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糖尿病酮癥酸中毒

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1 拼音

táng niào bìng tóng zhèng suān zhòng dú

2 英文參考

diabetic ketoacidosis[國家基本藥物臨床應用指南:2012年版.化學藥品和生物制品]

3 概述

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis)指糖尿病患者在各種誘因的作用下,胰島素明顯不足,生糖激素不適當升高,造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群。系內科常見急癥之一。

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發癥;糖尿病代謝紊亂加重時,脂肪動員和分解加速,大量脂肪酸肝經氧化產生大量乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮,形成大量酮體,超過肝外組織的氧化能力時,血酮體升高稱為酮血癥,尿酮體排出增多稱為酮尿,臨床上統稱為酮癥。代謝紊亂進一步加劇,便發生代謝性酸中毒[1]

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發癥,一旦發生,應積極治療[1]

4 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現

糖尿病酮癥酸中毒患者可有多尿、煩渴多飲和乏力,隨后出現食欲減退、惡心嘔吐,常伴頭痛嗜睡煩躁、呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味(丙酮)[1]。隨著病情進一步發展,出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降;至晚期時各種反射遲鈍甚至消失,嗜睡以致昏迷[1]

皮膚潮紅,呼吸深快,呼氣中可有爛蘋果味;嚴重者出現脫水、昏迷。

5 糖尿病酮癥酸中毒的診斷

診斷的關鍵在于對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者,均應考慮酮癥酸中毒的可能性,尤其對原因不明的意識障礙、呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量仍多者,應及時作有關化驗以爭取及早診斷,及時治療[1]

5.1 病史及癥狀

既往有或無糖尿病病史,少數患者以酮癥酸中毒為糖尿病首發表現[1]

見于1型糖尿病;有感染應激、飲食不當、中斷胰島素等誘因;出現煩渴多尿,乏力,食欲下降,惡心、嘔吐,伴頭痛、嗜睡、煩躁等癥狀。

5.2 臨床表現

糖尿病酮癥酸中毒患者可有多尿、煩渴多飲和乏力,隨后出現食欲減退、惡心、嘔吐,常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味(丙酮)[1]。隨著病情進一步發展,出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降;至晚期時各種反射遲鈍甚至消失,嗜睡以致昏迷[1]

皮膚潮紅,呼吸深快,呼氣中可有爛蘋果味;嚴重者出現脫水、昏迷。

5.3 實驗室檢查

(1)尿糖、尿酮體強陽性,當腎功能嚴重損害而閾值增高時,尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數值不相稱。血酮體升高,多在4.8mmol/L (50mg/dl)以上[1]

(2)血糖多數為16.7~33.3mmol/L (300~600mg/dl),有時可達55.5mmol/L(1000mg/dl)以上[1]

(3) CO2結合力降低,PaCO2降低,pH<7.35[1]

5.4 鑒別診斷

糖尿病酮癥酸中毒應與腦出血中毒糖尿病昏迷相鑒別

注意與糖尿病其他并發癥相鑒別[1]

患者出現意識障礙時,應與導致意識障礙的其他疾病進行鑒別,如腦血管病變等相鑒別[1]

6 糖尿病酮癥酸中毒的治療方法

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發癥,一旦發生,應積極治療[1]

6.1 立刻補液

輸液是首要的、極其關鍵的措施。通常使用0.9%氯化鈉,補液總量可按原體重的10%估計[1]。一般在最初2小時可補液1000~2000ml,前4~6小時輸入補液總量的1/3,以后逐漸減慢補液量,不宜太快太多,以免腦水腫肺水腫的發生[1]。補液時最好用心電圖監護[1]

血糖降至13.9mmol/L時,改輸5%葡萄糖液。

6.2 胰島素治療

劑量(短效)胰島素治療(每小時0.1U/kg)[1]。通常將胰島素加入生理鹽水持續靜脈滴注[1]。當血糖<250mg/dl,可改用5%葡萄糖溶液加胰島素注射,并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素[1]。有休克和(或)嚴重酸中毒和(或)昏迷的重癥患者應酌情靜脈注射首次負荷劑量10~20U胰島素[1]

酮體消失前胰島素用量為4~6U/h,使血糖每小時下降3.9~5.6mmol/L;酮體消失后胰島素用量為2~3U/h,使血糖維持于13.9mmol/L,以免低血糖及腦水腫。

6.3 糾正電解質及酸堿平衡失調

血液的pH低至7.0~7.1時,有抑制呼吸和中樞神經的可能,也可發生心律失常,應給予相應治療,用5%碳酸氫鈉溶液84ml加注射用水至300ml配制成1.4%的等滲溶液滴注,一般僅給1~2次,并進一步監測觀察,必要時追加。糖尿病酮癥酸中毒時可掩蓋低血鉀,因此在治療過程中應注意早期補鉀。需定時監測血鉀水平,最好用心電圖監護,結合尿量,調整補鉀量和速度:治療前血鉀低于正常,立即開始補鉀,最初2~4小時通過靜脈輸液每小時補鉀13~20mmol/L(相當于氯化鉀1.0~1.5g)。血鉀正常,尿量大于40ml/h,也立即開始補鉀;血鉀正常、尿量小于30ml/h,暫緩補鉀,待尿量增加后開始補鉀;血鉀高于正常,暫緩補鉀。病情恢復后仍應繼續口服鉀鹽數天。[1]

鉀要在4~6天補足。一般不積極補堿,當PH<7.1,CO2CP<8.984mmol/L時才補堿,可用5%NaHCO3液,0.5ml/Kg,使二氧化碳結合力升高0.449mmol/L.。

6.4 處理誘發病和防治并發癥

處理誘發病和防治并發癥[1]

治腦水腫,心律紊亂,心衰,消化道出血等并發癥。

6.5 收入病房

生命體癥平穩立即收入病房。

6.6 注意事項

1.補液速度。如治療前已有低血壓或休克,快速輸液不能有效升高血壓,應輸入膠體溶液并采取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者,應在中心靜脈壓監護下調節輸液速度及輸液量[1]

2.休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭是導致死亡的主要原因,注意防治[1]

3.治療過程中應定時監測血糖,防止低血糖發生[1]

7 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:12-13.

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  • 評論總管
    2019/10/21 2:56:43 | #0
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