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糖尿病性腎病

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1 拼音

táng niào bìng xìng shèn bìng

2 英文參考

nephrosis

3 疾病別名

糖尿病性腎病變

4 疾病代碼

ICD:E14.6

5 疾病分類

內分泌

6 疾病概述

糖尿病腎臟病變是糖尿病患者的一個重要并發癥,其中最特征性的乃是糖尿病腎小球硬化癥,即所謂的糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN),是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發癥之一。

7 疾病描述

糖尿病腎臟病變是糖尿病患者的一個重要并發癥,其中最特征性的乃是糖尿病腎小球硬化癥,即所謂的糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN),是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發癥之一。此外,糖尿病尚可導致腎動脈和腎小動脈硬化和使泌尿道感染造影劑腎病發生的機會明顯增加,以下重點介紹糖尿病腎病。

8 癥狀體征

1.蛋白尿 早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現為蛋白尿,蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性。

2.水腫 臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫,少數病人在血漿蛋白降低前,可有輕度水腫。若大量蛋白尿,血漿蛋白低下,水腫加重,多為疾病進展至晚期表現。

3.高血壓 在1 型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加,2 型糖尿病病人伴高血壓較多,但若出現蛋白尿時高血壓比例也升高,在有腎病綜合征時病人伴有高血壓,此高血壓大多為中度,少數為重度。

4.腎功能衰竭 糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續多年,但腎功能正常,有的病人尿蛋白很少,可快速發展出現腎病綜合征,腎功能逐漸惡化,最終出現尿毒癥

5.貧血 有明顯氮質血癥的病人,可有輕度的貧血。

6.其他臟器并發癥表現 心血管病變如心力衰竭心肌梗死神經病變如周圍神經病變。累及自主神經時可出現神經源性膀胱視網膜病變,糖尿病腎病嚴重時幾乎100%合并視網膜病變,但有嚴重視網膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當糖尿病腎病進展時,視網膜病變常加速惡化。

Mogensen 曾根據1 型糖尿病腎功能和結構病變的演進及臨床表現將1 型糖尿病腎病分為5 期,這在一定程度上也適用于2 型糖尿病腎病。

Ⅰ期:表現為腎小球濾過率增高和腎體積增大,新診斷的1 型糖尿病人就已有這種改變,與此同時腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內壓均增高。這種糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致,是可逆的,經過胰島素治療可以恢復,但不一定能完全恢復正常。這一期沒有病理組織學的損害。

Ⅱ期靜息期:即正常白蛋白尿期。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min 或<30mg/24h),運動后UAE 增高但休息后可恢復。這一期腎小球已出現結構改變,GBM 增厚和系膜基質增加,GFR 多高于正常并與血糖水平一致,GFR>150ml/min 或UAE>30μg/min 的病人以后更易發展為臨床糖尿病腎病。Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。

Ⅲ期隱形期:也叫早期糖尿病腎病期(incipient DN)。據對一組糖尿病人長隨診的結果,早期糖尿病腎病的發病率為16%,多發生于病程>5 年的糖尿病人,并隨病程而上升。主要表現為UAE 持續高于20~200μg/min(相當于30~300mg/24h),初期UAE20~70μg/min 時GFR 開始下降并接近正常(130ml/min)。高濾過和長期代謝控制不良可能是病人持續微量白蛋白尿的原因。這一期病人血壓輕度升高,降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM 增厚和系膜基質增加更加明顯,已有腎小球結節型和彌漫型病變以及小動脈玻璃樣變,并已出現腎小球荒廢。

Ⅳ期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病(overt DN)期。這期的特點一是大量白蛋白尿,UAE>200μg/min 或持續性尿蛋白>0.5g,為非選擇性蛋白尿。二是有血壓增高。約3/4 病人出現高血壓。病人的GBM 明顯增厚,系膜基質增寬,荒廢的腎小球增多(平均占36%),殘余腎小球代償性肥大。彌漫型腎損害病人的尿蛋白與腎小球病理損害一致,嚴重者每天尿蛋白量>2.0g,往往同時伴有輕度鏡下血尿和少量管型,而結節型病人尿蛋白量與其病理損害程度之間沒有關系。臨床糖尿病腎病的特點,不像其他腎臟疾病的蛋白尿,不因GFR 的下降而減少。隨著大量尿蛋白丟失可出現低蛋白血癥和水腫,但典型的糖尿病腎病“叁聯征”——大量蛋白尿(>3.0g/24h)、水腫和高血壓,只見于30%的糖尿病腎病患者。糖尿病腎病水腫多比較嚴重,對利尿藥反應差,其原因除血漿蛋白低外,至少部分是由于糖尿病腎病的鈉潴留比其他原因的腎病綜合征嚴重。這是因為糖尿病腎病患者腎小管功能障礙出現較早,近曲小管對水、鈉重吸收增加。此外胰島素改變了組織Na+,K+的轉運,無論是1 型病人注射的胰島素或2 型病人本身的高胰島素血癥,長期高胰島素水平能直接增加遠曲小管對鈉的重吸收,使水腫加重,高鈉飲食鈉潴留更明顯。這一期病人的GFR 開始下降,但大多數病人血肌酐水平不高。

Ⅴ期:即終末期腎功能衰竭。由于腎小球基膜廣泛增厚,腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢,腎臟濾過功能進行性下降,平均每月約下降1ml/min,導致氮質血癥和腎功能衰竭,最后病人的GFR 多<10ml/min,血肌酐或尿素氮顯著增高。此期尿蛋白仍持續存在,使低蛋白血癥不斷加重,并伴有嚴重的高血壓和水腫。病人普遍有氮質血癥引起的胃腸道反應如食欲減退、惡心嘔吐和貧血,并可繼發嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦,還可繼發尿毒癥性神經病變和心肌病變。這些嚴重的合并癥常是糖尿病腎病尿毒癥病人致死的原因。

糖尿病腎病的分期及臨床特征見表2。

9 疾病病因

DN 的病因和發病機制目前尚不十分明確,一般認為可能為多因素所致,主要包括代謝紊亂、腎小球血流動力學改變和遺傳易感性等,其中代謝紊亂可能為其先決條件。

10 病理生理

1.代謝紊亂 包括糖代謝紊亂和脂代謝紊亂,主要為高血糖。

(1)腎小球組織蛋白的非酶糖化:蛋白質的非酶糖化可改變GBM 和系膜區基質蛋白的理化特性,促進GBM 通透性增加、GBM 增厚和系膜區基質增加。上述作用已在動物實驗中應用氨基胍直接阻斷組織蛋白的非酶糖化而證實。

(2)山梨醇旁路代謝的活化:可損害腎小球毛細血管內皮細胞和足突的功能和結構,破壞GBM 結構的完整性,尿蛋白排泄增加。醛糖還原抑制劑對其有一定的防治作用。

(3)蛋白激酶C 活性增加:高血糖可激活細胞內蛋白激酶C 信息傳導途徑,導致一系列生化和病理生理改變,參與DN 的發生和發展。應用其拮抗藥或抑制劑可一定程度上防治DN 的發生。高血糖的上述病理生理作用詳見第十二章糖尿病慢性并發癥的發生機制。

(4)高血糖可使腎小球系膜細胞表達和合成膠原蛋白(Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型膠原蛋白),層黏蛋白及纖維連接蛋白等增加,加之非酶糖化使上述蛋白的降解減慢,促進系膜區細胞外基質增加和擴張。

(5)細胞因子:體外試驗、動物實驗及一些臨床病理分子生物學研究報道,高血糖可使腎實質細胞(主要包括系膜細胞和腎小管細胞等)表達和合成多種細胞因子如β-轉化生長因子(TGF-β)、結締組織生長因子(CTGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、內皮素(ET)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)及白介素-8(IL-8)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)等增加,因此在細胞因子水平阻斷其病理作用,是今后值得研究的防治DN 的重要途徑之一。

①TGF-β:是一種活性多肽,已證實其在組織細胞表達和分泌增加與機體多種組織器官纖維化有關。糖尿病時,體外和動物實驗顯示在高血糖和腎內血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)濃度增高等多種因素刺激下,腎小球系膜細胞表達TGF-β1mRNA 增強,TGF-β1合成分泌增加,來自DN 患者的腎小球顯示有相似的TGF-β1mRNA 表達增加。腎組織TGF-β產生增加與系膜區細胞外基質堆積有關,并促進腎小球硬化。TGF-γ幾乎刺激所有組織細胞對細胞外基質成分如Ⅰ~Ⅳ膠原蛋白、各種糖蛋白和纖維連接蛋白的表達;抑制蛋白酶的活性,延緩細胞外基質的降解,此外,其尚有抗炎和抗細胞分化的功能等。在糖尿病動物模型中,應用胰島素使血糖獲得良好控制和服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或AT1拮抗藥可降低腎小球升高的TGF-βmRNA 的表達,降低腎組織TGF-β的水平,減少TGF-β誘導的細胞外基質蛋白的產生。進一步動物實驗應用TGF-β抗血清和拮抗藥亦顯示可預防或減少腎小球多種基質蛋白的產生,減輕糖尿病腎病的發生。另外,通過將TGF-β基因轉染給正常大鼠腎臟可升高腎小球TGF-β的產生和導致較快的腎小球硬化,而應用生物學技術敲除TGF-β基因可明顯防治腎小球的纖維化。鑒于上述結果有人提出應用TGF-β拮抗藥防治DN 的觀點,但尚待研究觀察。

②CFGF:人類CTGF 由Bradham 首次于1991 年在人體靜脈內皮細胞的培養液中發現。它廣泛表達于成人各種組織器官如心、腦、肺、肝、腎等,特別在腎臟有較高表達。CTGF 蛋白為肝素結合型,含349 個氨基酸,是一種富含半胱氨酸的內分泌型多肽,可由成纖維細胞平滑肌細胞和內皮細胞合成分泌,它具有趨化細胞、促進細胞黏附、促進成纖維細胞增殖和生長、促進細胞外基質(如Ⅰ型膠原、纖維連接蛋白和整合素等)合成分泌等作用,與腎臟的腎小球硬化有十分密切的關系。CTGF 是TGF-β的下游因子,介導TGF-β的作用,同時TGF-β尚能進一步刺激腎小管上皮細胞和腎小管間質細胞等合成和分泌CTGF 增加,后者又可通過旁分泌和自分泌的形式發揮作用。在生理狀態下,腎小球壁層和臟層上皮細胞、腎間質成纖維細胞、腎小管上皮細胞和管周毛細血管內皮細胞均可分泌少量的CTGF,但在一些病理狀態下,特別是在伴有細胞增生和細胞外基質合成的腎小球系膜區和腎小管間質病變區,CTGF 表達量明顯增加。動物實驗顯示糖尿病大鼠或小鼠腎小球CTGFmRNA 水平明顯增高,高糖培養的腎小球系膜細胞CTGFmRNA 表達明顯增多;臨床研究也發現糖尿病腎病患者,其腎小球和腎小管間質區CTGFmRNA 表達顯著增加。阻斷TGF-β的作用可減輕或延緩腎小球硬化,但TGF-β作用的靶細胞較多,功能比較復雜,完全阻斷其作用可能產生一些不良作用,而CTGF 在生理狀態表達水平較低,生物學效應較單一,可能僅介導TGF-β的促纖維化效應,因此,阻斷CTGF 的表達或抑制其活性可能是一種更特異、更有效的防治腎小球硬化的手段。

③PDGF:是一種多肽類生長因子,主要來源于血小板,現已知其他組織細胞如巨核細胞、內皮細胞和腎小球系膜細胞等亦合成和分泌PDGF,系膜細胞不僅能合成和分泌PDGF,同時擁有PDGF 受體并通過自分泌機制促進其自身合成和分泌PDGF。它在許多刺激物,如高血糖、TGF-β、TNF、Ang-Ⅱ、ET、凝血酶、LDL、蛋白激酶C 激動藥等及其自身的刺激下表達增強。在糖尿病早期腎臟肥大和DN的發生機制中占據一定位置。PDGF 是強有力的促有絲分裂原,是系膜細胞分裂增殖的啟動信號,系膜細胞PDGF 和PDGF 受體的表達增強維持著系膜細胞的持續增生,結果表現為系膜細胞的持續增生和腎小球肥大,加之PDGF 可趨化繼發性巨噬細胞的參與,最終促進腎小球硬化。此外,將PDGF 輸入離體灌流的腎小球中可以引起血流速度減慢和阻力增加,導致腎小球毛細血管內壓力顯著升高;PDGF 還可直接或間接通過釋放其他生長因子而調節腎小球系膜細胞的代謝,近來研究發現PDGF 可以刺激腎小球系膜細胞釋放TGF-β,而TGF-β已被證實是一種調節腎小球多種系膜基質蛋白的重要細胞因子。

④IGF:又稱生長介素(somatotropin),包括IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ,循環中IGF主要由肝臟合成和分泌。研究證實腎臟組織中存在IGF-Ⅰ和IGF -Ⅱ受體,而且亦是IGF-Ⅰ的一個重要合成部位,甚至在培養的腎小球系膜細胞上亦存在IGF-Ⅰ受體,并可通過自分泌機制反饋刺激其自身合成和分泌IGF-Ⅰ,因此IGF-Ⅰ亦是一種自分泌因子。直接給大鼠輸注IGF-Ⅰ可使腎血流量和腎小球濾過率迅速升高,并在停止輸注后仍可持續大約100 min。IGF-Ⅰ尚通過促進系膜細胞生長增殖和分泌基質,使腎臟體積和腎小球系膜區擴大;IGF-Ⅰ尚可使Ang-Ⅱ與系膜細胞上的受體親和力增強,間接刺激系膜細胞增殖和分泌細胞外基質,說明IGF 亦參與了DN 的發生和發展。

⑤TNF:是一種與TGF-β有許多相似特性的一種多功能的生物活性因子。動物實驗報道糖尿病大鼠腎小球合成和分泌TNF 增加,而氨基胍類藥物可使其產生減少,提示TNF 產生增加可能與蛋白質非酶糖化終末產物形成增加有關。TNF 對系膜細胞的影響是多方面的:可單獨或與白介素-1 協同增加系膜細胞前列腺素的合成,改變系膜細胞的結構和功能;促進系膜細胞增殖和合成分泌細胞外基質;同時對系膜細胞內活性氧代謝產物的形成亦具有促進作用,其中包括過氧化物離子過氧化氫的形成,造成組織的損傷

⑥ET:是由21 個氨基酸組成的一種具有強烈縮血管和促進細胞生長增殖的活性多肽,1988 年首先由豬的主動脈血管內皮細胞分離獲得,稱ET-1,隨后發現此家族尚有ET-2 和ET-3。內皮細胞是合成和分泌ET 的組織細胞,近來研究發現,腎臟多種實質細胞(血管內皮細胞、系膜細胞、腎小管上皮細胞和腎小球旁細胞等)亦豐富地表達ET 基因,合成和分泌ET,并擁有ET 受體,尤其是ET-1,參與多種腎臟疾病的病理生理過程。糖尿病動物模型顯示,糖尿病大鼠腎實質細胞表達ET-1mRNA 隨病程的延長而增加,明顯高于非糖尿病對照組;臨床研究亦發現糖尿病患者尿ET 排泄隨尿白蛋白的排泄增加而明顯增加。應用胰島素控制血糖或給予特異性ETa 受體拮抗藥或服用ACEI 或AT1拮抗藥阻斷Ang-Ⅱ的作用可減輕糖尿病腎組織細胞增高的ET 表達、合成和分泌,減少DN 患者尿ET 排泄。ET 對腎臟具有多種病理生理作用:直接收縮腎血管,尤其是腎小球出球小動脈,升高腎小球內壓;活化系膜細胞磷脂酶A2,促進血栓素X2 的合成,亦致腎小球血管阻力增加;促進系膜細胞DNA 合成和有絲分裂而產生生長增殖作用,并使其合成和分泌細胞外基質增加,促進腎小球上皮細胞合成蛋白多糖增加,致系膜區擴張和GBM 增厚;促進系膜細胞合成和釋放TNF 和PDGF;刺激腎髓質細胞產生氧自由基和過氧化氫增加;促進腎小球臟層上皮細胞分泌纖維蛋白溶酶原活化因子和刺激血管內皮細胞合成和釋放凝血酶,促進血小板聚集和微血栓形成

⑦白介素(IL):腎小球系膜細胞和上皮細胞均可合成和分泌IL-1,且系膜細胞表面擁有IL-1 受體,亦可通過自分泌的形式作用于系膜細胞本身,產生一系列生化和生理功能反應。IL-1 與其他細胞因子協同刺激系膜細胞分裂增殖和合成分泌基質蛋白;促進系膜細胞分泌中性蛋白酶和超氧陰離子產生增加,使基底膜降解和破壞;促進系膜細胞合成釋放IL-1、IL-6 和IL-8。IL-6 是一種能夠促進一系列細胞(包括腎小球系膜細胞)增殖分化,調節細胞免疫反應和血細胞生成的多功能細胞因子,體外培養顯示其對系膜細胞生長增殖的誘導作用有賴于血清的存在,PDGF、IL-1、TNF、小牛血清和細菌的脂多糖可使系膜細胞IL-6 的產生成倍增加,IL-6 反過來亦刺激系膜細胞合成和分泌PDGF、IL-1、TNF、TGF-β及IL-8 等細胞因子,促進腎小球硬化。IL-8:實驗結果表明,系膜細胞在IL-1、TNF 和細菌內毒素刺激下釋放的中性粒細胞化學趨化因子就是IL-8,可能在介導腎小球局部炎癥反應中起重要作用。

⑧PAI-1:是一種蛋白酶,是血液中纖溶酶原激活物最有效的生理性抑制劑,它通過與纖溶酶原激活劑結合以抑制其酶活性,從而抑制纖溶酶原轉化為纖溶酶。纖溶酶在體內可降解多種基質蛋白如Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、層黏素、蛋白多糖和纖維蛋白等,并可以激活基質金屬蛋白酶和膠原蛋白降解酶。增加PAI-1含量可明顯減少纖溶酶的產生;體外研究顯示在培養的人腎小球系膜細胞中,利用單克隆抗體阻斷PAI-l 的活性后,基質產生明顯減少;在試驗誘導的腎病模型中,敲除PAI-1 基因的小鼠腎間質纖維化明顯減輕。由此可見,PAI-1 可能是調節腎小球基質含量的重要因子。正常狀態下,腎臟組織中無法檢測到PAI-1,但在許多腎病的動物模型中,PAI-1 表達增加。PAI-l 的量受到血管緊張素Ⅱ和TGF-β的影響,血管緊張素Ⅱ非壓力依賴性增加PAI-1mRNA 及其蛋白的表達水平,TGF-β也能增加PAI-1 的表達量。因此,通過多種途徑阻斷或消除TGF-β和PAI-1的作用,將可能阻斷或明顯延緩腎小球硬化的發生和發展。

2.高脂血癥 脂質代謝紊亂參與了腎小球硬化(包括DN)和腎小管的損傷,近年來對此已引起廣泛重視。糖尿病患者常伴有脂質代謝紊亂,DN 的出現進一步加重之,尤其糖尿病患者與非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修飾的LDL 增高。高脂血癥促進腎小球硬化的機制可能為:①脂質在腎小球和腎間質沉積,沉積的脂質可進一步被氧化和糖化,巨噬細胞向腎小球聚集,吞噬攝取已被修飾的LDL,轉為泡沫細胞,促進腎小球硬化;②巨噬細胞和泡沫細胞釋放的細胞因子如:PDGF、IGF-1、TGF-β和TNF 等增加,進一步刺激系膜細胞增殖和分泌細胞外基質;釋放各種化學趨化因子使巨噬細胞和單核細胞在系膜區聚集;巨噬細胞和泡沫細胞釋放活性氧使沉積的LDL 進一步氧化,介導腎小球和腎間質的損傷,氧化LDL 尚通過作用于血管內皮細胞而使腎小球內壓增高;③有學者認為高脂血癥對內皮細胞有直接的毒性作用,同時亦刺激系膜細胞增殖。

3.腎小球血流動力學改變對DN 的影響 1982 年Brenner 和Hostetter 等提出腎小球高濾過學說,他們認為:在各種基礎疾病引致腎小球高濾過后,持續的腎小球高灌注、高濾過,其中尤其是腎小球跨壁毛細血管靜水壓升高,可損害腎小球,加速腎小球硬化和腎功能衰竭。近年來許多動物實驗和臨床研究提示腎小球血流動力學改變在DN 的發生和發展中起著重要作用,甚至可能是DN 的始動因素。多年來人們一直注意到1 型糖尿病的早期存在腎小球高濾過,其腎小球濾過率(GFR)可較正常人增高15%~40%,最近對2 型糖尿病進行了較多的研究,亦發現相似的現象,有報告新診斷的2 型糖尿病伴血壓正常、無蛋白尿者45%存在腎小球高濾過,濾過分數亦增加,提示腎小球毛細血管內壓增加。Mogensen 等提出糖尿病伴腎小球高濾過者較無高濾過者易發生蛋白尿和腎小球硬化,但尚有爭議;Sampson 等報道,6 例僅有單側腎臟(該腎代償性高濾過和腎小球囊內高壓)的1 型糖尿病患者皆發生DN;臨床還發現糖尿病伴單側腎動脈狹窄的患者,未狹窄一側腎臟發生典型的DN 形態學改變,而狹窄側腎臟(該腎GFR 和腎小球內壓明顯低于對側)則受到保護而未發生明顯DN 改變;動物實驗亦顯示相似的結果,早期糖尿病大鼠整個腎臟及單個腎單位的GFR 較正常大鼠增加40%,腎臟人球血管阻力的降低可使腎小球毛細血管血流增加和促使全身血壓易傳遞影響到腎小球毛細血管網,結果GFR 和腎小球內壓增加;有作者進一步研究單側腎動脈鉗夾對DN 的影響,結果顯示未用夾子血壓正常的糖尿病大鼠雙側腎小球病變一致,而采用單側腎動脈鉗夾的糖尿病大鼠兩側腎臟病變明顯不一致,未用腎動脈夾側腎臟受全身血壓的影響,其腎小球病變比較嚴重,而用動脈夾側腎臟病變明顯較輕;給糖尿病動物飼以高蛋白飲食,致GFR 進一步升高,加速GBM 增厚、系膜區擴張和蛋白尿增加。而應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或TA1受體拮抗藥抑制腎內Ang-Ⅱ形成,相對擴張腎小球出球小動脈,明顯降低腎小球內高壓,可顯著預防或延緩糖尿病動物蛋白尿排泄增加和腎小球硬化的發生和進展。

上述資料強烈提示腎小球血流動力學改變對DN 的發生和發展有重要影響,現認為持續腎小球高灌注,尤其是持續腎小球內高壓,可通過以下機制對腎小球產生損害作用:①持續腎小球高濾過和腎小球內高壓,可損害腎小球毛細血管內皮細胞,濾過膜通透性增加,血漿大分子物質滲出系膜區增加,加之糖尿病時系膜細胞清除大分子物質能力降低,加重系膜區阻塞;另外,大分子物質在系膜區堆積過多可進一步刺激系膜細胞增殖,系膜基質產生,引致系膜區擴張,加速腎小球硬化;②持續腎小球內高壓可刺激腎小球濾過膜上皮細胞膠原蛋白合成增加致GBM 增厚;同時腎小球內高壓可能傳遞至系膜細胞,亦刺激系膜細胞基質產生增加。在腎小球系膜的培養中,周期性過度伸展可使膠原蛋白、層黏蛋白、纖維連接蛋白、TGF-β及Ang-Ⅱ受體mRNA 合成和表達增加。

4.糖尿病腎小球血流動力學改變的發生機制 已知決定GFR 的4 個主要因素為:①腎小球血漿流量(RPF)影響平均超濾壓,與GFR 直接相關;②腎小球跨壁毛細血管靜水壓,在動物實驗中可采用微穿刺技術直接測定,在人類目前尚不能直接測定,可利用濾過分數間接反映;③血漿膠體滲透壓;④腎小球超濾系數,即毛細血管靜水傳導性與毛細血管濾過面積的乘積。糖尿病腎小球血流動力學改變的機制尚不十分明確,其腎小球高濾過和腎小球內高壓主要可能由腎血管擴張(尤其是腎小球入球小動脈相對擴張),致RPF 增加和腎小球內壓增高所致,另外,腎臟體積增大及腎小球肥大亦與腎小球高濾過部分有關。導致上述血流動力學改變的原因現認為主要可能與高血糖、蛋白質攝入過多和高血壓或高血壓遺傳傾向等有關。

(1)高血糖和(或)胰島素分泌減少:高血糖是糖尿病的特征性表現,在1 型糖尿病和2 型糖尿病患者中,通過治療隨著血糖的下降,GFR 亦減低。在糖尿病大鼠中,應用胰島素使血糖正常可逆轉腎小球高濾過,減低腎小球毛細血管內靜水壓,而且在正常的大鼠中輸入含有早期糖化產物的血液可使正常大鼠產生腎小球高濾過。糖尿病高血糖引致腎小球高濾過可能與以下因素有關:血漿心鈉素水平的增高;糖尿病早期的內皮細胞衍生的松弛因子(NO)的活性或水平增高,可擴張腎血管;腎小球組織細胞Ang-Ⅱ和血栓素受體的位點減少;血管對兒茶酚胺和Ang-Ⅱ的反應低下;腎小球-腎小管反饋的遲鈍等均可能參與腎小球血流動力學改變。微穿刺研究顯示輸注心鈉素可使動物GFR 升高,主要由于腎小球入球小動脈阻力相對降低,RPF 及腎小球內壓增高所致;在糖尿病大鼠中應用心鈉素抗體或特異性心鈉素受體拮抗藥阻斷心鈉素的作用可使腎小球高濾過減輕。腎小球擴血管性前列腺素合成增加是另一種可能的機制,應用前列腺素合成酶抑制劑可使RPF、GFR 和腎小球內壓降低。與高血糖有關的山梨醇代謝旁路活化、肌醇代謝紊亂和蛋白激酶C 活性增強亦與腎小球高濾過有關,應用醛糖還原抑制劑、補充肌醇和使用蛋白激酶C 拮抗藥可降低腎小球高濾過和延緩蛋白尿的發生。糖尿病患者常同時伴有生長激素和胰升糖素的增加,可能也參與腎小球高濾過的形成。

(2)蛋白質攝入過多:動物實驗顯示蛋白質攝入可升高GFR,高蛋白攝入可使糖尿病動物和糖尿病患者已升高的GFR 進一步加劇,從而加速DN 的發生。適當限制蛋白質攝入可減輕腎小球高濾過,防治或延緩DN 的發生和發展,降低GFR的下降速度。有臨床研究給健康人攝入高蛋白飲食或輸注氨基酸,結果使其GFR上升30%~40%;限制蛋白質攝入可使1 型糖尿病患者高濾過減輕,提示糖尿病患者早期腎臟高灌注部分可能與蛋白質攝入過多有關。有學者研究認為血漿氨基酸濃度生理性升高對糖尿病患者早期已增強的腎小球血流動力學反應是有害的,并建議接受常規治療的糖尿病患者應避免高蛋白飲食。因高蛋白攝入后,腎血管擴張,尤其是入球小動脈相對擴張,致RPF 和腎小球內壓增高,GFR 上升。這種擴血管作用可能由腎臟局部前列腺素合成增加介導或依賴于胰升糖素分泌增加及球-管平衡的改變所致。

(3)原發性高血壓或其遺傳傾向:正常情況下,腎小球入球小動脈隨著血壓的升高而相應的收縮,從而保持腎小球血流動力學相對穩定,而在糖尿病高血糖情況下,腎血管常存在自身調節功能障礙,高血壓促使腎小球入球小動脈擴張,加重腎小球內高壓,促進蛋白尿和腎小球硬化的發生。臨床流行病學調查表明:與無高血壓者相比,有高血壓的糖尿病患者腎臟病變的發生率高且進展速度明顯加快。一些研究認為原發性高血壓或其遺傳傾向與DN 發生的易感性有關,并認為伴原發性高血壓或其遺傳傾向的糖尿病患者存在腎血管自身調節缺陷,發現紅細胞膜上鈉-鋰反轉移活性增高(原發性高血壓遺傳標志之一)的糖尿病患者呈現腎小球高濾過;進一步研究還發現紅細胞膜上鈉-鋰反轉移活性增高的糖尿病患者其腎血管對Ang-Ⅱ的縮血管反應有缺陷,結果入球小動脈擴張,RPF 增加和腎小球內壓增高而呈腎小球高濾過,對DN 易感。

5.遺傳易感性對DN 的影響 代謝紊亂在DN 發生發展中的作用一直受到重視并被充分肯定,腎小球血流動力學改變對促進DN 的發生和進展也具有很大作用,但上述改變不能解釋如下現象:①臨床上僅30%~40%的1 型糖尿病患者最終發生:DN 和腎功能衰竭,DN 的發病高峰在糖尿病病程的15~20 年間,嗣后DN 發生的危險性明顯下降;②DN 的發生發展與糖尿病的病情控制缺乏完全的一致性,臨床上有20%~25%的糖尿病患者不論血糖控制好壞,患病多年從不發生嚴重的糖尿病慢性并發癥,而約5%的糖尿病患者在短期內,即使血糖控制良好,卻發生嚴重的糖尿病慢性并發癥;③DN 的發生存在家族聚集性。最強有力的支持證據來自家族研究,最近有兩個研究報告:在2 個或2 個以上兄弟姐妹有1 型糖尿病的家族中發現,如果先證者(注:指一個家族中最先發現有某種遺傳病的個體)有DN,其他兄弟姐妹發生糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)的可能性要明顯高于先證者無DN 的兄弟姐妹。因兩個研究在查證時存在一些偏倚,故家族聚集程度的估計有很大不同,但兩個研究均證實:先證者不伴DN 的兄弟姐妹發生DKD 的危險性低,分別為17%和22%,而先證者伴DN 的兄弟姐妹發生DKD 的危險性分別為83%和43%。最近Joslin 糖尿病中心試圖準確估計DKD 的家族聚集性,查證了一大組糖尿病家族,結果以累積患病率表示,在發生糖尿病25 年后,先證者伴DN 的兄弟姐妹發生DKD 的危險性為70%,而先證者無DKD 的兄弟姐妹發生DKD 的危險性僅20%。一些研究證實在2 型糖尿病患者中亦存在DKD的家族聚集性,首先證實在美國Pima 印第安人中存在該現象,在兩代均有糖尿病的家族中,如果糖尿病父母均無蛋白尿,子代蛋白尿的發生率為14%,父母之一有蛋白尿,子代蛋白尿的發生率為23%,如父母均有蛋白尿,子代蛋白尿的發生率則達46%。隨后,在白人和黑人中亦證實2 型糖尿病存在DKD 的家族聚集性。上述資料強烈提示遺傳因素可能是部分決定一些糖尿病患者易于發生DN 的一個重要危險因素。

(1)原發性高血壓遺傳傾向:臨床研究發現DN 患者常伴高血壓,而未發生DN 患者,盡管病程明顯較長,血壓仍保持正常或處于正常低值水平;雙親的原發性高血壓與其后代1 型糖尿病患者DKD 發生的危險性有關,病例對照研究報告DN 患者非糖尿病雙親血壓明顯高于不伴DN 患者非糖尿病雙親血壓。紅細胞膜鈉-鋰反轉移最大速率是原發性高血壓的一個表現型,伴DN 患者紅細胞膜上鈉-鋰反轉移活性明顯高于無DN 的糖尿病患者。有報告正常、微量和大量白蛋白尿的糖尿病患者紅細胞膜鈉-鋰反轉移活性增高的發生率分別為21.5%、42.8%和51.7%。白細胞膜鈉-氫反轉移活性增高是原發性高血壓遺傳易感性的另一標志,有報告糖尿病伴白蛋白尿者其白細胞膜上鈉-氫反轉移活性及細胞內pH 值較不伴蛋白尿糖尿病患者及健康對照組明顯為高,提示原發性高血壓的遺傳傾向與DN 密切有關。有學者發現紅細胞膜鈉-鋰反轉移活性增高的糖尿病患者腎血管對Ang-Ⅱ的縮血管反應缺陷,腎小球入球小動脈相對擴張,因而系統性血壓較易直接傳遞至腎小球微循環,致腎小球毛細血管靜水壓增高和RPF 增加,腎小球高濾過,對DN 易感。有學者提出紅細胞膜鈉-鋰反轉移活性和白細胞膜鈉-氫反轉移活性可被作為預測DN 的標志,但尚有爭議,有待進一步研究。另需注意的是原發性高血壓遺傳傾向增加DN 的危險性主要在血糖控制不佳的情況下發揮作用,有大規模的臨床研究觀察到血糖持續高于11.1mmol/L 或HbAlc 達8.1%時,原發性高血壓遺傳傾向增加DN 發生的危險性才明顯增加。

(2)硫酸肝素蛋白多糖代謝:Deckelt 等提出糖尿病患者蛋白尿及其相關并發癥的發生和發展與硫酸肝素蛋白多糖(HSPG)代謝有關的酶(如N-脫乙酰化酶)的遺傳多態現象有關。HSPG 是腎小球基底膜、系膜及血管壁葡糖胺聚糖的主要成分,對腎小球濾過膜及血管壁陰電荷及其結構完整性的維持起重要作用并可強烈抑制系膜細胞的生長增殖。動物實驗顯示,糖尿病大鼠早期腎小球HSPG 含量減少,給大鼠注射HSPG 單克隆抗體能引起急性劑量依賴的選擇性蛋白尿。內皮細胞、系膜細胞及心肌內膜細胞等均可合成HSPG,HSPG 首先在高爾基體內硫酸化(正是硫酸基團賦予其重要的陰電荷),而肝素的硫酸化必須在肝素去乙酰化之后進行(關鍵酶為N-脫乙酰化酶)后,才結合到漿膜、基底膜和血管外基質。那些易于發生蛋白尿的糖尿病患者體內N-脫乙酰化酶及其同工酶對血糖控制不良(HbAlc>8%)較敏感,酶活性受抑制從而致腎小球基底膜及系膜區HSPG 含量明顯減少,腎小球濾過膜電荷和結構屏障受損,導致蛋白尿和進行性腎小球系膜區擴張;相反,那些N-脫乙酰化酶及其同工酶在高血糖狀態下活性不易受抑制的糖尿病患者則不易發生蛋白尿及其他相關并發癥。

(3)醛糖還原酶活性個體差異:高血糖致山梨醇旁路代謝活化,促進糖尿病慢性并發癥的發生,該通路中第一個關鍵酶為醛糖還原酶(AR),其催化葡萄糖轉化為山梨醇,然后再經山梨醇脫氫酶分解為果糖。然而糖尿病患者體內AR 活性存在很大個體差異性,在相同高血糖情況下,那些伴AR 高活性的糖尿病患者對糖尿病慢性并發癥易感。Hamado 等報告在相同血漿葡萄糖濃度的情況下,那些伴AR 高活性的糖尿病患者與伴低活性糖尿病患者相比,組織細胞內有較多的山梨醇堆積,并發現那些短期內發生糖尿病微血管并發癥的患者紅細胞AR 活性明顯高于那些病程>25 年卻不伴明顯糖尿病慢性并發癥的患者,如果一個糖尿病患者的紅細胞AR 活性大于非糖尿病患者均值加兩個標準差,此組糖尿病患者發生一個或幾個嚴重并發癥危險性較AR 活性小于非糖尿病均值加兩個標準差者幾乎高5 倍(4.76 倍),提示糖尿病患者個體間AR 活性的不同可能與某些患者易于發生并發癥部分有關。紅細胞AR 活性的測定可能對發現對產生糖尿病并發癥高度危險性的糖尿病患者有預測作用,亦可能有助發現對AR 抑制劑藥物反應最好的糖尿病患者。基礎研究證實AR 基因位于染色體7q35 區,并發現3 種可能與糖尿病微血管并發癥發生有關的AR 基因突變或多態性,它們是第8 內含子第95 個核苷酸處A 被C 取代,產生一個新的限制性內切酶BamHI 酶切位點;轉錄起始點上游2.1kb 處的高度多態性微衛星DNA 序列(AC)。二核苷酸重復序列啟動子區的C(-106)T 多態性。另外,有作者假設山梨醇代謝通路中另一個酶——山梨醇脫氫酶個體差異可能亦與糖尿病慢性并發癥的易感性有關,那些伴低活性山梨醇脫氫酶的患者處于發生糖尿病慢性并發癥的高危狀態,相反,在相同高血糖情況下,伴高山梨醇脫氫酶活性的患者則對糖尿病慢性并發癥的發生具有保護性,最終上述理論尚有待更多研究予以證實。

(4)血管緊張素Ⅰ轉化酶(ACE):最近研究報告ACE 基因多態性與DN 發生有關。ACE 催化十肽血管緊張素Ⅰ轉化為強縮血管物質——八肽血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ),并滅活有舒血管作用的緩激肽,ACE 通過Ang-Ⅱ的形成和影響激肽代謝來調節系統性血壓和腎臟血流動力學。個體內血漿ACE 水平很穩定,但不同個體間相差可達5 倍,環境因素和激素調節不能完全解釋這種差異,血漿及細胞內ACE水平主要由先天決定,ACE 基因多態性和血漿ACE 水平密切相關,近來研究表明,ACE 基因第16 內含子插入/缺失(insertion/deletion,I/D)多態現象與ACE 水平有關,插入純合子(表現型Ⅱ),血漿ACE 水平較低,而缺失型純合子(DD)血漿ACE 水平較高。有研究發現在病程相同的情況下,DN 患者與非DN 患者相比,缺失型等位基因頻率顯著增高,血漿ACE 水平明顯升高,并建議插入純合子是DN 危險性低的一個標志,但尚有不同意見。一般報告DD 型ACE 基因多態的糖尿病患者,其血漿ACE 水平較高,從而催化產生較多的Ang-Ⅱ,尤其是腎內Ang-Ⅱ產生增加,由此產生病理作用:①增加腎臟近曲小管鈉離子的回吸收,增加血容量;②使腎小球出球小動脈相對收縮,增加腎小球內壓和腎小球濾過率;③促進腎小球系膜細胞生長增殖和合成分泌血管外基質;④刺激系膜細胞表達內皮素和PDGF 等細胞因子而間接發揮作用。

6.一氧化氮合酶(NOS)基因 NOS 包括內皮型NOS(eNOS)、神經型NOS(nNOS)和誘生型NOS(iNOS)。eNOS 產生的NO 可擴張血管、調節血壓、改變局部血流、抑制血小板聚集和抗平滑肌細胞增殖等;iNOS 產生的NO 在炎癥和免疫反應中起細胞毒和細胞抑制作用;nNOS 產生的NO 以遞質的形式參與神經信息傳導和內分泌調節。NO 參與糖尿病微血管并發癥的發生,在糖尿病早期,由于iNOS 生成過量的NO,通過細胞毒與細胞抑制作用參與并發癥的損傷機制,如腎小球高濾過、局部血流加快、微血管通透性增加、腎小管和血管內皮損傷,而在糖尿病慢性并發癥的晚期階段,由于糖化終末產物(AGE)、自由基等的增加及eNOS 活性的異常,使NO 含量減少,eNOS 生成的NO 的擴血管、調節血壓、抑制血小板聚集和抗平滑肌增殖的作用減弱。體內決定NO 含量的主要因素為NOS,NOS 基因的改變將影響NOS 的表達和活性,NOS 基因,尤其是eNOS 基因的突變或多態性可能參與糖尿病血管并發癥的發生和發展。人的eNOS 基因定位于染色體7q35-36 區域。有學者報告健康人群eNOS 基因4a/b 多態性與血漿NO 水平相關,a 等位基因型血漿NO 水平明顯低于b 等位基因型。來自日本和美國的報道,1 型糖尿病和2 型糖尿病患者的eNOS 基因4a/b 多態性與糖尿病腎病的發生發展相關。一些研究還檢查了其他基因與DKD 的相關性,其中報告陽性結果的有胰島素受體位點的多態現象、胰島素基因和Ⅳ型膠原α1 基因。這些發現尚需證實和進一步研究構成其相關性的分子機制。

總之,DN 的確切發病機制尚不十分清楚,參見圖1。代謝控制不佳對DN 的發生是必需的,但又不是充分的因素。腎小球血流動力學改變對DN 的發生起促進作用,良好的代謝控制可明顯減少或防止DN 的發生。遺傳易感因素存在與否對決定部分患者DN 的發生可能起重要作用,這就使我們在臨床上有機會努力去尋找可能存在的遺傳標志,以便早期發現那些將來可能發生DN 或其相關并發癥的高危患者并采取相應的強化干預措施以防止或延緩其發生和發展。

11 診斷檢查

診斷:糖尿病腎病沒有特殊的臨床和實驗室表現。在新診斷的糖尿病人,通過精確的腎功能檢查、X 線及超聲測量腎體積,可發現有GFR 增高和腎臟體積增大,這種改變是可逆的,還不能據此診斷為糖尿病腎病。但是早期有GFR 增高的糖尿病人比無此改變者以后更容易發展為糖尿病腎病。和GFR 上升和腎臟體積增大相比,尿蛋白仍是診斷糖尿病腎病的主要線索,尤其微量自蛋白的測定(UAE),能在常規方法測出尿蛋白之前,早期發現腎臟損害。UAE<20μg/min,為正常白蛋白尿期;若UAE20~200μg/min,即微量白蛋白尿期,臨床診斷為早期糖尿病腎病。目前主張采用過夜晨尿標本比留24h 更精確和方便。判定時至少應在血糖控制良好的情況下6 個月內連續查2~3 次尿,如果均顯示有微量白蛋白尿方可診斷。

UAE 既是診斷糖尿病腎病的重要指標,也是判斷糖尿病腎病預后的重要指標,一般出現微量白蛋白尿時,平均糖尿病病程已5 年,約80%的微量白蛋白尿的患者在隨后10 年內進展為臨床糖尿病腎病。當UAE 持續>200μg/min 或常規尿蛋白定量>0.5g/24h,即診斷為臨床糖尿病腎病。但即使是大量蛋白尿對臨床糖尿病腎病也不具特異性,因此臨床診斷糖尿病腎病必須仔細排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比,臨床糖尿病腎病尿蛋白的排出,不因腎功能好或壞轉而減少。另外糖尿病腎病通常沒有嚴重的血尿,因此當有明顯的血尿時,必須考慮除外其他腎臟疾病如腎乳頭壞死腎腫瘤免疫復合物介導腎炎等。另外糖尿病人的血和尿的β2-微球蛋白(簡稱β2-MG)也可有改變。β2-MG 是100 個氨基酸殘基組成的低蛋白分子蛋白,存在于人的血液內,正常人體內β2-MG非常恒定,合成與降解平衡,能自由通過腎小球濾過,99.9%由近端腎小管重吸收和降解不再返回血循環,因此正常尿中極微,但當腎小球濾過和腎小管重吸收功能有改變時,可引起血和尿中β2-MG 的改變。我們觀察常規尿蛋白檢查陰性的糖尿病病人,運動后30min 和60min 尿中β2-MG 較非糖尿病對照組明顯增加,隨診5 年后28 例中22 例(78.6%)出現大量白蛋白尿,尿蛋白定性陽性。因此,在無白血病淋巴瘤、膠原病等全身性疾病的病人,測血和尿中β2-MG 改變也可作為糖尿病腎病的一項臨床檢查指標。

實驗室檢查:

1.激發試驗 在糖尿病腎病變早期,24h 尿蛋白一般<150mg,且呈間歇性。嚴格控制血糖可使尿蛋白消失。運動后尿蛋白可明顯增加。Mogensen 認為運動試驗是糖尿病腎病變早期診斷的敏感試驗。

2.腎功能和其他化驗檢查 糖尿病腎病變的功能變化和結構變化相平行,早期腎血漿流量增加、腎小球的濾過率增高。近年發現糖尿病病人尿中N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)排出增高,而且和尿蛋白排泄及視網膜病變呈正相關,隨病程的延長而增加。

3.尿液的檢查與腎功能檢查。

其他輔助檢查:

1.腎組織學檢查 腎臟組織學檢查是診斷糖尿病腎病變的重要手段。其中特異性改變占50%,主要是結節性腎小球硬化,入球和出球小動脈玻璃樣變,腎小囊表面滲出性變化。非特異性改變有腎小球和腎小管基膜增厚。免疫熒光檢查可見腎小球和腎小管基膜及腎小囊表面有白蛋白和IgG 沉積。

2.眼底檢查 糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管病變的一部分,常和糖尿病腎病同時存在,所以一旦發現視網膜病變就要警惕腎臟微血管病變的存在。

3.腎臟形態學的檢查 糖尿病腎病變早期腎臟體積增大、重量增加。根據靜脈腎盂造影或B 超測量腎臟的大小,并測算其重量。腎臟的長度為上下極之間的最大距離,寬度為腎臟正中內側至外側的最大距離。

12 鑒別診斷

糖尿病腎病的發展應符合DN 的自然病程,即病程中逐漸出現微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退等。此外,DN 還有一些值得注意的特點,如血尿少見、雖進入腎衰竭期但尿蛋白量無明顯減少、腎臟體積增大或縮小程度與腎功能狀態不平行(應與腎淀粉樣變學作鑒別)。對于糖尿病早期或糖尿病和腎臟病變同時發現時,診斷應結合糖尿病其他臟器系統如糖尿病眼底病變和外周神經病變等,有腎損害表現但可排除其他病因所致者才能診為糖尿病腎病。必要時作腎穿刺活組織檢查

微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早可檢測的臨床指標,但并不完全等同于糖尿病腎病。事實上,未經干預的具有微量白蛋白尿的2 型糖尿病患者中只有20%~40%進展到顯性蛋白尿(腎病)進而發展到腎功能損害,這說明微量白蛋白遠非特異,這一結論已得到了腎穿刺活檢的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而簡單地診斷為DN,而不經腎穿刺要排除其非糖尿病性腎臟病變(NDRD)的把握也不大。目前,由于糖尿病的高發病率,其合并NDRD 的情況已經得到了廣泛的關注。原發性腎小球疾病常有一些特征性病理改變,一些病理類型有明顯血尿;高血壓腎小動脈硬化主要累及入球小動脈,且常已有眼底動脈硬化及左心室肥大。原發性腎小球疾病和高血壓可與糖尿病同時存在,在發病上無聯系。在糖尿病病程中突然發生腎功能減退,應首先排除其他原因引起的腎功能減退,尤其對于糖尿病早期、尿蛋白<1g/24h 者。

對于2 型糖尿病合并腎臟損害的患者存在NDRD 的真實比例和預測因子,各家報道頗不一致,可能和入選病人的偏倚很有關系。Olsen 等研究了33 例因蛋白尿接受腎活檢的2-DM 病人,發現4 例NDRD。得出結論是總體的2-DM 病人中NDRD 比例很少,應從嚴掌握活檢指征。Maksk 等前瞻性地研究了香港51 例尿蛋白>1g 的2-DM 病人,發現33.3%的NDRD,提出鏡下血尿和非腎病綜合征范圍蛋白尿為DNRD 的較佳預測因子。Schwartz 等前瞻性地研究36 例蛋白尿、高血壓合并腎功能不全的2-DM 病人,活檢資料中有6%的NDRD。Nzerue 等篩查預期存在NDRD 的美國黑種人糖尿病患者30 例,發現NDRD 患病率為58.1%。Prakash J篩查了印度260 例合并腎臟損害的2-DM 病人,發現NDRD 的患病率為12.3%,糖尿病視網膜病變為預測NDRD 的特異性指標。Castellano 等分析了西班牙20 例2型糖尿病腎活檢資料,其中NDRD 比例為55%,性別、DM 病史、是否胰島素治療、糖化血紅蛋白水平、尿蛋白、腎病綜合征存在與否、高血壓、血清IgA 水平、腎臟大小均無鑒別意義。但NDRD 者血尿較多、較年輕、較肥胖,腎功能總體較好。視網膜病變則為DN 特異。Premalatha 分析了南印度16 例有尿蛋白定量超過1g/d但無糖尿病視網膜病變的2 型糖尿病病人,發現NDRD 的比例是50%。事實上,很多研究已經指出,糖尿病可以合并的NDRD 的疾病譜非常廣,IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節段性硬化、微小病變、高血壓性腎小動脈硬化、淀粉樣變、血管炎性腎損害等均可見到,我國仍以IgA 的發病率最高(43.8%),這個數字與不合并2 型糖尿病的原發性腎小球腎炎相近,更提示該IgA腎病是獨立于糖尿病的原發性疾病。

因此,在臨床工作中,應重視NDRD 的存在,對于血尿、糖尿病史短、糖尿病其他合并癥特別是視網膜病變不顯著、突發的腎病綜合征等線索存在的疑診病例應慎重,適當放寬進行腎活檢的指征。

13 治療方案

1.內科治療

(1)對糖尿病的治療:高血糖是導致糖尿病腎病的主要因素,美國糖尿病控制與合并癥試驗研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果均表明嚴格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發生。因此,目前對糖尿病腎病早期的基本治療,仍是積極地控制糖尿病,包括飲食治療、應用口服藥和胰島素。飲食治療:臨床和實驗研究均觀察到高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力,加重高血糖所引起的腎血流動力學改變。低蛋白飲食可使增高的GFR 下降,延緩糖尿病患者腎功能損傷的速度。因此,目前主張在糖尿病腎病早期即應限制蛋白質攝入量0.8g/(kg?d),對已有大量尿蛋白、水腫和腎功能不全的病人,除限制鈉的攝入外,對蛋白質攝入宜采取“少而精”即限量保質的原則,以每天每公斤體重0.6g/(kg?d)高生物價值的動物蛋白為主,必要時可適量給予氨基酸、血漿或全血,在胰島素保證下,可適量增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量,避免蛋白質和脂肪分解增加,脂肪宜選用植物油

口服降糖藥治療:口服藥宜選用格列喹酮(gliquidone,glurenorm),此藥為第2 代磺脲類口服降糖藥,口服吸收快而完全,并且主要在肝臟代謝形成羥基化和甲基化的代謝產物95%通過膽汁從糞便排出,只有不到5%由腎臟排出,因此,對腎臟的影響小而且日劑量范圍大15~20mg,對糖尿病腎病早期和臨床期均可選用。其次是格列吡嗪(glipizide)也屬第2 代磺脲類口服降糖藥,雖然其代謝產物部分由腎臟排出,但其代謝產物活性弱,故不易引起低血糖反應,比較安全。格列苯脲(glyburide)以及格列齊特(gliclazide)的活性代謝產物均部分由腎臟排出,當腎功能不好排出延遲可引起頑固性低血糖反應,尤其是老年人應慎用。氯磺丙脲(chlorpropamide)因其半衰期長(32h),而且20%~30%以原形由腎臟排出,因此,對糖尿病腎病患者禁用。雙胍類口服降糖藥中的苯乙雙胍(降糖靈),因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒,故對已有蛋白尿的臨床糖尿病腎病病人不宜選用。

胰島素的應用:糖尿病控制不良時持續高血糖能使糖尿病腎臟病變發生和進展,因此,為了盡快控制好血糖,對單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人,應盡早使用胰島素,對1 型糖尿病病人需要采用胰島素強化治療,使血糖能穩定地控制在良好的水平(GHbA1c<7%)。但應注意當病人出現氮質血癥時,要根據對血糖的監測及時減少和調整胰島素劑量,因為這種情況下病人往往因食欲不好進食減少,另一方面因為胰島素部分(30%~40%)在腎臟代謝,胰島素由腎小球濾過后,被近端小管細胞攝取并在小管上皮細胞內降解,當腎功能不全尿毒癥時,腎臟對胰島素的降解明顯減少,血循環中胰島素半衰期延長,因而減少了胰島素的需要量,因此腎功能不全的糖尿病腎病病人,應用胰島素時應經常監測血糖,及時調整劑量以免發生低血糖。

(2)抗高血壓治療:高血壓是加速糖尿病腎病進展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓的發生率明顯高于同年齡和性別組的正常人。研究發現收縮壓>140mmHg 時1 型和2 型糖尿病每年腎功能下降速度分別為6%和13.5%,而收縮壓<140mmHg 時腎功能每年的下降速度1 型和2 型糖尿病均為1%;控制高血壓能夠減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平,延緩腎功能損害的進程。因此,應力爭將血壓控制在130/80mmHg 以下。

高血壓一般治療:應包括限制鈉的攝入,戒煙限酒,減輕體重和適當運動,特別是對于肥胖的2 型糖尿病人,即使是輕度的減重也有利于血壓控制。而大量飲酒可使血壓上升和干擾糖尿病的控制。至于限鈉對糖尿病高血壓的好處甚至超過了給利尿藥。

高血壓藥物治療:糖尿病人降壓藥目前多主張首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗藥(CCB)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。特別是對已有高血壓的糖尿病腎病病人,ACEI 不僅安全有效,目前證明,此類藥降壓同時還通過減低腎小球內動脈壓而改善GFR 和減少UAE,甚至對血壓正常但已有持續性微量白蛋白尿的糖尿病人,也能改善腎功能和減少UAE。此外還可能通過增加骨骼肌對胰島素的敏感性而改善糖尿病的控制。目前常用的ACEI 藥物有卡托普利福辛普利貝那普利培哚普利西拉普利依那普利等,ACEI 的副作用包括低血壓,特別是當血容量不足或腎血流量低時;可能引起高血鉀;引起咳嗽是ACEI的特殊副作用,確切機制尚不明,可能是ACEI 能抑制激肽降解,使激肽增加的結果。在使用ACEI 的過程中應注意腎功能嚴重受損的患者ACEI 應減量。

鈣通道阻滯劑在糖尿病腎病的防治作用雖然沒有ACEI 明確,但也被推薦為治療糖尿病高血壓的一線藥。在理論上和動物實驗,鈣通道阻滯劑抑制鈣流通過細胞膜進入胰島B 細胞而影響胰島素分泌,但在臨床實際應用時,該藥小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝,而且這類藥沒有對中樞神經系統和心血管系統的副作用,也不影響脂代謝。由于其擴張血管作用使腎血流量增加,減少鈉潴留,也可能使糖尿病人腎血流動力學和尿蛋白排出得到改善。我們觀察到有的糖尿病腎病高血壓病人,在合用ACEI 與鈣通道阻滯劑后取得了明顯的降壓和減少尿蛋白的效果,因此,對大多數糖尿病腎病高血壓病人,可首選ACE 抑制劑與鈣通道阻滯劑合用。

新近推出的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)如氯沙坦(也叫柯素亞)、纈沙坦、依貝沙坦等能直接拮抗血管緊張素Ⅱ的作用,而無咳嗽的副作用,已開始在臨床上用于糖尿病高血壓治療。

其他降壓藥如β受體阻滯劑可能影響胰島素分泌,因為胰島素釋放通過β2腎上腺素能受體,而可能影響糖代謝,故一般選擇用于有心跳快的年輕糖尿病高血壓病人,或是合并有冠心病心動過速的糖尿病高血壓病人。但后者如有充血性心力衰竭時不宜用,因β受體阻滯劑本身對冠心病或心肌病的病人可誘發心力衰竭。至于α受體阻滯劑,如α1 受體拮抗藥哌唑嗪,對糖尿病高血壓有效而不影響糖和脂肪代謝,可用于治療糖尿病高血壓,但要注意用哌唑嗪初劑時可先暫時停用其他降壓藥,并最好在睡前服,長期服用有引起鈉潴留的問題,往往需加利尿劑。可樂定甲基多巴對糖尿病高血壓也有效,但它們同屬于α受體興奮劑,α2 受體興奮能抑制胰島素分泌而影響糖代謝。

關于利尿劑,糖尿病高血壓病人腎功能正常時,可以選用噻嗪類利尿劑,噻嗪類利尿劑通過增加鈉的排出、減少血容量而抗高血壓,但有引起低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝、和使低密度(LDL)和極低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用,噻嗪類利尿藥的這些副作用存在量效關系,因此,強調用小劑量25~50mg/d。對腎功能不全的病人則可選用襻利尿劑。

(3)其他藥物治療探索:如前所述,動物實驗證明慢性高血糖狀態下醛糖還原酶活性增高,使醛糖和肌醇增加,使膠原的非酶糖化增加,這些是使糖尿病腎病GBM 增厚的原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil 能使糖尿病鼠早期GFR 改變恢復正常。此外,糖尿病病人前列腺素合成也增加,并可能參與糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過,因此,前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動力學改變。已有人在糖尿病鼠模型中試用血栓素合成抑制劑-UK38485 治療,觀察到UAE 下降,但作用不持久停藥后又上升。目前,尚在實驗研究中的藥物還有氨基胍,它能抑制膠原糖化蛋白共價交聯形成的作用,以及抑制非酶糖化終產物的形成將來也有可能用于糖尿病腎病的治療。總之,對初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病,目前有效的干預性治療,首先是盡一切可能控制血糖接近正常(GHbA1c < 7%) ; 第二是控制血壓( <130/80mmHg),首選ACEI、ARB;第叁限制蛋白質入量不超過0.8g/(kg?d)。

2.透析治療 對終末期糖尿病腎病目前比較理想的治療措施是同時進行胰、腎移植,但限于各種條件只有很少的病人能得到這種治療,而多數終末期糖尿病腎病人,只能接受透析治療以延長生命。糖尿病腎病透析治療目前主要有2 種方式,即長期血透和不臥床持續腹膜透析(CAPD)。

(1)長期血透:從20 世紀60 年代初期就已開始對晚期糖尿病腎病病人應用透析治療,近年來接受血透者有所增加。如1972 年還不到0.5%,1981 年上升到7.3%,根據1988 年美國統計因糖尿病腎病腎功能衰竭接受血透者約為新血透病人的28%。但由于終末期糖尿病腎病除腎臟病變外,幾乎同時都合并有其他器官的血管合并癥,特別是由于全身性小動脈硬化,血管壁僵硬,血透的血管通道難以建立,動靜脈瘺管在糖尿病人保留的時間明顯短于非糖尿病人。因此,糖尿病腎病病人血透的存活率,盡管過去10 年有了改善,但仍低于非糖尿病人,據Matson 與Kjellstrand 對369 例長期血透病人的隨訪分析,3 年累積存活率為45%,5 年25%,10 年為9%,年齡在60 歲以下的1 型糖尿病腎病病人血透的存活率20 世紀80 年代較之60 年代有了明顯的提高,1 年存活率由60%上升為85%,3 年存活率由30%上升為60%,5 年存活率由12%上升到45%。但Jacobs 等報道歐洲1098 例第1 年存活率為67%,第2 年為49%。1 型糖尿病血透病人的死亡率幾乎為非糖尿病人的2.5~3 倍,死亡原因仍以心血管合并癥為主占51%,其次為中止透析占24%,感染占14%,其他如電解質紊亂(高鉀或低鉀)、高滲性昏迷等約占11%。血透的預后與糖尿病類型有關,1 型病人的存活時間明顯短于2 型病人,但2 型病人有心血管合并癥者存活時間短;病人年齡>60 歲者預后差,60歲以下則差別不大;至于是否合并有糖尿病視網膜病變對預后關系不大。

(2)不臥床連續腹膜透析(CAPD):近年來,絕大多數終末期糖尿病腎病病人已由血透轉向CAPD。這是因為即使患者合并高血壓及心血管病,CAPD 仍適用,它不增加心臟負荷及應激,卻能較好地控制細胞外液容量和高血壓。做CAPD 還可通過腹腔注射胰島素控制血糖,避免了皮下注射的痛苦。CAPD 操作方便,不像血透那樣需要復雜的機器,也避免了血透時肝素化可能引起的合并癥。加上費用比血透節省,這些是CAPD 目前得到臨床廣為應用的原因。但是部分病人因長期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖,目前正在試用以甘油、氨基酸、木糖醇明膠或多糖類代替葡萄糖加入透析液作為滲透溶質,但均因比較貴和有某些副作用而未能廣泛采用。CAPD 的存活率與血透相似,Khanra 等報道1 型糖尿病腎病1 年累積存活率為92%,2 年為75%,2 型組與此相似分別為90%和75%,5年的實際存活率為44%,但是其存活期也比非糖尿病人短,主要是因為糖尿病人合并心血管者明顯地多于非糖尿病人。近年,也有用循環式持續腹透(CCPD)者,這需要用一種自動循環機輸送透析液,優點是可在家庭夜間進行,1 次交換2L透析液持續2~3h,第2 天清晨再補充1 次2L 透析液保留腹腔14~15h 后放出,透析液用2.5%~4.5%葡萄糖以防止過多葡萄糖吸收,也可由透析管向腹腔注入胰島素控制血糖。CCPD 主要推薦用于因白天需工作而不能進行透析的病人。關于開始透析時機的選擇,宜稍早于非糖尿病人,合并癥嚴重時應于血肌酐440μmol/L 左右時開始透析,無嚴重并發癥也應于528μmol/L 開始透析。對老年及消瘦患者應以肌酐清除率為準,老年營養不良及腎病綜合征時,肌酐清除率15~20ml/min 時接受透析可改善預后。如前所述以年齡在60 歲以下,沒有明顯的心血管合并癥的2 型糖尿病腎病病人,透析存活較久。

3.腎或胰-腎聯合移植 對終末期糖尿病腎病病人,腎移植是目前有效的治療方法,在美國約占腎移植病人的20%,歐洲稍低,約占11%。從1969 年開始對終末期糖尿病腎病病人行腎移植,最初的報道用尸體腎移植2~3 年的存活率與非糖尿病人相似,1978 年以前的2 年存活率僅54%,比單純透析治療的存活率74% 為低。近年來,糖尿病腎移植有了很大改進,特別是自采用環孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來,5 年存活率尸體腎移植為79%,活體腎移植為91%,對比透析的5 年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但總的來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發生,也不能使其他的糖尿病合并癥改善,如已有報道將非糖尿病人的腎移植給糖尿病人后,移植腎再度發生糖尿病腎病而導致尿毒癥。另有1 例非糖尿病腎在移植給非糖尿病受者后,由于預防排斥反應給予腎上腺皮質激素誘發類固醇性糖尿病,其移植腎也出現了糖尿病特征性的結節性腎小球硬化病變。因此,早自20 世紀60 年代末就開始了胰-腎雙器官聯合移植(simultaneous pancreas-kidney transplatation,SPK)。近20 年來,由于手術技術的改進、器官保存條件的改善以及強有力的免疫抑制劑應用于臨床,腎移植病人移植物的存活率大大提高,腎、胰腺1 年的存活率分別達到88%和81%。腎移植病人和移植物3 年的存活率,單純腎移植組分別為71%和47%,而胰-腎雙移植組分別為70%和52%。據對31 例1 型終末期糖尿病腎病胰-腎聯合移植患者23 個月的隨訪結果,全部患者糖化血紅蛋白和血肌酐水平均恢復正常,其他糖尿病合并癥改善,病人的生活質量均優于單純腎移植者。

糖尿病腎移植病人死亡的主要原因是心、腦血管合并癥和感染,特別是在移植后的頭6 個月。糖尿病腎移植病人的泌尿系合并癥包括輸尿管壞死膀胱漏尿和神經性膀胱等,遠比非糖尿病人多見,據統計前者為17%,后者僅2.4%。糖尿病尿毒癥病人移植前的全身性疾病,特別是腎外血管合并癥如心、腦血管病、視網膜病變、糖尿病足等,術前要盡可能地給予治療,否則會影響移植后合并癥的發生和死亡。盡管腎移植目前可能是糖尿病尿毒癥病人的最佳選擇,但由于供腎來源困難和經濟上的原因,實際只有一小部分糖尿病尿毒癥病人可以得到這種治療。因此,對糖尿病腎病最根本的措施,還是盡可能地早期控制好糖尿病以防止糖尿病腎病的發生和發展。

14 并發癥

臨床糖尿病腎病多合并有糖尿病視網膜病變,出現糖尿病腎病綜合征者,幾乎都合并有糖尿病視網膜病變。因此,對沒有視網膜病變而病程又短于10 年的糖尿病腎病綜合征病人,應考慮作腎活檢,以除外其他原因的腎小球疾病。但應注意給糖尿病人作某些診斷檢查如靜脈腎盂造影和血管造影時,特別容易引起腎臟損害和急性腎功能衰竭,尤其是年齡較大(>50 歲)、病程較長(>10 年)和事先已有腎功能不全及其他糖尿病合并癥者,應特別慎重,腎功能衰竭一般發生在造影劑或其他檢查操作后的48~72h 之內。

15 預后及預防

預后:糖尿病腎病預后不良,由于其腎臟病變為慢性進行性損害,臨床癥狀出現較晚,一般出現尿蛋白時病程多在10 年以上。現已肯定在糖尿病腎病早期有“隱匿期”,腎小球已有病變,但無任何臨床表現,惟一改變只是UAE 增加。臨床糖尿病腎病一旦出現持續性蛋白尿,其腎功能將不可遏制地進行性下降,約25%的病人在6 年內,50%的病人在10 年內,75%的病人在15 年內發展為終末期腎功能衰竭,從出現尿蛋白到死于尿毒癥平均間隔10 年,每天尿蛋白>3.0g 者多在6年內死亡。糖尿病控制不佳、高血糖、高血壓和飲食高蛋白均能加速糖尿病腎病病人腎功能的惡化。另外,近年來觀察證實吸煙對糖尿病腎病也是一個危險因素,糖尿病吸煙者19%有蛋白尿,不吸煙者僅8%有蛋白尿。約5%~15%的糖尿病人發生尿毒癥,但年齡在50 歲以下者為40%~50%,相對于年齡在26~45 歲的死亡率最高,是年輕糖尿病人死亡的重要原因。但據美國糖尿病資料系統(USRDS)1990年的年度報告,糖尿病腎病1986~1988 年在引起終末期腎病的原發病中占第1位,為32.2%,年齡中位數為60 歲。糖尿病腎病的預后也與其他腎臟病理改變性質有關,彌漫型較結節型糖尿病腎病易進展至尿毒癥。

預防:糖尿病性腎病的防治遵循糖尿病及慢性腎功能不全的一般防治原則,防重于治,包括做好宣傳和患者教育。對糖尿病患者一經確診即采取綜合措施,包括控制飲食,限制蛋白攝入,避免各種危險因素,強化血糖控制,糾正代謝紊亂,要求血糖達到理想控制。同時,有計劃有目的地定期檢測糖尿病性腎病的預測指標如血壓、GFR 等,必要時進行腎活檢。

1.預防感染 糖尿病性腎病患者,一般營養狀況欠佳,免疫功能減退,在疾病過程中極易發生感染。因此,做好患者的基礎護理和一般治療措施至關重要。

(1)皮膚護理:糖尿病性腎病患者皮膚組織內含糖量增高,宜于細菌繁殖,再加上尿素霉沉積,對皮膚刺激,患者常有瘙癢不適,并影響睡眠,且抓破皮膚后,極易感染,故可應用溫水擦洗。保持皮膚清潔,忌用肥皂和乙醇。勤換衣褲、被單。對臥床者要盡可能做到隔天用溫水擦浴1 次,出汗后及時擦洗更換內衣,排便后及時給予肛周及會陰部清潔,并注意不要擦破皮膚,每周洗頭1 次,皮膚干燥,涂護膚油加以保護。保持口腔清潔,防止牙齦及口腔黏膜發炎,早晚給患者用3%過氧化氫溶液擦洗口腔,早晚餐后必漱口,去除口臭,減少惡心,防止細菌和真菌生長。

(2)足部護理:糖尿病性腎病患者,通常伴有血管病變,可引起肢體缺血或血管阻塞,在感染或外傷的基礎上易發生組織壞死。因此,每晚用溫水(39~42℃)泡腳20min,然后用軟毛巾輕輕擦干,防止任何微小損傷。趾甲不宜過短,以免損傷甲溝引起感染,遇趾甲干燥變脆時,可涂植物油或復方硼砂溶液浸泡。經常觀察足背動脈搏動,皮膚色澤彈性。不要穿太緊的鞋,鞋的通透性要好。一旦出現足部病變應盡早治療。

(3)水腫及褥瘡的護理:糖尿病性腎病患者因長期低蛋白血癥,易發生水腫,加之血管病變引起精神營養不良,易導致皮膚破損,甚至發生褥瘡。因此,應對癥處理,對水腫輕者,限制活動;重者,臥床休息,抬高下肢,做各種穿刺前皮膚要嚴格消毒。肌內注射、皮下注射應先推開水分進針,使穿刺點不在各層組織的同一位置上,穿刺后用無菌棉球給予皮膚按壓,至液體不外滲為止。預防褥瘡,應經常更換體位,保持床位清潔、平整,經常按摩受壓部位,對已出現褥瘡的患者,按常規治療,可用紅外線照射局部,必要時給予換藥

2.飲食管理 遵守糖尿病飲食原則,在糖、脂肪供應上基本同一般糖尿病。但在蛋白質供應上應有所不同:①腎功能正常有蛋白尿者,要適當增加蛋白質1~1.5g/(kg?d)。②腎功能不全時,蛋白質攝入要限制,方法是限量保質,取優質蛋白0.6~0.8g/(kg?d)。③腎病綜合征,因全身水腫和嚴重蛋白尿而致低蛋白血癥者,可增加蛋白攝入量1.5~2g/(kg?d),并選擇易吸收的動物蛋白,必要時輸注血漿、白蛋白。④禁食肝、腎、心、魚卵等內臟食物,以免體內代謝為尿酸,加重腎臟負擔。⑤氮質血癥者,要注意攝入含必需氨基酸的優質低蛋白-麥淀粉飲食,有利于改善氮質的潴留,飲食要“二高四低一平”(高糖類、高粗纖維素、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質平衡)。低蛋白血癥、水腫時,應限制鈉鹽1~2g/d,補充水溶性維生素。此外,應幫助患者做到主食,粗細糧搭配,副食葷素食搭配,以及參照食品交換法調節飲食結構等,使食譜設計切合實際,符合患者的飲食習慣和經濟條件,以保證患者攝取營養而平衡的膳食,注射胰島素的患者必須按時按量進食,以免發生低血糖。

3.控制血糖的護理 糖尿病性腎病患者能正確選擇非腎臟代謝藥物格列喹酮和合理使用胰島素對控制患者血糖,使血糖控制在7~8 mmol/L。這對穩定病情非常重要,并可以防止高鉀,避免由于高血糖引起患者口渴導致過多的液體攝入。糖尿病性腎病患者隨著腎功能的下降,對胰島素用量可適當增加,這可能與糖原異生增加、葡萄糖生成增多有關。因此,醫務人員應根據患者的不同情況,如患者的血糖水平和胰島素的敏感性等,正確合理地使用胰島素。所以,在皮下注射胰島素后,護士應嚴密觀察胰島素的效果和不良反應。夜間低血糖不易被發現,護士應加強巡視觀察,以有利于及時發現、及時處理。若懷疑為低血糖時,立即抽血測血糖,最好備有便攜式血糖儀以便患者使用。值得注意的是,該類患者GFR 下降,絕大部分為少尿或無尿,在肯定患者糖尿病嚴重時,不能以尿糖檢測結果為標準,而應以血糖檢測為指標,同時,不能以尿糖結果作胰島素用量調整的指標。在注射胰島素半小時后,護士督促按時進食,防止出現低血糖。對出現低血糖的患者,應立即口服甜食或50%葡萄糖20ml 左右,直到患者癥狀改善。為防止夜間低血糖,除睡前胰島素劑量較小以外,提醒患者睡前加餐十分重要。

4.控制血壓的護理 高血壓不是糖尿病性腎病的發病因素,但高血壓可加速糖尿病性腎病的進展和惡化。抗高血壓治療在糖尿病性腎病早期能減少尿蛋白和延緩腎小球濾過率的下降,要求控制糖尿病的患者目標血壓比非糖尿病性高血壓患者低5~10 mmHg,以減輕腎小球“叁高”狀態延緩病情發展。另外,需注意低血壓反應,特別是體位性低血壓發生,應采取同時測立臥位血壓效果滿意。在降壓藥如卡托普利類應用中,其特殊的不良反應是痙攣性咳嗽,需注意與心衰肺部感染所致咳嗽鑒別,告知醫師及時調整藥量或改用藥物治療,一般每6h 測量血壓1 次,并做好詳細記錄。

5.腹膜透析護理 終末期糖尿病性腎病患者常有嚴重的腎臟外器官并發癥,如心血管、腦血管、視網膜等病變,行腹膜透析既可保持內環境相對穩定,減輕心血管系統負荷,血壓相對平穩,又能維持患者殘余腎功能及不嚴格限制飲食、水。終末期糖尿病性腎病患者尤其是高血壓或伴心腦血管疾病的老年人應首選腹膜透析。能提高終末期糖尿病性腎病患者的生存率和生活質量。因此,術前預防是腹膜透析成功的關鍵。

術前護理應包括:①了解患者病情及治療情況,有無合并癥及血糖控制情況;②確定導管出口處位置,操作盡可能有利于患者自我護理;③術后可能出現的并發癥,如傷口難以愈合,發生腹透相關性腹膜炎、導管出口處感染、隧道炎等。術后護理:與非終末期糖尿病性腎病患者相比,前者感染機會多,傷口難以愈合,所以,預防感染是關鍵措施。①置管后應暫緩使用,最好是2 周后再進行透析,如病情危重,需立即透析,應做到每次灌入透析液量<500ml;②灌入透析液時體位取仰臥,勿站起或坐位,以免腹壓增加,發生漏液繼發感染;③術后5~7 天內臥床,以利于傷口愈合;④嚴格無菌操作;⑤仔細檢查腹透液質量,溫度適宜(37℃左右);⑥加強導管出口處護理:嚴格無菌操作,避免發生腹膜炎及出口處感染;置管后根據傷口情況更換敷料,出口處滲血滲液時及時更換敷料;一般3d 后更換敷料;傷口Ⅰ期愈合,10 天后可拆線;置管7 天至6 周,隔天用生理鹽水清洗傷口及導管出口處,6 周后隔天用0.5%碘伏消毒導管出口處及更換敷料;每周消毒鈦接頭1 次,更換短管半年1 次,碘伏帽更換每次1 個;保持個人衛生,淋浴時用防護洗澡貼膜覆蓋出口處,以減少滲液的危險,一旦輔料有滲液,及時更換敷料;定期對患者進行鼻腔、導管出口處及腹透液細菌培養,一旦發現有金葡菌立即預防性用抗生素;⑦準確填寫腹膜透析記錄,以便了解每天出入量;⑧加強長期飲食指導與調理,控制血糖、鼓勵患者逐漸增加體力活動及輕松的娛樂活動,提高生活質量。

6.血液透析護理 糖尿病性腎病并慢性腎衰患者,因血管硬化、彈性差,建立血透通路較困難,穿刺點易出血,血流量不足,一般采用深靜脈留置雙腔導管透析,效果較好。與動、靜脈內瘺比較,深靜脈留置雙腔導管不增加心臟負擔,加強換藥及抗菌處理可較長時間留置。但動靜脈內瘺一旦建立,保護內瘺,延長內瘺的使用壽命,血管內瘺遠期護理就顯得十分重要。

血管內瘺手術后護理:①注意觀察手術部位血流是否通暢,包扎敷料是否過緊,及時更換敷料,抬高手術側肢體,以防止發生末梢水腫。內瘺手術后需6~8 周,待靜脈血管擴張、管壁增厚后方可使用;過早使用常縮短內瘺壽命。②嚴格無菌操作,提高穿刺成功率。內瘺早期感染和手術有關,而后期感染常與穿刺點污染有關。感染會使內瘺功能喪失,嚴重者導致敗血癥,是透析死亡的重要原因,需立即處理。血管穿刺要求一針見血,采用繩梯法穿刺,減少皮膚及血管壁瘢痕,血管閉塞機會少。③透析中防止血栓形成,進一步促發凝血亦是重要因素之一。④透析結束時護理:由于動脈化血管壓力高,透析結束時處理不好,會發生血腫,直接影響下次透析和血管內瘺的壽命。透析畢,拔針后迅速用無菌紗布按壓,壓迫時間和壓力要恰當,血止后,用無菌紗布覆蓋、膠布固定即可。⑤透析間期護理:內瘺管僅供透析使用,禁止輸液、抽血、測血壓、提重物等,透析結束24h 后,穿刺處用熱毛巾濕敷,加強手臂功能鍛煉,使血管擴張充盈。⑥觀察局部有無水腫情況,觸摸血管震顫,聽血管雜音,發現異常及時報告醫師。

7.腎移植長期存活護理 腎移植患者長期存活已受國內外患者的普遍重視。文獻報道,終末期糖尿病性腎病(ES 糖尿病性腎病)腎移植患者有以下幾點有利于患者長期存活:①術前協助醫師認真、細致做好準備工作,血、尿糖監測準確,為是否手術提供可靠依據。②免疫抑制藥的管理:采用環孢素A 叁聯用藥,嚴格執行查對制度,掌握好用藥量,尤其是排斥反應發生時,更需慎重。③做好術后并發癥的防護是提高ES 糖尿病性腎病腎移植存活率的重要因素。感染是ES 糖尿病性腎病腎移植術后最常見并發癥,也是造成死亡的主要原因。術后嚴格消毒隔離的護理,合理抗生素應用及嚴格的生活護理均可有效達到預防感染的目的。④嚴格控制葡萄糖的攝入,按照限制范圍內的熱量和營養平衡來維持飲食,使血糖維持在7.0mml/L 以下,餐前尿糖(±)。⑤做好尿素氮、肌酐、肝功、B 超及免疫監測,定期測量環孢素A 血清濃度,發現異常及時報告。⑥建立長期隨訪制度。指導患者長期適當使用免疫抑制劑,加強飲食指導,學會自測尿、血糖方法及胰島素應用注意事項。

8.健康教育指導 糖尿病性腎病患者病程長,遷延難愈,雖然通過良好的治療與護理,能有效穩定病情,但健康教育可提高糖尿病性腎病患者對疾病的認識水平和自我監護能力,為減輕和延緩并發癥的發生和發展起著重要作用。糖尿病性腎病患者必須:增強自我保健意識,在無嚴重心腎并發癥及高血壓或嚴重感染等情況下,可根據自身條件采取適當運動,提高機體抵抗力。運動形式,如散步、騎自行車、健身操、太極拳等,可根據患者的意愿選擇,每次運動時應持續20~30min,每周以至少運動3 次為佳,強度達到運動后心率=170-年齡為宜。如有微血管病變者運動應慎重。運動前后加強足部護理。

①避免過度勞累,注意勞逸結合和個人衛生,保持室內清潔和良好通風,每天紫外線消毒等,預防感染,防止各種應激因素的發生。

②按醫囑服藥,定期檢查尿液,及時正確地收集尿標本送檢,因為尿常規化驗是方便、靈敏、準確的診斷與病情及療效判斷的指標,必須重視。定期采集血常規、生化、血脂、肝功等血標本,出現異常立即就醫。

③平時注意飲水及堅持合理均衡飲食,根據病情制定家庭食譜,掌握食譜計算及食品換算方法,教會他們準確的記錄出入量,以調節攝入水量。若補液時應精確計算每小時或每分鐘輸入量,嚴格控制滴速,防止心衰和肺水腫

④對使用利尿劑的患者,應密切注意用藥后的反應,警惕電解質紊亂的發生。

⑤介紹此病防治知識及測定血、尿糖方法,注射胰島素方法及注意事項,并講解如何識別低血糖反應和酮癥酸中毒的常識及急救措施,定期復查。

⑥護理人員應熟練掌握腹膜透析步驟及無菌操作原則,掌握透析液中加入藥物的方法,透析管出口處的護理,學會透析中出現異常情況的觀察及簡單急救方法。對高血壓患者應定時、定位測量血壓,預防血壓急驟變化,防止高血壓腦病和急性肺水腫等,經常檢查患者心率、呼吸情況,發現異常,做出相應的處理。

9.心理指導 由于糖尿病性腎病為終身疾病,雖然治療可控制病情,卻難以根治,而且調整飲食要一輩子,有的要堅持服用降糖藥、降壓藥、利尿劑等或注射胰島素。因此,患者精神壓力大,易產生悲觀失望情緒,對治療失去信心。醫務人員要有高度責任心和同情心,根據患者年齡、職業、文化程度,向其介紹治療該疾病進展及相關知識,取得患者信任,同時取得家屬的配合,建立良好的醫患關系,合理指導患者用餐,培養良好的生活習慣,心情愉快,鼓勵克服困難,樹立長期與疾病作斗爭的決心。針對患者悲觀失望情緒,介紹科室治療成功的病例,讓患者間互相交流如何減少或延緩并發癥的發生和發展,使患者保持樂觀態度,積極主動配合醫師的治療。

16 流行病學

1936 年Kimmelstie 和Wilson 首先在2 型糖尿病患者中描述了典型的糖尿病腎病的病理改變。半個世紀前,幾乎50%的1 型糖尿病患者最終都發生DN,近年來雖治療條件明顯改善,但1 型糖尿病患者臨床蛋白尿的患病率仍在30%左右,若不采取適當治療,臨床蛋白尿平均7~10 年進展至末期腎功能衰竭(ESRD)。1 型糖尿病患者DN 的發生與病程明顯有關,第一個十年期間臨床DN 發生率很低。有報道1 型糖尿病患者起病18 年后,DN 的年發生率升至2%~3%;發病高峰在糖尿病病程的15~20 年;20~30 年后,20%~40%的患者表現為不可逆性腎衰。既往認為2 型糖尿病患者發生DN 的危險小,但最近有研究對1 型糖尿病和2 型糖尿病患者進行了長達30 年隨訪,發現不論1 型糖尿病還是2 型糖尿病患者,蛋白尿和腎衰的發生率相似。來自德國的報道,在病程大于20 年的糖尿病患者中,1 型糖尿病和2 型糖尿病患者血清肌酐大于1.4mg/L 的發生率分別為59%和63%,因此,2 型糖尿病患者發生ESRD 亦是常見的。文獻報告2 型糖尿病患者5%~10%因腎病致死,由于2 型糖尿病患者常占糖尿病總數的90%左右,故糖尿病伴ESRD 的患者大多數為2 型糖尿病。據美國、日本和大多數發達國家報告,糖尿病現已成為全球ESRD 需透析或腎移植單個最主要的原因。依據1995年美國腎臟資料系統報告,1992 年205798 例接受透析治療或腎移植的病人中,54586 例為糖尿病患者,1992 年全年新發生的54586 例ESRD 患者中,19790 例(占36.35%)被診斷為與糖尿病有關(表1)。

20 世紀不同年代慢性腎衰的主要病因:

70 年代:①慢性腎炎;②慢性間質性腎炎;③糖尿病腎病;④其他。

90 年代:①糖尿病腎病(USA 40%);②高血壓腎病(USA 33%);③慢性腎炎(USA 約10%);④慢性間質性腎炎;⑤缺血性腎病;⑥其他:如囊性腎病。由于醫療水平的提高及生活方式的改變,近年來導致慢性腎衰的病因已出現了較大變化。20 世紀70 年代,慢性腎功能衰竭(CRF)最主要的病因是慢性腎炎,而到20 世紀90 年代,在美國CRF 病人中糖尿病腎病已占到40%,成為第1 位的病因。在我國,目前雖然慢性腎炎還在腎衰患者中占多數,但隨著糖尿病病人的不斷增加,糖尿病腎病的發病率也將越來越高,其導致CRF 的危險性將顯著增加。有關資料提示糖尿病病程2 年以上,臨床雖無腎病表現,而腎小球基膜已有增厚,糖尿病10~20 年,糖尿病腎病的發生率為30%~50%。胰島素依賴型糖尿病(IDDM)病人病程(15.3±1.1)年,可出現腎功能不全,20 年以上50%~80%的病人出現腎功能不全,其中45%在55 歲之前死于尿毒癥或心臟病。出現臨床蛋白尿的病人約7 年內有50%進入終末期腎病(ESRD),其中多數需要作腎透析或腎移植治療。非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)20~40 歲的病人中,病程在10 年以內者3%,10~20 年50%,20~25 年約50%~60%出現臨床糖尿病腎病,糖尿病腎病病人有66%死于尿毒癥。在美國60%NIDDM 腎功能不全者中,有35%的糖尿病腎病病人進行腎移植。糖尿病腎病的病死率為非糖尿病病人的2 倍。在歐洲以及美國和日本等國家,因糖尿病腎病行腎移植者為腎移植的第2 位。老年NIDDM 病人中50%有糖尿病腎病,為IDDM 病人的8 倍。

治療糖尿病性腎病的穴位


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開放分類:內分泌科疾病
詞條糖尿病性腎病banlang创建
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  • 評論總管
    2018/12/15 5:23:01 | #0
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