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糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

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目錄

1 拼音

táng pí zhì jī sù lèi yào wù lín chuáng yìng yòng zhǐ dǎo yuán zé

《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》由衛生部于2011年2月16日衛辦醫政發〔2011〕23號發布。

糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則

2 前 言

糖皮質激素藥物(以下簡稱糖皮質激素)在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用。但臨床不合理應用非常突出,給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規范糖皮質激素的臨床應用,避免或減少不良反應,保障患者的用藥安全,提高療效及降低醫藥費用,特制定《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)。

在臨床診療工作中應參考和遵循本《指導原則》,說明如下:

1.本《指導原則》為臨床應用糖皮質激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應而制定。臨床醫師應結合患者具體情況,制定個體化給藥方案。

2.本《指導原則》僅涉及臨床常用的糖皮質激素,重點介紹各類糖皮質激素適應證和注意事項。

3.本《指導原則》涉及臨床各科部分常見和重要疾病。

4.除本《指導原則》所列常用藥物品種外,臨床醫師可根據患者臨床情況及當地藥物供應情況,選用最合適的糖皮質激素。

3 第一章 糖皮質激素臨床應用的基本原則

3.1 一、糖皮質激素治療性應用的基本原則

糖皮質激素在臨床廣泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克免疫抑制,其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面:一是治療適應證掌握是否準確;二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。

3.1.1 (一)嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證。

糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物,但是,臨床應用的隨意性較大,未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍,如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素,特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用,但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤甲狀腺炎(橋本病)、1型糖尿病尋常型銀屑病等。

3.1.2 (二)合理制訂糖皮質激素治療方案。

糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂,治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導原則》中除非明確指出給藥途徑,皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。

1.品種選擇:各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收分布代謝和排出過程)特點不同,因此各有不同的臨床適應證,應根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。

2.給藥劑量:生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用,應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量(以潑尼松為例)可分為以下幾種情況:(1)長期服用維持劑量:2.5~15.0 mg/d;(2)小劑量:<0.5mg·kg-1·d-1;(3)中等劑量:0.5~1.0 mg·kg-1·d-1;(4)大劑量:大于1.0 mg·kg-1·d-1;(5)沖擊劑量:(以甲潑尼龍為例)7.5~30.0 mg·kg-1·d-1

3.療程:不同的疾病糖皮質激素療程不同,一般可分為以下幾種情況:

(1)沖擊治療:療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救,如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施,可迅速停藥,若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。

(2)短程治療:療程小于1個月,包括應激性治療。適用于感染或變態反應類疾病,如結核性腦膜炎胸膜炎、剝脫性皮炎器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施,停藥時需逐漸減量至停藥。

(3)中程治療:療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量,停藥時需要逐漸遞減。

(4)長程治療:療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統性紅斑狼瘡溶血性貧血系統性血管炎結節病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥,停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

(5)終身替代治療:適用于原發性繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥,并于各種應激情況下適當增加劑量。

4.給藥途徑:包括口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥,以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。

3.1.3 (三)重視疾病的綜合治療。

在許多情況下,糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分,應結合病人實際情況,聯合應用其他治療手段,如嚴重感染病人,在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下,為緩解癥狀,確實需要的可使用糖皮質激素。

3.1.4 (四)監測糖皮質激素的不良反應。

糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關,在使用中應密切監測不良反應,如感染、代謝紊亂(水電解質血糖、血脂)、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松股骨壞死等,小兒應監測生長發育情況。

3.1.5 (五)注意停藥反應和反跳現象。

糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理,要注意可能出現的以下現象:

1.停藥反應:長期中或大劑量使用糖皮質激素時,減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀,輕者表現為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節肌肉疼痛,重者可出現發熱惡心嘔吐低血壓等,危重者甚至發生腎上腺皮質危象,需及時搶救。

2.反跳現象:在長期使用糖皮質激素時,減量過快或突然停用可使原發病復發或加重,應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量,穩定后再慢慢減量。

3.2 二、糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則

3.2.1 (一)兒童糖皮質激素的應用。

兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據年齡、體重(體表面積更佳)、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應,以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發育的影響。

3.2.2 (二)妊娠期婦女糖皮質激素的應用。

大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫師可根據情況決定糖皮質激素的使用,例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療,嚴重的妊娠皰疹妊娠類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。

3.2.3 (三)哺乳期婦女糖皮質激素的應用。

哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳,以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。

4 第二章 糖皮質激素臨床應用管理

4.1 一、管理要求

1.嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用,如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。

2.沖擊療法需具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。

3.長程糖皮質激素治療方案,需由相應學科主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師制定。先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制訂需三級醫院內分泌專業主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。隨訪和劑量調整可由內分泌專業主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。

4.緊急情況下臨床醫師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素,但僅限于3天內用量,并嚴格記錄救治過程。

4.2 二、落實與督查

1.各級各類醫療機構必須加強糖皮質激素臨床應用的管理,根據《指導原則》結合本機構實際情況制訂“糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則”(簡稱“實施細則”)。建立、健全本機構促進、指導、監督糖皮質激素臨床合理應用的管理制度,并將糖皮質激素合理使用納入醫療質量和綜合目標管理考核體系。

2.各級各類醫療機構應按照《醫療機構藥事管理規定》和《處方管理辦法規定,藥事管理專業委員會要履行職責,開展合理用藥培訓與教育,督導本機構臨床合理用藥工作。依據《指導原則》和“實施細則”,定期與不定期進行監督檢查,內容包括:糖皮質激素使用情況調查分析,醫師、藥師與護理人員糖皮質激素知識調查。對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

5 第三章 糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項

糖皮質激素屬于類固醇激素(甾體激素),生理劑量糖皮質激素在體內作用廣泛,不僅為糖、蛋白質脂肪代謝的調控所必需,且具有調節鉀、鈉和水代謝的作用,對維持機體內外環境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

5.1 一、適用范圍

1.內分泌系統疾病:用于原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退癥、先天性腎上腺皮質增生癥的替代治療;腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救;重癥亞急性甲狀腺炎Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物促腎上腺皮質激素ACTH)等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗判斷腎上腺皮質分泌狀況,診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征皮質醇增多癥)。

2.風濕性疾病和自身免疫病:此類疾病種類繁多,達200余種,多與自身免疫有關,尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與,常見的如紅斑狼瘡類風濕關節炎、原發性干燥綜合征、多發性肌病/皮肌炎系統性硬化癥和系統性血管炎等。糖皮質激素是最基本的治療藥物之一。

3.呼吸系統疾病: 主要用于支氣管哮喘外源性過敏性肺泡炎放射性肺炎、結節病、特發性間質性肺炎嗜酸粒細胞支氣管炎等。

4.血液系統疾病:多種血液系統疾病常需糖皮質激素治療,主要為兩種情況:一是治療自身免疫病,如自身免疫性溶血性貧血特發性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用,將其作為聯合化療方案的組分之一,用于淋巴系統惡性腫瘤急性淋巴細胞白血病淋巴瘤多發性骨髓瘤等的治療。

5.腎臟系統疾病:主要包括原發性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質性腎炎等。

6.嚴重感染或炎性反應:嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎,若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質性損傷等,在有效抗感染的同時,可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷;嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等,也可用糖皮質激素輔助治療。

7.重癥患者(休克):可用于治療各種原因所致的休克,但須結合病因治療和抗休克治療;急性肺損傷,急性腦水腫等。

8.異體器官移植:用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療;異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。

9.過敏性疾病:過敏性疾病種類眾多,涉及多個專科,許多疾病如嚴重的蕁麻疹等,需要糖皮質激素類藥物治療。

10.神經系統損傷或病變:如急性視神經病變視神經炎缺血性視神經病變)、急性脊髓損傷,急性腦損傷等。

11.慢性運動系統損傷:如肌腱末端病、腱鞘炎等。

12.預防治療某些炎性反應后遺癥:應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發生,如組織粘連、瘢痕攣縮等。

5.2 二、不良反應

長期應用可引起一系列不良反應,其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比,主要有:

1.醫源性庫欣綜合征,如向心性肥胖滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨質疏松、自發性骨折甚或骨壞死(如股骨頭無菌性壞死)、女性多毛月經紊亂或閉經不孕、男性陽萎、出血傾向等。

2.誘發或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。

3.誘發或加劇胃十二指腸潰瘍,甚至造成消化道大出血或穿孔

4.高血壓充血性心力衰竭動脈粥樣硬化血栓形成

5.高脂血癥,尤其是高甘油三酯血癥。

6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩

7.激素性青光眼、激素性白內障

8.精神癥狀如焦慮興奮、欣快或抑郁、失眠性格改變,嚴重時可誘發精神失常、癲癇發作。

9.兒童長期應用影響生長發育。

10.長期外用糖皮質激素類藥物可出現局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發感染等不良反應;在面部長期外用時,可出現口周皮炎酒渣鼻樣皮損等。

11.吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現全身不良反應。

5.3 三、注意事項

5.3.1 (一)盡量避免使用糖皮質激素的情況。

1.對糖皮質激素類藥物過敏;

2.嚴重精神病史;

3.癲癇;

4.活動消化性潰瘍

5.新近胃腸吻合術后;

6.骨折;

7.創傷修復期;

8.單純皰疹性角、結膜炎潰瘍角膜炎、角膜潰瘍;

9.嚴重高血壓;

10.嚴重糖尿病;

11.未能控制的感染(如水痘真菌感染);

12.活動性肺結核

13.較嚴重的骨質疏松;

14.妊娠初期及產褥期

15.尋常型銀屑病。

但是,若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病,挽救患者生命時,如果合并上述情況,可在積極治療原發疾病、嚴密監測上述病情變化的同時,慎重使用糖皮質激素類藥物。

5.3.2 (二)慎重使用糖皮質激素的情況。

庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養不良的患者及近期手術后的患者慎用。

急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用,感染性疾患必須與有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用;兒童也應慎用。

5.3.3 (三)其他注意事項。

1.防止交叉過敏,對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。

2.使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施:低鈉高鉀高蛋白飲食;補充鈣劑和維生素D;加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物;如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。

3.注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型。

4.應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用:近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平苯妥英、撲米酮或利福平等藥物,可能會增強代謝并降低全身性皮質激素的作用,相反,口服避孕藥利托那韋可以升高皮質激素的血藥濃度,皮質激素與排鉀利尿藥(如噻嗪類或呋塞類)合用,可以造成過度失鉀,皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時,消化道出血和潰瘍的發生率高。

5.4 四、分類及常用藥物(表1~4)

5.4.1 (一)按作用時間分類:

可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松可的松,作用時間多在8~12小時;中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍,作用時間多在12~36小時;長效藥物如地塞米松倍他米松,作用時間多在36~54小時。

5.4.2 (二)按給藥途徑分類:

可分為口服、注射、局部外用或吸入。


 

表1  常用糖皮質激素類藥物比較

類別

藥物

對糖皮質激素受體的親和力

水鹽

代謝 

(比值)

糖代謝

(比值)

抗炎作用

(比值)

等效劑量(mg)

血漿半衰期(min)

作用持續時間(h)

短效

氫化可的松

1.00

1.0

1.0

1.0

20.00

90

8~12

可的松

0.01

0.8

0.8

0.8

25.00

30

8~12

中效

潑尼松

0.05

0.8

4.0

3.5

5.00

60

12~36

潑尼松龍

2.20

0.8

4.0

4.0

5.00

200

12~36

甲潑尼龍

11.90

0.5

5.0

5.0

4.00

180

12~36

曲安西龍

1.90

0

5.0

5.0

4.00

>200

12~36

長效

地塞米松

7.10

0

20.0~30.0

30.0

0.75

100~300

36~54

倍他米松

5.40

0

20.0~30.0

25.0~35.0

0.60

100~300

36~54

注:表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計;等效劑量以氫化可的松為標準計

表2 呼吸科常用吸入型糖皮質激素的每天劑量(μg)

藥物

低劑量

中劑量

高劑量

二丙酸倍氯米松

200~500

500~1000

>1000~2000

布地奈德

200~400

400~800

>800~1600

丙酸氟替卡松

100~250

250~500

>500~1000

環索奈德

80~160

160~320

>320~1280

表3 皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物

作用強度

藥物名稱

常用濃度(%)

弱效

醋酸氫化可的松

醋酸甲潑尼龍

1.0

0.25

中效

醋酸潑尼松龍

醋酸地塞米松

丁酸氯倍他松

曲安奈德

丁酸氫化可的松

醋酸氟氫可的松

氟氫松

0.5

0.05

0.05

0.025~0.1

1.0

0.025

0.01

強效

丙酸倍氯米松

糠酸莫米松

氟氫松

氯氟舒松

戊酸倍他米松

0.025

0.1

0.025

0.025

0.05

超強效

丙酸氯倍他索

氯氟舒松

戊酸倍他米松

鹵美他松

雙醋二氟松

0.02~0.05

0.1

0.1

0.05

0.05

注:表中糖皮質激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型,少數為溶液劑或硬膏劑

表4  眼科局部常用糖皮質激素類藥物

藥物名稱

常用濃度(%)

滴眼液

眼膏

醋酸可的松

0.5

0.25、0.5、1

醋酸氫化可的松

0.5

0.5

醋酸潑尼松

0.1

0.5

地塞米松磷酸鈉

0.025

氟米龍

0.1

0.1

6 第四章 糖皮質激素在不同疾病中的治療原則

6.1 一、內分泌系統疾病

6.1.1 (一)腎上腺皮質功能減退癥。

慢性腎上腺皮質功能減退癥(chronic adrenocortical hypofunction)分為原發性和繼發性兩類,原發性者又稱Addison病,繼發性者指下丘腦-垂體病變或手術等致促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌不足,以致腎上腺皮質萎縮所致。

6.1.1.1 【治療原則】

1.基礎治療:包括患者教育、加強營養、糾正水電解質紊亂。

2.糖皮質激素替代治療。

3.預防急性腎上腺皮質危象,若出現危象先兆,應按照危象處理。

4.針對病因治療:如結核、感染、腫瘤白血病等。同時積極防治繼發感染。

5.中藥治療。

6.1.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.根據身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎量,原發性者首選氫化可的松,繼發性者可首選潑尼松。

2.應盡量模擬生理性激素分泌周期服藥,初始劑量按氫化可的松0.3~0.5 mg·kg-1·d-1,8:00前服日總劑量的2/3, 14:00~15:00服日總劑量的1/3。更簡便而常用的服藥方法為:早上起床后用氫化可的松10~15mg,下午(14:00~15:00)用5~10mg。 如仍有失鹽癥狀,可加用小劑量鹽皮質激素9α-氟氫可的松每日0.05~0.20mg或每月肌內注射三甲醋酸去氧皮質酮125mg 。劑量應根據24小時尿皮質醇和臨床表現調節。

3.行雙側腎上腺切除后,應維持氫化可的松20~30mg/d口服。并應補充氟氫可的松。分泌皮質醇的腎上腺腺瘤摘除術后,可用潑尼松,初始劑量10 mg/d,后漸減量;腎上腺部分切除,激素替代劑量應適當減少甚或不補充,保持 24小時尿皮質醇在正常范圍的下1/3區間,以利于下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋的恢復。

4.伴糖尿病者,氫化可的松劑量一般不大于30mg/d,否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。

5.伴甲狀腺毒癥患者,應盡早糖皮質激素替代,不必等待甲狀腺功能亢進癥治療結果。

6.伴甲狀腺功能減退者,應先補充足量糖皮質激素后再補充甲狀腺素,以避免甲狀腺素增加而導致腎上腺皮質功能減退進一步加重。

7.當遇應激情況時,必需在醫師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應激,將糖皮質激素量增加1倍,直至該病痊愈,一般4~5天之內即可控制。如有重度應激,如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等,應給予氫化可的松至200~300mg/d。在手術前數小時即應增加糖皮質激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應激過后逐步減至維持量,可在數日內每天減少用量1/3~1/2,直到維持量,開始時減量速度及幅度可偏大,接近維持量時,減量速度與幅度均宜放緩。       

8.無論是原發性還是繼發性,腎上腺皮質功能減退患者替代劑量需要結合患者臨床表現以及尿皮質醇水平,但若使用地塞米松者,尿皮質醇水平亦不能反映體內糖皮質激素水平,更應結合臨床表現。

6.1.2 (二)先天性腎上腺皮質增生癥。

先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關酶缺陷,皮質醇合成部分或完全受阻,下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)和垂體分泌的ACTH分泌增加,刺激腎上腺皮質過度增生。先天性腎上腺皮質增生類型不同則生化改變和臨床表現不同,但腎上腺皮質增生伴腎上腺皮質激素不足是先天性腎上腺皮質增生癥共同特點,臨床上表現為不同程度的腎上腺皮質功能減退。

6.1.2.1 【治療原則】

1.早期診斷和治療甚為重要。

2.失鹽者尤其嬰幼兒應及時加鹽皮質激素。

3.伴高血壓、低血鉀者,在糖皮質激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。

5.伴雄激素過高及女性男性化或男性性早熟者必要時應加用抗雄激素以阻止雄性化。

6.女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發育不良者可整形手術。

7.女性性幼稚或男性假兩性畸形,需同時雌激素替代治療。

6.1.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.治療目的:糾正新生兒急性腎上腺皮質功能減退,預防和治療腎上腺皮質危象,抑制過高ACTH,防止腎上腺皮質過度增生,減少中間代謝產物過度增加給機體帶來的不良作用。

2.醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長期替代治療,但其半衰期短,需多次服藥,對ACTH的抑制不夠持久穩定,隨著年齡、體重的增加,劑量增加后相應的不良反應更為明顯,不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱,不適合有嚴重失鹽的患者。

3.新生兒治療:開始可采用較大劑量醋酸可的松。1周后,腎上腺皮質達最大抑制后改用氫化可的松至維持量,亦可一開始就用氫化可的松維持量,但獲得完全抑制需較長時間。氫化可的松維持量一般為0.5 mg·kg-1·d-1,分3~4次服用,為達到對ACTH的最大抑制,可將一天的總量分為4~5份,早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按時給藥。

4.新生兒急性腎上腺皮質(功能減退)危象處理:失鹽型患兒出生后3~15天往往出現急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質危象:厭食,嚴重惡心、嘔吐,酸中毒循環衰竭。如不及時診斷處理常致夭折。當診斷可疑時應立即收集尿液及血液,以備進一步明確診斷,但不要等結果,第一時間開始治療:補液+氫化可的松(第1小時予5%葡萄糖鹽水20ml/kg+氫化可的松25mg,靜脈滴注),如有好轉,繼續補液(劑量為5%葡萄糖鹽水60 ml·kg-1·d-1),如有酸中毒,用1/6 mol乳酸鈉加入補液中滴注。第1小時后未見改善,應予潴鈉激素醋酸去氧皮質酮(DOCA) 1~2mg,2次/d,肌內注射或9α-氟氫可的松0.1mg,口服,待癥狀改善后改為維持量。

先天性腎上皮質腺增生應用醋酸可的松的劑量見表5。

表5  先天性腎上皮質腺增生應用醋酸可的松劑量表

年齡

(歲)

初始劑量(mg/d)

維持量

應激劑量

(mg/d)

氟氫可的松(mg/d)

肌內注

口服

肌內注射(mg/3d)

口服(mg/d)

<2

25

37.5~50

25~37.5

12.5

25

0.1

2~6

50

75~100

50~75

25

50

0.1

6~12

75

100~150

75

25~37.5

50~100

0.1

>12

100

150~175

75~100

37.5~50

100~150

0.1

5.成年患者可選地塞米松(或潑尼松)治療,初診者劑量潑尼松1.5~2.25 mg/d,若由潑尼松改為地塞米松者,可從0.75mg/d開始,穩定后改為維持量0.25~0.75mg/d,服藥時間以每晚睡前為佳,以期最大程度抑制ACTH,但若服藥后興奮、失眠,可將服藥時間提前。

6.糖皮質激素劑量調整應根據ACTH、類固醇激素中間代謝產物、睪酮、電解質、血漿腎素活性等,結合生長曲線、骨齡、青春期發育情況綜合考量。建議每3個月檢查8:00的ACTH和電解質,伴有雄激素增多的CAH應加做17-羥孕酮(17-OHP)、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮,性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做。可的松或潑尼松治療患者應查24小時尿皮質醇以了解皮質醇替代劑量是否合適,其準確度高,可作為劑量調整依據。服藥前及服藥后2小時血漿皮質醇水平僅作參考,不能作為糖皮質激素調整的依據。服用地塞米松者,血和尿皮質醇水平均不能反應實際激素水平,不能作為劑量調整依據。

7.糖皮質激素替代者應常規補鈣,處于生長發育期的嬰幼兒及青少年還應補充鋅劑,并保持適當體育鍛煉,特別是縱向運動以利骨骼生長。

8.糖皮質激素替代期間,遇有發熱、感染、手術、情緒波動等應激狀態時,糖皮質激素用量需要增加,以預防腎上腺皮質危象。

9.重型及所有女性患者均應終身替代治療。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期,已有足夠身高,可停止治療,但應密切觀察ACTH水平、腎上腺形態及生精能力,若ACTH持續升高、腎上腺增生加重以及不育等,應恢復治療。

6.1.3 (三)腎上腺皮質危象。

原發性或繼發性急性或慢性腎上腺皮質功能減退時,原本就不能產生正常量的皮質醇,應激時更不能相應地增加皮質醇的分泌,可出現腎上腺皮質激素缺乏的急性臨床表現:高熱、胃腸紊亂、循環虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷,稱為腎上腺皮質危象,診治稍失時機將耽誤病人生命。

6.1.3.1 【治療原則】

1.腎上腺皮質危象時應積極搶救。當疑及本癥不需等待化驗結果,應即刻治療同時留取血標本檢測血皮質醇及ACTH。

2.靜脈滴注糖皮質激素。

3.糾正脫水和電解質紊亂。

4.預防和治療低血糖

5.處理誘因:積極治療存在的某種應激狀態如感染及其他誘因等。

6.病情危險期應加強護理。腎上腺皮質功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感,在糖皮質激素治療開始前,應禁用這類藥物。

7.預防:不可擅自停用或減用糖皮質激素,應及時適當加量。

6.1.3.2 【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素劑量視病情輕重和治療反應而定。如有意識障礙和休克,立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg,使血皮質醇濃度達到正常人在發生嚴重應激時的水平。以后每6小時加入補液中靜脈滴注100mg,最初24小時總量約400mg,第2~3天可減至300mg分次靜脈滴注。如病情好轉,繼續減至每日200mg,繼而100mg。嘔吐停止可進食者,可改為口服。當口服劑量減至每日50~60mg以下時,應加用9α-氟氫可的松。

2.補充鹽皮質激素:如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后,收縮壓不能回升至100 mm Hg (13.3kPa ),或有低血鈉癥,則可同時肌內注射DOCA 1~3mg,每日1~2次,也可在病情好轉并能進食時改服9α-氟氫考的松0.05~0.2mg/d。嚴重慢性腎上腺皮質功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長期服維持量。

3.防止應激性潰瘍,給予胃黏膜保護劑質子泵抑制劑,應用鹽皮質激素期間要注意有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的副作用

6.1.4 (四)Graves眼病。

Graves眼病是一種常見的與甲狀腺相關的器官特異性自身免疫病。其可發生于不同的甲狀腺功能狀態:甲狀腺功能亢進甲亢)、甲狀腺功能減退(甲減)及甲狀腺功能正常者。主要表現為眼瞼攣縮、眼球突出球結膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙,嚴重者可出現角膜暴露、復視,以及可致失明壓迫性視神經病變

6.1.4.1 【治療原則】

1.輕度Graves眼病治療:根據歐洲Graves眼病專家組(EUGOGO)嚴重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主,同時予以局部治療,并戒煙或避免被動吸煙,注意用眼衛生,其使用糖皮質激素的風險大于療效,可觀察病情發展,如進行性加重可考慮糖皮質激素治療。

2.中重度Graves眼病治療:中重度患者如處于活動期者(活動性評分≥3分)經典治療方案以靜脈或口服糖皮質激素治療為主,亦可聯合眶部放療。處于非活動期(活動性評分<3/7)如病情長期穩定可行康復手術。

3.威脅視力的Graves眼病治療:多因甲狀腺疾病相關視神經病和(或)角膜損傷所致,需立即治療。糖皮質激素治療與眶內減壓手術是治療甲狀腺疾病相關視神經病的有效方法,但若糖皮質激素治療1~2周后仍未顯效或出現明顯副作用,應及時行眶內減壓手術。

6.1.4.2 【糖皮質激素的應用】

1.口服給藥:可選潑尼松(龍)或相當劑量的甲潑尼龍,劑量以潑尼松為例:起始劑量80~100mg/d,48小時即可改善,劑量維持2~8周后逐漸減量,糖皮質激素治療一般需維持3個月,此時加用環孢素。若處于活動期的Graves眼病患者需131I治療,應預防性應用糖皮質激素,即:131I治療后1~3天予以潑尼松0.3~0.5 mg·kg-1·d-1口服 ,逐漸減量,2個月后停藥。

2.靜脈給藥:靜脈給藥方法有多種,常用方法有甲潑尼龍500mg,48小時可重復。重癥患者可予以甲潑尼龍500~1000mg靜脈滴注沖擊治療,隔日1次,連用3次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴重中毒性肝損傷甚或死亡,發生率為0.8%,累積劑量小于8g相對較安全。

3.球后注射:不作為常規推薦。

4.高血壓、糖尿病雖非Graves眼病糖皮質激素治療禁忌證,但應定期監測,及時調整治療方案。

6.1.5 (五)糖皮質激素在內分泌系統疾病診斷中的應用。

1.小劑量地塞米松抑制試驗(LDDST):包括標準48小時小劑量地塞米松抑制試驗和過夜地塞米松抑制試驗。標準48小時地塞米松抑制試驗方法是每6小時口服地塞米松0.5mg,連續2天,檢測第一次給予地塞米松48小時后血皮質醇水平。過夜地塞米松抑制試驗的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5~2mg(常用的是1mg),第2天晨8:00或9:00檢測血皮質醇水平。國內地塞米松單劑量為0.75mg,實際操作中在過夜法中可以給予1.125mg(1片半),經典法中可以給予0.75mg 每8小時一次,連續兩天。過夜地塞米松抑制試驗血皮質醇水平抑制到138nmol/L(5μg/dl )可基本排除庫欣綜合征,若此臨界點降至50nmol/L(1.8μg/dl )可顯著提高試驗敏感性達98%,尤在中度皮質醇增多癥者,偶有正常人也未抑制到該水平。過夜1mg地塞米松抑制試驗因其操作簡便及低成本多用于門診病人。經典的2天法可作為一線篩查試驗。地塞米松抑制試驗可因以下情況出現假陽性結果:漏服用地塞米松、地塞米松吸收減少或肝酶代謝加快(多見于服用肝酶誘導劑如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、氨魯米特、利福平)和(或)血漿中皮質醇結合球蛋白(CBG)濃度增加(懷孕或口服雌激素時)。在中度或嚴重抑郁患者,也可能出現假陽性結果。

2.大劑量地塞米松抑制試驗(HDDST):HDDST是鑒別庫欣病與腎上腺腺瘤最經典的方法,標準HDDST的方法是48小時內每6小時口服地塞米松2mg,連續2天,國內地塞米松單劑量為0.75mg,實際操作中可以給予2片半-3片-2片半-3片,每6小時一次(每日總劑量為8.25mg),連續兩天。觀察服用地塞米松后的皮質醇抑制程度。可采用24小時尿皮質醇含量或血皮質醇水平,抑制率達到50%以上考慮庫欣病,而腎上腺腫瘤、皮質癌或異位ACTH綜合征則多不能達50%以上抑制,抑制率未達到50%者不能除外垂體庫欣病。但約10%的異位ACTH綜合征也可被抑制到50%以下。

6.2 二、呼吸系統疾病

6.2.1 (一)哮喘(成人)。

支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道炎癥細胞結構細胞(如嗜酸性粒細胞肥大細胞T淋巴細胞中性粒細胞平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。此慢性炎癥導致氣道高反應性,通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發作或加劇,多數患者可自行緩解或經治療緩解。

6.2.1.1 【治療原則】

1.糖皮質激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。

2.哮喘的治療目標是達到并維持哮喘控制。

3.哮喘長期治療方案分為5級。定期隨訪、評估及監測患者哮喘控制程度,并根據病情變化及時修訂治療方案。

4.應避開過敏原及觸發因素,加強患者教育。

5.抗生素僅在有感染指征時使用。

6.危重哮喘急性發作經規范藥物治療后仍無改善甚至持續惡化者,應及時給予呼吸支持治療。

6.2.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.吸入型糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物。急性哮喘發作可全身使用糖皮質激素。

2.給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用。非應急治療時吸入給藥為首選途徑。

3.絕大多數慢性持續哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素(相當于每天使用400μg的布地奈德)即可較好地控制。一般中重度持續哮喘可選用吸入糖皮質激素和長效β2-受體激動劑的聯合制劑。當哮喘控制并維持至少3個月后,逐步減量,直至達到吸入糖皮質激素的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時,需及時評估,上調治療,癥狀急性惡化,可將吸入糖皮質激素增加4倍,連續應用7~14天。

4.哮喘輕中度急性發作可口服糖皮質激素。參考劑量為:潑尼松或潑尼松龍20~40mg/d,5~7 天,癥狀緩解后逐漸減量至停用,可根據病情的嚴重度適當調整劑量和療程,也可以霧化吸入布地奈德混懸液2~4mg/d治療。嚴重急性哮喘發作時,靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(200~1000mg/d)或甲潑尼龍(40~160mg/d),無糖皮質激素依賴傾向者可在短期內停藥,有糖皮質激素依賴傾向者可適當延長給藥時間,控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長期使用地塞米松。對未控制和急性加重的難治性哮喘患者,可先給予較大劑量的糖皮質激素控制癥狀,再逐漸減少劑量,用最低劑量維持治療。此外,應同時給予大劑量吸入型糖皮質激素,以減少口服糖皮質激素維持劑量。

5.吸入型糖皮質激素在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應及時用清水含漱口咽部。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者亦可能出現醫源性庫欣綜合征表現。

6.2.2 (二)特發性間質性肺炎。

特發性間質性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia, IIP) 是一組原因不明的、以肺間質炎癥和纖維化為主要表現的呼吸系統疾病。IIP分為7種類型:①特發性肺纖維化(IPF/UIP);②非特異性間質性肺炎(NSIP);③隱源性機化性肺炎 (COP);④急性間質性肺炎(AIP);⑤脫屑性間質性肺炎(DIP);⑥呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病RBILD);⑦淋巴細胞性間質炎(LIP)。7種類型的IIP對糖皮質激素治療的療效反應和預后差別很大。目前認為對糖皮質激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等,而大部分IPF對糖皮質激素治療效果不理想。

6.2.2.1 【治療原則】

1.IPF:目前對IPF尚無確實、有效的治療方法。對病理確診的典型IPF以及高分辨胸部CTHRCT)顯示以蜂窩樣改變為主要病變的典型IPF,糖皮質激素治療基本無效,不主張使用。對IPF炎性滲出早期(胸部CT顯示磨玻璃樣病變)患者可考慮糖皮質激素聯合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)治療。建議決定是否使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療時需與患者及家屬討論,應簽署知情同意書。IPF急性加重期應予以積極的糖皮質激素治療。應給予所有IPF患者最佳支持療法,如氧療、肺康復治療等。肺移植是治療終末期IPF的主要手段。

2.NSIP: 最近認為NSIP并非單一疾病,可能與其他IIP混合存在。病理學將NSIP分為細胞型、混合型及纖維化型。細胞型及混合型NSIP對糖皮質激素治療效果滿意,而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療。

3.COP: 大部分COP患者對糖皮質激素治療效果良好。少數COP可急性發病,可在癥狀出現后短期內因急性呼吸衰竭而死亡。嚴重病例或復發患者可能需要較高劑量糖皮質激素聯合使用免疫抑制制。

4.AIP:大部分AIP患者糖皮質激素治療效果差。對早期AIP糖皮質激素沖擊治療可能有效。

5.DIP: 由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進展較快,一般可能需要糖皮質激素治療,部分患者可能需要聯合免疫抑制制。

6.RBILD: 糖皮質激素治療效果尚不清楚。有報道認為戒煙后病情無改善或病情繼續惡化者可選用糖皮質激素治療,部分患者病情改善。

7.LIP: 對于糖皮質激素治療反應存在個體差異,部分患者療效較好,但有些患者療效欠佳,可在數月內死于疾病進展或肺部感染等。

6.2.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.IPF:已明確大劑量糖皮質激素(0.5 ~1 mg•kg-1•d-1)治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率。對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質激素(潑尼松0.5 mg•kg-1•d-1)聯合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤,治療4~8周評估療效,若無效或病情惡化, 應停止治療,若有效,逐漸減至維持劑量7.5~10 mg/d,治療至少維持6個月~1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫學證據。

2.COP 及NSIP: 目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫學證據。建議起始劑量為潑尼松0.75~1 mg•kg-1•d-1(或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍),4~12周左右對病情和療效進行評估,逐漸減量至維持劑量,一般療程 6~12個月。如治療效果不佳,應停藥或改用其他藥物治療。

3.AIP: 關于糖皮質激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫學證據。早期AIP糖皮質激素沖擊治療可能有效。如糖皮質激素沖擊無效可考慮聯合使用免疫抑制劑。

4.DIP: 目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚不清楚,尚無充足的循證醫學證據。建議治療方案:起始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍)20~60 mg/d,逐漸減量至維持劑量。

5.RBILD:目前尚無充足的循證醫學證據。糖皮質激素治療效果尚不清楚。部分患者糖皮質激素治療可能病情改善。

6.LIP: 目前尚無充足的循證醫學證據。建議起始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍)0.75~1 mg•kg-1•d-1,逐漸減量至維持劑量。

6.2.3 (三)變態反應性支氣管肺曲菌病。

變態反應性支氣管肺曲菌病ABPA)是人體對寄生于支氣管內的曲菌抗原發生變態反應引起的一種疾病。ABPA在急性發作期有喘息、發熱、咳嗽、咳痰咯血等癥狀,慢性期表現為肺纖維化和支氣管擴張

6.2.3.1 【治療原則】

1.首選糖皮質激素治療,輔助抗真菌藥物(如伊曲康唑)。

2.根據病程分期決定治療方案。

3.應避免暴露于高濃度曲霉菌環境。

4.治療伴隨的其他疾病,如變應性鼻炎、胃食管反流性疾病等。

6.2.3.2 【糖皮質激素的應用】

1.首選口服糖皮質激素治療:(1)急性期推薦劑量:一般潑尼松 0.5 mg•kg-1•d-1, 2周后改為0.5 mg/kg隔日口服,一般療程3個月左右,可根據病情適當調整糖皮質激素劑量和療程。急性期癥狀嚴重者最初2周潑尼松劑量可提高至40~60 mg/d,療程亦可視病情適當延長。減量應根據癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定。(2)慢性糖皮質激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應用糖皮質激素,提倡隔日服藥以減少藥物不良反應。

2.吸入型糖皮質激素可改善哮喘癥狀,但不影響肺部浸潤的吸收。

6.2.4 (四)結節病。

結節病是一種原因不明、以非干酪性壞死肉芽腫為病理特征的系統性疾病。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結,臨床上90% 以上有肺的改變,其次是皮膚和眼的病變,淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經系統、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。

6.2.4.1 【治療原則】

1.治療方案制訂前需進行個體評估,包括受累臟器的范圍和嚴重度、分期以及預期治療效果等。

2.首選糖皮質激素治療,適應證:(1)明顯呼吸道癥狀(如咳嗽、氣短胸痛),或病情進展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者;(2)胸部影像學進行性惡化或伴進行性肺功能損害者;(3)侵及肺外器官,如心臟或中樞神經系統受累,或伴視力損害的眼部受累,或持續性高鈣血癥

3.如已經存在晚期肺纖維化,其治療重點應加強支持治療和對癥處理。如有指征可考慮行肺移植術。

4.無癥狀的Ⅰ期患者不需要糖皮質激素治療。無癥狀的Ⅱ期或Ⅲ期患者,如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩定者不主張過于積極地應用糖皮質激素治療,可保持動態隨訪,有明顯適應證時應及時應用。

6.2.4.2 【糖皮質激素的應用】

1.首選口服糖皮質激素治療:參考初始劑量為潑尼松(或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍)20~40mg/d (或0.5 mg•kg-1•d-1)。治療4周后評估療效,如有效,則逐漸減量至維持劑量。療程6~24個月,一般至少1年。

2.如停藥后病情復發,再次糖皮質激素治療仍然有效,并在必要時加用免疫抑制劑。

3.吸入糖皮質激素無明顯獲益,但對于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。

6.2.5 (五)慢性阻塞性肺疾病。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD 主要累及肺臟,但也可引起全身(或稱肺外) 的不良反應。

6.2.5.1 【治療原則】

1.根據分期和嚴重度分級確定治療方案。

2.COPD穩定期:包括患者教育與管理、避免危險因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質激素等藥物治療,以及氧療、康復治療等。

3.COPD急性加重期院外治療:首先確定COPD急性加重的原因和嚴重性評價。除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質激素。

4.COPD急性加重期住院治療:控制性氧療、抗感染、支氣管舒張劑、全身用糖皮質激素及呼吸支持療法等。

6.2.5.2 【糖皮質激素的應用】

1.吸入型糖皮質激素適用于(1)COPD穩定期1秒用力呼氣容積(FEV1) < 50% 預計值(Ⅲ級和Ⅳ 級COPD)并且有臨床癥狀者;(2)反復急性加重的COPD患者。

2.吸入型糖皮質激素和長效β2-受體激動劑聯合制劑比單用吸入型糖皮質激素效果好。部分COPD急性加重期患者可選用糖皮質激素聯合β2-受體激動劑霧化吸入。

3.全身用糖皮質激素對COPD急性加重期治療有益。短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療,可加抗膽堿能藥物;較為嚴重者也可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。COPD加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上,口服或靜脈滴注糖皮質激素。要權衡療效及安全性決定用量。參考劑量:潑尼松或潑尼松龍20~40 mg/d,口服,連用5~10天后逐漸減量停藥。或靜脈給予甲潑尼龍40 mg/d,2~5 天后改為口服,可根據病情適當調整糖皮質激素劑量和療程。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療。

4.對于COPD患者,吸入型糖皮質激素在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應及時用清水含漱口咽部。

6.2.6 (六)變應性鼻炎。

變應性鼻炎是接觸變應原后由IgE介導的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。臨床主要癥狀有流涕、鼻塞鼻癢和噴嚏,這些癥狀具有自限性或治療后能緩解。變應性鼻炎的分型根據癥狀持續時間分為間歇性或持續性;根據癥狀嚴重度及對生活等的影響可分為輕度或中-重度。

6.2.6.1 【治療原則】

1.主要包括避免接觸變應原、藥物治療、免疫治療和患者教育。

2.鼻內糖皮質激素是目前治療變應性鼻炎最有效的藥物。

3.根據癥狀嚴重程度和持續時間采用階梯式藥物治療方案。對持續性變應性鼻炎患者,應堅持臨床隨訪及療效評價,并據此調整治療方案,增減治療的強度。

6.2.6.2 【糖皮質激素的應用】

1.鼻內糖皮質激素是中-重度持續性變應性鼻炎的一線治療。也可用于中-重度間歇性變應性鼻炎和輕度持續性變應性鼻炎。

2.參考治療方案:

(1)中-重度持續性變應性鼻炎:首選鼻內糖皮質激素(倍氯米松300~400μg/d或等效劑量的其他鼻內糖皮質激素)。如癥狀嚴重,在治療初期可加用口服H1抗組胺藥物和(或)短期口服糖皮質激素。

(2)中-重度間歇性變應性鼻炎:鼻內糖皮質激素(倍氯米松300~400μg/d或等效劑量的其他鼻內糖皮質激素)。如有必要,在治療1周后可加用口服H1抗組胺藥物和(或)短期口服糖皮質激素。

(3)輕度持續性變應性鼻炎: 口服H1抗組胺藥物或低劑量鼻內糖皮質激素(倍氯米松100~200μg/d或等效劑量的其他鼻內糖皮質激素)。可根據病情適當調整鼻內糖皮質激素劑量。

3.不推薦肌內注射和長期口服糖皮質激素。

4.鼻內糖皮質激素對鼻腔黏膜有一定刺激作用,可引起鼻腔干燥、鼻結痂、鼻出血等副作用,長期使用者,如鼻部發生局部真菌感染,則應停用并給予適當治療。

6.2.7 (七)嗜酸性粒細胞性支氣管炎。

嗜酸性粒細胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現為慢性咳嗽,誘導痰嗜酸性粒細胞比例≥2.5%,無氣道高反應性,支氣管擴張劑治療無效,對糖皮質激素治療反應良好。

6.2.7.1 【治療原則】

1.避免接觸變應原。

2.吸入糖皮質激素是目前治療嗜酸性粒細胞性支氣管炎的主要藥物。

6.2.7.2 【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素是嗜酸性粒細胞性支氣管炎的一線治療。

2.參考治療方案:(1)通常采用吸入糖皮質激素治療,劑量為倍氯米松250~500μg/次或等效劑量其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上。(2)初始治療可聯合應用短期口服糖皮質激素,潑尼松每天10~20mg,持續3~5d。

6.3 三、風濕免疫性疾病

6.3.1 (一)彌漫性結締組織病。

6.3.1.1 系統性紅斑狼瘡

系統性紅斑狼瘡(SLE)是自身免疫介導的以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特征。

【治療原則】

SLE是一高度異質性疾病,治療應根據病情的輕重程度進行個體化治療。輕型SLE治療可用小劑量或不用糖皮質激素。中型SLE治療糖皮質激素是必要的,且需要聯用其他免疫抑制劑。重型SLE的治療主要分兩個階段,即誘導緩解和鞏固治療,并需大劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑。如出現狼瘡危象通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療,以及針對受累臟器的對癥和支持治療,后繼治療可按照重型SLE的原則,繼續誘導緩解和維持鞏固治療。

【糖皮質激素的應用】

1.首選潑尼松(龍)或相當劑量的甲潑尼龍、琥珀酸氫化考的松,劑量根據SLE病情的輕重進行調整。糖皮質激素口服劑量以潑尼松為例: 輕癥SLE,宜用小劑量,一般為潑尼松≤15~20 mg/d;中度活動型SLE,潑尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1;重度SLE,潑尼松≥1 mg/d,必要時可用甲潑尼龍沖擊治療,劑量為500~1000 mg/d,持續用3~5天后再改口服。口服糖皮質激素待病情穩定后2周或療程8周內開始減量,每1~2周減總量的5%~10%,一般減至0.5 mg•kg-1•d-1后需根據患者情況減慢減量速度,通常以≤10mg/d的劑量長時間維持治療。

2.沖擊治療需選用甲潑尼龍0.5~1g/d,每個療程3~5天,療程間隔期5~30天,間隔期和沖擊后應用相當于潑尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1,療程和間隔期長短視具體病情而定。減量方法同上。

3.如果穩定期長期用糖皮質激素維持治療的SLE患者妊娠,在臨產前后約3天可以將糖皮質激素加至相當于潑尼松20~40mg/d,以避免出現腎上腺危象。

6.3.1.2 系統性硬化癥

系統性硬化癥(systemic sclerosis,SSc) 是一原因不明、多系統受累的結締組織病,是一組異質性疾病。其特點是小血管的自身免疫反應、功能和結構異常,表現為皮膚和內臟的間質和血管的纖維化。系統性硬化的特點是皮膚變硬和增厚以及部分患者臟器受累。

【治療原則】

本病尚無特效藥物。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累,而晚期的目的在于改善已有的癥狀。治療包括戒煙、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病變(雷諾現象和指端潰瘍)及肺動脈高壓可以使用血管擴張劑以及抗凝血治療。腎危象可通過使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)控制高血壓來改善。糖皮質激素加環磷酰胺被推薦用于治療SSc的間質性肺病。質子泵抑制劑對胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。促動力藥物用于改善功能性消化道動力失調。

【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素用于治療SSc一直存有很大爭議,很多資料顯示對皮膚硬化無效,因此不建議使用;但對早期患者,皮膚處于腫脹期,糖皮質激素可改善和阻止皮膚硬化的進展,劑量不超過潑尼松0.5 mg•kg-1•d-1,療程2~4周開始減量,不宜長期應用。有重要臟器受損如肺間質病變、腎臟受累、肝臟受累者可酌情使用潑尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1

2.SSc是最易出現肺間質病變的自身免疫病,此時應使用中到大劑量的糖皮質激素,如潑尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1以及同時使用環磷酰胺治療。療程4~6周后減量,每1~2周減總量的5%~10%,至<10mg/d后可據病情需要長期維持治療或停用。

6.3.1.3 多發性肌炎和皮肌炎

多發性肌炎和皮肌炎是一病因不清,以四肢近端肌肉受累為突出表現的特發性炎性肌病。常伴肺間質纖維化或食管吞咽困難等內臟器官的受累。內臟器官受累者病情重,預后差。

【治療原則】

1.典型而無明顯內臟器官受累者,首選糖皮質激素。同時酌情加用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明顯者還可加用硫酸羥氯喹

2.伴內臟受累如肺間質病變或吞咽困難的重癥患者,開始可用大劑量糖皮質激素沖擊治療,同時選用靜脈給予丙種球蛋白、環磷酰胺等其他免疫抑制劑等藥物。

【糖皮質激素的應用】

1.首選潑尼松(或者相當劑量的其他糖皮質激素),劑量為1 mg•kg-1•d-1,一般在1~2個月內皮疹及肌無力癥狀改善,血清肌酶降至正常,達緩解后,可逐漸將潑尼松減量至最小維持量,如5~10mg/d。維持6~12個月后可考慮逐漸減量至停藥。若停藥后復發,重新使用糖皮質激素治療仍可有效。

2.重癥患者在排除感染的情況下,可用甲潑尼龍沖擊治療3天,劑量500~1000mg/d, 后改為潑尼松1mg/d口服治療,同時積極加用免疫抑制劑。

6.3.1.4 原發性干燥綜合征

原發性干燥綜合征(Sjogren syndrome,以下簡稱干燥綜合征)是以淚腺、涎腺等外分泌腺受損為特征的自身免疫性上皮炎,亦可累及內臟、血液、神經系統等,患者血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白

【治療原則】

干燥綜合征病情有很大變化,很多患者始終不出現系統損傷僅有眼干、口干等外分泌腺受損表現,此類患者僅對癥治療即可。腎小管酸中毒并低鉀性軟癱者,給予枸櫞酸合劑,調節酸堿平衡,治療代謝性骨病。膽道上皮受累并膽管酶異常者,給予熊去氧膽酸治療。出現內臟、血液、神經系統急性損傷,病情進展迅速者,則需應用糖皮質激素和免疫抑制劑。

【糖皮質激素的應用】

1.當干燥綜合征出現系統損傷時,如急性重度免疫性血小板下降、干燥綜合征腦病、脊髓性病變、肢端壞疽時,可應用甲潑尼龍沖擊治療:甲潑尼龍0.5~1.0g/d靜脈滴注,共3天;然后給于相當于潑尼松1 mg•kg-1•d-1 繼續使用。

2.根據受累臟器的嚴重程度和活動程度,可選擇中大劑量的糖皮質激素治療:相當于潑尼松0.5~1 mg•kg-1•d-1,晨起頓服,持續1個月后減量,同時給予免疫抑制劑治療。

3.如無明確臟器受累,但檢查提示炎癥指標活動或高免疫球蛋白血癥(免疫球蛋白水平升高至多少應給予治療目前并無定論),可相應給予中小劑量糖皮質激素治療:潑尼松0.2~0.5 mg•kg-1•d-1,晨起頓服,根據活動性指標減量,同時給予免疫抑制劑治療。

4.當臟器受累已進展至慢性不可逆期,如出現嚴重的肺間質纖維化、肝硬化失代償期、慢性腎衰竭等,應以對癥、替代治療為主,是否給予糖皮質激素應充分斟酌利弊,除非考慮存在重要臟器慢性受累基礎上的急性進展,否則應慎用糖皮質激素。

5.糖皮質激素使用時間應根據病情決定,藥物減量應緩慢,通常每1~2周減總量的5%~10%。

6.3.1.5 類風濕關節炎

類風濕關節炎是一以慢性侵蝕性關節炎為特點的自身免疫病。可表現為雙手指間關節及腕關節等全身多個關節的對稱性持續性關節炎,或伴有低熱、疲乏、體重下降等。重癥患者可出現肺間質纖維化等內臟受累的表現。半數以上患者血清中可出現類風濕因子及抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)等自身抗體。

【治療原則】

1.應強調早期、聯合和個體化用藥的原則,以達到病情完全緩解為治療目標。

2.治療上應以非甾類消炎藥(NSAIDs)減輕關節腫痛等癥狀的基礎上,盡早加用緩解病情的抗風濕藥(如羥氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及來氟米特等)。對有預后不良表現或對上述藥物療效差者可應用生物制劑如TNFα拮抗劑

3.對NSAIDs療效欠佳或不能耐受的重癥患者可考慮短期小劑量糖皮質激素,一旦病情改善,應逐漸減量。

4.外用藥、理療及正確的關節腔注射等措施對病情緩解有益。

5.應指導患者適當鍛煉,并保持關節功能位。

【糖皮質激素的應用】

1.嚴格掌握適應證:糖皮質激素不是類風濕關節炎的首選藥物,適用于伴有血管炎等關節外表現的重癥患者。對其他治療反應不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作為“橋梁”治療,且以選用中效糖皮質激素為原則。

2.控制關節炎的糖皮質激素用量一般不超過潑尼松15mg/d。癥狀改善后盡快減量至停用,不應長期應用糖皮質激素。對于有系統損害者如漿膜炎、血管炎、間質性肺炎等潑尼松用量為0.5~1 mg•kg-1•d-1

3.對反復關節積液者可考慮關節腔注射長效糖皮質激素,但應避免同一關節頻繁多次注射。

6.3.1.6 系統性血管炎

系統性血管炎是以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的一組異質性疾病,發病機制主要是感染等原因對血管的直接損傷和免疫介導的炎癥反應。系統性血管炎臨床表現復雜多樣,可累及多系統、多臟器,嚴重者可危及生命。目前系統性血管炎的分類多以受累血管的大小、類型、分布、血管外表現、臨床特點以及原發或繼發等進行劃分。

【治療原則】

系統性血管炎的治療目的在于控制現有癥狀,防治重要臟器損害,減緩疾病進展。一旦明確診斷,應立即進行治療; 治療方案因不同血管炎而異。

1.一般治療:急性活動期,應臥床休息。發作間歇期應注意預防復發,如控制口咽部感染等。

2.藥物治療:(1)局部治療:口腔潰瘍、眼結膜炎和角膜炎可局部用糖皮質激素膏;重癥眼炎者可在球結膜下注射糖皮質激素。(2)全身治療:糖皮質激素是血管炎的基礎治療用藥;凡有重要內臟受累者,應在應用糖皮質激素同時,及早加用免疫抑制劑,如環磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

3.其他治療:必要時可采用其他輔助治療,如血漿置換、靜脈注射大劑量丙種球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治療要根據不同病期進行及時調整。

【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素是治療本癥的首選藥物,及時用藥可以有效地改善癥狀,緩解病情。治療可分3個階段:誘導緩解期、維持緩解期和治療復發。因本病病情復雜、復發率高,不宜單用潑尼松治療,而以聯合免疫抑制劑治療為宜。病情較重時,應采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

1.誘導緩解期:對于重癥患者和腎功能進行性惡化者,可采用甲潑尼龍沖擊治療,每次0.5~1.0g靜脈滴注,每日1次,連續應用3次,1周后視病情需要可重復。之后可用潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1,晨頓服或分次服用,足量服用4~8周后,根據病情改善情況,改晨頓服并逐漸減量,一般需6個月左右控制病情。

病情輕中度者,可口服潑尼松1 mg•kg-1•d-1,3~4周后逐漸減量至原始劑量的半量,減量方法依病人病情而異,可每10~15天減總量的5%~10%,如果聯合使用環磷酰胺,則潑尼松的減量可加快(每2~4周減量5~10mg)。

2.維持緩解期:緩解期是否需要小劑量糖皮質激素維持治療尚有爭議,多數專家建議少量潑尼松(龍)(10~20mg/d)維持2年或更長;也有在病情緩解后維持糖皮質激素至每日或隔日口服5~10mg,能較長期時間(1~2年)使病情穩定的經驗

3.復發的治療:多數患者在停用糖皮質激素或免疫抑制劑后可能復發。根據病情輕重,可按初治方案再次用藥。如果是在初次治療期間出現較溫和的復發,可暫時增加潑尼松劑量控制病情。

6.3.2 (二)自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎是一種慢性進展性自身免疫性肝病,女性患者多見,主要臨床表現為血清轉氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性等,組織病理學檢查主要表現為界面性肝炎和門管區漿細胞浸潤。若未予有效治療,可逐漸進展為肝硬化,最終致肝功能失代償導致死亡或需要進行肝移植

6.3.2.1 【治療原則】

單獨應用糖皮質激素或聯合硫唑嘌呤治療,單用硫唑嘌呤一般無效。目前自身免疫性肝炎傾向使用聯合治療方案,以減少糖皮質激素相關性不良反應,尤其是對于絕經后婦女或患有骨質疏松、高血壓、糖尿病、肥胖或精神狀況不穩定的患者建議使用聯合治療方案。多數患者停藥后病情復發,對復發患者建議終身小劑量糖皮質激素或硫唑嘌呤維持治療。對上述聯合治療方案無效或效果不明顯的患者,可選用其他免疫抑制劑。肝衰竭藥物治療無效的患者應行肝移植手術。

6.3.2.2 【糖皮質激素的應用】

起始劑量一般為潑尼松或潑尼松龍20~60mg/d,潑尼松或潑尼松龍15~30mg/d聯合硫唑嘌呤1 mg•kg-1•d-1,一般50 mg/d,如治療有效提示病情緩解。此時糖皮質激素劑量逐步減少,每1~2周減原劑量的5%~10%,減至最小劑量維持肝功能正常水平至少2年或以上。注意監測藥物相關副作用,特別是硫唑嘌呤引起的白細胞減少。

6.3.3 (三)脊柱關節病。

6.3.3.1 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)是一種慢性炎癥性疾病,主要侵犯骶髂關節、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關節,并可伴發關節外表現。嚴重者可發生脊柱畸形強直。強直性脊柱炎的病理性標志和早期表現之一為骶髂關節炎。肌腱端病為本病的特征之一。

【治療原則】

尚無根治方法,但及時診斷及合理治療可控制癥狀并改善預后。綜合治療方案包括:

1.非藥物治療:包括疾病知識的教育和患者的社會心理和康復治療(如游泳)。

2.藥物治療:(1)首選改善癥狀類藥物,包括各類NSAIDs對癥治療;(2)改善病程類藥物,包括柳氮磺胺吡啶;(3)生物制劑如抗TNFα拮抗劑;(4)祛風濕類藥物,如雷公藤等。

3.外科治療:關節間隙狹窄、強直或畸形嚴重影響功能者可行人工關節置換術等。對嚴重駝背畸形者可行脊柱矯形手術。

4.糖皮質激素:一般不主張口服或靜脈全身應用皮質激素治療,除非病情進展急劇,癥狀嚴重,NSAIDs藥物無法控制時,短時間進行沖擊治療,可收到良好效果。通常情況下糖皮質激素作為局部輔助用藥以改善癥狀。

【糖皮質激素的應用】

1.對全身用藥效果不好的頑固性外周關節炎(如膝關節)積液可行關節腔內注射糖皮質激素治療,重復注射應間隔3~4周,一般不超過2~3次/年。

2.頑固性肌腱端病和持續性滑膜炎可能對局部糖皮質激素治療反應好。

3.眼前色素膜炎可以通過擴瞳和以糖皮質激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質激素或免疫抑制劑治療。

4.對那些頑固性的骶髂關節痛患者,可選擇CT引導下的骶髂關節內注射類固醇激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射類固醇激素治療。

6.3.3.2 反應性關節炎

反應性關節炎(reactive arthritis)是一組繼發于身體其他部位感染后出現的無菌性炎性關節病。細菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體微生物感染后均可引起反應性關節炎,臨床上較常見的類型包括:非淋病尿道炎后發病型、細菌性腹瀉后發病型、鏈球菌感染后發病型、結核性風濕癥(即Poncet病,也稱為結核變態反應性關節炎)。

【治療原則】

目前尚欠缺特異性或根治性治療方法。治療目的在于控制和緩解疼痛,防止關節破壞,保護關節功能。

1.一般治療:急性期可臥床休息,癥狀緩解后盡早開始關節功能鍛煉。

2.對癥治療:NSAIDs是治療反應性關節炎的有效藥物,劑量應足,如雙氯芬酸鈉腸溶片75 mg,每日2次。

3.抗生素治療:抗生素的治療仍有爭議。一般無需使用抗生素。

4.慢作用抗風濕藥:關節癥狀持續3個月以上或存在關節破壞的證據時,可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。

5.其他治療:有虹膜炎或嚴重心臟、腎臟或神經系統并發癥時,需相關專科協助處理。

【糖皮質激素的應用】

1.對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質激素,但口服治療既不能阻止本病的發展,還會因長期治療帶來不良反應,一般不主張全身應用。

2.外用糖皮質激素和角質溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。

3.對于單關節炎可選擇長效糖皮質激素關節腔內注射。關節腔內注射糖皮質激素可暫時緩解膝關節和其他關節的腫脹。

4.對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質激素治療,使踝關節早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內注射,這樣會引起跟腱斷裂

6.3.3.3 銀屑病關節炎

銀屑病關節炎(psoriatic arthritis)是一種與銀屑病相關的炎性關節病,具有銀屑病皮疹、關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙,部分患者可有骶髂關節炎和(或)脊柱炎,病程遷延、易復發,晚期可關節強直,導致殘廢。

【治療原則】

目前還沒有特效藥物,但一般都能很好的控制銀屑病關節炎的癥狀和疾病進展。

1.一般治療:適當休息,避免過度疲勞和關節損傷,注意關節功能鍛煉,忌煙、酒和刺激性食物。

2.藥物治療:(1)NSAIDs:適用于輕、中度活動性關節炎者,但對皮損和關節破壞無效。(2)慢作用抗風濕藥:可單用或聯合用藥,常用的有甲氨蝶呤,還可選用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、環孢素、來氟米特、生物制劑、植物藥制劑如雷公藤多甙等,治療期間要注意監測血尿常規和肝腎功能。

3.局部治療銀屑病的外用藥以還原劑、角質剝脫劑以及細胞抑制劑為主。

4.其他:對關節畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術治療。

【糖皮質激素的應用】

1.全身糖皮質激素僅用于病情嚴重且一般藥物治療不能控制時。因不良反應大,突然停用可誘發嚴重的銀屑病類型,且停用后易復發,因此一般不選用,也不長期使用;但也有學者認為小劑量糖皮質激素可緩解患者癥狀,并在抗風濕藥起效前起“橋梁”作用。

2.局部用藥:關節腔注射長效糖皮質激素類藥物適用于急性單關節或少關節炎型患者,但不應反復使用,1年內不宜超過3次,同時應避開皮損處注射,過多的關節腔穿刺除了易并發感染外,還可發生類固醇晶體性關節炎。穩定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質類固醇激素,能夠使皮損較快消退

6.3.3.4 未分化脊柱關節病

為一類滿足歐洲脊柱關節病研究組(ESSG)和(或)Amor標準,但不滿足強直性脊柱炎、反應性關節炎(包括賴特綜合征)、銀屑病關節炎、腸病性關節炎的各自診斷標準的脊柱關節病(SpAs)。其臨床表現常為關節炎、肌腱端炎、炎性腰背痛,可伴有虹膜炎、口腔潰瘍等關節外表現。實驗室檢查HLA-B27可輔助診斷,骶髂關節MRI能顯示早期關節病變。

【治療原則】

未分化脊柱關節病的治療及預后缺乏研究,其治療方法多參考強直性脊柱炎、反應性關節炎等脊柱關節病的治療原則。

【糖皮質激素的應用】

一般不主張口服或靜脈全身使用糖皮質激素;但對于難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質激素或免疫抑制劑治療。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和以糖皮質激素點眼得到較好控制。對外周關節炎可行關節腔內注射糖皮質激素治療。對頑固性的骶髂關節痛患者,CT引導下的骶髂關節內注射糖皮質激素可緩解癥狀,減少NSAIDs的使用。

6.3.3.5 炎性腸病性關節炎

炎性腸病性關節炎是腸病性關節炎(腸病和關節疾病之間存在直接因果關系)的一種,屬于脊柱關節病,是指潰瘍性結腸炎克羅恩病(Crohn  disease)引起的關節炎的統稱。

【治療原則】

1.對外周關節炎和脊柱炎的藥物及物理治療均可應用,雖然NSAIDs可能導致潰瘍性結腸炎腸道癥狀的惡化,但仍為首選藥物。

2.對慢性的單關節炎,關節內皮質類固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治療潰瘍性結腸炎和克羅恩病的結腸癥狀,現發現它對脊柱關節病的外周關節炎也有幫助。

【糖皮質激素的應用】

口服糖皮質激素可緩解滑膜炎,但對中軸關節癥狀無效。只有當其有必要用來控制腸道疾病時,才可全身性應用。

6.4 四、血液系統疾病

6.4.1 (一)自身免疫性溶血性貧血。

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是機體淋巴細胞功能異常,產生針對自身紅細胞的抗體和(或)補體,并結合于紅細胞膜上,致紅細胞在體內破壞加速而引起的一組溶血性貧血。

6.4.1.1 【治療原則】

1.查找、治療基礎疾病及溶血誘發因素,危重患者可輸血

2.糖皮質激素單用或聯合其他免疫抑制劑減輕溶血。

3.難治性、慢性反復發作或需大劑量糖皮質激素長期維持者亦可選擇脾切除或其他二線免疫抑制劑。

6.4.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.急性溶血發作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松,劑量按照潑尼松1 mg•kg-1•d-1換算,療程7~14天。溶血控制或病情穩定后可換用潑尼松晨起頓服。

2.慢性起病、病情較輕者首選口服潑尼松,劑量1 mg•kg-1•d-1,晨起頓服。

3.糖皮質激素治療3周后,多數患者可取得明顯療效(網織紅細胞下降,血紅蛋白穩定上升,黃疸明顯改善)。療效不佳者僅糖皮質激素長期使用并無益處,應考慮聯合二線免疫抑制劑治療。

4.足量糖皮質激素治療療程以3個月內為宜。2/3以上患者血紅蛋白可穩定于100g/L。其后應逐漸減量:開始每周遞減10mg/d(按潑尼松量計算);減至30mg/d后,每周遞減5mg/d;減至15mg/d后,每2周遞減2.5mg/d。以最小維持量(可維持血紅蛋白>90g/L的劑量)維持治療3~6個月后可停用。

5.最小維持量在20mg/d以上者為糖皮質激素依賴,應考慮聯合或換用其他二線免疫抑制劑治療、脾切除術、CD20單克隆抗體等治療措施。

6.4.2 (二)特發性血小板減少性紫癜。

特發性血小板減少性紫癜(ITP)是由于患者體內產生抗血小板自身抗體與血小板抗原結合,導致血小板迅速從循環中清除的一種自身免疫病。

6.4.2.1 【治療原則】

1.血小板數超過30×109/L而無癥狀者,無需治療。

2.治療方法包括糖皮質激素、大劑量靜脈丙種球蛋白、達那唑或其他免疫抑制劑、脾切除。

3.對于嚴重出血并發癥者,應緊急靜脈滴注大劑量丙種球蛋白或(和)輸注血小板。

6.4.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.首選醋酸潑尼松(或相當劑量的其他糖皮質激素),劑量為1 mg•kg-1•d-1,一般在2~3周內出血癥狀改善,血小板計數升高。緩解后,可將潑尼松減量至最小維持量,維持3~4周后,逐漸減量至停藥。若停藥后復發,重新使用糖皮質激素治療仍可有效。潑尼松治療4周仍無效者也應迅速減量直至停藥,維持治療不宜超過6個月。

2.初治成年患者也可選用地塞米松40mg/d,連續4天,若無效可2周后重復,但不能長期使用地塞米松。

6.4.3 (三)急性淋巴細胞白血病。

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是起源于T或B前體淋巴細胞的造血系統惡性腫瘤。

6.4.3.1 【治療原則】

1.完善的治療前相關檢查,包括血常規、染色體核型分子遺傳學標志、免疫表型。

2.ALL的化療可以分為誘導緩解治療、鞏固強化治療、維持治療和庇護所治療4個階段。化療和造血干細胞移植是治療ALL的主要方法。

6.4.3.2 【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素是治療ALL的有效藥物之一,在治療的各個階段都可能會用到,種類主要是潑尼松和地塞米松。

2.ALL中應用糖皮質激素的治療方案可分為長療程和短療程。長療程方案中多用潑尼松,60 mg•m-2•d-1或1 mg•kg-1•d-1,連續4周,多口服給藥;為減少副作用,也可在第3周或第4周減量,甚至僅用2周或3周,停用時可以在1周左右時間內逐漸減停。短療程方案為潑尼松40~60 mg•m-2•d-1或1 mg•kg-1•d-1,連用7天,停用時可以驟停。

3.庇護所治療階段,糖皮質激素一般是與阿糖胞苷、甲氨蝶呤組成兩聯或三聯方案鞘內注射。用法為每次地塞米松5~10mg。為防止神經系統副作用,與化療藥物聯合鞘內注射的頻率即使是在治療時也不應超過每周2~3次。

4.因ALL患者本身免疫系統破壞,且還同時聯合其他化療藥物,故更易出現真菌感染,尤其是肺部曲霉菌感染,臨床醫生對此應特別注意。

6.4.4 (四)淋巴瘤。

淋巴瘤是主要承擔機體免疫功能的細胞——淋巴細胞(主要包括B、T和NK細胞)的惡性腫瘤,分為兩大類,即霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。HL包括5種病理類型,NHL病理類型則多達40余種。

6.4.4.1 【治療原則】

1.依據病理類型、臨床分期和預后指數等選擇適當的聯合化療方案。

2.綜合運用化療、放療、造血干細胞移植和支持治療等手段,使病情盡可能緩解徹底,延長生存期。

6.4.4.2 【糖皮質激素的應用】

淋巴瘤聯合化療方案有多種,不同方案所用糖皮質激素種類、使用時間、單日(次)劑量及單療程總劑量均不同。聯合化療方案中糖皮質激素以潑尼松為主,如HL多數方案使用潑尼松,單療程總劑量為560 mg/m2,均分為14次,每天1次,可連續或隔日口服。NHL常用方案多選擇潑尼松,劑量為40~100 mg•m-2•d-1,連續口服5天。少數方案使用地塞米松,如Hyper-CVAD中地塞米松為40 mg/d,于第1~4和11~14天口服或靜脈滴注。個別方案(CAPE)中的糖皮質激素為潑尼松龍,劑量50 mg•m-2•d-1,第2~5天口服。

淋巴瘤聯合化療方案中糖皮質激素使用多不超過2周,可按規定時間用完即停,無需逐漸減量至停藥。盡管如此,由于淋巴瘤需多個療程的化療,仍要注意糖皮質激素長期應用的副作用,如停藥后出現的腎上腺皮質功能不全、骨質疏松癥或股骨頭壞死、免疫功能受抑制(與放、化療有關,非糖皮質激素反復、大劑量應用單一因素所致)造成的微生物感染等。

6.4.5 (五)多發性骨髓瘤。

多發性骨髓瘤是一種漿細胞惡性腫瘤。多發性骨髓瘤主要特征包括骨髓漿細胞增多、血和(或)尿中存在單克隆性免疫球蛋白或其成分、終末器官損傷。

6.4.5.1 【治療原則】

1.通過聯合化療、造血干細胞移植和支持治療,使得病情盡可能緩解徹底,延長患者生存期。糖皮質激素是多發性骨髓瘤的主要治療藥物之一。

2.支持治療主要針對骨病、感染、高黏滯血癥和腎功能不全。

6.4.5.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素可單獨用于多發性骨髓瘤的治療。單用時,選擇地塞米松40 mg/d,于第1~4、9~12和17~20天口服或靜脈滴注,35天為一個療程。在多數患者,糖皮質激素宜聯合其他化療藥物。年齡偏大、不準備做造血干細胞移植者,潑尼松60 mg•m-2•d-1,與馬法蘭合用,連續口服4天,是多發性骨髓瘤簡便易行的方案。其他聯合化療方案(DT、VAD、DVD和DT-PACE)皆為地塞米松40 mg/d,第1~4天口服或靜脈滴注。年齡偏大或合并感染的患者,適當降低劑量,以降低嚴重免疫抑制發生的機會。地塞米松單日劑量可減為20mg或30 mg,或減少用藥天數以減少療程總劑量。

多發性骨髓瘤治療所用糖皮質激素量雖然較大,但應用時間均短,不必逐漸減量至停用。因反復化療,且用長效的地塞米松者居多,仍需注意停藥反應、感染、骨質疏松等。多發性骨髓瘤本身即有包括骨質疏松在內的骨質病變,需重視雙膦酸鹽、維生素D3和鈣劑在本病中的規范應用。

6.4.6 (六)慢性嗜酸性粒細胞白血病及高嗜酸性粒細胞綜合征。

慢性嗜酸性粒細胞白血病(CEL)是髓系造血干/祖細胞惡性克隆增殖性疾病,高嗜酸性粒細胞綜合征(HES)是一種原因不明、外周血中嗜酸性粒細胞增多、多臟器受累、預后不良的綜合征,它們可以統稱為CEL/HES。

6.4.6.1 【治療原則】

1.積極查找并治療基礎疾病。

2. 血小板衍生生長因子受體(PDGFR)異常的CEL可以考慮更加積極的治療,首選伊馬替尼治療。

3.FIP1LI-PDGFRα陰性CEL/HES則首選糖皮質激素治療,細胞毒藥物和干擾素可以作為二線用藥。

6.4.6.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素治療CEL/HES主要是通過誘導嗜酸性粒細胞凋亡、抑制細胞因子和趨化因子減輕CEL/HES患者器官受累,并不是治愈CEL/HES。

1.FIP1LI-PDGFRα陰性的CEL/HES:FIP1LI-PDGFRα陰性CEL/HES一線首選糖皮質激素治療。無器官受累證據的CEL/HES可定期隨訪無需糖皮質激素治療;有器官受累證據的CEL/HES可考慮首選糖皮質激素治療。因嗜酸性粒細胞大于(1.5~2.0)×109/L時常常會出現器官受累,因此這時即使沒有器官受累證據,也可考慮糖皮質激素治療。糖皮質激素的起始用量為60mg/d或1 mg•kg-1•d-1,待嗜酸性粒細胞數量控制后可以逐漸減量,減量的方法目前沒有統一的意見。糖皮質激素停用后可能會復發,這時可以重新加用糖皮質激素,為了避免其副作用,也可以換用羥基尿、干擾素等其他藥物治療。

2.FIP1LI-PDGFRα陽性的CEL:FIP1LI-PDGFRα陽性CEL的治療中不常規使用糖皮質激素;但對于血清肌鈣蛋白T(troponin T)水平升高的患者,為防止出現藥物引起的急性左心功能不全,可以在開始伊馬替尼治療前的7~10天加用糖皮質激素,持續使用至肌鈣蛋白T恢復正常后停藥。對于出現了伊馬替尼引起的急性左心功能不全患者,可以使用糖皮質激素治療。

6.4.7 (七)移植物抗宿主病。

移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)是異基因造血干細胞移植最常見的并發癥,由多種免疫細胞和炎癥細胞因子參與,分為急性和慢性2種類型。

6.4.7.1 【治療原則】

1.可采用藥物性或非藥物性策略預防急性GVHD。

2.急性GVHD治療:一線方案為糖皮質激素聯合鈣調磷酸酶抑制劑。無效患者可用挽救治療,如抗IL-2R單抗、抗TNFα單抗或抗人胸腺細胞球蛋白等。

3.慢性GVHD治療:標準方案是環孢素A聯合糖皮質激素。

6.4.7.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素通過受體介導的淋巴細胞殺傷和炎性細胞因子轉錄阻遏等機制,能抑制免疫應答,是預防和治療GVHD的主要免疫抑制劑。臨床常用藥物是甲潑尼龍和潑尼松。

1.急性GVHD一線預防方案中一般不加用糖皮質激素。二線方案可加用甲潑尼龍,用法每日一次40 mg靜脈滴注,自預處理治療開始至干細胞輸注后加1天。

2.急性GVHD治療中的糖皮質激素選用甲潑尼龍,2 mg•kg-1•d-1,靜脈滴注,連續7~14天,在獲得完全治療反應后緩慢減停。

3.慢性GVHD治療中的糖皮質激素常用潑尼松,起始給予1~1.5 mg•kg-1•d-1至少2周,再根據治療反應緩慢減停,服藥通常持續1年。

4.出現復發風險時,及時減或停用包括糖皮質激素在內的免疫抑制劑。

6.5 五、腎臟疾病

6.5.1 (一)腎小球疾病。

6.5.1.1 腎病綜合征

腎病綜合征(nephrotic syndrome)是指因多種病因及發病機制所致的嚴重蛋白尿及其引起的一組臨床癥候群。其最基本的特征為大量蛋白尿(≥3.5g/d 或 3.5g·1.73m-2·24h-1),常伴有低白蛋白血癥(≤30g/L)、水腫和高脂血癥。腎病綜合征病理類型包括微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎等。

【治療原則】

1.一般治療:避免腎毒性藥物并預防感染。飲食中蛋白質攝入量1g·kg-1·d-1

2.對癥治療:利尿消腫、降脂、抗凝,減少尿蛋白,提高血漿膠體滲透壓

3.免疫治療:糖皮質激素或聯合免疫抑制劑(環磷酰胺、環孢素A、嗎替麥考酚酯等)。

【糖皮質激素的應用】

根據病理類型制訂免疫治療方案。

1.微小病變腎病:糖皮質激素對微小病變腎病治療效果較好。

兒童患者,推薦潑尼松(龍)口服60 mg•m-2•d-1 (不超過80 mg/d),4~6周后約90%的患者尿蛋白可轉陰,改為隔日潑尼松(龍)40mg/m2, 標準療程是8周,但停藥后易復發。為減少復發率,可在隔日療法4周后,每月減少總劑量的25%,總療程持續6個月以上。第一次復發者,可仍單用足量糖皮質激素;頻繁復發者,則糖皮質激素加用免疫抑制劑。

成人患者,糖皮質激素療效較兒童略差,常需要更長時間治療。起始劑量以潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1(最大劑量不超過80mg/d)。約60%患者于足量糖皮質激素治療8周獲得緩解,尚有15%~20%患者于治療后12~16周獲得緩解。完全緩解2周后開始減量,每2周減去原劑量的5%~10%,并以每日或隔日5~10mg維持較長時間后再停藥,根據病情選擇療程,一般總療程不短于4~6個月。對于復發者,建議足量糖皮質激素加用免疫抑制劑治療。

2.局灶節段性腎小球硬化:對于表現為腎病綜合征的局灶節段性腎小球硬化患者,糖皮質激素治療方案可參照微小病變腎病,但維持治療時間需酌情延長。單純糖皮質激素治療療效常有限,且起效較慢,部分和完全緩解率僅15%~40%,成人中位完全緩解時間為3~4個月,故建議把足量糖皮質激素(1 mg•kg-1•d-1或60mg/d)持續使用3~4個月作為一線治療方案,超過6個月無效者稱為糖皮質激素抵抗。應密切監測副反應,并給予相應的預防措施。對于糖皮質激素依賴或反復復發的患者,需加用免疫抑制劑治療。

3.膜性腎病:特發性膜性腎病約占成人腎病綜合征的30%, 其中40%~50%病變呈良性進展,25%有自愈傾向,約25%進展至終末期腎病。一般主張嚴重腎病綜合征或腎功能減退時使用糖皮質激素聯合細胞毒藥物或免疫抑制劑。糖皮質激素劑量為潑尼松(龍)0.5~1 mg•kg-1•d-1,如治療獲得完全或部分緩解,則糖皮質激素酌情減量并維持,總療程至少6~12個月。

4.膜增生性腎小球腎炎:也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎,目前無統一治療方案且糖皮質激素和免疫抑制劑的療效也不肯定。但糖皮質激素治療對改善以內皮下免疫復合物沉積為特征的I型膜增生性腎小球腎炎患者的腎功能有效,尤其對兒童患者有效。

5.系膜增生性腎小球腎炎:

(1)IgA腎病原發性IgA腎病的臨床和病理表現多樣,應根據腎臟病理和臨床情況選擇適當的治療方法,強調糖皮質激素聯合其他藥物(免疫及非免疫藥物)的綜合治療。尿蛋白定量小于1.0g/24h者,尚無足夠證據表明糖皮質激素治療有效;尿蛋白定量介于1.0~3.5 g/24h者,可以糖皮質激素治療或聯合免疫抑制劑,用法為:潑尼松(龍) 0.5~1.0 mg•kg-1•d-1,6~8周后漸減量,減量至每日或隔日5~10mg時維持,總療程6個月或更長時間;尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表現輕微者,治療同微小病變腎病;病理呈局灶節段性硬化改變者治療同局灶節段性腎小球硬化,但腎小球硬化比例高及間質重度纖維化,一般不主張糖皮質激素治療,以避免不必要的副反應。

臨床表現為急進性腎炎,腎臟病理提示為IgA腎病-細胞性新月體腎炎類型的,甲潑尼龍0.5~1g/d沖擊3天,根據病情可重復l~2個療程,之后潑尼松(龍)0.6~1.0mg/kg口服治療,療程6個月或以上。若病理顯示以纖維性新月體為主,則不主張強有力的糖皮質激素治療。若表現為細胞纖維性新月體,則根據具體臨床表現和病理嚴重程度來決定。

臨床表現為單純性鏡下血尿,不主張用糖皮質激素治療;但若病理顯示較明顯的細胞增生性改變或纖維素樣壞死,則可予中等劑量糖皮質激素短期治療。腎功能明顯減退,病理表現為重度慢性硬化性病變,不建議糖皮質激素治療。

(2)非IgA系膜增生性腎小球腎炎:根據臨床表現和病理改變進行治療(同IgA腎病),并在隨訪中根據治療效果調整方案。

6.5.1.2 新月體腎炎

為腎小球腎炎中最嚴重類型。臨床表現為少尿或無尿性腎衰竭,呈快速進行性發展,多伴肉眼血尿、腎病綜合征,早期出現貧血。病理顯示有>50%的腎小球存在大型新月體。

【治療原則】

1.糖皮質激素:甲潑尼龍沖擊療法,繼以潑尼松(龍)口服。

2.免疫抑制劑:環磷酰胺等。

3.重癥患者給予血漿置換療法。

【糖皮質激素的應用】

以細胞性新月體腎炎為主者給予足量糖皮質激素同時合用免疫抑制劑。誘導期給予甲潑尼龍沖擊(500~800mg/d,連續應用3~5天),繼以潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1治療,聯合靜脈或口服環磷酰胺,4~8周后逐漸減量;一般于6個月后進入維持期,減量至每日或隔日潑尼松(龍)5~15mg維持,免疫抑制劑可采用口服硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯,療程根據臨床表現和病理輕重決定。重癥者可給予甲潑尼龍沖擊(500mg/d,連續應用3~5天)治療。

6.5.1.3 狼瘡性腎炎

指系統性紅斑狼瘡并發腎臟損害,臨床表現輕重不一,如持續性蛋白尿、血尿、管型尿或者腎功能減退等。病理類型分為輕微病變型(Ⅰ型)、系膜增生型(Ⅱ型)、局灶增生型(Ⅲ型)、彌漫增生型(Ⅳ型)、膜型(Ⅴ型)、硬化型(Ⅵ型)。

【治療原則】

用藥必須按照分級治療和個體化原則。以腎病理活檢為主要治療依據。需定期評價治療效果,口服糖皮質激素治療為主,必要時應糖皮質激素沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。

【糖皮質激素的應用】

1.Ⅰ型、Ⅱ型:尿液檢查正常或改變極輕微者,不需針對狼瘡性腎炎給予特殊治療。明顯蛋白尿者,可考慮中等劑量糖皮質激素治療;若有腎外癥狀可據其嚴重程度決定糖皮質激素應用劑量及是否需聯合應用其他免疫抑制劑。

2.Ⅲ型和Ⅳ型:根據病情糖皮質激素聯合免疫抑制劑,分為誘導治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況,應用較大劑量的糖皮質激素和免疫抑制劑;后者為一種長期治療,主要是維持緩解、預防復發、保護腎功能。

Ⅲ型可給予潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1口服,共4~8周。如反應良好,可于6個月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松(龍)5~10mg維持。如對糖皮質激素抵抗可加用免疫抑制劑。重度Ⅲ型治療同Ⅳ型。

Ⅳ型:可給予潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1,需聯合使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療:(1) 臨床表現為快速進展性腎炎綜合征;(2) 腎活檢示腎小球有大量細胞浸潤及免疫復合物沉積、伴細胞性新月體、襻壞死。具體用法為甲潑尼龍0.5~1.0g/d靜脈滴注,連續3天為一療程,必要時重復。沖擊治療后予潑尼松(龍)0.5~1.0 mg•kg-1•d-1,4~8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松(龍)5~10mg維持。

3.Ⅴ型:單純Ⅴ型給予潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1,緩慢減量至每日或隔日潑尼松(龍)5~10mg。療效不佳時應加用免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖擊治療。Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型,按照Ⅲ型和Ⅳ型治療。

4.Ⅵ型即腎小球硬化型:一般不使用糖皮質激素治療。如有狼瘡性腎炎以外的系統性紅斑狼瘡活動可用小劑量糖皮質激素維持或聯用免疫抑制劑。

6.5.2 (二)間質性腎炎。

包括特發性間質性腎炎、干燥綜合征及藥物等所致間質性腎炎。

6.5.2.1 【治療原則】

根據不同病因和病情嚴重程度給予相應的治療。一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎上結合病因和臨床特點決定是否應用糖皮質激素,選擇合適的種類、劑量、使用方法和時間。在使用過程中應定期評估療效、密切監測不良反應,并根據病情及時調整治療方案。

6.5.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.特發性急性間質性腎炎:可給予潑尼松(龍)1 mg•kg-1•d-1,2~4周病情好轉后逐漸減量和維持治療,根據病情決定維持治療時間。如單純糖皮質激素治療反應不佳,可考慮聯合免疫抑制劑治療。

2.藥物所致急性間質性腎炎:首先應停用可疑藥物,對于出現明顯腎功能損傷者,伴腎間質明顯炎癥細胞浸潤時,可用潑尼松(龍)0.5~1.0 mg•kg-1•d-1治療,2~4周病情好轉后逐漸減量,一般總療程1~2個月。明顯腎衰竭時可考慮糖皮質激素沖擊治療。如單純糖皮質激素治療反應不佳,可考慮聯合免疫抑制劑治療。

3.慢性間質性腎炎:根據不同病因、病情給予相應治療,少數情況如干燥綜合征、結節病、藥物所致者,可考慮糖皮質激素治療。

6.6 六、感染性疾病

感染性疾病原則上不使用糖皮質激素治療。糖皮質激素的使用可降低機體免疫功能,感染加重、擴散甚至危及生命,但在某些情況下,如嚴重感染導致休克、呼吸衰竭及嚴重炎癥反應綜合征等,可以適當應用糖皮質激素輔助治療。某些細菌感染性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等,在有效抗感染基礎上可加用糖皮質激素輔助治療;病毒性疾病如急性肝衰竭、嚴重急性呼吸綜合征SARS)、重癥流行性感冒肺炎呼吸衰竭等,也可用糖皮質激素輔助治療。所有感染性疾病使用糖皮質激素皆應慎重并嚴格掌握適應證。

6.6.1 (一)結核病。

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病。結核分枝桿菌主要侵犯肺臟,稱為肺結核病。其他部位(頸淋巴腦膜腹膜、腸、皮膚、骨骼)也可繼發感染。傳染源是排菌的肺結核患者,呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。

6.6.1.1 【治療原則】

1.化學治療:初治病例其方案分兩個階段,即2個月強化(初始)期和4~6個月的鞏固期。初治6個月標準化療方案:2HRZ/4HR(2個月強化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺/4個月鞏固期異煙肼、利福平)。

2.手術治療:對耐藥或耐多藥結核病或疾病危及生命(如危及生命的咯血等)的單側特別是限局性病變,在心肺功能能耐受手術的情況下,外科治療仍是可選擇的重要治療方法之一。

6.6.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素用于治療結核病的有利因素:非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區毛細血管擴張,降低其血管壁與細胞膜透性,減少滲出和炎性細胞浸潤。糖皮質激素可以穩定細胞內溶酶體膜,保護線粒體,減輕充血、滲出和水腫,減輕機體對結核分枝桿菌的變態反應所致的免疫損傷,同時能緩解支氣管痙攣,改善肺通氣

2.糖皮質激素用于治療結核病的不利因素:抑制細胞免疫功能,使結核分枝桿菌得以活躍增殖,導致病變加重。

3.糖皮質激素治療結核的不同情況:

(1)結核性心包炎:早期在有心包積液的情況下,在積極抽取心包積液、化療的同時,應常規予以糖皮質激素治療,減少心包積液滲出,避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚,避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20~30mg/d,心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法,每周減1~2次,總療程不超過6周。

(2)結核性腦膜炎或腦膜腦炎:主張早期在全身化療基礎上使用糖皮質激素,目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫,并能改善腦脊液循環,減少椎管粘連梗阻,預防腦積水與腦軟化。推薦劑量:潑尼松 30~40mg/d,可同時加用鞘內注射,一般為地塞米松3~5mg/次及異煙肼100mg/次,2~3次/周,療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定,一般情況下在腦脊液蛋白<700mg/L時逐漸減少糖皮質激素用量。

(3)結核性胸膜炎腹膜炎:糖皮質激素不作為常規治療,只在全身化療、積極抽積液后,高熱等結核中毒癥狀無緩解,危及患者重要臟器功能時,可加用糖皮質激素。一般潑尼松20~30mg/d,體溫正常后可采用小劑量遞減法,每周減1~2次,總療程不超過6周。

(4)血行播散性肺結核:當肺內炎癥滲出導致伴有低氧血癥及高熱時,化療藥物配伍糖皮質激素有利于消除肺部炎癥滲出,改善肺換氣功能,緩解低氧狀態、高熱等中毒癥狀,保護重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d,總療程不超過8周,病情好轉后逐漸減量。

4.下列情況下使用糖皮質激素需要慎重:

(1)耐多藥結核病:糖皮質激素可使患者免疫功能受到抑制,在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險,使病情惡化。

(2)艾滋病與結核病并發、結核病HIV感染者、結核分枝桿菌和HIV雙重感染者:該類患者本身細胞免疫功能已經嚴重下降,應用糖皮質激素使細胞免疫功能抑制更嚴重,加重病情惡化。

(3)肺結核并發糖尿病:糖皮質激素加重糖代謝紊亂,抑制免疫功能,可加重結核病。

(4)妊娠肺結核:妊娠期及分娩后機體免疫力下降,分娩時腹壓急劇下降,易導致肺結核惡化,糖皮質激素治療后進一步抑制細胞免疫功能,更易導致病情惡化。另外,糖皮質激素可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂,影響胎兒的發育,誘發感染可導致產褥熱。

(5)肺結核合并嚴重高血壓:糖皮質激素應用后可致鈉、水潴留而使血壓升高,容易導致腦血管意外

(6)結核病合并活動性消化性潰瘍:應用糖皮質激素易加重潰瘍,導致出血和穿孔等嚴重并發癥。

5.結核病患者糖皮質激素應用的劑量、用法和療程:目前主張在達到治療目的的情況下盡可能應用低劑量、短療程,必要時使用大劑量。一般為20~30 mg/d,療程1~3個月。盡量采用早晨一次性頓服的方法,以減少藥物不良反應。

6.6.2 (二)嚴重急性呼吸綜合征。

嚴重急性呼吸綜合征(SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的具有明顯傳染性、以肺炎為主要表現、可累及多個器官(系統)的呼吸道傳染病。主要臨床特征為急性起病、發熱、干咳呼吸困難,白細胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥物治療無效。人群普遍易感,多見于青壯年,兒童感染率較低。

6.6.2.1 【治療原則】

1.一般性治療:以對癥支持治療為主。

2.抗病毒治療:尚未發現針對SARS-CoV的特異性藥物。

3.重癥患者可酌情使用糖皮質激素。

6.6.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.對于重癥且達到急性肺損傷標準的病例,應及時規律地使用糖皮質激素,以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化,并改善肺的氧合功能。

2.具備以下指征之一時可考慮應用糖皮質激素:(1)嚴重中毒癥狀,持續高熱不退,經對癥治療5天以上最高體溫仍超過39℃。(2)X線胸片顯示多發或大片陰影,進展迅速,48小時之內病灶面積增大>50%且在正位X線胸片上占雙肺總面積的1/4以上;(3)達到急性肺損傷或呼吸窘迫綜合征ARDS)的診斷標準。

3.成人推薦劑量相當于甲潑尼龍2~4 mg•kg-1•d-1,具體劑量可根據病情及個體差異進行調整。少數危重病人可考慮短期(3~5天)甲潑尼龍沖擊療法(500mg/d)。開始使用糖皮質激素時宜靜脈給藥,當臨床表現改善或X線胸片顯示肺內陰影有所吸收時,應及時減量、停用。一般每3~5天減量1/3,通常靜脈給藥1~2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍,一般不超過4周,不宜過大劑量或過長療程。

4.應同時應用抑酸劑和胃黏膜保護劑,還應警惕骨缺血性改變和繼發感染,包括細菌或(和)真菌感染,以及原已穩定的結核病灶的復發和擴散。

6.6.3 (三)高致病性人禽流感(簡稱人禽流感)。

人禽流感是人類在接觸高致病性禽流感病毒(甲型H5N1)感染的病(死)禽或暴露在該病毒污染的環境后發生的感染。發現晚、病情重、進展快、病死率高是其特點。人禽流感患者有相當比例發展為重癥肺炎,在短期內出現ARDS。

6.6.3.1 【治療原則】

1.對癥支持治療。

2.早期使用奧司他韋抗病毒治療。

3.免疫調節治療 :(1)酌情使用糖皮質激素治療;(2)其他免疫調節治療不推薦常規使用,如胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等。

4.抗菌藥物:用于治療和控制繼發細菌、真菌感染。

5.氧療和呼吸支持。

6.6.3.2 【糖皮質激素的應用】

1.應用糖皮質激素的目的在于抑制肺組織局部的炎性損傷,減輕全身的炎癥反應狀態,防止肺纖維化等。目前尚無證據證實應用糖皮質激素對人禽流感患者的預后有益,一般不推薦使用。

2.如出現下列指征之一,可考慮短期內給予適量糖皮質激素治療:(1)短期內肺病變進展迅速,氧合指數<300mmHg(1mmHg=0.133kPa),并有迅速下降趨勢;(2)合并膿毒血癥伴腎上腺皮質功能不全。

3.應用劑量:氫化可的松200mg/d或甲潑尼龍0.5~1.0 mg•kg-1•d-1,在臨床狀況控制好轉后,及時減量停用。

6.6.4 (四)手足口病。

手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型(CoxA16),腸道病毒71型(EV71)多見]引起的急性傳染病。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹皰疹,少數重癥病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎肺水腫、循環障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫。

6.6.4.1 【治療原則】

1.普通病例:注意隔離,避免交叉感染。清淡飲食。對癥支持治療。

2.重癥病例:控制顱內高壓;靜脈注射免疫球蛋白;酌情應用糖皮質激素治療;呼吸、循環衰竭的對癥支持治療。

6.6.4.2 【糖皮質激素的應用】

1.對重癥病例可酌情應用糖皮質激素。參考劑量:甲潑尼龍1~2 mg•kg-1•d-1;氫化可的松3~5 mg•kg-1•d-1;地塞米松0.2~0.5 mg•kg-1•d-1,病情穩定后,盡早減量或停用。

2.個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量。如在2~3天內給予甲潑尼龍10~20 mg•kg-1•d-1(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5~1.0 mg•kg-1•d-1

6.6.5 (五)肺孢子菌肺炎。

孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染,是免疫功能低下患者常見、嚴重的機會感染性疾病。臨床特征為發熱、干咳、呼吸急促、呼吸困難和發紺等,癥狀呈進行性加重,病死率高。病人和隱性感染者為本病傳染源,主要通過空氣飛沫傳播。健康人感染后一般不發病。

6.6.5.1 【治療原則】

1.對癥治療。

2.基礎病治療。

3.病原治療:可選擇復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP);棘球白素類抗真菌藥如卡泊芬凈等對肺孢子菌肺炎也有一定療效。

6.6.5.2 【糖皮質激素的應用】

急性重癥患者(呼吸空氣時PaO2 ≤70 mmHg):SMZ-TMP給藥前15~30 分鐘開始使用糖皮質激素,可口服潑尼松40mg,2次/d,連用5天,隨后40mg/d,連用5天,然后20 mg/d連用11天,或等效劑量靜脈給予糖皮質激素制劑。

6.7 七、消化系統疾病

6.7.1 (一)炎癥性腸病。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)專指病因未明的炎癥性腸病(idiopathic inflammatory bowel disease),包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)和克羅恩病。炎癥性腸病的病因和發病機制尚未完全明確,腸道黏膜免疫系統異常反應所導致的炎癥反應在其發病中起重要作用,目前認為這是由多種因素相互作用所致,主要包括環境、遺傳、感染和免疫因素。

6.7.1.1 【治療原則】

炎癥性腸病的治療目標是誘導、維持臨床癥狀和黏膜炎癥的緩解,重建黏膜屏障平衡,減少復發和并發癥,改善患者的生活質量

6.7.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.潰瘍性結腸炎:(1)輕度活動性遠段潰瘍性結腸炎,一般不主張單用或合并應用糖皮質激素,根據直腸癥狀最好選擇口服5-氨基水楊酸聯合局部使用5-氨基水楊酸或糖皮質激素;(2)中度結腸炎若病變長度超過脾區到達盲腸(廣泛性結腸炎),最好選擇口服5-氨基水楊酸或糖皮質激素;中度結腸炎若經2~4周抗炎治療無反應,則應口服糖皮質激素治療;(3)對重度廣泛性結腸炎,若口服糖皮質激素無效,應靜脈給予糖皮質激素治療(如虎珀酸氫化可的松300mg或潑尼松龍40mg),若7~10天仍無效,應考慮使用環孢素治療;(4)不推薦糖皮質激素用于長期維持治療和用于慢性活動性復發病變者。

:予2.克羅恩病:(1)只建議應用于克羅恩病的誘導治療;(2)不推薦在輕度小腸病變和輕度結腸型克羅恩病患者應用;(3)中度小腸病變推薦應用潑尼松或布地奈德治療;(4)中度結腸型克羅恩病推薦應用糖皮質激素和(或)抗生素治療;(5)重度小腸結腸型克羅恩病可靜脈應用糖皮質激素和抗生素治療。(6)一般推薦采用標準的逐漸撤減方案。需指出的是糖皮質激素能誘導緩解,但并不能維持緩解。

6.7.2 (二)嗜酸細胞性胃腸炎。

嗜酸細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis)是一種以周圍血嗜酸性粒細胞增多為特征,胃和腸道嗜酸性粒細胞浸潤為特點的胃腸道疾病。

6.7.2.1 【治療原則】

本病的治療原則是去除過敏原,抑制變態反應和穩定肥大細胞,達到緩解癥狀、清除病變。控制飲食、對于確定的或可疑的過敏食物或藥物應立即停止使用。

6.7.2.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素對本病有良好療效,多數病例在用藥后1~2周內癥狀即改善,表現為腹部痙攣性疼痛迅速消除、腹瀉減輕和消失、外周血嗜酸性粒細胞降至正常水平。

一般口服潑尼松20~40mg/d,7~14天為1個療程。癥狀控制后可減量維持,逐漸停藥。也可應用相當劑量的地塞米松。類固醇治療的適當時間是未知數,易復發,往往需要長期治療,但治療需要個體化。

對于經足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質激素,氫化可的松200~300mg/d,分3~4次或持續給藥,持續7天。

個別病例糖皮質激素治療不能完全消除癥狀,加用硫唑嘌呤(50~100mg/d)常有良好療效。色甘酸二鈉(色甘酸鈉)系肥大細胞穩定劑,可穩定肥大細胞膜,抑制其脫顆粒反應,防止組織胺、慢反應物質和緩激肽等介質的釋放而發揮其抗過敏作用。

6.7.3 (三)重癥急性胰腺炎。

重癥急性胰腺炎又稱急性出血性壞死性胰腺炎,是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎。起病急,病情進展快且復雜,并發癥多,病死率高(20%左右)。多器官功能障礙綜合征(MODS)是其主要死亡原因。

6.7.3.1 【治療原則】

目前,重癥急性胰腺炎的治療已基本有章可循,已趨向于內科綜合治療為主的非手術方案,包括禁食、胃腸減壓、止痛、補充水電解質、糾正酸堿平衡失調、預防和控制感染、抑制胃液胰液的分泌、器官功能維護等,必要時可手術治療。生長抑素生長激素聯合應用、區域動脈灌注、血液凈化透析、免疫抗體中和法等也已初顯臨床效果。

部分重癥急性胰腺炎患者在尚未出現感染的病程早期,即可出現難以控制的多器官功能衰竭,對這些病人,臨床缺乏有效治療手段,住院時間長,治療費用高,病死率高達30%~60%。

6.7.3.2 【糖皮質激素的應用】

輕癥胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質激素。糖皮質激素抑制炎癥介質和改善微循環的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴重程度。可明顯改善病情,縮短病程,降低治療費用。具體指征為:(1)有腎上腺功能減退表現者;(2)嚴重呼吸困難或已發生ARDS者;(3)有休克加重表現者;(4)中毒癥狀特別明顯者。

治療重癥急性胰腺炎過程中可早期、短程使用糖皮質激素,方法為甲潑尼龍40~80 mg/d,靜脈點滴。

6.8 八、神經系統疾病

6.8.1 (一)多發性硬化。

多發性硬化是一種以時間和空間上的多發為其臨床特點,以脫髓鞘為其病理特征的中樞神經系統自身免疫病。臨床主要分為4型:復發緩解型、繼發進展型、原發進展型和良性型。

6.8.1.1 【治療原則】

目前尚無根治手段,主要是控制急性期的神經損害、預防緩解期的復發、對癥支持和適當的理療康復。

1.急性期治療(主要以抑制和清除血液中的自身抗體,并且控制發作,促進恢復為目標):(1) 促腎上腺皮質激素和糖皮質激素。(2)免疫球蛋白。(3)血漿置換。

2.緩解期治療(主要以防止復發,改善神經功能為目標):(1)免疫調節劑:具有調節免疫,防止復發的作用。(2)免疫抑制劑。(3)對癥治療藥物:抗疲勞、痛性痙攣、膀胱功能障礙、疼痛等。

非藥物治療包括患者及家屬教育和多學科合作的早期康復治療。

6.8.1.2 【糖皮質激素的應用】

促腎上腺皮質激素和糖皮質激素:具有免疫調節,減輕水腫,抗炎及改善神經傳導功能的作用。主要用于急性發作及復發,能縮短急性期和復發期的病程,但無遠期作用。

1.甲潑尼龍:顯效比較快,作用較持久,對于促進急性期發作的恢復優于促腎上腺皮質激素和其他糖皮質激素,可作為首選藥物。用法:500~1000mg/d,靜脈注射3~5天,以后每3~5天減半量,直至60mg時改用潑尼松口服,并根據病情逐漸減量,直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法:500~1000mg/d,靜脈注射3~5天,以后每日口服潑尼松60mg,在2~4周內減量直至停用。

2.地塞米松:以前常用,但因水鈉潴留等副作用大,現已少用。用法:20~40mg/d,靜脈注射3~5天,以后每3~5天減半量,或改潑尼松口服直至停用。

3.促腎上腺皮質激素:主要用于急性發作和復發。用法:起始劑量80IU/d,靜脈滴注或肌內注射,連用7天,然后依次減半量,每次用3~5天,直至停用。

6.8.2 (二)重癥肌無力。

重癥肌無力是一種神經-肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌在活動時易于疲勞無力,經休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解,也可累及心肌與平滑肌,表現出相應的癥狀。癥狀通常晨輕晚重,亦可多變。病程遷延,可自發減輕緩解。感冒、情緒激動、過度勞累、月經來潮、分娩、手術,以及使用麻醉、鎮痛、鎮靜藥物等常使病情復發或加重。

6.8.2.1 【治療原則】

1.提高神經-肌肉接頭傳導的藥物:主要是膽堿酯酶抑制劑,如溴化吡啶斯的明溴化新斯的明美斯的明

2.免疫治療:包括免疫抑制劑皮質類固醇、細胞毒性藥物、血漿置換、大劑量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放療等。

3.禁用和慎用藥物:奎寧、嗎啡及氨基糖苷類抗生素、新霉素、多黏菌素等均嚴重加重神經-肌肉接頭傳遞障礙或抑制呼吸肌的作用,應禁用。地西泮、苯巴比妥等鎮靜劑應慎用。

6.8.2.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素仍是目前應用最廣的治療重癥肌無力的藥物。尤其作為短期的免疫抑制劑,它起效快,療效確切、安全。糖皮質激素可用于重癥肌無力的各期,或與膽堿酯酶抑制劑、其他免疫抑制劑聯用。

1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法:即甲潑尼龍1000mg,靜脈滴注每日1次,連用3~5天,隨后地塞米松10~20mg靜脈滴注,每日1次,連用7~10天。若癥狀穩定,停用地塞米松,改為潑尼松80~100mg每晨頓服。以后每周減2次,每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次,每次減5mg。減至每天40mg,開始減隔日量,每周減5mg,直至完全停藥。大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀,但常發生與劑量相關的不良反應以及出現開始治療的7~10 天內病情暫時惡化,故需注意可能出現的重癥肌無力危象

2.小劑量遞增療法:由于大劑量糖皮質激素可能導致暫時的病情惡化,為避免加重病情及減少不良反應,可采用小劑量遞增。具體用法:初始潑尼松10~20 mg/d,繼以每周加量5~10 mg,直到臨床癥狀改善或達到每天50~60 mg的劑量。病情穩定后劑量可緩慢減到最小,通常潑尼松10~30 mg隔日使用有助于減少不良反應。

6.8.3 (三)急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病。

急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病AIDP)又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經炎,也稱格林-巴利綜合征。為自限性自身免疫病,發病前4周內通常有胃腸道或呼吸道感染、免疫接種或手術史,主要損害多數脊神經根、周圍神經和腦神經,臨床上表現為對稱性四肢弛緩性癱瘓、腱反射消失、末梢型感覺障礙或伴雙側周圍性面癱等腦神經癥狀。腦脊液檢查示蛋白增高而細胞數接近正常的蛋白細胞分離現象

6.8.3.1 【治療原則】

1.本病為單相性自身免疫病,急性期可應用免疫抑制劑。

2.血漿置換:如無嚴重感染、血液病心律失常等禁忌證,急性期可用血漿置換,每次交換血漿量按40ml/kg體重或1~1.5倍血漿容量計算。輕癥者每周交換2次,重癥者每周交換6次,發病兩周后治療無效。

3.無免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏癥等禁忌證者,急性期可用靜脈注射IgG。成人按0.4g·kg-1·d-1)計算,連用5天。

血漿置換和靜脈IgG不必聯合應用,聯合應用并不增效。已經靜脈注射免疫球蛋白的患者3周之內不能再用血漿置換。

4.糖皮質激素治療:急性期無糖皮質激素治療禁忌證者,可以選擇甲潑尼龍或地塞米松治療。

5.神經營養劑:急性期應給予足量B族維生素(VitB1、VitB12)、維生素C輔酶Q10和高熱卡易消化飲食,對吞咽困難者及早鼻飼飲食。

6.對癥治療:有神經痛者,可使用卡馬西平、加巴噴丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治療。

7.保持呼吸道通暢:本病主要死亡原因之一是呼吸肌麻痹,應密切觀察呼吸情況,保持呼吸道通暢。有呼吸衰竭和氣道分泌物過多者應及早氣管切開,必要時使用呼吸機。

8.功能康復鍛煉:將患肢處于功能位,早期輔助物理、針灸治療等康復治療,防止肢體攣縮、畸形。

6.8.3.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素對AIDP的療效一直存有很大爭議,可能與用藥的時機、藥物劑型、劑量、給藥方法等因素有關,理論上不建議糖皮質激素作為AIDP的首選藥物,但對于醫院現有設備缺乏而無法進行血漿置換或因經濟條件不能應用免疫球蛋白時,糖皮質激素治療仍然不失為一種治療選擇。另外,急性期應用糖皮質激素可減輕神經根水腫,緩解疼痛癥狀。關于糖皮質激素對本病的療效還有待循證醫學研究進一步證實。

1.甲潑尼龍:500~1000mg/d靜脈滴注,連續3~5天后倍減,到120 mg/d時,可改口服潑尼松60 mg/d,逐步減量至30~50 mg,隔日頓服,療程在1個月左右。

2.地塞米松:10~15mg/d靜脈滴注,連續10~14天,之后改口服潑尼松60 mg/d,逐步減量至30~50 mg,隔日頓服,療程1個月左右。

6.9 九、眼科疾病

6.9.1 (一)眼表急性炎癥和干眼。

6.9.1.1 急性細菌性結膜炎

急性細菌性結膜炎是由各種致病細菌引起的結膜急性炎癥。結膜充血,結膜囊出現膿性、黏液性或黏液膿性分泌物是急性細菌性結膜炎的典型體征。

【治療原則】

1.針對病因治療。合并角膜炎者按角膜炎處理。勿包扎患眼,可配戴有色眼鏡減少刺激。

2.若患眼分泌物較多,可用生理鹽水等溶液沖洗結膜囊。早期使用廣譜抗生素,確定致病菌后給予敏感抗生素。根據病情可聯合用藥。

3.奈瑟菌性結膜炎應及時全身使用足量抗生素。青霉素為首選藥物,如耐藥可選擇同類其他敏感抗生素。成人淋球菌性結膜炎若角膜被感染,應加大用藥劑量。新生兒急性細菌性結膜炎可用靜脈滴注或肌內注射方法給藥。

【糖皮質激素的應用】

1.超急性(和亞急性)細菌性結膜炎如果病變未累及角膜,在使用足量抗生素的前提下,可局部聯合使用糖皮質激素以減輕炎癥反應及并發癥。

2.癥狀明顯改善后即停用糖皮質激素,使用時間一般不超過1周。

3.在糖皮質激素的使用過程中密切觀察病情,如發現結膜炎癥迅速擴散或炎癥波及角膜,應立即停用糖皮質激素,加大抗生素用量。

6.9.1.2 沙眼急性期

沙眼是由A、B、C或Ba型沙眼衣原體感染引起的一種慢性傳染性結膜角膜炎。急性期出現畏光流淚、異物感,較多黏液或黏液膿性分泌物。多伴眼瞼紅腫、結膜充血、乳頭增生、上下穹窿出現大量濾泡、彌漫性角膜上皮炎和耳前淋巴結腫大。

【治療原則】

1.改善環境,講究衛生。

2.使用0.1%利福平滴眼劑、0.1%酞丁胺滴眼劑或0.5% 新霉素滴眼劑等點眼,4次/d。夜間使紅霉素類、四環素類眼膏,療程最少10~12周。最近有研究發現單劑口服阿奇霉素可以明顯降低沙眼衣原體感染率。

3.積極治療并發癥。

【糖皮質激素的應用】

一般不使用糖皮質激素。

6.9.1.3 包涵體性結膜炎急性期

包涵體性結膜炎是由D-K型沙眼衣原體引起的急性或亞急性濾泡性結膜炎。成人可單眼或雙眼發病。表現為輕中度充血、眼部刺激和黏液膿性分泌物。眼瞼腫脹,結膜充血,結膜濾泡形成伴乳頭增生,多位于下瞼。耳前淋巴結腫大。新生兒多雙眼發病,早期出現水樣或黏液樣分泌物。

【治療原則】

1.衣原體感染可波及呼吸道、胃腸道,因此口服藥物治療很有必要。嬰幼兒可口服紅霉素,成年人可口服多西環素

2.局部使用抗生素滴眼劑及眼膏,如15%磺胺醋酸鈉滴眼劑、0.1%利福平等。

【糖皮質激素的應用】

一般不使用糖皮質激素。

6.9.1.4 腺病毒性結膜炎(急性期)

是由腺病毒引起的急性濾泡性結膜炎,常合并角膜病變,傳染性強。早期出現結膜充血水腫、濾泡增生,水樣或漿液狀分泌物。患者局部異物感、刺癢燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結腫大,部分患者可出現上呼吸道感染及發熱癥狀。

【治療原則】

1.講究衛生,感染者接觸物品要清洗消毒。避免接觸患眼及其分泌物。常洗手,盡量避免與患者直接接觸。

2.局部冷敷和使用血管收縮劑可緩解癥狀。

3.可用抗病毒藥物,如更昔洛韋,若合并細菌感染需使用抗生素眼液治療。

【糖皮質激素的應用】

如未累及角膜可在抗病毒治療的條件下,局部使用低濃度、低劑量的糖皮質激素,癥狀控制后即停藥;在使用過程中如發現炎癥波及角膜應停用糖皮質激素。

6.9.1.5 流行性出血性結膜炎

是由新型腸道病毒70或柯薩奇病毒A24變種引起的一種暴發流行的自限性眼部傳染病。發病急、傳染性強,常見癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結膜濾泡、角膜損害及耳前淋巴結腫大、結膜下出血呈片狀或點狀,少數患者出現前葡萄膜炎以及發熱不適及肌肉痛等全身癥狀。

【治療原則】

1.控制傳染源、切斷傳播途徑

2.局部抗炎、抗病毒治療。

3.病情嚴重及伴全身癥狀者應全身用藥。

【糖皮質激素的應用】

無角膜病變者可在抗病毒治療的同時,局部低劑量使用糖皮質激素,癥狀明顯緩解后及時停藥。

6.9.1.6 急性變應性結膜炎

急性變應性結膜炎是結膜組織對外界過敏原產生的、由I型(速發型)變態反應引起的變態反應。表現為雙眼瞼突然水腫,結膜水腫、充血及乳頭增生,出現漿液狀分泌物。一般不波及角膜。患者常有明顯的瘙癢、燒灼感及流淚癥狀。淚液和血漿IgE含量升高。常合并其他黏膜組織過敏性炎癥。可有明顯的過敏原接觸史。

【治療原則】

1.如能明確致敏原,應避免接觸或行脫敏治療。

2.局部可使用糖皮質激素、抗組胺、肥大細胞穩定劑等藥物治療。

3.癥狀嚴重者可全身用藥。

【糖皮質激素的應用】

重癥患者可使用糖皮質激素,其原則為大劑量、短時間。輕癥患者不需要使用糖皮質激素。因反復發作而長期使用糖皮質激素者,要密切觀察糖皮質激素的副作用,尤其是眼壓升高。

6.9.1.7 自身免疫性結膜炎急性發作

自身免疫性結膜炎是結膜組織對自身抗原的一種超敏性變態反應。除了結膜組織出現異常炎癥反應的癥狀和體征外,在全身及眼部其他組織也可出現異常的變態反應及并發癥。

【治療原則】

1.全身或局部使用糖皮質激素及免疫抑制劑可緩解癥狀,但應注意藥物副作用。

2.預防感染。

3.如合并干眼倒睫等并發癥,可對癥治療或手術矯正

【糖皮質激素的應用】

病情嚴重者可局部短時間、大劑量使用糖皮質激素,有全身癥狀者可口服或靜脈滴注糖皮質激素,需要合并使用抗生素預防感染。長期、反復使用糖皮質激素者,要注意副作用。

6.9.1.8 細菌性角膜潰瘍

細菌性角膜潰瘍是由細菌感染引起角膜基質壞死的一類化膿性角膜炎癥。起病急驟,常有明確感染史。刺激癥狀明顯,眼瞼、球結膜水腫,睫狀或混合性充血。早期角膜出現邊界清晰的上皮潰瘍,其下可見致密浸潤灶,周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大,形成潰瘍,表面及結膜囊內可見膿性分泌物,前房常有不同程度積膿。

【治療原則】

1.根據患者癥狀、體征結合病史,高度懷疑本病者應早期給予廣譜抗生素治療。隨后再根據細菌培養藥敏試驗結果調整使用敏感性藥物。

2.以局部用藥為主,病情嚴重者可考慮全身用藥。

3.并發虹膜睫狀體炎者應適當使用散瞳劑,以防虹膜后粘連。

4.口服大劑量維生素C、維生素B類藥物有助于潰瘍愈合。

5.對于藥物治療無效,病情急劇發展、角膜可能或已經穿孔的患者,可考慮行穿透性角膜移植術

【糖皮質激素的應用】

1.一般不使用糖皮質激素。

2.如病情控制,在足量有效抗生素治療下,可局部小劑量應用糖皮質激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應。

6.9.1.9 真菌性角膜潰瘍

由致病真菌引起的一類感染性角膜潰瘍。潰瘍形成菌絲苔被,潰瘍周圍出現偽足、衛星灶、免疫環,角膜內皮斑、前房積膿是真菌性角膜潰瘍的典型體征。

【治療原則】

1.局部使用抗真菌治療,可聯合用藥以減少單一藥物用量,降低其毒副作用。病情嚴重者可考慮全身用藥。

2.并發虹膜睫狀體炎者,應使用散瞳劑避免虹膜后粘連。

3.反復發作、藥物療效不佳者,根據病情可考慮行板層或穿透角膜移植。

【糖皮質激素的應用】

禁止使用糖皮質激素。

6.9.1.10 角膜病毒感染

主要是由單純皰疹病毒感染引起的一類角膜炎癥性病變。根據角膜受累部位的不同可分為:上皮型角膜炎:早期局部浸潤,知覺減退,病情發展可形成樹枝狀或地圖狀潰瘍;角膜基質炎:以角膜基質浸潤、水腫等炎癥反應為主;角膜內皮炎:表現為角膜后沉著物及其周圍組織炎癥。

【治療原則】

1.局部使用更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等抗病毒滴眼液治療為主。嚴重者或短時間反復發作者需要口服抗病毒藥物。

2.糖皮質激素具有抗炎和抑制免疫反應的作用,但有角膜潰瘍者禁用;無角膜潰瘍的基質或內皮炎癥可使用糖皮質激素,減輕炎癥反應和血管形成。

3.對潰瘍面積較大、反復發作的病例可采用板層、穿透角膜移植或羊膜移植等手術治療。

【糖皮質激素的應用】

1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質激素。

2.如角膜無潰瘍并同時有基質水腫者可局部使用糖皮質激素。

3.角膜基質炎或內皮炎可局部大劑量使用糖皮質激素,但水腫控制后即停藥。

4.免疫抑制劑環孢素A可運用于角膜基質內皮炎。

6.9.1.11 棘阿米巴角膜炎

由棘阿米巴感染所致的嚴重角膜炎性病變。刺激癥狀明顯,但常與體征不一致。患者視物模糊,局部疼痛可進行加重。可有角膜上皮或上皮下浸潤、放射狀角膜神經炎、環形基質浸潤、盤狀基質浸潤等臨床表現。

【治療原則】

1.藥物治療:陽離子防腐劑,如0.02%的洗必泰和0.02%的聚六甲撐雙胍;芳香族雙瞇,常用的有0.1%羥乙磺酸丙氧苯脒、0.15%羥乙磺酸雙溴丙脒;氨基糖苷類及咪唑類 。

2.手術治療:藥物治療無效、角膜炎癥進行性加重的情況下,應及時手術。如果炎癥尚未累及角膜全層,可行板層角膜移植術,若炎癥已累及角膜全層,合并大量前房積膿,則應行穿透性角膜移植術。

【糖皮質激素的應用】

禁止使用糖皮質激素。

6.9.1.12 蠶食性角膜潰瘍

是一種自發性、進行性角膜潰瘍,病因不明。潰瘍周圍組織有大量漿細胞、淋巴細胞浸潤。多見于成年人,雙眼發病者進展快、愈后差。患者常有強烈的眼部刺激癥狀和明顯視力下降。初期周邊角膜淺基質浸潤,后沿角膜緣潛行性、邊緣隆起進展,可累及整個角膜,導致角膜穿孔及周邊新生血管長入。

【治療原則】

1.本病治療困難。局部使用糖皮質激素、膠原酶抑制劑、環孢素A和FK506滴眼劑可能有一定效果,注意同時使用抗生素預防感染。

2.口服維生素和免疫抑制劑有一定的治療效果。

3.病灶位于周邊并較局限時可考慮手術切除。病變較大或角膜穿孔,則需行角膜移植術

【糖皮質激素的應用】

可局部大劑量、短時間使用糖皮質激素,癥狀控制后停藥。如長時間或反復使用糖皮質激素,應注意其副作用。

6.9.1.13 干眼

干眼是由多種原因引起淚膜不穩定、淚液滲透壓增加,常伴有眼部不適、視力波動或下降和眼表炎癥的一類疾病總稱。多見于老年女性。

【治療原則】

1.積極治療原發病,解除或避免導致干眼的原因。

2.局部使用人工淚液,根據病情可使用淚小點栓塞

3.眼表炎癥反應明顯者可使用糖皮質激素或免疫抑制劑。

【糖皮質激素的應用】

1.輕度干眼不需要使用糖皮質激素。

2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者,可局部小劑量使用糖皮質激素,炎癥控制后即停藥。

3.對于慢性瞼板腺炎引起的干眼,需要進行物理治療,在使用抗生素的同時可聯合局部使用糖皮質激素。

6.9.2 (二)急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎。

6.9.2.1 淺層鞏膜炎

淺層鞏膜炎又稱表層鞏膜炎,指發生在表層鞏膜的炎癥,女性多見,好發于角膜緣與眼外肌附著點之間的區域。病因不清,可能與外源性抗原抗體所致的過敏反應有關。不少患者合并風濕性關節炎、紅斑狼瘡、多發性結節動脈炎、結核病等。可有疼痛及刺激癥狀,鞏膜表面組織與其上的結膜有彌漫性充血和水腫,呈紫紅色,觸壓輕微疼痛。

【治療原則】

1.局部用糖皮質激素滴眼劑。

2.嚴重患者根據病人全身狀況,可全身應用糖皮質激素或免疫抑制劑。

【糖皮質激素的應用】

1.可局部應用1%氟米龍滴眼液,4次/d。

2.控制不佳時可用1%醋酸潑尼松龍。

6.9.2.2 鞏膜炎

鞏膜炎為鞏膜基質層的炎癥,常合并角膜炎和葡萄膜炎。病程長、易復發、療效差,可根據發病部位分為前鞏膜炎后鞏膜炎。病因同淺層鞏膜炎,可合并風濕性關節炎、紅斑狼瘡、多發性結節動脈炎等。也有學者認為與結核、梅毒痛風有關。多見于壯年人,女性多于男性,半數雙眼先后發病。

【治療原則】

1.病因治療。

2.病情輕者局部應用糖皮質激素滴眼劑,重癥病例全身應用糖皮質激素。

3.原則上糖皮質激素要足夠劑量,病情控制后劑量遞減,直至痊愈。

【糖皮質激素的應用】

1.口服潑尼松,0.5~1.5 mg•kg-1•d-1,病情穩定1個月后可減量。

2.后鞏膜炎病情嚴重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法,劑量1g/d,一般不超3天,后改為口服潑尼松1~2mg•kg-1•d-1

6.9.3 (三)葡萄膜炎。

葡萄膜炎是一類眼內炎癥的總稱,包括前葡萄膜炎(虹膜炎、虹膜睫狀體炎)、中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎,病因復雜,多與免疫相關。病因和類型多種多樣,每種類型對治療的反應也不盡相同,所以在治療中應根據患者所患的葡萄膜炎類型及患者本身的因素進行治療。注意個體化治療。

6.9.3.1 【治療原則】

1.積極查找病因:包括感染性、非感染性和偽裝綜合征,并查找相關的全身免疫性疾病。

2.局部治療:熱敷、散瞳、局部糖皮質激素及非甾體消炎眼藥,主要適用前葡萄膜炎的治療。

3.全身糖皮質激素治療:適用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎。

4.免疫抑制劑治療:單純糖皮質激素治療不能緩解或炎癥反復發作,如Behcet病, 或由于全身疾病不能使用糖皮質激素者,要考慮應用免疫抑制劑治療。

6.9.3.2 【糖皮質激素的應用】

1.給予適合的劑量(即能控制炎癥的劑量),而不應一味加大劑量,以免過度用藥治療。

2.給予足夠的劑量(指每天的劑量和總的劑量),不但達到及時有效控制葡萄膜炎之目的,還要實現徹底治愈炎癥之目的。

3.在單獨使用糖皮質激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時,若治療已經超過2周,應考慮增加免疫抑制劑治療,減少糖皮質激素的用量。

4.給藥途徑:

(1)滴眼劑點眼:①適應證:前部葡萄膜炎及前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。②急性期:1%醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松,開始點眼頻度高,炎癥控制后點眼頻度逐漸遞減。③恢復期:0.1%氟甲松龍,點眼頻度應逐漸遞減。長期使用要監測眼壓和晶狀體混濁。

(2)球旁注射:①適應證:結膜下注射適用于嚴重的前葡萄膜炎,經點眼治療效果不佳或出現角膜上皮損傷的患者,也可與抗生素聯合結膜下注射,治療細菌性眼內炎;后Tenon囊下注射主要用于單側中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側前葡萄膜炎。②常用藥物:甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml,前者藥物作用持續48~72小時,后者作用持續2~3周。

(3)口服:①適應證:中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎,尤其適用于雙側受累者。②常用藥物及治療方法:潑尼松,0.5~1 mg•kg-1•d-1,治療1~2周后逐漸減量,劑量較大時可每1~2周減10mg,劑量較小時每周減2.5~5mg,對于一些頑固性炎癥,常需要使用維持劑量(成人每天15~20mg),維持劑量通常需要使用數月后,再逐漸減量。

(4)靜脈途徑給藥:①適應證:在治療葡萄膜炎時,多不需要靜脈途徑給藥,在出現嚴重視網膜炎、視乳頭炎并在短期內可造成視功能嚴重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥。②常用藥物和治療方法:甲潑尼龍500mg/d(與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同),靜脈滴注3天,之后改為潑尼松口服,減量方法同全身口服用藥。③禁忌證:老年人、兒童、孕婦;糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。④應注意補鉀、補鈣。

6.9.4 (四)視網膜疾病。

下述常見病的糖皮質激素使用指導適用于炎癥期的患者。

6.9.4.1 白塞綜合征

白塞綜合征(Behcet syndrome)是一種累及眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統的血管閉塞性疾病,主要表現為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復發性潰瘍等。病因不清,是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎,血管基底膜可能是免疫反應的主要襲擊目標。

【治療原則】

1.根據器官的具體受累情況決定采用局部或全身糖皮質激素治療。

2.必要時可采用抗代謝藥。

【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素可以控制急性炎癥,但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復發。嚴重威脅視功能的炎癥急性發作,可以考慮應用糖皮質激素大劑量沖擊療法。口服給藥:對于青壯年而言,潑尼松起始量50~60mg/d,根據炎癥緩解情況逐漸減量。當存在眼前部炎癥時,需要同時局部應用糖皮質激素。

2.建議同時口服免疫抑制劑,如硫唑嘌呤、環孢素、環磷酰胺、苯丁酸氮芥等。

3.不論是短時間服藥還是必須長期服藥,都必須嚴格注意逐漸減少給藥量。

6.9.4.2 Vogt-小柳原田病

Vogt-小柳原田病(Vogt-Koyanagi-Harada disease)是一種伴有皮膚、毛發改變,聽力異常和腦膜刺激征的雙眼彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎。病因不明,多認為是一種自身免疫病,也有認為可能與病毒感染有關。典型表現:發病前可有感冒樣癥狀,出現頭痛耳鳴,然后出現雙眼葡萄膜炎,首先是后葡萄膜受累,如果炎癥未得到及時有效的控制,炎癥可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出現皮膚、毛發脫色素表現,眼底呈典型的“晚霞樣”。

【治療原則】

1.局部治療:對于眼前段炎癥,應用散瞳、局部糖皮質激素和非甾體消炎藥點眼。

2.全身糖皮質激素治療:應早期、足量給藥,減量緩慢,維持時間長,療程一般為8~9個月,若療程小于6個月,容易導致炎癥復發。

3.注意補鉀和補鈣。

【糖皮質激素的應用】

Vogt-小柳原田病有自愈的病例,但由于難以事先察覺是否是遷延性病例,因此除難以全身給藥的情況外,對所有病例均給予糖皮質激素。

對于首次發病的病例而言,預防疾病遷延是主要目標。為此需要在發病初期徹底抑制炎癥反應。因此,從發病起1個月以內采取潑尼松龍大劑量療法或沖擊療法,治療過程中糖皮質激素逐漸減量,但是較早或過快的減少劑量可能會造成炎癥復發或遷延。治療6個月內停藥的病例,炎癥復發幾率高。

1.大劑量療法:口服潑尼松龍初始量:1~1.2 mg•kg-1•d-1,根據炎癥緩解情況每1~2周減量1次,開始每次減量5~10mg,當潑尼松龍減至30~35mg/d時,每次減量2.5mg,維持劑量15~20mg/d,最后隔日給藥,有助于炎癥穩定緩解及下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復。

2.脈沖沖擊療法:對于重癥病例,如雙眼廣泛滲出性視網膜脫離,可考慮首先采用甲潑尼龍1g靜脈滴注,連用3天后,改為口服潑尼松龍,采用1 mg•kg-1•d-1或40mg/d潑尼松龍的維持療法。維持療法持續1~2周后,如果病情良好則逐漸開始降低服藥量,但此時仍不可以迅速降低給藥量。

對于糖皮質激素不敏感的病例,要聯合應用免疫抑制劑,如環孢素、環磷酰胺、苯丁酸氮芥等。對于遷延病例,往往需要聯合應用糖皮質激素及免疫抑制劑。

6.9.4.3 視網膜血管炎

視網膜血管炎分為3類:(1)合并系統性疾病:如系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、結節病、白塞綜合征、大動脈炎等;(2)感染:如真菌、梅毒、結核、病毒等;(3)特發性視網膜血管炎:其共同特征是以中青年為主、血管阻塞是血管炎的主要征候,多數學者認為特發性視網膜血管炎是一種自身免疫病。多雙眼發病,始于周邊部,有靜脈周圍炎及動脈周圍炎之分,或兩者皆存在,靜脈周圍炎多為男青年,而動脈炎則無性別差異。眼底鏡下可能見到的周邊血管病變包括小血管血柱粗細不一、走行異常,呈彎曲、紐結,有鞘膜伴隨。可能周圍有小出血點或滲出物。病情進展后,有小靜脈或小動脈閉塞。熒光血管造影(FA)可見血管末梢滲漏,無灌注區形成。可見新生血管及增殖組織。

【治療原則】

1.應該首先排除感染所致的視網膜血管炎,如梅毒、結核等。對于非感染性視網膜血管炎,給予口服糖皮質激素,如果炎癥遷延不愈,可考慮聯合應用硫唑嘌呤等免疫抑制劑。

2.對糖皮質激素有禁忌證者,可改用口服環磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。

3.如有大面積無灌注區出現,應予光凝。

【糖皮質激素的應用】

1.可以采用潑尼松龍,一般服用1 mg•kg-1•d-1

2.療程至少3~6個月,病情頑固的要持續1年或1年以上。

3.上述視網膜疾病在治療過程中出現糖皮質激素抵抗應換用或增加其他免疫抑制劑。

6.9.5 (五)視神經炎。

視神經的炎癥,在眼球內段稱為視神經乳頭炎,在眼球后段稱為球后視神經炎。表現為突然視力下降,眼球轉動痛,瞳孔直接對光反應遲緩或消失,視野出現中心或旁中心暗點或啞鈴形暗點。視神經乳頭炎眼底檢查可見視乳頭充血水腫、出血滲出;球后視神經炎眼底可無異常。

6.9.5.1 【治療原則】

1.查找病因:脫髓鞘疾病、急慢性傳染病、中毒等。

2.病因治療。

3.除外傳染病等可全身使用糖皮質激素。

4.支持療法,如用維生素B1、B12,血管擴張劑等。

6.9.5.2 【糖皮質激素的應用】

1.治療時機:要求在發病8天內治療。

2.方案:甲潑尼龍靜脈注射 1g/d (或250 mg /6h),共3天,隨后給予潑尼松1 mg•kg-1•d-1,11天;之后很快減量,在第15天給予潑尼松20mg/d,第16天和18天10mg/d。

6.9.6 (六)外傷性視神經病變。

外傷性視神經病變有視神經的挫傷斷裂傷,后者光感消失,且目前尚無有效的治療。挫傷導致的視神經病變可以因為視神經水腫導致視力嚴重損傷,大劑量的糖皮質激素治療如果及時可以挽回部分視力。

6.9.6.1 【治療原則】

1.眼眶CT確定無視神經斷裂傷,應盡快行糖皮質激素沖擊療法。

2.神經營養藥輔助治療。

6.9.6.2 【糖皮質激素的應用】

各種原因所致眼外傷,包括機械性、物理性等,均可使用糖皮質激素治療,方法可參照葡萄膜炎的治療。

1.方案:(1)靜脈大劑量糖皮質激素:①于傷后3天內啟用治療的患者:首次甲潑尼龍30mg/kg,靜脈滴注8小時,以后5.4 mg•kg-1•h-1,靜脈滴注,用藥至23小時;24~48小時內用250mg/6h靜脈滴注,第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。②傷后3天以后開始治療的患者:首次甲潑尼龍1g靜脈滴注,然后改為500mg靜脈滴注,2次/d,滴注2天,后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。(2)口服潑尼松:1 mg•kg-1•d-1, 分2次口服,共3天,繼續口服7.5mg/d,逐漸減量,用藥14天。

2.特別注意:啟用超大劑量糖皮質激素治療前,必須有血糖檢查結果。有明確的消化道潰瘍病史的患者必須確認病情穩定的前提下使用。

6.9.7 (七)眼科手術后。

眼科手術后糖皮質激素的使用對不同的手術要求不同,但糖皮質激素濃度逐漸遞減,點藥次數逐漸遞減的原則不變。

6.9.7.1 角膜移植術后

角膜移植術后免疫排斥反應是一個復雜且有多因素參與的過程,其發生機制目前仍不十分清楚,但眾多的研究顯示,同種異體角膜移植術后免疫排斥是以T淋巴細胞介導為主的遲發型超敏反應。預防和治療角膜移植術后排斥反應,是保證角膜移植手術成功的關鍵因素之一,目前,角膜移植術后最常應用的抗排斥藥物仍首選糖皮質激素。

【治療原則】

1.局部予以抗生素點眼。

2.局部應用人工淚液等潤滑劑促進角膜上皮生長。

3.局部及全身應用糖皮質激素。

4.局部應用環孢素滴眼液抗排斥。

【糖皮質激素的應用】

1.靜脈給藥:常在術后1~3天應用短效糖皮質激素,如氫化可的松注射液100mg(成人)或者2 mg•kg-1•d-1靜脈滴注。

2.口服給藥:靜脈滴注氫化可的松注射液后改口服中效糖皮質激素,如醋酸潑尼松片:(1)術后1周內,按1 mg•kg-1•d-1,每日8:00口服;(2)1周~10天減量,每周減10mg,至15~20mg維持量(兒童除外);(3)原則上,1.5~2個月內停用口服醋酸潑尼松片。

3.局部給藥(滴眼液及眼膏):術后2周內,1%濃度的糖皮質激素滴眼液 4~6次/d,眼膏每晚用;2周后改為低濃度糖皮質激素滴眼液,如0.02%氟米龍滴眼液4次/d維持,視病情至術后2~3個月停用,眼膏可間隔2~3日用1次,無排斥跡象可術后2個月停用。

4.注意事項:(1)眼部的不良反應:尤應注意誘發糖皮質激素型青光眼,對于術前基礎眼壓高的患者,術后在用糖皮質激素時,應經常測量眼壓,因為這部分患者易發生青光眼,而及時發現類固醇性青光眼,只需停藥,眼壓可逐漸恢復正常。對術后盲目用藥,造成類固醇青光眼致視力不能挽救的病例屢見不鮮,因此用藥期間,嚴密觀察眼壓十分必要。此外,長期糖皮質激素的應用還可增加白內障的發病率。(2)誘發和加重感染,糖皮質激素可減弱機體防御疾病的能力,有利于細菌、真菌的繁殖及擴散,所以嚴重感染的角膜移植術后在使用糖皮質激素的同時,應聯合應用強有力的抗生素。對于嚴重細菌感染,角膜移植術后慎用糖皮質激素,真菌和棘阿米巴角膜炎角膜移植術后2周內禁止應用糖皮質激素。(3)影響傷口愈合,角膜移植術后植片上皮愈合不良的,要慎用糖皮質激素。

6.9.7.2 青光眼術后

【治療原則】

1.局部予以滴用抗生素和糖皮質激素抗炎、抗瘢痕化治療。

2.如果出現術后前房變淺、眼壓升高等惡性青光眼癥候,應及時予以抗炎、散瞳、降壓處理。

3.觀察眼壓與濾過泡情況,如果出現眼壓升高,可以眼球按摩;如果濾過過盛,眼壓太低,可以加壓包扎。

4.觀察術后眼底情況,如有黃斑水腫,對癥處理。

【糖皮質激素的應用】

1.常規局部滴用糖皮質激素眼藥水和(或)眼膏4周左右以抑制炎癥和瘢痕化。

2.如果前房反應較重或出現淺前房、惡性青光眼、脈絡膜脫離等并發癥,除局部滴用糖皮質激素眼藥水外,也可選擇球旁注射糖皮質激素,如曲安奈德40mg。

6.9.7.3 白內障術后

【治療原則】

1.白內障患者術后應定期復診,可在術后1天、1周、1個月以及3個月進行,觀察角膜、人工晶狀體、眼底等眼內情況,并行視力、眼壓、角膜內皮計數等檢查,排除術后并發癥及其他眼部病變,明確術后屈光狀態。術后1~3個月可根據患者屈光狀態穩定情況配鏡獲得最佳矯正遠、近視力。

2.白內障術后使用抗生素及糖皮質激素眼水滴眼以預防性抗感染、抗炎。

3.部分患者術后出現后發性白內障,可行YAG激光后囊膜截開術。

【糖皮質激素的應用】

1.局部使用糖皮質激素眼水4周左右,以降低手術炎癥反應。炎癥消失的患者可縮短點藥時間。常用的藥物包括0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。

2.亦可聯合使用非甾體消炎藥類眼水加強抗炎效果,在術后2~4周將糖皮質激素逐漸減量。

3.使用糖皮質激素眼水過程中,應常規隨訪患者,監測其副反應如高眼壓,尤其在特殊病例如高度近視患者,可適當縮短用藥時間。

6.9.7.4 視網膜扣帶術后

視網膜扣帶手術結膜傷口大、分離結膜和結膜下組織的操作多,術中冷凝對結膜可能造成損傷,術后可以用糖皮質激素,以促進結膜水腫的吸收, 如地塞米松2.5mg球旁或結膜下注射。

【治療原則】

1.局部應用抗生素點眼。

2.局部應用糖皮質激素點眼,逐漸減量。

3.根據術后炎癥反應情況決定應用散瞳劑點眼的次數。

【糖皮質激素的應用】

1.手術結束后行半球后一次注射地塞米松2.5 mg, 或曲安奈德0.5~1mg/kg等。

2.術后2~4周內點低濃度糖皮質激素眼水,如0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。

3.點藥期間監測眼壓,眼壓高時停藥或用其他藥物。

6.9.7.5 玻璃體手術后

【治療原則】

1.局部應用抗生素點眼。

2.局部應用糖皮質激素點眼,逐漸減量。

3.根據術后炎癥反應情況決定應用散瞳劑點眼的次數。

【糖皮質激素的應用】

1.玻璃體手術由于在睫狀體部穿通,手術結束時給予球旁注射地塞米松2.5mg或曲安奈德 0.5~1mg/kg。

2.玻璃體手術未使用冷凝,術后結膜水腫不顯著和前房炎性反應較輕,可選擇低濃度糖皮質激素眼水,如0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。

3.玻璃體手術后結膜水腫明顯或前房浮游細胞多或出現滲出膜可選用濃度高的糖皮質激素眼水,如1% 醋酸潑尼松龍滴眼液,0.1% 地塞米松眼水等。

6.10 十、皮膚疾病

6.10.1 (一)天皰瘡。

天皰瘡(pemphigus)是由于表皮棘層細胞間抗體沉積引起棘層細胞松解、表皮內水皰形成為特征的自身免疫性皮膚黏膜大皰病。組織病理為表皮棘層細胞松解和表皮內水皰;直接免疫熒光特征為表皮細胞間IgG等沉積。此病嚴重時可危及生命。

6.10.1.1 【治療原則】

本病的治療主要為糖皮質激素和(或)免疫抑制劑的應用。嚴重病例也可靜脈給予大量丙種球蛋白,加強支持療法,補充血漿或白蛋白,注意水、電解質平衡,預防繼發感染,如伴感染則系統或局部應用抗菌藥物,對癥治療。

6.10.1.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素是治療天皰瘡的首選藥物。劑量根據天皰瘡的類型、損害范圍而定,常用潑尼松0.5~1.5 mg•kg-1•d-1,一般尋常型天皰瘡用藥量較大,如可用相當于潑尼松40~80mg/d的量,可口服或靜脈滴注。病情較重者可靜脈滴注甲潑尼龍80~120mg/d。紅斑型天皰瘡糖皮質激素用量比尋常型天皰瘡小,可用相當于潑尼松30~60mg/d的量,口服或靜脈滴注。如用藥后無新水皰出現、病情穩定則表明劑量足夠,反之應酌情加量,增加的量為原量的1/3~1/2,或加用免疫抑制劑,也可靜脈滴注大劑量丙種球蛋白,直至無新水皰出現;病情控制后可再維持1~2周,然后逐漸減量。一般初次減藥不超過原劑量的1/5~1/6,以后再緩慢遞減,減藥過快易致疾病反跳和復發。如開始治療時用靜脈給藥者,當減量至相當于潑尼松30~40 mg/d時可改為口服,以后再緩慢遞減。天皰瘡患者糖皮質激素往往需使用數年甚至終身用藥。治療過程中應注意預防和治療糖皮質激素的不良反應。

6.10.2 (二)大皰性類天皰瘡。

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid)是一種好發于老年人的自身免疫性大皰性皮膚病;好發于胸腹部和四肢屈側,也可遍布全身;典型皮損為正常皮膚或紅斑基礎上發生緊張性水皰或大皰,尼氏征陰性,瘙癢,病程慢性。組織病理特征為表皮下水皰,直接免疫熒光特征為C3或IgG呈線狀沉積于表皮基底膜帶。

6.10.2.1 【治療原則】

本病的治療主要為糖皮質激素和(或)免疫抑制劑,四環素或米諾環素與大劑量煙酰胺合用,也可用氨苯砜(DDS)。嚴重病例可靜脈滴注大劑量丙種球蛋白。加強支持療法,預防和治療繼發感染。

6.10.2.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素是治療大皰性類天皰瘡的首選藥物。劑量根據皮損面積而定,常用潑尼松,一般用量為0.5~1.0 mg•kg-1•d-1(或40~80mg/d),如應用上述劑量無法控制病情,可考慮加用免疫抑制劑或糖皮質激素沖擊治療。在無新水皰出現、病情穩定或緩解后開始逐漸緩慢地減量,達到一定維持劑量后(如5~15mg/d)應持續長期服用,個別患者需要終生服藥。減藥不能過快,更不能過快停藥,以防疾病反跳和復發。

若減藥過程中出現復發,則糖皮質激素劑量應加倍,病情控制后再開始減藥。大皰性類天皰瘡的治療是長期的,對中、重癥患者的維持治療一般需2~3年,有的甚至更長。急性期皮損控制后,減藥過快或過早停藥是造成復發的最常見原因。全面的復發常在停藥2~4周時發生,反復發作會使皮損日趨嚴重,皮損控制更為困難。治療中應注意糖皮質激素的副作用。

局部外用糖皮質激素,開始可用強效外用糖皮質激素,病情控制后逐漸過渡到中弱外用糖皮質激素,如有繼發感染可用復方糖皮質激素外用制劑或加用抗菌外用制劑。

6.10.3 (三)藥物性皮炎。

藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)也稱為藥疹,是藥物通過各種途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜的炎癥反應。嚴重者可累及內臟,甚至危及生命,如重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹和剝脫性皮炎型藥疹等。

6.10.3.1 【治療原則】

立即停用一切可疑致敏藥物及結構相似藥物,加強支持療法,防止繼發感染。根據病情輕重給予不同處理。輕型藥疹,酌情選用1~2種抗組胺類藥物、維生素C、硫代硫酸鈉葡萄糖酸鈣等非特異性抗過敏藥即可。如皮疹較多、瘙癢明顯或伴低熱者,可加用糖皮質激素。重癥藥疹應及早、足量應用糖皮質激素,必要時靜脈給予大劑量丙種球蛋白沖擊療法。調整好血容量及水、電解質平衡。注意有否內臟損害,并予相應處理。重視皮膚、黏膜的護理,根據皮損的類型選擇外用藥物。

6.10.3.2 【糖皮質激素的應用】

糖皮質激素是藥疹的首選藥物,應及早、足量應用。

及早是指在確診藥疹特別是重癥藥疹后要盡快應用糖皮質激素,最好立即給藥,因為藥疹的變化較快,重癥藥疹變化更快,進展迅速,因此要及早控制病情的進展。

足量是指糖皮質激素的劑量可偏大,輕中度藥疹可給予相當于潑尼松40~60mg/d的劑量,重度藥疹如大皰性表皮松解型藥疹可用到甲潑尼龍80~120mg/d,甚至可用沖擊療法(甲潑尼龍500~1000mg/d 或相當量的地塞米松, 連續3~5天),大劑量糖皮質激素可迅速控制病情,減少不可逆損害的形成。

快減是指糖皮質激素一般為短期給藥,一旦病情控制,即可快速減藥,如每次可減原劑量的1/3~1/4, 可在2~4周內減至停藥(重癥藥疹如大皰性表皮松解型藥疹可能需更長時間)。

皮疹局部可用中強效藥物性皮炎外用制劑,有合并感染時可用抗菌藥物外用制劑或復方制劑。

6.10.4 (四)紅皮病。

紅皮病(erythroderma)又稱剝脫性皮炎,為一種嚴重的皮膚病,可由銀屑病或藥疹等發展形成,也可由內臟惡性腫瘤所致,有些不明原因。紅皮病典型表現為全身皮膚彌漫性的潮紅、浸潤、腫脹、大量脫屑,皮損受累面積達到整個皮膚的95%以上,除皮膚外,黏膜、淋巴結、毛發甚至內臟器官也可受累,患者常常有全身中毒癥狀。

6.10.4.1 【治療原則】

病因治療,病因已明確的需積極治療原發病,原因不明的積極尋找病因。加強支持療法,及時補充足量蛋白質和營養物質,維持水和電解質平衡,病情嚴重且其他治療無效時可系統應用糖皮激素,如藥疹所致者必須及早、足量應用糖皮質激素。必要時可靜脈給予大劑量丙種球蛋白,防治繼發感染。皮疹局部可外用潤膚劑、糖皮質激素乳膏和抗菌藥物。

6.10.4.2 【糖皮質激素的應用】

紅皮病型銀屑病可先試用免疫抑制劑如甲氨蝶呤外,一般需中大劑量糖皮質激素,一般用相當于潑尼松40~60mg/d的量,癥狀控制之后逐漸減量,病情發展急劇者可選用甲潑尼龍、地塞米松或氫化可的松等靜脈滴注。用藥時間往往需要數月甚至數年,停藥過快可導致疾病復發。紅皮病皮疹局部可用中弱效糖皮質激素制劑,急性期不宜用刺激性強的藥物。

6.10.5 (五)濕疹與皮炎。

濕疹(eczema)和皮炎(dermatitis)是皮膚科最多見的疾病,是由多種原因引起的皮膚過敏性炎癥反應,臨床上以紅斑、丘疹、滲出和皮膚瘙癢為特征,可呈急性、亞急性和慢性經過。

6.10.5.1 【治療原則】

尋找和避免接觸可疑過敏物質,積極治療感染灶或可疑基礎病,合理使用外用糖皮質激素和(或)鈣調神經磷酸酶抑制劑,口服抗組胺藥物以及對癥治療。

6.10.5.2 【糖皮質激素的應用】

原則上不全身應用糖皮質激素,而以局部應用為主。外用糖皮質激素應根據病情、病人狀況、病變部位、面積等合理用藥。一般為每日2次用藥,輕度濕疹皮炎多應用中弱效糖皮質激素,中重度可用中強效糖皮質激素;成年人可用中強效糖皮質激素,小兒和老人多應用中弱效糖皮質激素;頭面部和外陰部的濕疹皮炎應外用中弱效糖皮質激素,四肢軀干濕疹皮炎可用中強效糖皮質激素;手足濕疹皮炎可用強效糖皮質激素;毛發部位宜用溶液,慢性肥厚性皮疹還可用封包療法或用硬膏制劑。慢性濕疹的維持治療(每周用2~3次)可選用中弱效糖皮質激素并逐漸過度到非激素藥物。

對于繼發自敏性皮炎或面積廣泛、滲出明顯,應用其他藥物難以迅速控制者,可以考慮短期內全身使用糖皮質激素,皮疹控制后逐漸減量。

6.10.6 (六)銀屑病。

銀屑病(psoriasis)是一種常見炎癥性皮膚病,臨床上以紅色丘疹、斑片和銀白色鱗屑為特征,部分患者可合并關節和內臟病變,呈慢性經過。臨床上分尋常型、膿皰型、關節炎型和紅皮病型。

6.10.6.1 【治療原則】

積極尋找和治療可疑誘因,對于尋常型銀屑病一般不主張全身用糖皮質激素。急性期以系統用藥和局部使用潤膚劑為主,慢性期可選擇外用糖皮質激素、維生素D3衍生物和其他外用藥,面積較大者可選用紫外線(窄波NUVB)照射治療,還可選用沐浴療法和其他對癥治療。膿皰型、關節炎型和紅皮病型銀屑病可系統應用維甲酸、甲氨蝶呤、生物制劑和糖皮質激素等藥物。

6.10.6.2 【糖皮質激素的應用】

尋常型銀屑病不全身應用糖皮質激素治療。外用糖皮質激素是銀屑病的基本療法之一,多與其他藥物或方法聯合應用。使用時應根據皮損類型、病變部位、面積等合理用藥。急性期、浸潤不明顯的皮損、頭面部和外陰部多用中弱效糖皮質激素或潤膚劑。斑塊型皮損可用中強效糖皮質激素乳膏。四肢及手足皮損可用強效糖皮質激素乳膏。毛發部位宜用酊劑或溶液,慢性肥厚性皮疹還可用封包療法。要避免長期外用糖皮質激素治療的副作用。

膿皰型、關節炎型和紅皮病型銀屑病患者若用其他治療無效,疾病仍進展時可考慮系統用糖皮質激素,劑量視疾病而定。待病情穩定、癥狀緩解可逐漸緩慢減量至停藥,部分病人糖皮質激素維持量需較長時間。注意糖皮質激素治療的副作用。

6.11 十一、重癥患者的加強醫療

6.11.1 (一)休克。

休克是各種致病因素引起的組織灌注和細胞氧合不足的臨床綜合征,不論何種原因引起的休克,均有其共同的病理生理改變,即組織灌注不足導致的組織缺氧、無氧代謝、炎癥瀑布反應激活和器官功能障礙。理論上,糖皮質激素能增強機體的應激能力,藥理劑量的糖皮質激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗過敏等作用,因而可用于各種原因的休克,有助于患者渡過危險期;但休克的原發病多種多樣、發病機制復雜,需要多環節綜合治療。

6.11.1.1 感染性休克

感染性休克(septic shock)是由嚴重全身性感染導致的全身炎癥反應綜合征。當嚴重全身性感染具有明顯急性微循環灌注不足時,即經過最初的液體復蘇后仍持續低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L,應定義為感染性休克。

【治療原則】

在確定組織灌注不足存在的第一時間,開始早期液體復蘇、靜脈給予抗生素和器官功能支持等綜合性治療措施。治療盡可能在嚴密的監護下,按集束化治療的目標要求序貫進行。

1.對最初液體復蘇后持續低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L患者的早期復蘇,按早期目標性指導治療(early goal-directed therapy,EGDT)進行。

2.在積極補充循環容量的基礎上,及時使用去甲腎上腺素多巴胺,將平均動脈壓(MAP)保持在≥65 mmHg,以保證血流灌注。

3.在容量負荷適當,但心輸出量仍不能滿足組織灌注需要時,可靜脈應用多巴酚丁胺

4.盡早經靜脈使用有效抗生素(最好在確診后1小時內),在應用抗生素之前留取合適的標本以確定感染源。

5.積極查找并確定感染病灶,采用針對性治療措施,控制感染源。

6.積極的支持治療,包括必要時機械通氣、腎替代治療、血糖控制。

7.其他輔助治療:包括按指征應用糖皮質激素,以及對存在器官功能不全、具有高死亡風險的成年患者如無禁忌證可采用重組人活化蛋白C(rhAPC)等。

【糖皮質激素的應用】

1.對于液體復蘇和(或)血管活性藥物依賴的患者,可應用糖皮質激素治療。

2.糖皮質激素首選靜脈用氫化可的松。每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300 mg或相當于300 mg氫化可的松的其他制劑。

3.如果未能獲得氫化可的松,而采用無顯著鹽皮質激素活性的制劑時,可補充氟可的松 50μg/d,口服。

4.糖皮質激素療程一般為7天。

6.11.1.2 過敏性休克

過敏性休克(anaphylactic shock)是由特異過敏原引起的、以急性循環衰竭為主的全身速發型過敏反應,需爭分奪秒采取可靠搶救措施。

【治療原則】

1.立即平臥位脫離可能的過敏原。

2.立刻肌內注射1:1000腎上腺素0.5~1.0ml,必要時5~10分鐘后重復使用;可合用糖皮質激素治療。

3.應迅速輸液,補充有效循環血容量以維持組織灌注。

4.為防止病情發展,可用抗組織胺藥物。

5.支氣管痙攣者用氨茶堿0.25g加10%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。

6.嚴重喉頭水腫者需作氣管切開。

【糖皮質激素的應用】

1.糖皮質激素具有非特異性抗過敏抗休克作用,但起效緩慢,不可作為首選的搶救措施,但可與腎上腺素合用。

2.需用糖皮質激素時,宜采用沖擊劑量,一般用氫化可的松或地塞米松。

6.11.1.3 創傷性休克

創傷性休克(traumatic shock)是由于重要臟器損傷、大出血等原因引起的有效循環血量銳減所致,并有劇烈疼痛、恐懼等多種復雜因素參與。

【治療原則】

1.抓緊創傷后的前10分鐘,有效控制活動性出血,預防窒息

2.威脅生命的嚴重創傷應立即手術;尚未威脅生命的嚴重創傷性休克可邊搶救邊做術前準備;可觀察和延遲手術的創傷應經充分術前準備后手術。

3.液體復蘇策略:應根據病人的血流動力學狀態進行液體復蘇。在活動性出血期應采用“延遲復蘇”策略。

【糖皮質激素的應用】

創傷性休克,糖皮質激素受體親和力降低,早期應用糖皮質激素可因負反饋調節作用導致合成減少、親和力進一步下降,影響預后,因此不建議應用糖皮質激素。

6.11.2 (二)急性肺損傷和(或)ARDS。

急性肺損傷和(或)ARDS是嚴重感染、休克、創傷和燒傷等疾病過程中,肺實質細胞受損導致的急性進行性低氧血癥和呼吸窘迫癥候群,多為MODS的一部分。糖皮質激素因參與炎癥反應的調節,而被引入治療,但爭議頗多,故應審慎。

6.11.2.1 【治療原則】

⒈控制病因因素,包括引流感染灶和有效的抗生素治療等。

⒉調控炎癥反應,糖皮質激素、前列腺素E等是目前可用的藥物治療。

⒊早期積極的呼吸支持。在進行機械通氣時應采用肺保護性通氣策略。避免循環容量過負荷。

⒋積極的肺外器官功能支持,以及營養代謝支持,防止MODS發生和發展。

⒌必要時可給予肺表面活性物質、體外膜肺等治療。

6.11.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.不建議常規使用糖皮質激素治療,在發生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下,可以考慮低劑量甲潑尼龍( 1 mg•kg-1•d-1)治療。

2.糖皮質激素治療期間,每日評估動脈血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、肺順應性、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。若治療3天后仍無改善,則考慮糖皮質激素治療無效;若有改善,可繼續使用。雖然目前仍未知最佳持續時間,但7天治療時間足以提高氧合。對需持續糖皮質激素治療者應進行風險和獲益評估。

3.應用糖皮質激素前需排除全身性感染,或保證感染已得到有效治療;治療中應嚴密監測潛在感染。

4.對診斷明確14天后,或需要或可能需要神經肌肉阻滯劑的患者,不應考慮糖皮質激素治療。

6.11.3 (三)急性腦水腫。

腦水腫是腦內水分增加導致腦容積增大的病理現象,常可致顱內高壓、腦組織損傷。根據病理形態及發病機制分為4類,即血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫、間質性腦水腫和滲透性腦水腫。急性腦水腫多為血管源性腦水腫,細胞毒性腦水腫次之,前者易致腦疝而威脅生命,后者易發生腦功能改變。

6.11.3.1 【治療原則】

⒈顱內壓急劇增高時,脫水治療為首選的應急措施,常用方法有,(1)滲透療法:可靜脈快速滴注甘露醇甘油果糖等;(2)利尿療法:可靜脈注射強利尿劑,增加鈉水排出,減少細胞外積液。

⒉減壓手術系解除重度顱內高壓和防治腦疝的急救措施,并非常規治療。梗塞性腦積水所致的間質性腦水腫,需及時行腦室分流術,術后腦水腫可很快消退。

⒊糖皮質激素治療有爭議。

6.11.3.2 【糖皮質激素的應用】

⒈糖皮質激素可用于血管源性腦水腫,但腦缺血和創傷性腦水腫不建議使用;對細胞毒性腦水腫無益。

⒉首選鹽皮質激素活性較弱的地塞米松,通常起始劑量10 mg,靜脈注射,后續4mg, 6h1次,可連用使用數天,逐漸減量至撤停。

⒊糖皮質激素治療可暫時緩解腦水腫,但治療過程中應注意觀察,切勿延誤術后出血和顱內血腫的診斷和治療。

⒋預防上消化道出血、感染、電解質平衡失調等。

6.12 十二、器官移植排斥反應

免疫抑制劑治療是預防和治療器官移植排斥反應的主要措施。糖皮質激素是器官移植免疫抑制治療方案的重要組成部分;但大劑量糖皮質激素尤其長期應用又具有明顯不良反應,甚或影響器官移植受者的長期存活。

6.12.1 (一)腎臟移植排斥反應。

腎移植手術后排斥反應分為4種類型:(1)超急性排斥反應;(2)加速性排斥反應;(3)急性排斥反應;(4)慢性排斥反應。糖皮質激素在腎移植受者排斥反應預防和治療的聯合用藥方案中起較為重要作用。

6.12.1.1 【治療原則】

1.移植腎排斥反應治療前需有充分依據并排除藥物腎毒性反應、血管因素及尿路梗阻溶血尿毒綜合征(HUS)、病毒感染等,應將移植腎病理活檢作為重要治療依據。

2.糖皮質激素通常作為急性排斥的首選治療藥物。

3.慢性排斥反應應結合移植腎穿刺活檢及臨床病情,行免疫抑制劑方案或劑量調整的綜合性治療。

6.12.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.腎移植術中圍手術期應用:為預防腎臟移植后早期強烈排斥反應,通常在移植手術中即大劑量靜脈滴注方案。

通常的給藥方案:腎移植術中(手術當日)靜脈給予甲潑尼龍250~1000mg(5~15mg/kg);術后次日每日 250~500mg,共2天,后快速減量改為口服,術后1個月每日潑尼松(龍)口服維持量為5~10mg或甲潑尼龍4~8mg。

移植后糖皮質激素早期快速減量應具備以下條件:(1)移植受者不屬免疫高危患者;(2)圍手術期采用了抗體誘導治療;(3)鈣調磷酸酶抑制劑早期已達到目標血藥濃度。(4)同時使用的抗增殖類藥物(如霉酚酸脂或硫唑嘌呤)劑量充足。

2.急性排斥反應階段糖皮質激素沖擊治療:

(1)急性排斥反應通常采用大劑量糖皮質激素沖擊治療。該方法可逆轉約75%的首次排斥反應。通常應用甲潑尼龍 250~500mg/d或6 mg•kg-1•d-1靜脈滴注,持續30~60分鐘,連續3~5天。排斥反應較輕者也可酌情減少劑量,合并糖尿病者沖擊劑量不宜過大,或直接采用抗體治療。以后改為口服,逐漸遞減至沖擊前用量。

(2)甲潑尼龍沖擊治療結束后鈣調磷酸酶抑制劑宜較原劑量增加20%左右,鈣調磷酸酶抑制劑血藥濃度應位于“目標治療窗”范圍近上限區域;若較長時間位于“目標治療窗范圍”以下,有誘發再次急性排斥反應的可能。

(3)對抵抗糖皮質激素的難治性急性排斥反應,宜盡早改為抗胸腺細胞球蛋白(ATG)或單克隆抗體(OKT3)治療;如移植腎穿刺活檢病理證實為抗體介導的急性體液性排斥反應,可將ATG作為一線抗排斥治療藥物,并聯合其他輔助治療。

3.腎移植術后維持期應用:腎移植初始治療或抗體誘導治療期結束后即開始維持期治療。應注意急性排斥反應可發生在維持期任何時間。 (1)糖皮質激素原則上低劑量維持,即潑尼松(龍)5~10mg/d或甲潑尼龍4~8mg/d 口服。(2)如發生急性排斥反應,依然首選甲潑尼龍沖擊治療,應用劑量及方法參照上文“急性排斥反應階段皮質激素沖擊治療”。 (3)如發生慢性排斥反應、蛋白尿或原腎小球疾病復發等表現,可上調糖皮質激素用量,但應注意不良反應的監測,權衡利弊。臨床實踐證明長期較大劑量糖皮質激素應用并未改善患者預后。(4) 糖皮質激素撤除對移植腎存活的遠期影響仍然存在爭議,故維持期糖皮質激素停用應慎重,如臨床病情需要停用,則應重新選擇或設定更優化的免疫抑制劑方案。

6.12.2 (二)肝臟移植排斥反應。

肝臟移植是目前各種終末期肝病惟一有效的治療手段。目前肝移植后急性排斥反應,通過藥物治療已能有效控制,預防原發病的復發是肝移植后長期存活的關鍵因素,而慢性排斥反應仍然是慢性移植物失去功能的重要原因之一。

6.12.2.1 【治療原則】

1.急性排斥反應治療前必須要有充分的診斷依據,移植肝病理穿刺活檢應作為常規檢查,并排除藥物肝毒性反應、血管因素及膽道并發癥、病毒感染等病變。

2.中重度急性排斥反應,糖皮質激素沖擊治療可作為首選;但對抵抗糖皮質激素的急性排斥反應,建議盡早改用ATG或OKT3治療。

3.急性排斥治療期間及治療后應注意調整鈣調磷酸酶抑制劑或霉酚酸脂的劑量,特別是調整鈣調磷酸酶抑制劑的血藥濃度,預防急性排斥的再次發生。

4.肝臟移植慢性排斥治療較為困難,糖皮質激素沖擊治療對療效無明顯改善,又可增加其副作用。

5.肝癌術后長期應用糖皮質激素不利于腫瘤復發的預防,故肝癌患者通常在移植后應早期即快速減量,建議1個月停用。肝炎肝移植受者一般在移植術后3個月停用。肝癌肝移植患者術后無糖皮質激素方案可以作為推薦方案之一。

6.12.2.2 【糖皮質激素的應用】

1.肝移植圍手術期應用:肝移植術中甲潑尼龍 500 mg靜脈推注,術后第1天240 mg,后每日遞減40 mg。術后第7天改為潑尼松(龍)或甲潑尼龍口服給藥。必要情況下,術后1個月后潑尼松(龍)5~10mg/d(或甲潑尼龍4~8mg/d)口服維持。

2.急性排斥反應治療:目前各移植中心對急性排斥反應治療無明確的沖擊療法標準。建議第1天甲潑尼龍500~1000mg靜脈推注沖擊,第2天始劑量遞減,至5~7天改為口服潑尼松20mg/d維持,維持時間視病情而定。

6.13 十三、骨科疾病

糖皮質激素在骨科中的應用主要包括局部和全身兩大方面。前者主要指各種運動系統慢性損傷時的封閉治療,后者則主要用于急性脊髓損傷,以減輕水腫和繼發性脂質過氧化反應,避免脊髓神經功能進一步損害。

6.13.1 (一)運動系統慢性損傷。

人體由于長期、反復、持續的姿勢或職業動作,在運動系統局部產生集中應力,當超過代償能力即形成輕微損傷,累積、遷延從而導致骨關節、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊慢性損傷,臨床上可表現為腱鞘炎、肩周炎滑囊炎和肌腱附著點炎等病變。部分患者則表現為周圍神經卡壓綜合征

6.13.1.1 【治療原則】

1.限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力鍛煉、維持關節的不負重活動和定時改變姿勢使應力分散是治療的關鍵。

2.理療、按摩、熱敷等物理療法可改善局部血液循環,減少粘連,有助于改善癥狀。

3.局部外用或口服非甾體類消炎藥物。

4.周圍神經卡壓病例可輔助神經營養藥物治療。

5.局部壓痛點明顯者可用糖皮質激素封閉治療。

6.保守治療無效者可行手術治療。

6.13.1.2 【糖皮質激素的應用】

1.仔細尋找最明顯固定壓痛點即為封閉注射點。

2.根據封閉部位和病變原因不同選擇相應的滑囊、肌腱、腱鞘、關節腔和神經叢等部位的注射深度,行神經干封閉時應將藥物注射到神經干周圍,避免注射到神經干內。

3.通常糖皮質激素與酰胺類局麻藥物混合后注射,常用的局麻藥物包括普魯卡因利多卡因布比卡因等,而糖皮質激素類藥物包括醋酸潑尼龍、醋酸氫化可的松、地塞米松和倍他米松等,可根據各地實際情況選用。

4.短效糖皮質激素,如醋酸氫化考的松,一般局部封閉間隔應大于1周,3次為一療程。緩釋長效類糖皮質激素間隔應為3~4周,一年不超過3次。

6.13.2 (二)急性脊髓損傷。

急性脊髓損傷常因車禍、墜落傷、極限運動、跳水或醫源性損傷等意外所致,均有急性脊髓損傷表現,常合并脊柱骨折脫位。完全性脊髓損傷和不全性脊髓損傷均可按以下原則進行處理。

6.13.2.1 【治療原則】

1.現場急救,初步固定受傷脊柱,避免二次損傷,盡快轉運至有條件治療的醫院。

2.早期主要治療目的是挽救生命、保持氣道通暢和氧合、維持重要臟器灌注,保留神經功能、避免繼發或進一步的脊髓損傷。

3.若可能,通過藥物、牽引、手術減壓、穩定脊柱和功能鍛煉等手段盡可能恢復脊髓和神經功能。

6.13.2.2 【糖皮質激素的應用】

目前為止尚無一種藥物經過嚴格的臨床試驗證明對急性脊髓損傷有確切療效。但根據已有的研究結果,建議審慎使用甲潑尼龍,分為沖擊治療和維持治療。沖擊治療時以30mg/kg的劑量15分鐘內快速滴注完畢。45分鐘后以5.4mg·kg-1·h-1的速度靜脈滴注維持,對于傷后3小時以內的患者維持23小時,傷后3~8小時的患者維持47小時,受傷8小時以上者無給藥指征。

用藥時需注意可能引起的心律失常、消化道出血和重癥感染等并發癥。

7 附件:《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》編審專家組名單
附件

《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》編審專家組名單

組  長:寧  光

編審人員(按姓氏筆畫順序):

馬志中   王衛慶   王建祥    王祥慧    古潔若    史軼蘩    寧  光   母義明   石炳毅    劉又寧    劉大為    劉祖國    孫旭光   湯耀卿   張奉春    張學軍    張建中    張美霞     楊  柳   楊仁池   楊培增    陸召麟    陳  楠    陳生弟    

陳志海   姚  克   胡  紅    趙明輝    趙家軍    翁習生  

曾正陪   葛  堅   謝立信    謝鵬雁    廖二元    滕衛平  

黎曉新

參加人員(按姓氏筆畫順序)

王全順   白  耀   喬  杰    伍學焱    劉國良    劉玲玲

紀立農   許曼音   吳尚純    張以文    李  梅    李乃適

李光偉   李江源   陳名道    陳家倫    陳振文    孟迅吾  

金世鑫   趙明武   顧  鋒    高  妍    黃曉軍    彭依群

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    2018/12/14 15:40:57 | #0
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