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胎死宮內

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1 拼音

tāi sǐ gōng nèi

2 英文參考

intrauterine death

3 疾病別名

子宮死胎,死胎

4 疾病代碼

ICD:P95

5 疾病分類

產科

6 疾病概述

胎死宮內是指妊娠產物從母體完全排除之前胎兒已經死亡。早期胎兒死亡是孕周<20 周,中、晚期分別指孕周20~27 周及28 周以上。胎死宮內與母親年齡、婚姻狀況、胎兒性別及胎數的有關。

癥狀:胎兒死亡后孕婦最常見的主訴有:①胎動消失;②體重不增或減輕;③乳房退縮;④其他:如感覺不適,有血性或水樣陰道分泌物,嘴里有惡臭氣味等。

7 疾病描述

胎死宮內是指妊娠產物從母體完全排除之前胎兒已經死亡。早期胎兒死亡是孕周<20 周,中、晚期分別指孕周20~27 周及28 周以上。WHO 把胎兒死亡定義為胎兒無呼吸或任何其他生命征象,如心跳、臍帶搏動或明確的隨意肌肉的運動。在美國,國家健康統計中心認為死胎為孕20 周之后發生的胎兒死亡。在其他國家,尤其是一些發展中國家,則指孕28 周以后發生的胎兒死亡。我國的死胎定義為孕20 周以后的胎兒死亡及分娩過程中的死產。在所有已診斷妊娠中胎兒死亡率為15%~20%,孕20 周后死胎約占全部妊娠的1%。目前,隨著產時胎兒電子監護水平的提高以及剖宮產技術的改進,死產發生率下降明顯,而產前胎兒死亡卻未相應下降,因此,對胎死宮內進行深入的研究仍是產科醫師面臨的重要課題之一。

8 癥狀體征

1.癥狀 胎兒死亡后孕婦最常見的主訴有:①胎動消失;②體重不增或減輕;③乳房退縮;④其他:如感覺不適,有血性或水樣陰道分泌物,嘴里有惡臭氣味等。

2.體征

(1)定期隨訪檢查,發現子宮不隨孕周增加而增大。

(2)胎心未聞及。

(3)胎動未捫及。

(4)腹部觸診未捫及有彈性的、堅固的胎體部分。胎兒死亡后,孕婦自覺胎動停止,子宮停止增長,檢查時聽不到胎心,子宮比孕周小,可考慮為死胎,B 超可證實。

9 疾病病因

死胎的病因主要見于以下幾種因素:

1.胎兒因素

(1)染色體畸形

(2)胎兒非染色體畸形

(3)胎兒水腫

(4)胎兒感染

(5)胎兒產時窒息

2.臍帶和胎盤因素 臍帶、胎盤是胎兒與母體之間的連結,任何一部分病變會影響胎兒的生存,在死胎、死產原因中占15.6%~35.2%。

3.母體因素 死胎中有1/3 的病例是由于母體因素造成的。最常見的原因有產前出血高血壓糖尿病多胎妊娠。這些因素隨死亡時間及孕周不同而不同。如高血壓在24~27 周死胎中占10%,≥28 周中只占5%。母親糖尿病在活產嬰兒中占1.2%。而在死胎中占3.4%。產前出血在24~27 周的死胎中占18%,死胎中占15.1%。以下為常見的導致胎兒死亡的母親疾病。

10 病理生理

1.感染除了對母體造成危害之外,對胎兒、新生兒均構成嚴重威脅。感染可:

①由母血經胎盤傳染;②因胎膜早破上行感染;③有時也可通過完整胎膜,上行感染至胎兒。多數感染是可以治療的,所以認識胎兒死亡的感染原因對改善其妊娠結局會有一定作用。胎兒感染中以細菌病毒為最主要的致病原,其他還有寄生蟲,也應加以重視。目前最常見的有TORCH 綜合征,它是一組以孕期感染為主的微生物,可通過胎盤或產道引起宮內感染,導致流產、胎兒宮內生長受限(IUGR)、畸形或死胎。

2.胎兒在缺氧初期會轉入無氧代謝并進行血液重新分布以保證重要臟器的血供,無氧代謝產生乳酸,但缺氧不嚴重或持續不長,生理性反應不會失代償。如酸中毒持續加重,腦血流減少導致腦及其他臟器缺氧缺血損傷,可患腦腫脹及腦實質壞死。如出現低血壓,腦灌注壓進一步減少導致腦栓塞。直接威脅胎兒生命。如果產時宮縮過頻(10min 出現5 次以上宮縮)或出現痙攣性不協調收縮,可使子宮胎盤受阻,引起死胎。

3.臍血管破裂常見原因有靜脈曲張、動脈瘤等,其發生率約占出生兒的1/5500。它可引起胎兒失血,血液流入羊水。臍血管破裂發生在靜脈者約占67%,發生在動脈者約為13%,另有20%的病例所有血管都完整,出血來源不明確,產前死亡率為45%左右。盡管現在產科監護手段不斷發展,但死亡率并未下降。壓迫其他血管而導致胎兒缺氧,多發于較平均長度為短的臍帶,臍動脈較臍靜脈多見,多近胎兒端,可能與局部血管壁脆弱,華通膠缺乏,或臍帶被牽拉后造成撕裂,使臍血管斷裂所致,發生率為1/5000~1/12000,死亡率可高達40%~50%。

4.顯性臍帶脫垂 如臍帶部分受壓使胎心率減慢,由于臍靜脈較臍動脈易受壓,使胎兒血容量不足,胎心率可有增快,如不能迅速糾正導致胎兒產生呼吸及代謝性酸中毒,胎心率過緩而致死亡;再者,脫垂的臍帶受到外環境刺激及操作的影響,使臍血管進一步收縮、痙攣,加快胎兒死亡。圍生兒死亡率達20%~30%,且與臍帶受壓至分娩的間隔時間有關,<5min 預后較好,10min 內娩出者圍生兒死亡率為5.5%。

5.由于胎盤功能低下無法滿足胎兒繼續生長需要,尤其是在妊娠晚期胎兒儲備能力下降,并處于不同程度的缺氧狀態,一旦出現宮縮或其他負荷可使胎兒無法耐受,其占死胎死產的11.9%左右。

雙胎中,單卵雙胎的胎盤中有85%~100%發生血管吻合,但只有胎盤組織深部動脈-靜脈吻合較多且發生在較大血管間時,才會發生病理改變——雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS),占全部雙胎的5%~15%。在單卵雙胎中,急性嚴重的TTTS 約占10%,如發生在18~26 周,則胎兒的死亡率高達79%~100%。如合并早產或胎膜早破,則死亡率更高。雙胎妊娠中一胎死亡后的處理較為棘手,這種并發癥的發生率很低,占全部雙胎的0.5%~6.8%,且單卵雙胎較多見。胎兒死亡一段時間后,壞死物及凝血栓通過胎盤吻合支引起母體及存活胎兒發生血栓形成DIC,即所謂雙胎血管栓塞綜合征(twinemboldization syndrome),在存活胎兒中死胎、早產和新生兒死亡率很高。如果懷疑為單卵雙胎,對存活胎兒須嚴密觀察,可能在一胎死亡7 天后連續發生死胎,而在雙卵雙胎中,對活胎的死亡威脅<5%。

6.胎盤在42 周之后老化現象明顯增加,胎盤表面有梗死和鈣化,個別小于正常,顯微鏡下可見絨毛膜血管減少,絨毛灌注量下降,同時有繼發性合體細胞結節增多以及間質纖維化,由于胎盤輕度貧血,滋養細胞輕度或中度增生及滋養細胞基底膜增厚,這些病理改變使胎兒氧及營養物質供應減少,胎兒停止生長,并可使胎兒心、腎、中樞神經系統受到損害,胎窘及圍生兒死亡率增加。由于子宮畸形使子宮供血不足,蛻膜形成不良,或子宮破裂、扭轉、合并妊高征、胎膜早破、前置胎盤等發生率較高,使IUGR、死胎發生率亦增加。7.燒傷后,孕婦毛細血管透性改變,使體液電解質和蛋白從血管內轉移到間質區,造成低血壓和休克,胎兒處于缺氧狀態,另一方面由于傷口感染,通過母血、胎盤引起胎兒感染,造成胎兒酸中毒。胎兒預后與孕婦燒傷程度有關,燒傷面積<30%體表面積,胎兒死亡為6%,≥30%體表面積。胎兒死亡為75%,≥60%,則無1 例胎兒存活。

11 診斷檢查

診斷:根據自覺胎動停止,子宮停止增長,檢查胎心聽不到,子宮比妊娠周數小,可考慮為死胎。常用的輔助檢查有:B 型超聲發現胎心和胎動消失是診斷死胎的可靠依據。若死亡過久可見顱板塌陷,顱骨重迭,呈袋狀變形,可診斷為死胎:多普勒胎心儀聽不到胎心可協助確診。妊娠晚期,孕婦24h 尿雌叁醇含量在3mg以下(不久前測定在正常范圍)也提示胎兒可能死亡。檢測羊水甲胎蛋白值顯著增高。

實驗室檢查:

1.分娩前

(1)胎兒血紅細胞外周涂片檢查(Kleihauer-betke 試驗)。

(2)宮頸分泌物培養。

(3)尿液病毒分離/培養。

(4)母血病毒分離、弓形蟲等檢查。

(5)間接抗球蛋白試驗(indirect coombs)。

(6)空腹血糖或糖基血紅蛋白

(7)抗心磷脂抗體抗原抗體

(8)狼瘡抗凝體(lupus anticoagulant)。

(9)血常規

(10)若死亡時間超過4 周,每周纖維蛋白原血小板測定直至分娩。

(11)羊水穿刺:行染色體核型分析及病毒、需氧、厭氧菌培養。

2.分娩后

(1)母親:評估凝血功能(血小板、APTT、纖維蛋白質)

(2)胎盤:

①兒面和母面細菌培養

②胎盤組織行病毒分離,行染色體核型分析。

③胎盤組織病理學檢查,如輪廓狀胎盤、胎盤早剝、臍帶附著異常和胎盤大小異常。

④臍血培養。

(3)胎兒:

咽喉部、外耳部、肛門行細菌培養。

②胎兒尸解。

其他輔助檢查:

1.X 線檢查

2.超聲檢查

12 治療方案

1.單胎妊娠胎兒死亡處理

<14 周:清宮術

14~28 周:前列腺素陰道栓劑引產。

>28 周:宮頸評分Bishop<5 分:促宮頸成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg,肌注,2 次/d)/硫酸去氫表雄酮(100mg,靜注,1 次/d,共3 天)/氣囊導尿管置頸管內+縮宮素/前列腺素引產。Bishop≥5 分:人工破膜+縮宮素/前列腺素引產。

2.多胎妊娠中一胎死亡的處理方法 在多胎妊娠中,由于一胎死亡,存活胎兒的多個器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的幾率增加,尤其是腦部損傷。新生兒的存活取決于孕周和胎兒的體重,在28 周之后分娩,若產前用類固醇激素,產后用肺表面活性劑和新的治療方法如高頻震蕩投氣機等,新生兒預后較好。文獻報道僅6%的新生兒死亡,因為如果明確是單卵雙胎,且孕周≥28 周,即終止妊娠。如果28 孕周以下,則須考慮多種因素,如胎兒體重、肺成熟度、存活幾率、孕婦及家屬的態度等,然后再做決定。一般28 周之前娩出的新生兒死亡率為28.5%。

3.引產

(1)直接引產:①羊膜腔內注射藥物引產,常用的為依沙丫啶。肝腎功能不全者禁用;②口服己烯雌酚3~5 天,然后縮宮素引產;。③米非司酮配伍前列腺素引產。

(2)間接引產:死胎超過3 周,應檢查凝血功能,若纖維蛋白原<1.5g/L,血小板<100×109/L,應給于肝素治療,劑量為0.5mg/kg,每6 小時給藥1 次,24~48h 后再引產,術前備新鮮血,防止出血和感染。

13 并發癥

1.協調性子宮收縮乏力

2.不協調性宮縮乏力

14 預后及預防

預后:胎兒死亡后可以變成浸軟胎、壓扁胎、紙樣胎,若死亡3 周以上仍未排出,可發生DIC,導致難以控制的大出血。

預防:

隨著醫療技術的不斷進步,現在已能準確、及時地診斷胎死宮內,減少了母親并發癥的發生,結合正規的產前監護,可使預防胎兒死亡也成為可能。確認胎兒在宮內有瀕死的危險,于妊娠晚期給予恰當及時的產科干預,及新生兒搶救設施的完備,均可降低胎兒宮內死亡率。因為死胎的85%是由胎兒致死畸形及缺氧所造成的,所以這是預測評估的關鍵所在。

1.母親的病史 仔細了解孕婦的病史,依據孕婦醫療與社會、經濟地位的調查,分成高危、低危人群,其胎兒宮內死亡率分別為5.4%和1.3%。因此,加強對高危孕婦的監護,也可減少一部分胎兒死亡。

2.胎動 是一種最簡單、經濟、方便的監護手段,可由孕婦自行監測。如果12h 胎動少于10 次或每天減少超過50%,應考慮胎兒宮內窘迫。在高危妊娠時,胎盤功能下降在胎心率改變之前即可引起胎動減少(須排除鎮靜劑或硫酸鎂藥物所致)。若發現胎兒活動急劇增加后又停止,往往提示胎兒宮內急性缺氧而死亡,多因臍帶受壓,胎盤早剝所造成。

3.妊娠圖 1972 年由瑞典Westin 首次用妊娠圖來觀察胎兒宮內生長情況。它通過動態觀察孕婦體重、腹圍、宮高等指標,及時發現胎兒的發育異常,如IUGR、畸形兒羊水過多/過少等。一般于孕16 周起開始紀錄,若在正常值范圍內逐漸增長,說明胎兒發育正常,84%~86%可娩出正常體重兒,若參數連續2 或3 次在警戒區內停止不變、增長過緩或過快,均提示有胎兒異常,需進一步進行超聲或生化檢查。

4.生化檢查

(1)母尿中雌叁醇(E3):在孕期持續升高,但在胎兒死亡24~48h 內開始下降。因為大部分E3 的前驅物脫氫表雄酮硫酸鹽和16-羥脫氫表雄甾酮硫酸鹽來源于有功能的胎腎和胎肝。如果連續多次測定24hE3 含量<10~12mg,或急劇減少35%,提示胎盤功能減退,圍生兒死亡率增加;E3<6mg 或急劇減少50%以上,則提示胎盤功能顯著減退,胎兒可能已經死亡。在高危孕婦中,低E3 水平有高至75%的胎兒宮內死亡的發生,但假陽性率高(44%),假陰性率低(1%)。所以E3 定量測定在胎兒產前監護方面比診斷胎兒死亡更有用。但由于搜集24h 尿樣有一定困難,且E3 產生易受外源性類固醇的影響,所以目前已被其他方法所取代。

(2)激素測定:激素的測定與孕周密切相關,且最好給予連續測定以提高預測的準確性。但在9 周之后,B 超比激素更能準確預測妊娠結局。此外,AFP 與hCG 結合B 超可初步篩選一些染色體異常神經系統缺陷等先天畸型。

(3)羊水檢查:對高齡、有畸形兒分娩史、遺傳性疾病家族史、血清篩選異常等高危孕婦于16~20 周進行羊水檢查排除染色體畸形,可靠性達96%。其他還有絨毛活檢術(孕7~9 周),診斷準確性達99.6%;臍帶穿刺術(18~22 周),除染色體疾病外還可檢查血液系統疾病、感染及判斷有無宮內缺氧等。

15 流行病學

1.與母親年齡、婚姻狀況、胎兒性別及胎數的有關。1983 年美國對20 周之后死胎的調查統計表,可見死胎發生率在<20 歲組和>35 歲組較高,在20~34 歲組較低,未婚孕婦、男性胎兒及多胎妊娠中死亡率較高。在低齡母親的年齡沒有確切定義。一些學者主張用“ 生殖年齡”(reproductive age)和“婦科年齡”(gynecological age)來衡量孕婦的生理成熟。前者指初潮受孕的間隔時間,后者指初潮至分娩的間隔時間。受孕或分娩在初潮后2 年內即認為是生殖年齡或婦科年齡的低值。若孕婦年齡<20 歲,其本身非常年輕,且大多數為計劃外妊娠,往往因自身不利的社會環境,不能得到良好的產前監護,通常又有吸煙、酗酒、吸毒、營養不良及可能染有性病,加之內科合并癥如貧血、尿路感染、高血壓等發生率又較高等因素,使之成為胎死宮內的高危人群

2.不同孕周胎兒死亡發生率不同 有許多研究試圖了解不同孕周胎兒死亡的發生率。French 和Bierman(1962)研究的孕4 周之后的胎兒死亡率,發現在孕4~7 周發生率最高(108/1000),孕8~19 周直線下降,妊娠后半周期保持平穩趨勢。其他的研究也表明類似的結果。

3.母親的社會因素 社會、經濟地位低下,受教育程度低的孕婦,她們在妊娠之后沒有進行正規的產前檢查,產科并發癥多,且不能被及時發現、治療。再者,有部分孕婦,如美國有1%~2%孕婦孕期有酗酒史,胎兒乙醇綜合征(fetalalcohol syndrome,FAS)的發病率為1/300~1/2000。如果每天酒精攝入超過80g(10g 乙醇=1U,相當于一杯葡萄酒啤酒蘋果酒),患兒FAS 發病率上升,導致宮內生長受限、中樞神經系統異常、死胎。現在,婦女吸煙越來越多(盡管在懷孕后有些人不再抽煙,但被動吸煙同樣有害),吸煙可產生4000 種混合物,其中尼古丁一氧化碳氰化物對胎兒的毒害最大,尼古丁可使血管收縮,一氧化碳與胎兒血紅蛋白結合,使供給胎兒的運氧能力減弱,導致胎兒出現低氧血癥或局部缺血。此外,吸煙婦女的胎盤面積增大,而胎盤的灌注量卻有周期性阻斷。如果孕婦吸煙每天超過5 支,可使早、中期流產、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome)均增加。此外,毒品的泛濫,除了其本身對胎兒造成的嚴重威脅外,與感染性疾病的傳播,如梅毒人乳頭狀病毒、艾滋病等亦有關系。

4.妊娠期有很多異常和疾病與種族及地理因素有關

(1)基因異常:如遺傳性血紅蛋白病,包括鐮狀細胞血紅蛋白病在非洲多發,α和β型地中海貧血多見于來自地中海孕婦,我國亦有,以β型多見;x-連鎖遺傳性疾病,如葡萄糖-6-脫氫酶缺乏是血緣關系所致。

(2)病毒感染:如單純皰疹病毒Ⅰ和Ⅱ型在加勒比海和非洲地區多見。

(3)從發展中國家起源的一些特殊的疾病,如風濕病、艾滋病、結核雅司病瘧疾、肝炎、寄生蟲感染等。

(4)其他影響孕婦的多方面因素:如系統性紅斑狼瘡多見于居住在北美或加勒比海的非洲后裔,子宮肌瘤的發病率黑人要高于白人。

16 特別提示

隨著醫療技術的不斷進步,現在已能準確、及時地診斷胎死宮內,減少了母親并發癥的發生,結合正規的產前監護,可使預防胎兒死亡也成為可能。確認胎兒在宮內有瀕死的危險,于妊娠晚期給予恰當及時的產科干預,及新生兒搶救設施的完備,均可降低胎兒宮內死亡率。因為死胎的85%是由胎兒致死畸形及缺氧所造成的,所以這是預測評估的關鍵所在。

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    2018/6/24 13:03:26 | #0
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