅰ型(von Gierke病)表現下列特征:

A.低血糖癥:因葡萄糖6-磷酸酶缺乏,肝糖輸出減少,可反復發作低血糖,常伴驚厥昏迷智力減退,生長遲緩,多數在兩歲前夭折。

B.高脂血癥:由于長期低血糖刺激脂肪分解,可形成高三酰甘油血癥及高膽固醇血癥,臀部及四肢伸側面易發生黃色瘤

C.高乳酸血癥伴乳酸性酸中毒:由于糖酵解活躍可產生較多的乳酸,常伴乳酸性酸中毒,兩者均可促成骨質疏松。

D.高尿酸血癥及痛風:由于尿酸生成過多與乳酸及酮酸競爭性排泄困難所致。一般見于10 歲以上的病兒,肝腎均腫大,有糖原沉積。

②Lesch-Nyhan 綜合征:由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶(HGPRT)缺乏,引起尿酸合成過多,而呈明顯高尿酸血癥。常見于男性小兒,多于1 歲內發病。出生時多無異常發現,而于出生后6~8 周可出現肌肉緊張和腱反射亢進。常在尿布上發現橙色尿酸結晶,可反復出現血尿。神經癥狀在出生后8~10 個月變得明顯,常有大腦癱瘓、智力減退、舞蹈病樣的徐動癥和原發性痛風表現。病者尿中有大量尿酸排出,尿酸結石常為首見癥狀,神經系統表現僅見于20%病者,可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調表現。

10 高尿酸血癥的并發癥

高尿酸血癥病人多肥胖,常合并高三酰甘油血癥、高血壓病、動脈硬化、冠心病、Ⅱ型糖尿病(NIDDM)。在老年痛風患者死亡原因中,心血管因素超過腎功能不全。

11 痛風和高尿酸血癥的診斷

如僅有血尿酸持續升高而無臨床癥狀,可診斷為高尿酸血癥[1]。中年以上患者,特別是男性,突然出現第一跖趾、踝等單個關節劇烈紅、腫、痛、熱等急性關節炎的表現,結合血尿酸水平升高,秋水仙堿治療能迅速緩解癥狀者,應考慮痛風[1]。關節滑囊液檢查發現尿酸鹽結晶,則可確診痛風[1]。在明確痛風和高尿酸血癥后,還應進一步確定是原發性還是繼發性[1]

中老年男性突然反復發作下肢如跖、踝及膝等單關節紅、腫、疼痛,伴血尿酸增高,即應考慮痛風可能。關節的疼痛和炎癥對秋水仙堿治療有迅速的反應,具有特征性的診斷意義。滑囊液中白細胞內見到典型針形雙折光尿酸結晶或痛風石鏡檢有尿酸鹽結晶沉積,則診斷可以確定。

1.外周關節突發嚴重關節炎癥,特別是發生在下肢關節時,應想到痛風。如有分次發作史(非發作期癥狀全無),亦有助于診斷。偏振光鏡檢發現滑液中白細胞有閃亮的負性雙折光尿酸單鈉針形晶體即可確診。滑液中白細胞數5000~5萬/mm3 以上不等,視炎癥的急性程度而定。滑液還應作革蘭染色和培養,因可能同時伴有感染。

2.測定24h 尿中尿酸排出量很有意義,特別是面對疑為代謝性病因的顯著高尿酸血癥青年患者時。應在非發作期,對嘌呤攝入施加中度限制3 天后收集尿樣。如在此情況下,測得排出量在600mg/1.72m2/d 以上,即提示尿酸生成過多,日排出量在800mg 以上的,須深入檢查原發或繼發性痛風的具體亞型,前者如次黃嘌呤鳥嘌呤轉磷酸核糖基酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢進;后者如骨髓增生性病變等。尿中尿酸排出增多,還使腎結石的發生風險增加,這類病人的痛風應以別嘌醇,而非用促排尿酸藥治療。

11.1 診斷標準

1985 年Holmes 標準:具備下列一條者:①滑囊液中白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現象;②關節腔積液穿刺或結節活檢有大量尿酸鹽結晶;③有反復發作的急性關節炎、無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者。痛風慢性關節炎及痛風性腎病無明確的診斷標準,大多發生于持續高尿酸血癥及急性關節炎反復發作之后,結合相關的臨床表現及輔助檢查,不難診斷。

11.2 實驗室檢查

11.2.1 血常規及血沉

急性關節炎發作期,可有血白細胞增多,血沉增速,但常小于60mm/h。

11.2.2 尿常規

病程較長的病人,可有蛋白尿、血尿及膿尿,偶見有管型尿。

11.2.3 血尿酸測定

急性發作期絕大多數患者血清尿酸增高,采用尿酸氧化酶法,男性416μmol/L(7mg/dl)、女性357μmol/L(6mg/dl)具有診斷價值。若已使用排尿酸藥或糖皮質激素,則血尿酸水平可以不高。緩解期可正常。

11.2.4 尿酸測定

對診斷急性關節炎幫助不大,因有半數以上痛風患者尿液尿酸排出正常。但通過尿液檢查了解尿酸排泄情況,對選擇藥物及鑒別尿酸結石是否由于尿酸增高引起有所幫助。正常飲食男性成人24h 尿酸排出在3.54mmol(600mg/24h 尿)。

11.3 其他輔助檢查

11.3.1 滑囊液檢查

急性關節炎期可抽取大關節如膝關節等滑囊液進行偏振光顯微鏡檢查,若白細胞內有雙折光的針形尿酸鈉結晶,有診斷意義。光學顯微鏡檢查的陽性率僅為偏振光顯微鏡的半數。滑囊液白細胞計數一般在1000~7000/mm3 之間,可達50000/mm3,主要為分葉多核粒細胞

11.3.2 X線檢查

早期X 線表現關節周圍局部軟組織腫脹。當病變逐漸進展至多關節性痛風性關節炎期時,其手、足小關節的關節面可出現直徑為數毫米至2cm、邊緣銳利、分界清晰的囊狀穿鑿狀或蟲噬狀的骨質缺損,骨質缺損區周圍骨質結構和密度一般無改變(圖22~34)。至慢性關節炎期,由于大量尿酸鹽沉積于骨端,軟骨被破壞,軟骨下關節骨皮質中出現囊性病變,可形成邊緣銳利的圓形、半圓形或分葉狀骨質缺損區,甚至可出現蜂窩狀改變。有時圍繞痛風結節的軟組織呈結節狀腫脹,且可有變性和鈣化,呈密度不均的致密影。關節被破壞后,最終可產生退行性骨關節病,出現關節半脫位或關節強直。

11.3.3 痛風石特殊檢查

對痛風石含有的尿酸鈉鹽可行活檢或特殊化學實驗(Murexide 試驗)予以鑒定,還可用紫外線分光光度計測定或用尿酸氧化酶分解進行鑒定。

11.3.4 X線雙能骨密度(DEXA)檢查

痛風性關節炎在早期X 線攝片尚無變化時,骨密度即有改變,且此改變與病情有關。因此,DEXA 測定對痛風性關節炎有一定輔助診斷價值。

12 需要與痛風和高尿酸血癥鑒別的疾病

由于痛風病人的臨床表現多樣化,有時癥狀不典型,尚須做如下鑒別診斷:

12.1 無癥狀期

如僅發現有高尿酸血癥,必須排除繼發性的高尿酸血癥,應詳細詢問病史以除外各種藥物因素,如噻嗪類藥物、依他尼酸利尿酸)、速尿乙酰唑胺醋氮酰胺)及小劑量阿司匹林等,均可使血尿酸增高。仔細觀察臨床表現,結合有關實驗室檢查,對有否高血壓性心血管病、腎臟病、血液病及鉛中毒等常有所幫助。為了鑒定是否為尿酸合成過多,可進低嘌呤飲食3~6 天之后測定24h尿中尿酸含量,進行實驗前后對比。我國正常人在低嘌呤飲食條件下,24h 尿酸排泄量為210~600mg,如血尿酸增高,且尿中排出在實驗前后均偏高者,提示為合成增多。同時還可測定尿酸及肌酐排出的比值,在無或低嘌呤飲食條件下為0.34~0.43,尿酸合成增多者大于此值。已知為尿酸合成增多者,還應進一步查找尿酸合成增多的原因,如血尿酸增高而24h 尿尿酸減少或為正常,可能屬于排泄困難,應進一步查明腎臟功能等,以明確病因。除測定血尿素氮及肌酐外,還應測定肌酐清除率,進行酚紅排泄試驗及測定尿比重等,以分別查明腎小球及腎小管功能狀態。有時僅有高尿酸血癥而無其他癥狀,應進行隨訪觀察。

12.2 急性關節炎期

應除外下列各種關節炎:

(1)急性風濕性關節炎:典型表現為游走性多關節炎,以對稱性累及膝、踝、肩、腕、肘及髖等大關節為主,常伴有風濕熱、皮膚及心臟等表現。血清溶血鏈球菌抗體(包括ASO>500U,抗鏈球菌激酶>80U,抗玻璃酸酶>128U)測定增高,C 反應蛋白多陽性,血尿酸不高,水楊酸類制劑治療有效。

(2)化膿性關節炎創傷性關節炎:痛風初發時常易與化膿性或創傷性關節炎混淆,但后兩者血尿酸不高,滑囊液檢查白細胞內無尿酸鈉結晶,創傷性關節炎有較重受傷史,化膿性關節炎滑囊液培養可培養出致病菌

(3)假性痛風:由焦磷酸鈣沉積于關節軟骨所致。大多見于老年人,以膝關節受累最多見,急性發作時酷似痛風,但血尿酸正常,關節滑囊液含焦磷酸鈣結晶或磷灰石,X 線片示軟骨鈣化。

(4)其他關節炎:如紅斑狼瘡,多見于年輕女性,血尿酸正常。瑞特綜合征多見于男性,一般不伴尿酸增高,但伴有結膜炎和尿道炎

12.3 慢性關節炎期的鑒別診斷

(1)類風濕關節炎:多見于年輕女性,好發于手足近端指間關節和腕、膝、踝等關節,一般屬多關節性、對稱性。但血尿酸不高,類風濕因子陽性,X 線片示關節面粗糙,關節間隙狹窄,甚至關節面融合及骨質疏松,與痛風性骨質缺損有明顯區別。

(2)銀屑病性關節炎:常非對稱性累及遠端指間關節并伴嚴重關節破壞,關節間隙增寬,趾(指)端骨質吸收,骶髂關節也常受累,臨床表現酷似類風濕關節炎。約20%病人有血尿酸增高,與痛風不易區別,但有皮損可資鑒別。有時可與痛風并存,更難鑒別。

(3)結核變態反應性關節炎:由結核桿菌感染引起變態反應所致。常見原發結核病灶,多位于肺,其次為淋巴結。常有消瘦盜汗乏力中毒癥狀。表現為游走性多發性關節痛,可有急性關節炎病史,也可僅表現為慢性關節痛,但無關節強直畸形。常由小關節開始,逐漸波及大關節,易受累的關節有指、腕、膝、踝、肩及腰椎等。關節周圍及雙小腿皮膚常有結節性紅斑。實驗室檢查血沉增速,結核菌素試驗強陽性,ASO、類風濕因子、C 反應蛋白等均陰性,抗結核治療有效。

(4)其他慢性關節病變有肥大性關節病、創傷后及化膿性關節炎后遺癥等,也須注意鑒別。血尿酸增高等有助診斷。

13 痛風的治療方案

目前對痛風仍無根治藥物。應迅速終止發作,糾正高尿酸血癥,使尿酸保持在正常范圍,防止復發,防止尿酸結石形成及其對關節、腎功能的損害[1]

13.1 治療要求

臨床治療要求達到以下4個目的:①盡快終止急性關節炎發作;②防止關節炎復發;③糾正高尿酸血癥,防止尿酸鹽沉積于腎臟、關節等引起各種并發癥;④防止尿酸腎結石形成。具體治療措施應根據病情發展階段來確定。

13.2 一般治療

為配合藥物治療,應防止超重、肥胖,嚴格戒酒,在飲食方面應限制蛋白質的攝入量,每日每千克體重1g,若有腎功能不全,應在0.6~0.8g;少食果糖(防止腺嘌呤核苷酸分解),碳水化合物應占總熱卡的50%~60%;避免進食高嘌呤食物(如動物內臟、腦、鳳尾魚沙丁魚、魚卵、牡蠣貝殼類等);多飲水,使每日尿量在2000ml以上[1]

1.控制飲食,防止過胖,避免進食高嘌呤食物,如動物內臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆菠菜等亦含一定量嘌呤。

2.肥胖患者須限制總熱量攝入,以逐漸達到或接近理想體重。但降低體重不宜過快,因脂肪等組織分解過快,可引起血酮體及乳酸濃度升高,抑制尿酸排泄,甚至誘發痛風發作。一般來說,選用中等度蛋白及低脂肪飲食較為理想。

3.平日宜多飲水,以使每天尿量不少于2000ml,有利于尿酸排泄。

4.對痛風病人家族要進行普查,以便及早發現無癥狀性高尿酸血癥并定期隨訪和復查。

5.避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕、關節損傷及使用妨礙尿酸排泄的藥物。

13.3 急性期治療

病人應臥床休息,抬高患肢,一般應休息至關節疼痛緩解72h 之后始可恢復活動。對受累關節局部熱敷或外敷三圣散,可消炎止痛。藥物治療越早越好,早期治療可使癥狀迅速緩解,延遲治療則可致療效下降而使炎癥不易控制。常用藥物有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質激素等。

秋水仙堿用于急性期痛風性關節炎、短期預防痛風性關節炎急性發作[1]

急性期痛風性關節炎,疼痛癥狀重者,可選用[1]

①非甾體抗炎鎮痛藥

a.吲哚美辛50mg,每6小時1次,癥狀減輕后減為25mg,每日2~3次[1]

b.布洛芬0.2~0.4g,每日2~3次[1]

②糖皮質激素:潑尼松10mg,每日3次,癥狀緩解后減量[1]

13.3.1 秋水仙堿

秋水仙堿對本病有特效,初用時每小時口服0.5mg 或2h 1mg,至癥狀緩解或出現惡心嘔吐腹痛腹瀉等胃腸反應時停用。一般需用4~8mg,癥狀可在6~12h 內緩解,24~48h 內控制,以后可給維持量0.5mg,2~3 次/d。胃腸道反應劇烈者,可將此藥注射劑1~2mg 溶于20ml 生理鹽水中于5~10min內緩慢靜脈注入,但應注意不要使藥外漏。按病情需要,6~8h 后可以再注射。一次發作中,總量不宜超過4~5mg。對腎功能減退者,初期24h 內不宜超過3mg。因本藥靜脈注射胃腸道反應相對較少,應警惕其中毒反應。毒性反應包括脫發,骨髓抑制導致的白細胞減少,血小板減少癥,貧血和肝損害。胃腸反應常于癥狀緩解時出現,若出現腹瀉可服用復方樟腦酊1~4ml,直至腹瀉停止。本藥可引起生育缺陷,妊娠前3 個月應避免使用。秋水仙堿的藥理作用可能是抑制白細胞的趨化及吞噬尿酸鹽晶體,抑制溶酶體和乳酸的釋放。由于本藥臨床療效顯著,有時對診斷困難的病例可做試驗性治療,以助鑒別診斷。

秋水仙堿用于急性期痛風性關節炎、短期預防痛風性關節炎急性發作[1]

用法用量:口服,初始劑量1mg,之后0.5mg,一日3次,最多每4小時1次,直至疼痛緩解,或出現嘔吐或腹瀉,24小時內最大劑量6mg;三日內不得重復此療程[1]

另一方案為1mg,一日3次,1周后劑量減半,療程2~3周[1]

不良反應:常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應,藥物過量也可以引起嚴重腹瀉、胃腸道出血、皮疹和肝腎損[1]。少見周圍神經炎、肌病、脫發、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐意識障礙[1]。長期應用有導致骨髓抑制的可能。若有上述情況,應及時減量或停藥,并對癥處理[1]

用藥注意:

①老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者應減少劑量或慎用[1]

②用本品治療急性痛風,每一療程間應停藥3日,以免發生蓄積中毒,盡量避免靜脈注射或口服長期給藥,即使痛風發作期也不要靜脈注射與口服并用[1]

③痛風關節炎癥狀控制后,可繼續減量、短程與降血尿酸聯用以防痛風復發[1]

④用藥期間應定期檢測血象及肝腎功能[1]

⑤孕婦及哺乳期婦女應禁用[1]

13.3.2 非甾體類抗炎藥

當痛風診斷肯定時,常選用非甾體類抗炎藥以終止關節炎急性發作。

①吲哚美辛:吲哚美辛的應用最為廣泛。初劑量25~50mg,每8 小時1 次,癥狀減輕后改為25mg,2~3 次/d,連服3 天。副作用有胃腸反應、眩暈、皮疹及水鈉潴留等。活動性消化性潰瘍患者禁用。

吲哚美辛可用于急性期痛風性關節炎,疼痛癥狀重者[1]。吲哚美辛50mg,每6小時1次,癥狀減輕后減為25mg,每日2~3次[1]

保泰松:有明顯抗炎作用,且能促進腎臟排泄尿酸鹽,對發病數天者仍有效。初劑量0.2~0.4g,以后每4~6 小時,0.1~0.2g,癥狀好轉后減為0.1g,3次/d,連服3 天。此藥在用秋水仙堿出現難以接受的副作用或無效時方可應用。

③其他:如羥布宗羥基保泰松)、布洛芬、吡羅昔康炎痛喜康)、萘普生等,治療急性痛風均有一定療效。開始治療時給予全部治療量,至臨床癥狀明顯改善后減量至完全停服。阿司匹林劑量過小有滯尿酸作用,每天用量超過4g 才有排尿酸作用,但易中毒,多數病人不能耐受此劑量。

13.3.3 ACTH及潑尼松

對病情嚴重而秋水仙堿等治療無效時,可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注,或用40~80mg 分次肌注,也可給予潑尼松每天30mg分次口服,持續2~3 天。該組藥物療效迅速,但停藥后易“反跳復發”。臨床上常加用秋水仙堿0.5mg,2~3 次/d,以防止“反跳”。病變局限于單個關節者,可用可的松醋酸可的松)25~50mg 作關節腔局部注射,疼痛常在12~24h 內完全緩解。

13.4 發作間歇期及慢性期治療

為了預防痛風急性發作,防止各種并發癥的發生,在此階段仍需積極治療。秋水仙堿在控制痛風的急性炎癥療效甚好,但并不降低血尿酸濃度,亦不增加尿尿酸排泄。單純飲食控制只能使血尿酸下降59μmol/L(1mg/dl)左右。因此,在發作間期及慢性期須使用抗高尿酸血癥的藥物,使血尿酸濃度下降并維持在378μmol/L(6.4mg/dl)以下,以防止痛風石形成,減輕腎臟損害。

降低血尿酸治療的指征:

①經飲食控制血尿酸濃度仍在416~472μmol/L(7~8mg/dl)以上者;

②有痛風石或尿酸鈉沉著的X 線證據者;

③每年急性發作兩次以上者;

④關節癥狀持續不能控制者;

⑤有腎功能損害者。

降低血尿酸的藥物有促進尿酸排泄和抑制尿酸合成兩類。這兩類藥物均無消炎止痛作用,且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環,誘致急性關節炎發作的可能,因此不宜在急性期應用。在選擇哪一類藥物上,常根據患者腎功能及24h 尿酸排出量決定,每天尿酸排出量低于600mg 及腎功能良好者,多用排尿酸藥;若腎功能減退及每天尿酸排出量多于600mg,可選用抑制尿酸合成藥;若血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人,亦可二者合用,有使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。因排尿酸藥能增加別嘌呤醇及其代謝產物的排泄,二者合用時亦應適當增加后者用量。

13.4.1 排尿酸藥物

目前常用有下列3種:

①丙磺舒:主要抑制腎小管對尿酸再吸收,增加尿酸排泄。為防止尿酸自腎臟大量排出時引起的腎臟損害及腎結石副作用,此藥宜從小劑量開始,0.5g/d,分兩次口服,兩周內逐漸增至(1~1.5g)/d,分3~4 次口服,最大劑量為3g/d,只有已試用2~3 個月療效不顯著時,才能增大到該劑量。但易發生胃腸反應、皮疹、頭痛和藥物熱等。如發生上述副作用,可及時應用磺吡酮

②磺吡酮:是保泰松的衍生物,抑制腎小管對尿酸的再吸收,排尿酸作用較丙磺舒強,也從小劑量開始,100mg/d,分兩次口服,以后于10 天內逐漸增量到300~400mg/d,分3~4 次口服,每天最大劑量為600mg。本品也有胃黏膜刺激作用,有消化性潰瘍者慎用。

苯溴馬龍:為強有力的利尿酸藥,對不宜用丙磺舒和別嘌呤醇或具有廣泛痛風結節者尤為適用。用法為25~100mg,1 次/d。副作用有胃腸反應、皮疹、發熱、腎絞痛和痛風急性發作。國內本藥治療痛風總有效率為89%。在排尿酸藥物治療過程中,應口服碳酸氫鈉3~6g/d,以堿化尿液,并應多飲水,保持每天尿量在3000ml 以上,以利于尿酸排出。

13.4.2 別嘌醇

此藥能抑制黃嘌呤酶,使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉化為尿酸,同時也可抑制嘌呤的生物合成。適用于尿酸合成過多,血尿酸過高,對排尿酸藥物無效或過敏,腎尿酸結石反復形成或腎功能衰竭及骨髓增生性疾病化療前后等情況。每次100mg,2~3 次/d 口服,可增至每次200mg,3~4 次/d。與排尿酸藥物合用可加強療效,但一般不需聯用。個別病人可有發熱、皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少,甚至可有肝大與肝功能損害等副作用。用藥期間也可有尿酸轉移性痛風發作,可輔以秋水仙堿治療。

別嘌醇用于具有痛風史的高尿酸血癥、預防痛風關節炎復發[1]。日服,初始劑量一日100mg頓服,之后根據血尿酸水平調整劑量,常用最大劑量為一日300mg,分2次或分3次,宜餐后服用,維持劑量通常一日100~200mg[1]。其主要副作用有胃腸不適、皮疹、發熱、急性表皮壞死、骨髓抑制、白細胞減少、肝功能損害。不能耐受或不良反應嚴重者應立即停藥,并行對癥處理[1]

用藥注意:

①為了預防痛風性關節炎急性發作,可同時應用秋水仙堿或非甾體抗炎藥,直到高尿酸血癥被糾正一個月后[1]

②確保攝入充足的水分(一日2~3L),并維持尿液堿性或微堿性,以減少尿酸結石及腎內尿酸沉積的危險[1]

③對于腫瘤化療相關的高尿酸血癥,別嘌醇的治療應該在腫瘤化療前開始[1]

④肝腎功能不全者、老年人應慎用,并減少每日用量[1]

⑤用藥前及用藥期間要定期檢查血中尿酸及24小時尿中尿酸的水平,以此作用調整藥物劑量的依據[1]

⑥用藥期間應定期檢查血象及肝腎功能[1]

⑦無癥狀的高尿酸血癥不宜用本品[1]

13.4.3 碳酸氫鈉

碳酸氫鈉用于堿化尿液,尿pH在6.0以下時應用[1]。每日碳酸氫鈉3~6g,分3次口服[1]。在腎功能不全或長期應用時可出現心律失常、肌肉痙攣、疼痛、異常疲倦虛弱、呼吸減慢、口內異味、尿頻、尿急、持續性頭痛、食欲減退、惡心嘔吐等,可減量或停用[1]。下列情況慎用:少尿或無尿;鈉潴留并有水腫時;原發性高血壓[1]。長期或大量應用可致代謝性堿中毒,并且鈉負荷過高引起水腫等,妊娠期婦女應慎用[1]

13.4.4 預防用藥

對痛風反復發作的病人,慢性炎癥不易控制,有時仍有關節炎急性發作,特別是在應用排尿酸藥物及別嘌呤醇治療初期,此時可用小劑量秋水仙堿維持,0.5~1mg/d,往往能使癥狀得到控制,也可應用吲哚美辛(消炎痛),25~50mg/d 維持治療。

13.4.5 無癥狀高尿酸血癥的治療

各家意見不一致。一般認為不需治療。但應避免肥胖、過食、酗酒及精神緊張等可致痛風急性發作的因素。也有人認為,若血尿酸濃度超過476~535μmol/L,尤其對尿排出偏少而有陽性家族史者,應給予別嘌呤醇治療,并隨訪觀察其病情發展。

13.4.6 對癥治療

對有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥、腎結石、尿路感染、腎功能衰竭等并發癥者,須進行對癥治療。關節活動困難者,給予理療及功能鍛煉。對痛風石破潰形成瘺管者,應予手術刮除。

13.4.7 繼發性痛風的治療

除治療原發疾病外,對痛風的治療原則同前述。降低血尿酸藥物宜選用別嘌呤醇,有腎功能減退者宜適當減少用藥劑量,嚴重腎損傷者可行透析治療。排尿酸藥易加重腎臟負擔而不宜應用。

13.5 飲食治療

現已明了,人體內尿酸,內源性生成的占80%,外源性攝取(經食物分解產生)只占20%。曾有學者對痛風病人進行了低嘌呤飲食試驗,結果只能使病人血清尿酸水平降低29.7~89.2μmol/L(0.5~1.5mg/dl),而且長期嚴格地限制食物嘌呤,勢必也限制了蛋白質的攝取,從而影響合理的營養和病人享受飲食的樂趣。由于抗尿酸藥物的廣泛應用和有效地控制血清尿酸鹽水平,目前飲食治療只具有輔助作用的地位。盡管如此,適當限制食物嘌呤的攝取,依然有意義:可防止或減輕痛風急性發作;避免急性發作期的延長;減輕尿酸鹽在體內的沉積,預防尿酸結石形成;減少抗尿酸藥的應用,從而減少其副作用。

13.5.1 保持理想體重

流行病學調查發現,血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數呈正相關。臨床觀察表明,肥胖病人體重降低后,血清尿酸鹽水平降低,尿排出減少,痛風發作減輕。

13.5.2 限制食物嘌呤攝取量

有學者建議,每天嘌呤攝取量應在100~150mg以下,尤其應該限制攝取富含嘌呤的食物。

由于蛋白質在體內具有特殊作用,攝食過多蛋白質,也可使內生性尿酸增加,故亦應適當限制。

13.5.3 鼓勵選食堿性食品

含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物,在體內氧化生成堿性氧化物,如蔬菜、馬鈴薯甘薯、奶類等,生理上稱為堿性食物。水果如柑橘等,經體內代謝后,留下豐富的堿性元素鉀,故亦為堿性食品。增加堿性食品攝取,可以降低血清和尿酸的酸度,甚至使尿液呈堿性,從而增加尿酸在尿中的可溶性,故應鼓勵病人選食堿性食品(表7)。西瓜冬瓜不但屬堿性食品,而且具有明顯的利尿作用,故對痛風病人更為有利。

13.5.4 保障尿量充沛

如病人心肺功能正常,應維持尿量2000ml/d 左右,以促進尿酸排泄。因此,病人每天液體攝入總量,應達2500~3000ml。飲料當以普通開水、茶水、礦泉水、汽水果汁等為宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料,有興奮自主神經系統作用,可能引起痛風發作,故應避免,為了防止夜間尿濃縮,能在睡前或夜半適當飲水,當更適宜。

13.5.5 限制總熱量

總熱量根據病人理想體重按休息狀態計算,通常不超過每天105~126kJ(25~30kcal)/kg。臨床經驗表明,成年病人若屬中度以上肥胖者(超重30%~50%),每天總熱量超過6300kJ,往往不能使體重下降。下述方法,可供限制總熱量,減輕體重參考。

A.超重30%~50%及以上病人:總熱量以6300kJ/d 起始,分為三餐供給。一個月后改為5460kJ/d;或在原飲食基礎上減少熱能2310~4620kJ/d,以每周減輕體重0.5~1.0kg 為目的。

B.超重或輕度肥胖者:總熱量以6300kJ/d 起始,分三餐供給;或在原飲食基礎上減少熱能525~1050kJ/d,借以達到每月減肥0.5~1.0kg 的目的。

13.5.6 三大營養素的分配

在限制總熱量前提下,三大營養素的分配原則是:高碳水化合物、中等量蛋白質和低脂肪。

A.碳水化合物:碳水化合物包括蔬菜和水果,應占總熱量的65%~70%。這也符合國人的飲食習慣,如此,可以減少脂肪分解產生酮體,有利于尿酸鹽排泄。但應盡量少食蔗糖甜菜糖,因為它們分解代謝后一半成為果糖,而果糖卻能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦較高,故不宜食用。蔬菜中的莢豆類如嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆因含嘌呤量較高,故亦應限制食用。

B.蛋白質:蛋白質應占總熱量的11%~15%,通常每天為0.57~1.Og/kg。主要選用牛奶奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因為它們既是富含必需氨基酸的優質蛋白,能夠提供組織代謝不斷更新的需要,又含嘌呤甚少,對痛風病人幾乎不產生不良影響。但酸奶因含乳酸較多,對痛風病人不利,故不宜飲用。

C.脂肪:總熱量的其余部分,則以脂類補充,通常為40~50g/d。由于脂肪氧化產生熱量,約為碳水化合物或蛋白質的2 倍,為降低病人體重,無疑應該限制。加之痛風病人常常合并高血壓、動脈硬化、脂肪肝膽石癥等,亦需低脂飲食。由于脂肪會阻止尿酸鹽的正常排泄,故在痛風急性發作期,尤應予以限制。動植物脂肪的比例應為1∶1.5。植物脂肪當以富含不飽和脂肪酸植物油為宜,選擇可參考表8。

13.6 注意事項

①避免飲酒:酒的主要成分是乙醇,它可誘發糖原異生障礙,導致體內乳酸和酮體積聚。乳酸和酮體中的β-羥丁酸能競爭性抑制尿酸排泄,故雖一次性大量飲酒,亦可使血清尿酸含量明顯升高,誘使痛風發作。慢性少量飲酒,會刺激嘌呤合成增加,升高血清和尿液尿酸水平。加之飲酒時常佐食豆類和肉禽食品,勢必增加嘌呤的攝取。

②限制嘌呤個體化:限制嘌呤含量的攝取,應該根據病人病情輕重、所處病期、合并癥和降尿酸藥應用情況分別對待,即符合病人的個體情況。

③注意食品烹調方法:合理的烹調方法,可以減少食品中含有的嘌呤量,如將肉食先煮,棄湯后再行烹調。此外,辣椒咖喱胡椒花椒芥末生姜等食品、調料,均能興奮自主神經,誘使痛風急性發作,亦應盡量避免應用。

14 痛風和高尿酸血癥的預后

痛風和高尿酸血癥的預后決定于與高尿酸血癥有關聯的病態、治療情況、腎功能狀態及其他合并癥。痛風本身不會縮短壽命,但伴有心血管疾病及腎臟進行性病變者預后不良。關節炎反復發作,可以加速關節的畸形及致殘。

致殘分析:

(1)痛風的急性關節炎期和慢性關節炎期,可使全身大小多個關節受累。急性期關節紅、腫、熱、痛和活動受限。隨著急性關節炎反復發作和關節內痛風石增大,關節結構可被破壞致關節畸形和活動障礙。

(2)痛風病人腎尿酸結石的發病率為25%左右,結石堵塞腎小管,可引起急性腎功能衰竭,危及患者生命

15 痛風和高尿酸血癥的預防

15.1 人群預防

對有關節疼痛的中老年男性病人都應該考慮有痛風性關節炎的可能,可測定血清中尿酸的含量進行篩選。

15.2 個體預防

(1)一級預防:飲食控制:痛風患者應采用低熱能膳食,以保持理想體重。同時,避免高嘌呤食物,主要包括動物內臟、沙丁魚、蛤、蛇等,海味及濃肉湯,其次為魚蝦類、肉類、豌豆等。各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋,豆腐豆漿,含嘌呤最少。嚴格戒飲各種酒類,多飲水保持尿量。

(2)二級預防:避免促使尿酸鹽結晶的誘因:避免受涼受潮、過度疲勞、精神緊張,穿鞋要舒適,防止關節損傷,慎用影響尿酸排泄的藥物,如利尿劑、小劑量阿司匹林等。對有典型關節炎發作表現,具有家族史的中、老年男性應考慮本病,以便做到早期診斷。

(3)三級預防:對巨大的痛風結石如有穿破的危險,或在關節鄰近影響關節功能者,應考慮手術切除。對已穿破形成竇道者,可將尿酸鹽結晶刮除,等肉芽組織形成后再植皮。如關節已有嚴重破壞者,必要時可作關節融合。防治伴發疾病:同時治療伴發的高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病、腦血管病等。

16 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:174-176.

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開放分類:疾病風濕性疾病
詞條痛風和高尿酸血癥banlang創建
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  • 評論總管
    2017/12/14 22:18:23 | #0
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