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四逆湯

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1 拼音

sì nì tāng

2 英文參考

Decoction for Treating Yang Exhaustion[湘雅醫學專業詞典]

sini decoction[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

sini tang[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

3 概述

四逆湯同名方劑約有四首,其中《傷寒論》記載者為常用方,其組成為炙甘草6g、干姜9g、生附子先煎)15g,具有溫中祛寒回陽救逆之功效,主治因寒入少陰、陽衰厥逆所致的傷寒少陰病,是回陽救逆的基礎方劑。現代常用于治療各種心力衰竭心肌梗死肺源性心臟病肺炎中毒休克、急慢性胃腸炎關節炎胃下垂、放射性白細胞減少癥泄瀉大汗虛脫證等屬陽衰陰盛者。

中華人民共和國藥典》(2010年版)記載有此中成藥的藥典標準。

4 四逆湯藥典標準

4.1 品名

四逆湯

Sini Tang

4.2 處方

淡附片300g、干姜200g、炙甘草300g

4.3 制法

以上三味,淡附片、炙甘草加水煎煮二次,第一次2小時,第二次1.5小時,合并煎液,濾過;干姜用水蒸氣蒸餾提取揮發油,揮發油和蒸餾后的水溶液備用;姜渣再加水煎煮1小時,煎液與上述水溶液合并,濾過,再與淡附片、炙甘草的煎液合并,濃縮至約400ml,放冷,加乙醇1200ml,攪勻,靜置24小時,濾過,減壓濃縮至適量,用適量水稀釋,冷藏24小時,濾過,加單糖漿300ml、苯甲酸鈉3g與上述揮發油,加水至1000ml,攪勻,灌封,滅菌,即得。

4.4 性狀

本品為棕黃色的液體;氣香,味甜、辛。

4.5 鑒別

(1)取本品20ml,用正丁醇20ml振搖提取,取正丁醇液,蒸干,殘渣甲醇2ml使溶解,作為供試品溶液。另取甘草照藥材1g,加乙醚40ml,加熱回流1小時,濾過,棄去乙醚液,藥渣加甲醇30ml,加熱回流1小時,濾過,濾液蒸干,殘渣用水20ml溶解,同法制成對照藥材溶液。照薄層色譜法2010年版藥典一部附錄Ⅵ B)試驗,吸取上述兩種溶液各2μl,分別點于同一用1%氫氧化鈉溶液制備的硅膠G薄層板上,以乙酸乙酯冰醋酸甲酸—水(15:1:1:2)為展開劑,展開,取出,晾干,噴以10%硫酸乙醇溶液,在105℃加熱至斑點顯色清晰,置紫外光燈(365nm)下檢視。供試品色譜中,在與對照藥材色譜相應的位置上,顯相同顏色的熒光斑點。

(2)取干姜對照藥材5g,加水30ml,加熱回流1小時,放冷,濾過,濾液用正丁醇40ml振搖提取,取正丁醇液,蒸干,殘渣加甲醇2ml使溶解,作為對照藥材溶液。照薄層色譜法(2010年版藥典一部附錄Ⅵ B)試驗,吸取[鑒別](1)項下的供試品溶液與上述對照藥材溶液各5μl,分別點于同一硅膠G薄層板上,以環己烷—乙醚(1:1)為展開劑,展開,取出,晾干,噴以香草醛硫酸試液,在105℃加熱至斑點顯色清晰。供試品色譜中,在與對照藥材色譜相應的位置上,顯相同顏色的斑點。

4.6 檢查

4.6.1 烏頭堿限量

取本品70ml,加濃氨試液調節pH值至10,用乙醚振搖提取3次,每次100ml,合并乙醚液,回收溶劑至干,殘渣用無水乙醇溶解使成2.0ml,作為供試品溶液。另取烏頭堿對照品與次烏頭堿對照品適量,加無水乙醇制成每1ml各含2.0mg與1.0mg的混合溶液,作為對照品溶液。照薄層色譜法(2010年版藥典一部附錄Ⅵ B)試驗,吸取供試品溶液6μl、對照品溶液5μl,分別點于同一硅膠G薄層板上,以三氯甲烷—乙酸乙酯—濃氨試液(5:5:1)的下層溶液為展開劑,展開,取出,晾干,噴以稀碘化鉍鉀試液。供試品色譜中,在與對照品色譜相應位置上,出現的斑點應小于對照品斑點,或不出現斑點。

4.6.2 相對密度

應不低于1.08(2010年版藥典一部附錄Ⅶ A)。

4.6.3 pH值

應為4.0~6.0(2010年版藥典一部附錄Ⅶ G)。

4.6.4 其他

應符合合劑項下有關的各項規定2010年版藥典一部附錄Ⅰ J)。

4.7 含量測定

高效液相色譜法(2010年版藥典一部附錄Ⅵ D)測定。

4.7.1 色譜條件與系統適用性試驗

以十八烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑;以甲醇—0.2mol/L醋酸銨溶液—冰醋酸(67:33:1)為流動相;檢測波長為250nm。理論板數按甘草酸峰計算應不低于2000。

4.7.2 對照品溶液的制備

取甘草酸銨對照品適量,精密稱定,加流動相制成每1ml含0.40mg的溶液(相當于每1ml含甘草酸0.3918mg)。

4.7.3 供試品溶液的制備

精密量取本品10ml,置50ml量瓶中,加流動相至刻度,搖勻,濾過,即得。

4.7.4 測定法

分別精密吸取對照品溶液與供試品溶液各10μl,注入液相色譜儀,測定,即得。

本品每1ml含炙甘草以甘草酸(C42H62O16)計,不得少于0.50mg。

4.8 功能與主治

溫中祛寒,回陽救逆。用于陽虛欲脫,冷汗自出,四肢厥逆,下利清谷,脈微欲絕。

4.9 用法與用量

口服。一次10~20ml,一日3次;或遵醫囑。

4.10 規格

每支裝10ml

4.11 貯藏

密封,置陰涼處。

4.12 版本

《中華人民共和國藥典》2010年版

5 四逆湯說明書

5.1 藥品名稱

四逆湯

5.2 藥品漢語拼音

Sini Tang

5.3 劑型

每支10ml。

5.4 性狀

四逆湯 為棕黃色的液體;氣香,味甜、辛。

5.5 四逆湯的主要成份

附子(制)、干姜、炙甘草等。

5.6 四逆湯的功能主治

溫中祛寒,回陽救逆。用于陽虛欲脫,冷汗自出,四肢厥逆,下利清谷,脈微欲絕。

5.7 四逆湯的用法用量

口服,一次10~20ml,一天3次,或遵醫囑。

6 《傷寒論》方之四逆湯

實驗研究本方對失血性休克內毒性休克、心源性休克等,皆有顯著對抗作用;同時還有顯著的強心作用,并能增加冠脈血流量;此外,還能興奮垂體腎上腺皮質功能,又具有中樞性鎮痛、鎮靜作用[1]。四逆湯確有強心、改善循環、改善血液流變學、抗凝、抗血栓、抗心律失常作用,為臨床抗休克、心衰、心肌梗死的治療提供了良好的前景;同時四逆湯還具有鎮靜、鎮痛、抗驚厥作用,且與劑量成正比,這對治療心肌梗死尤為必要[2]。應該注意該方劑的煎煮時間要長一點,以減少烏頭堿對心臟和胃腸道毒性,防止誘發心律失常[2]。但是對休克、心力衰竭、心肌梗死這樣的危重癥單以此方治療難以達到迅速的治療效果(因煎藥需時間),還應配合現代醫學的液體方法,抗休克、抗心衰及溶栓療法等[2]

6.1 組成

炙甘草二兩,干姜一兩半(體壯者三兩),生附子一枚(體壯者大附子一枚)[1]

附子(生用,去皮、破八片)15g、干姜9g、甘草(炙)6g[3]

炙甘草6g、干姜9g、生附子(先煎)15g[4]

甘草二兩(炙),干姜一兩半,附子一枚(生用,去皮,破八片)[5]

6.2 功效主治

《傷寒論》方之四逆湯功能回陽救逆[1]。主治少陰病,陽氣虛衰,陰寒內盛而致的四肢厥逆,惡寒蜷臥,神疲欲寐,下利清谷,腹中冷痛口淡不渴,舌淡苔白,脈沉微;及誤汗或大汗而致的亡陽證[1]。近代將本方制成注射劑,用于心肌梗死,心原性休克[1]

《傷寒論》方之四逆湯具有溫中祛寒,回陽救逆之功效。主治傷寒太陽病誤汗傷陽,及陽明太陰、少陰、厥陰病霍亂病等癥見四肢厥逆,惡寒踡臥,嘔吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,舌苔白滑,脈微欲絕者,以及瘟疫瘧疾厥證脫證、痛證見有上述癥狀,屬陰證者。現常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃腸炎吐瀉過多,各種高熱大汗所致之虛脫,各種因素所致的休克等屬于陽衰陰盛者。

6.3 四逆湯的用法用量

水煎,分二次服[1]

以水3升,煮取1升2合,去滓,分溫再服。強人可大附子1枚,干姜3兩。

以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服[5]。強人可大附子一枚,干姜三兩[5]

6.4 方解

方中生附子溫散寒邪,回陽救逆為君;干姜溫中祛寒,助附回陽為臣;炙甘草補脾益氣,以助溫陽,且可緩解生附子辛熱燥烈及毒性,為佐使藥[1]

本方所治證候系寒邪深入少陰所致的陽虛寒厥[3]。寒邪深入少陰,致使腎中陽氣衰微,形成腎寒不能溫脾,而為脾腎陽虛,或由腎陽虛,而導致心陽不足,形成心腎兩虛,陰寒獨盛,故逆吐利諸癥乃作,此陽衰陰盛,非純陽之品不能破陰寒而復陽氣[3]。故方用附子,大辛大熱,人心脾腎經溫腎壯陽,祛寒救逆,為君藥[3]。干姜亦辛熱之品,歸肺脾與心經,可溫中散寒、助陽通脈,是以為臣[3]。干姜與附子,兩者相須為用,助陽散寒之力尤大,故有“附子無姜不熱”之說[3]配伍炙甘草為佐使,性溫俱補,補脾胃而調諸藥,且可緩姜附燥烈辛散之性,使其破陰復陽,而無耗散之虞[3]。藥味雖少,配伍精當,功專效宏,能救人于頃刻之間,速達回陽之效,使陽復厥回,故名“四逆湯”[3]

6.5 運用

1.本方是回陽救逆的基礎方劑[4]。凡臨床上出現以四肢厥逆、神疲欲寐、舌苔白滑、脈微細等為主要表現者,即可使用本方加減治療[4]

2.加減法:若寒氣盛者,重用附子、干姜;體虛脈微欲絕者,加人參黃芪;下肢浮腫者,加茯苓澤瀉;頑固性風濕性關節炎,加桂枝白術以宣痹止痛[4]

3.使用注意:1)對真寒假熱者,為防熱藥格拒,湯藥可冷服以行反佐之法[4]。2)真熱假寒證禁用本方[4]。3)血虛寒滯之厥逆非本方所宜,熱厥禁用。

4.少陰病《南雅堂醫案》:少陰為病,內寒外熱,腹痛下利清谷,四肢厥冷,惡寒不渴,擬用四逆湯主治。附子1枚(生用)、干姜1錢5分、炙甘草3錢。《傷寒論匯要分析》:蘇某妻,30余歲。月經期間不慎沖水,夜間或發寒戰,繼即沉沉而睡,人事不省,脈微細欲絕,手足厥逆。當即刺人中十宣出血一度蘇醒,但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛,陽氣大衰,氣血凝滯之故,擬大劑四逆湯:炮附子25g,北干姜12g,炙甘草12g,水煎,分4次溫服,每半小時灌服1次,此為重藥緩服辦法,如1劑頓服,恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完,四肢轉溫,脈回,清醒如初。

5.虛寒下利《全國名醫驗案類編》(續編):強陸氏,年甘余歲,因夏秋伏陰在內,復納涼食冷,致寒熱傷脾而致腹痛下痢,經旬不愈,有時痛欲汗出,惡寒拘急,四肢厥冷,脈微弦而遲,此寒傷三陰,宜遵仲師溫臟散寒法,以四逆湯加味。淡附子1錢、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分,1服即效,2服痊愈。對癥發藥,雖僅數味,功效立見,用藥如用兵,貴精不貴多,信然。《浙江中醫》(1964;8:14):徐某某,男,7個月。1963年8月7日初診。因母乳不足,每日喂米糊3次,兩月前喂米糊過飽,腹脹吐瀉,發高燒。西醫治療后,熱退,腹瀉晝夜達10多次,繼續服用西藥6天無效,改中醫治療8天,腹瀉減至每日4-5次,因小兒服藥不便而停藥。兩天前因受涼腹瀉加重,每日7-8次,糞稀薄如蛋花湯,精神萎靡,夜間啼哭不寧,來門診治療。當時舌苔白而少津,四肢逆冷。斷為脾腎虛寒,邪熱留連胃腸。予以本方煎劑(先將制附子1.5g、干姜、甘草各9g,加水350ml,微火煎至150ml,再加入黃連9g,仍用微火煎至80ml,過濾后,加入糖適量,煮沸后備用),每次8ml,4小時1次。次日復診:精神好轉,大便次數減至4-5次,四肢已溫,續服3天而愈。最近患兒感冒來所治療,據家長告知:前次腹瀉愈后,迄今未患過泄瀉。③心肌梗塞《傷寒論湯證論治》:趙某某,男,58歲,農民。胸悶氣短年余,服冠心蘇合丸可緩解。突然心痛難忍,心神不安,冷汗出,四肢冰冷,神昏欲睡,面色赤,唇紫甲青,四肢逆冷,冷汗不止,下利,臭味不濃,舌質淡,脈微欲絕。西醫診為急性心肌梗塞伴休克,中醫診為少陰病,當即針人中、內關,神漸有爽。急以回陽救逆:制附子18g,干姜10g,炙甘草25g,肉桂3g,急煎,冷服。良久,四肢漸溫,冷汗消,面色已復常態,口語已利,脈復漸有神。《天津醫藥通訊》(1972;11:1):在治療的105例急性心肌梗塞患者中,有23例并發休克,經治無一例死亡。其中亡陽型用四逆湯治療。認為本方有升壓、強心作用,如與生脈散等合用,可解決較長時間用升壓藥以后停藥血壓下降的問題。

6.休克《中醫資料選編》(四川省軍區后勤部):李某某,女,69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神志清,顏面蒼白,肺部有濕性羅音,心率92次/分,血壓80/50毫米汞柱。經靜脈注射四逆注射液2ml,2分鐘后上升至90/60毫米汞柱。20分鐘后血壓上升至100/60毫米汞柱。6小時后血壓仍維持在90/50毫米汞柱,并持續2-3小時。在升壓同時心跳強有力。《上海中醫藥雜志》(1960;1:14):搶救麻疹嚴重病例136例,均屬重、逆、險、兇、危、弱之證,西醫屬于感染性休克,用本方治療后,僅死亡7例,大大提高了治愈率。

7.胃下垂《云南醫學雜志》(1964;3:44):用本方加減,治療胃下垂7例,服藥日數從14-43日不等,患者腹痛、腹脹、暖氣等主要癥狀均顯著減輕或消失,腹部壓痛及調線所見之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。加減法:腹痛,加肉桂、樟木子吳茱萸;腹脹,加枳實木香厚樸噯氣,加山楂麥芽惡心,加砂仁法半夏

8.高血壓《廣西中醫藥》(1980;1:30):劉某,女,55歲,高血壓病十余年,服滋潛清降藥反劇。精神萎靡,步態蹣跚,面赤顴紅,徹夜難寐,口干不渴,身著棉衣,四肢逆冷,大汗淋漓,舌質淡,苔薄白,脈沉細欲絕。血壓20.0/14.7kPa。證屬陰盛格陽。擬四逆湯加味:熟附子9g,干姜6g,炙甘草6g,黨參12g,龍骨12g。一劑后手足轉溫,仍心煩難寐。上方加黃連3g,服3劑,諸癥悉除,漸能入睡,血壓18.7/12.0kPa。

9.便秘《上海中醫藥雜志》(1964;6:41):郝某,男,35歲。患便閉10月多,初因頭目眩暈,曾多次服用黃連、川軍等瀉火藥,眩暈未愈,漸至食少便難,形衰體羸,每隔十數日大便每次,燥矢停滯,便時十分困難,便后氣促神疲,輾轉疼痛,半日始安。又經多種通便治療,愈通愈澀。用四逆湯3劑,感覺大便稍松,服至10劑,食多神健,眩暈亦愈。后以金匱腎氣丸善后。

6.6 現代適應證

[6]

適應證:本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃腸炎吐瀉過多或某些急證大汗而見休克,屬亡陽虛脫者。

6.6.1 急慢性胃腸炎

急性胃腸炎大多由于飲食不潔造成急性幽門螺旋桿菌感染大腸桿菌病毒微生物感染所致;某些藥物或乙醇等也可以誘發破壞胃腸黏膜,應激因素也可因胃腸黏膜微循環障礙造成黏膜損傷,這些因素均可使胃腸黏膜充血壞死,胃腸黏膜屏障破壞,從而誘發胃腸蠕動功能障礙,胃腸黏膜分泌功能異常,胃腸道食物分解消化異常,腸道滲透壓異常,出現嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀,吐瀉使體液大量丟失從而無汗,頭身重痛;細菌毒素代謝產物作為致熱原可引起發熱等癥狀。慢性胃腸炎多由急性胃腸炎治療不及時轉變而來。

6.6.2 大量吐瀉

大量吐瀉即可出現脫水,Ⅲ度脫水即可出現休克病癥。此種休克乃因有效循環量不足所致,且多為低滲性脫水;某些急癥大汗而出現的休克,同樣是因體液丟失過多導致Ⅲ度脫水,有效循環量不足,多為高滲出脫水,此種脫水在丟失水液的同時也有大量Na+等電解質丟失。兩種Ⅲ度脫水均可出現休克癥狀,除體液丟失之外同時出現體內體液分配異常,使有效循環量更加不足,產生微循環障礙,免疫炎癥反應失控,神經、體液因子調節紊亂,使組織器官血流灌注不足,導致組織細胞缺血、缺氧,代謝障礙及器官功能損害,嚴重時可并發DIC,心、肺、腦等多器官功能衰竭。臨床主要表現為萎靡或煩躁面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少或無尿等休克癥狀。

6.6.3 心力衰竭

心力衰竭是由于心泵功能減退使靜脈系統瘀血動脈系統血液灌注不足所致的一組綜合征。臨床病因較為復雜,第一是心臟本身因素所致,如先天性心臟病失代償期、心肌病心肌炎、心肌梗死、心律失常等。第二是心臟流出道狹窄,周圍循環阻力增加所致如高血壓性心臟病、各種休克,特別是感染性休克使心臟后負荷加重。第三是心臟前負荷增加所致,如重癥肺炎、嚴重哮喘,首先產生肺動脈高壓使右心衰竭,然后肺循環瘀血,左心房血液增加,左心室舒張期血液增加使心臟前負荷增加,加之缺氧、酸中毒等多種因素而發生全心衰竭。第四是嚴重貧血、嚴重缺氧使心肌缺氧或大量快速輸液使心臟前負荷大量增加所致。心衰所產生的影響發生在3個方面:第一是心臟本身收縮無力臨床出現心音低鈍、心率增快;第二是靜脈回流受阻,出現體循環及肺循環瘀血癥狀,如水腫肝臟腫大、頸靜脈怒張、呼吸困難、肺部出現水泡音等急性肺水腫表現;第三是心搏無力而使動脈灌注不足,出現少尿、四肢不溫、血壓下降等癥狀。

6.6.4 心肌梗死

心肌梗死即心肌缺血性壞死,為在冠狀動脈病變基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死,其最常見的誘因是交感神經活動增加;機體應激反應性增強使血壓增高;飽餐進食脂肪后血脂增高,血黏度增高;重體力活動或劇烈運動、情緒過度激動使血壓急劇升高;休克、脫水、出血或嚴重心律失常,心排血量驟降;在此基礎上使不穩定的冠狀動脈粥樣斑塊破潰,繼而出血和管腔內血栓形成使管腔閉塞,閉塞的冠狀動脈可在多個分支上,也可在冠狀動脈上,閉塞1~2小時后心肌即呈凝固性壞死,心肌間質充血、水腫,以后肌纖維發生溶解,肉芽組織形成,閉塞的位置不同從而產生相應的臨床表現。臨床主要表現為心前區疼痛,可伴消化道癥狀,同時可出現嚴重心律失常、心力衰竭、低血壓和休克癥狀。

6.6.5 其他

常用于治療各種肺源性心臟病、肺炎、關節炎、胃下垂、放射性白細胞減少癥、泄瀉、大汗虛脫證等屬陽衰陰盛者[4]

6.7 四逆湯的藥理作用

[7]

6.7.1 對心臟功能的影響

君藥附子具有顯著的強心作用,其煎劑對正常的心臟,特別是已衰竭的心臟有明顯的強心效果,其強心作用的有效成分為直接作用于心肌的去甲基烏藥堿、具有α受體激動作用及升壓作用的氯化甲基多巴胺及具有α、β-腎上腺素受體激動作用的去甲豬毛菜堿4種成分。去甲烏藥堿作用于心臟β受體,能使心臟收縮幅度增加22%~98%,心輸出量增加15%~80%,對于內毒素休克犬心臟每搏輸出量的減少、心臟指數的降低都能使之明顯改善;對于培養的心肌細胞,去甲基烏藥堿也可直接使其搏動增強,收縮幅度增加,頻率加快。以附子組成的四逆湯則更具有強心作用,可使離體兔心臟收縮幅度增加1倍;附子所含烏頭堿、中烏頭堿和下烏頭堿均有致心律失常的作用,但在久煎后上述3種成分被破壞而失去毒性,而其強心的成分則仍維持原來的藥理作用不變。去甲基烏藥堿除強心作用外,還能提高竇房結功能,促進房室傳導而具有明顯的抗心律失常作用。附子注射液可顯著對抗垂體后葉素所致大鼠心肌缺血、缺氧及心律失常,并能顯著減少心肌受損的范圍和程度,對應激性心肌有保護作用;附子有擴張血管、增加血流、改善血液循環作用,能增加冠狀動脈、腦血管、股動脈等動脈血流,對血壓既能降低又能升高,對心源性休克、內毒素休克等多種休克均具抗休克作用,能提高血壓、增加心臟指數,同時又能抗凝、抗血栓。臣藥干姜醇提取液能直接興奮心臟,對血管運動中樞有興奮作用;干姜所含姜酚、姜烯酮均能增加心肌收縮力,對心肌缺氧、缺糖性損傷有較好的保護作用,能減輕心肌細胞損傷,能擴張血管,促進血液循環。佐藥甘草所含黃酮具有抗心律失常作用;甘草次酸能縮小心梗死的范圍,并具有血管緊張素ⅡAT1受體的激動劑樣作用;甘草還有抗動脈硬化及抗凝、抗血栓形成的作用。上述作用可能是該方劑治療心力衰竭的基礎。

6.7.2 對周圍血管循環及血液流變學的影響

君藥附子所含去甲基烏藥堿是β-腎上腺素受體激動劑,當靜注或靜滴時能降低血管阻力、增加血流量,尤以冠狀動脈血流增加顯著,腦和肢體血流量輕度增加或無改變,但血管阻力降低;另外去甲基烏藥堿對α1受體有阻斷作用,對α2受體則激動之,但以α1阻斷為主,在一般治療劑量下,表現出對β受體的激動和對α1受體的阻斷雙重作用;附子所含其他成分也對血管平滑肌和血壓表現出不同程度的作用。四逆湯對失血性休克等多種休克均有不同程度的保護效果,能強心、升壓、改善微循環,減少病理休克的病理損傷,另外人參配合附子等對大腸桿菌所致犬休克有明顯的保護效果,能提高休克的存活率,改善血液流變性抑制DIC,遏制血漿SOD谷胱甘肽過氧化酶的減少和血漿二丙醛的升高,并能維持血糖水平,穩定細胞膜;同時附子有抑制凝血功能和抗血栓形成的作用。干姜能興奮血管運動中樞,干姜揮發油能抑制TXB2、PG的合成,延長白陶土部分凝血活酶時間,對ADP膠原誘導的血小板聚集有明顯抑制作用,能延長血栓形成時間;干姜對血壓可產生一過性降低后上升、以后又持續性下降的三相作用。甘草有降血脂和抗動脈粥樣硬化作用,甘草酸抑制磷脂酶A2的活性及血小板聚集,從而穩定溶酶體膜,保護自身溶酶體的釋放;甘草次酸有血管緊張素ⅡAT1受體的激動劑樣作用;甘草黃酮能抑制ADP、膠原誘導的血小板聚集,從而具有抗血栓作用,其強度比阿司匹林大17.7倍,這可能是該方劑治療心肌梗死的藥理基礎和抗休克的基礎。

6.7.3 對神經、內分泌系統的影響

君藥附子對垂體-腎上腺皮質系統有興奮作用;附子能使腦中DANA含量增加,使5-HT下降,通過對中樞神經遞質的調節,調整機體到平衡狀態;附子還能減少M受體數量,降低cGMP系統反應性,使β受體數量增加,cAMP系統反應性增高,進而調節機體平衡;附子還有鎮痛、鎮靜作用。臣藥干姜有顯著的鎮靜、鎮痛作用,動物實驗表明干姜有效成分對腎上腺皮質功能有增強作用。佐藥甘草則能興奮下丘腦腺垂體-腎上腺皮質軸,促進皮質激素的合成和釋放,同時甘草本身也具有皮質激素樣作用;甘草酸靜脈滴注可提高缺血再灌注大腦線粒體ATP酶、腦組織乳酸脫氫酶的活性,減輕腦水腫;甘草FM100還有鎮靜、鎮痛、抗驚厥作用。可見該方劑從君、臣、佐使3味藥對腎上腺皮質均有增強和興奮作用,其結果必然會導致糖皮質激素鹽皮質激素的有效分泌;糖皮質激素不僅有強大的解熱、抗炎、促進物質代謝3大作用,更重要的是有一種“允許”作用,這種作用可協調機體其他激素的作用,使機體各項功能恢復平衡,這對休克時神經體液因子調節紊亂以及微循環障礙十分重要;鹽皮質激素則潴鈉潴水,保持體液及電解質不再繼續丟失,這對于失血、大汗、脫水、胃腸道疾病所致重度脫水所產生的休克的治療尤為重要,其強大的抗炎作用對心肌梗死、心力衰竭及急慢性胃腸炎所致的脫水性休克產生強大的保護作用;此即該方劑最具特色之處。

6.7.4 對免疫功能的影響

君藥附子對細胞免疫和體液免疫均有明顯的促進作用,對細胞免疫附子可促進T細胞RE花環形成及淋巴細胞轉化,對體液免疫附子注射液可促進SRBC免疫所致小鼠脾臟抗體形成細胞數增加及血清抗體的形成,并明顯提高補體含量。佐藥甘草不僅能誘生干擾素,還能增強NK細胞的活性;同時其所含甘草酸不僅可抑制肥大細胞脫顆粒、抑制過敏反應,其所含甘草Lx還能降低抗原量、抑制抗體產生而顯示免疫抑制作用,對青霉素過敏性休克有防治作用;甘草酸通過增加IL-1而使體外抗體產生增加,甘草酸口服還能增加脾臟和胸腺的重量;甘草多糖可使小鼠淋巴細胞增殖,是非特異性淋巴細胞的一種新的分裂原,并能提高網狀內皮系統和單核細胞吞噬功能;甘草甜素不僅可抑制肥大細胞釋放組胺,具有抗過敏作用,同時能增強ConA誘導的淋巴細胞分泌IL-2的能力;甘草次酸能升高T淋巴細胞比率;甘草酸二胺可提高血清INF-α水平;β-甘草次酸是人體補體經典途徑的抑制劑。

6.7.5 抗炎、抗氧化作用

君藥附子具有抗炎作用,對炎癥的毛細血管透性增加、水腫及肉芽組織增生均有顯著的抑制作用,據報道是通過神經體液調節,促進腎上腺皮質功能而實現的;其所含去甲基烏藥堿還具有顯著的抗氧化作用,能清除超氧陰離子,抑制脂質過氧化,對超氧陰離子誘殺的透明質酸和牛關節液中氨基多糖的解聚也有保護效果。干姜也具有抗炎作用,可能與其能促進腎上腺皮質功能有關,對炎癥的毛細血管通透性增加、水腫、肉芽組織增生具有顯著的抑制作用。甘草則具有保泰松氫化可的松樣的抗炎作用,其抗炎成分是甘草酸和甘草次酸,通過抑制PGE2作用及減少內源性PGE2產生對炎癥的滲出、水腫、肉芽組織增生等炎癥的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用,還能抑制變態反應性炎癥如Arthus現象及Schwartzman反應。甘草對免疫性炎癥的抑制機制可能與下列3種因素有關:①抑制纖溶系統的活化;②降低血清對毛細血管通透性的促進作用;③抑制細胞膜的通透性亢進。甘草酸及甘草次酸還能抑制自由基及過氧化脂質的生成,具有抗氧化作用,這對于治療休克及心肌梗死十分重要。

6.7.6 對胃腸功能的影響

君藥附子煎劑能抗胃潰瘍,又具有膽堿樣、組胺樣作用,可顯著興奮離體空腸的自發性收縮,但抑制胃排空。臨床四逆湯加黃連治療慢性腹瀉虛寒型者58/70例治愈,近期治愈8/70例,僅4/70例無效。臣藥干姜有顯著的健胃鎮吐作用,干姜水煎劑、甲醇提取物均有明顯的止吐作用,皮下注射能顯著抑制胃液分泌,降低胃液酸度,對胃潰瘍有顯著的抑制作用。干姜醇提取物、姜粉、揮發油能阻斷膽堿能受體,因而對Ach、組胺、BaCl2所致腸管痙攣有抑制作用,可拮抗腹瀉。佐藥甘草所含FM100及異甘草素等黃酮類化合物具有罌粟堿樣特異性解痙能力,并能解除乙酰膽堿氯化鋇、組胺等所致腸痙攣,這些作用正好可抵消附子對腸管的興奮作用。甘草具有顯著的抗潰瘍能力,使胃液量、游離酸度和總酸度都明顯下降,甘草水提取物能增加胃黏膜細胞的“己糖胺”成分,刺激胃黏膜上皮細胞合成和釋放具有黏膜保護作用的內源性PG,促進消化道上皮再生,保護胃黏膜不受損傷,另外甘草鋅可促進成纖維細胞合成纖維基質,也具有抗潰瘍作用。

6.7.7 參考資料

①升壓、強心、抗休克作用《中成藥研究》(1983;2:26):以麻醉家兔的低血壓狀態為模型,觀察四逆湯及其各單味成分所具有的效應。結果:單味附子雖有一定的強心升壓效應,但其作用不如四逆湯,且可致異位性心律失常;單味甘草不能增加心臟收縮幅度,但有升壓效應;單味干姜未能顯示任何有意義的生理效應。由三藥合方的四逆湯,其強心升壓效果優于各單位藥物組,且能減慢竇性心率,避免單味附子所產生的異位心律失常,提示該復方組方的合理性,也體現了中醫“附子無干姜不熱,得甘草則性緩”之說的科學性。《新醫藥學雜志》(1974;3:21):經觀察,四逆湯注射液肌肉或靜脈注射有以下作用:1.改善休克狀態。當心源性休克收縮壓在80-60毫米汞柱時,經注射后1-20分鐘,血壓即上升至90-110/60-90毫米汞柱,其特點是作用溫和,當血壓恢復正常后就不再上升;嚴重休克血壓降至零,可先用西藥升壓,繼以四逆湯維持之。2.改善微循環。對四肢厥冷,唇部及皮膚灰白或青紫的患者,藥后先是四肢轉暖,預示可能系內臟血流灌注在質量上和動力學上得到改善。心率一般不減少,但力量加強,心音有力,脈搏有力。3.預防休克發生。四逆湯注射液實踐證明有此作用,強心效應明顯。總之,認為四逆湯注射液的作用不是單純的升壓問題,還能改善微循環,具有強心和鎮靜作用。《中成藥研窮》(1985;9:24):本方對動物失血性休克、純缺氧性休克、橄欖油引起的栓塞性休克,冠狀動脈結扎所造成的心源性休克,皆有顯著的對抗作用。并還有顯著的強心作用,能增加冠脈流量,對缺氧所致的異常心電圖有一定的改善作用。還能興奮垂體-腎上腺皮質功能,又有中樞性鎮痛、鎮靜作用,并且該方毒性不大。《中醫雜志》(1982;l1:73):用四逆湯煎劑進行腸道灌注,對原發性小腸缺血損傷的腸系膜上動脈閉塞性休克和繼發性小腸缺血損傷的晚期失血性休克的家兔有治療作用。

②毒性研究《藥學學報》(1966;5:35):研究表明,甘草、干姜和熟附子同煮,降低了附子的毒性。單味熟附子的鼠腹腔注射的半數致死量為3.56±0.409g/kg,口服為17.42±10.24g/kg,而按傳統比例組成四逆湯,其半數致死量的附子量分別為5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg,差異顯著。單味附子中毒心電圖的改變與烏頭堿中毒相似,而同劑量的附子組成四逆湯時,心電圖則無異常改變。又以離體蟾酥心臟進行研究,表明附子毒性效應在四逆湯中降低了30倍,③制菌作用《中醫雜志》(1962;1O:18):實驗證明,四逆湯不僅無制菌作用,反能促進菌簇的生長。但是,用本方加黃耆、黨參等配合輸血、輸液等措施治療屬陽虛型的金黃色葡萄球菌敗血癥,卻取得良好效果。為此,強調治病必先“辨證”。

③本方對家兔晚期失血性休克具有抗休克作用,能保護休克小腸,阻斷致死性休克不可逆發展的腸道因素形成;對麻醉兔低血壓狀態具有強心升壓作用,且能減慢竇性心率;對應激性老年小鼠心臟具有顯著的保護作用,能削弱應激引起的自由基損傷因素,增強自由基防御機制,改善心肌的血流灌流,克服應激引起的心肌缺血。

6.8 各家論述

①《傷寒明理論》:此湯申發陽氣,卻散陰寒,溫經暖肌,是以四逆名之。甘草味甘平,《黃帝內經素問》曰:寒淫于內,治以甘熱,卻陰扶陽,必以甘為主,是以甘草為君;干姜味辛熱,《黃帝內經素問》曰:寒淫所勝,平以辛熱。逐寒正氣,必先辛熱,是以干姜為臣;附子味辛大熱,《黃帝內經素問》曰:辛以潤之。開發腠理,致津液通氣也。暖肌溫經,必憑大熱,是以附子為使,此奇制之大劑也。四逆屬少陰,少陰者,腎也,腎肝位遠,非大劑則不能達,《黃帝內經素問》曰:遠而奇偶,制大其服。此之謂也。

②《傷寒論集注張志聰:夫元氣發原于下,從中上而達于四肢。脈沉乃生氣不能從下而中,故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜;若中焦為病而生原無恙者,止用理中丸而不必附子矣。后人有附子無干姜則不熱,得甘草則性緩之說。此撰不經之語而貽誤后昆者也。如當急用附子而先以桂試之者,亦誤事匪淺。

③《醫方集解》:此足少陰藥也。寒淫于內,治以甘熱,故以姜、附大熱之劑,伸發陽氣,表散寒邪(附子生用亦能發表)。甘草亦補中散寒之品,又以緩姜附之上僭也(甘草為君,干姜為臣,附子為使)。必冷服者,寒盛于中,熱飲則格拒不納,經所謂熱因寒用,又曰治寒以熱,涼而行之是也。

④《千金方衍義》:四肢為諸陽之本,故能運動不息,今因陽氣乖離,所以四肢厥冷。用黑附子溫補下焦之真陽,干姜溫散中焦之寒逆,甘草溫養三焦之元氣,為直中陰寒之專藥。

⑤《古方選注》:以生附子、生干姜徹上徹下,開辟群陰,迎陽歸舍,交接于十二經。反復以炙草監之者,亡陽不至于大汗,則陽未必盡亡,故可緩制留中,而為外召陽氣之良法。

⑥《醫宗金鑒》:方名四逆者,主治少陰中外皆寒,四肢厥逆也。君以炙草之甘溫,溫養陽氣;臣以姜附之辛溫,助陽勝寒;甘草得姜、附,鼓腎陽,溫中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通關節,走四肢,有逐陰回陽之力。腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達而脈升,手足溫矣。

⑦《寒溫條辨》:此方通治三陰脈沉,惡寒,手足厥逆之證,故用附于之生者,上行頭頂,外徹肌表,以溫經散寒;干姜亦用生者,以內溫臟腑;甘草獨用炙者,以外溫榮衛,內補中焦也。⑧《醫學衷中參西錄》:干姜為溫暖脾胃之主藥,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖,恒賴相火之壯旺,附子色黑人腎,其非常之熱力,實能補助腎中之相火,以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者,誠以脾主四肢脾胃虛寒者,其四肢常覺逆冷,服此藥后,而四肢之厥逆可回也。

6.9 歌訣

四逆湯中附草姜,少陰厥逆四肢涼;腹痛吐利脈微細,救逆回陽第一方[4]

6.10 摘錄

《傷寒論》辨太陽病脈證并治

7 《外臺秘要》卷十四引《深師方》之四逆湯

7.1 組成

山茱萸1兩,細辛1兩,干姜(炙)1兩,甘草3兩(炙),麥門冬1升(去心)。

7.2 制備方法

上切。

7.3 功能主治

外臺秘要》卷十四引《深師方》之四逆湯主治卒中風不能言,厥逆無脈,手足拘急。

7.4 四逆湯的用法用量

以水7升,煮取2升,分為4服。

7.5 用藥禁忌

海藻菘菜、生蔥、韭菜

7.6 摘錄

《外臺秘要》卷十四引《深師方》

8 《太平圣惠方》卷十一方之四逆湯

8.1 組成

干姜半兩(炮裂,銼),附子半兩(炮裂,去皮臍),桂心半兩,甘草半兩(炙微赤,銼),白術半兩,當歸(銼,微炒)半兩。

8.2 制備方法

上為粗散。

8.3 功能主治

太平圣惠方》卷十一方之四逆湯主治陰毒傷寒,脈候沉細,四肢逆冷,煩躁頭痛

8.4 四逆湯的用法用量

每服3錢,以水1中盞,煎至6分,去滓,稍熱頻服之,不拘時候。

8.5 摘錄

《太平圣惠方》卷十一

9 《普濟方》卷一四一引《十便良方》之四逆湯

9.1 組成

干姜3分(炮裂,銼),附子1兩(炮裂,去皮臍),桂心1兩,甘草半兩(炙微赤,銼)。

9.2 制備方法

上為粗散。

9.3 功能主治

普濟方》卷一四一引《十便良方》之四逆湯主治兩感傷寒陰陽二毒交并,身體手足厥逆,心中熱悶,強語,三部脈微細。

9.4 四逆湯的用法用量

每服5錢,以水1大盞,煎至5分,去滓熱服,不拘時候。良久吃熱粥,以助藥力,汗出為度。

9.5 摘錄

《普濟方》卷一四一引《十便良方》

10 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:472.
  2. ^ [2] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:184.
  3. ^ [3] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:181.
  4. ^ [4] 魏睦新,王剛. 方劑一本通[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  5. ^ [5] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005..
  6. ^ [6] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:181-182.
  7. ^ [7] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:182-184.

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