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輸血療法

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1 拼音

shū xuè liáo fǎ

2 操作名稱

輸血療法

3 適應

與一般藥物治療不同,輸血患者的是正常人體所擁有的血液或各種血液成分,起著補充作用。這種特殊“藥物”的許多作用是其他治療方法所不能代替的,它的適應范圍正在不斷擴大。

輸血療法的現代觀點已不是僅局限在緊急救治失血性休克的范圍內。許多多發病、慢性病,甚至是目前尚無特效治療效果的疾病,例如動脈硬化高血壓、慢性冠狀動脈供血不足、心肌梗死細菌性心內膜炎、病毒感染腦震蕩后遺癥、血栓等,非替補性輸血療法亦有良效,并在美國等先進國家廣為應用。應引起高度重視。

4 禁忌

輸血雖為一種療效顯著的措施,但也存在著很多潛在危險,故輸血前要權衡利弊,并按以下原則掌握:盡量不輸血、盡可能少量輸、盡量輸某一血液成分、盡量輸自體血液,并嚴格掌握輸血的適應證與禁忌證。例如:

1.心功能不全或潛在心功能不全者  輸血會增加循環負荷,甚至會使心衰加劇(貧血引起的心力衰竭例外)。此時若必需輸血者,最好選用濃縮紅細胞懸液,并輸液前予以利尿劑、強心劑或待心衰基本糾正后再輸血,而且輸注速度應緩慢而均勻。必要時可采用交換輸血或輸血與超濾透析同時進行。

2.嚴重高血壓、急性心肌梗死急性肺栓塞  此情況下,輸血會使病情加劇。此時應酌情用血管擴張劑、利尿劑等。當然急性心肌梗死并發心源性休克者例外。

3.過敏體質  既往輸血后發生嚴重過敏反應血管神經性水腫、過敏休克)者。此類患者多屬過敏體質或血清中存有同種抗體者。最好輸洗滌后的紅細胞或去除血漿成分的白細胞

4.患者體內存在同種紅細胞抗體效價者  輸血后導致溶血反應,如必須輸血則最好用血漿置換后輸注或輸不含同種相應紅細胞抗原的血液。

5.若患者血清中檢出同種白細胞或血小板者  輸血后除發熱反應外,并可使白細胞或血小板減低,如為糾正貧血,可輸注洗滌紅細胞;如為糾正白細胞或血小板減低,則必須輸注HLA相合的血液。

5 準備

如輸血輸注的血量較多,速度太快,會增加心臟負擔,使原難以維持正常血循環的心功能更加惡化。所以臨床工作中,應注意掌握好輸血的適應證。

廣義上說,輸血是一種組織細胞移植,它同樣也存在著異體免疫過程。可以說,世界上除了同卵雙胞胎外,不存在兩種血液的各種成分(包括各種抗原、抗體)完全相同的個體。所以,輸血作為一種治療手段,不能隨意使用,特別是全血的輸用。因此,每次輸血均須作認真的準備,查閱以往的輸血記錄,詳盡填寫輸血中清單,包括患者姓名、住院號、床號、性別、年齡、輸血史和妊娠史、臨床診斷、輸血適應證、擬輸成分、數量和時間,以及申請醫師等各項;然后,連同患者血液標本(不需抗凝)送交血庫。血液標本必須采自與輸血申請單同一的患者,并在床邊完成標本的加注和標貼以及采血者簽名等。血庫接到申請和標本后經核對無誤,則進一步作以上準備和試驗以保證提供與受血者免疫相容的有關成分。

1.ABO和RH定型  ABO型須同時作紅細胞抗原和血清抗體的雙向鑒定,若兩者結論不一致,必須查清原因。RH型一般只要求對RH(D)抗原作出鑒定,區分陰性陽性

2.抗體篩選  以具有D、C、E、c、e、M、N、S、s、PI、LEa、Leb、K、k、Fya、Fb、Jka及Jkb諸抗原組成的試劑紅細胞,檢測受血者血清除ABO系統外是否存在對輸血有相對重要的不規則抗體

3.選擇合適獻血員的血液成分

其基本原則是:

(1)對ABO系統:盡可能選用同型血,若同型血不可得時則視所需成分和免疫相容性來決定能否選用其他血型。原則是輸用含有紅細胞的制品,則輸入紅細胞必須為受者血清所相容,輸用含大量血漿的制品,則輸入的血漿必須與受者紅細胞相容(表1)。

相容性或稱配合性系指供體間的免疫無反應狀態。由于在輸血實踐中常選用

ABO型配合的受供體,因此常把同型和相容型混為同一概念,實際上兩者是有區

別的。同型的當然是相容的,但相容的并不一定是同型的。輸血注重的是相容性。

在臨床實踐中輸用全血,唯同型可選:輸用紅細胞或血漿,則或有替代;輸注血小板和粒細胞,因不可避免混有一定量的紅細胞,故應按紅細胞考慮;若同時又有大量血漿(約100ml),則又應按血漿考慮,故仍以同型為好。若輸注冷沉物,則可不論其ABO型別。此外,當選用非同型紅細胞,即使存有多種相容性選擇,也只允許選其中一型,切忌混用;尤其在近期需繼續輸血或換用其他血液制品者,除必須考慮與受者本身血型之相容外,尚須考慮與已輸成分的相容性。

(2)對Rh系統:輸血原則為陽性只準給陽性患者,陰性患者只能接受陰性血。若陰性患者不得已輸用了陽性血,則視需要考慮使用Rh特異性免疫球蛋白以阻止同種免疫反應的發生。

(3)對抗體篩選獲陽性結果或過去曾有陽性結果的患者,若需輸用含有紅細胞的成分,則應避免相應的抗原。

(4)交叉配血:這是直接檢測供受體間血液相容性的試驗,包括獻血者紅細胞加受血者血清(主試驗)和受血者紅細胞加獻血者血清(次試驗)兩份反應。目前一般用主試驗作為含紅細胞成分的輸血前準備試驗。除作鹽水配血外,尚應加作抗人球蛋白配血,除非患者可排除任何同種免疫的可能或在特別緊急的情況下。

總之,輸血前認真和充分的準備,以保證輸血的安全。

6 方法

輸血是一種有效的醫療方法,特別是有緊急救治的功效。

6.1 1.輸血治療方案

氧運輸系統的主要儲備力在心臟。正常情況下,通過增加心每搏輸出量和加快心率以增加心排出量,而提高運氧。在冠狀循環從血紅蛋白Hb)攝取氧量無障礙、Hb小于100g/L·h時,正常心臟代償對組織供氧;在心臟失代償時,血紅蛋白必須大于100g/L·h方能保證組織供氧和心臟其他活動的需要。但如輸血輸注的血量較多,速度太快,會增加心臟負擔,使原難以維持正常血循環的心功能更加惡化。

(1)心臟病患者合并失血性貧血

①慢性失血性貧血:應嚴格掌握輸血適應證。在血紅蛋白大于60g/L,無繼續出血和明顯癥狀時,可避免輸血。在Hb低于60g/L而有明顯癥狀或有繼續出血者,為減輕心臟負擔,應輸濃縮紅細胞,每日量相當于300~400ml全血,輸注速度為1ml/min。

②急性大量輸血:應用代血漿或晶體液擴大血容量,同量加輸濃縮紅細胞,考慮取材方便可用全血。輸注量及速度視具體情況而定,危急情況下(如急性失血性休克或休克早期)不必過度考慮心功能問題,應爭分奪秒,迅速大量輸注,按正常心功能的輸注速度及輸注量,按慢性貧血處理。

(2)心功能不全的輸血:心功能不全應首先了解是何種疾病引起的心功能不全,程度如何。輕度心功能不全的輸血,可與正常心臟相同看待,但應注意到其心功能有潛在缺陷。心功能的儲備力較差者,輸血時應密切觀察,以便及時作針對性處理。如臨床上經常遇到的風濕性心臟病患者分娩時合并大出血,此時不少患者的心功能尚好,需快速輸血來挽救生命,但要密切觀察。高血壓性心臟病的心臟有潛在不利因素,應視為有輕度心衰者。冠心病心絞痛者,在血紅蛋白低于100g/L時,可輸濃縮紅細胞。另外,冠心病患者可靜脈滴注低分子右旋糖酐或其他代血漿液,以降低血粘度并改善微循環灌流。為防止輸血加重心功能不全時,應使輸血速度減慢15~20滴/min。

(3)貧血性心臟病:這是指長期嚴重貧血所引起的心臟病代償性心跳加快和心臟擴大。其特點是心排出量增高(這與一般常見心臟病的心排出量降低不同),輸血時可按正常速度輸注濃縮紅細胞,輸入量可適當加大,如需長期多次輸血,可用洗滌紅細胞,避免產生同種免疫。

(4)血管病:可引起間歇性跛行或暫時性大腦缺血(如動脈粥樣硬化脈管炎),若癥狀為貧血所加劇者,應考慮為血管及貧血共同引起的臨床表現,可輸紅細胞。但應考慮血粘度或紅細胞的流通度,臨床可采用血液稀釋法,輸用低分子右旋糖酐或其他代血漿,降低血粘度,改善微循環。

(5)成人呼吸窘迫綜合征:成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由多種肺外或肺部疾病過程中發生的滲透性肺水腫和急性進行性缺氧性呼吸衰竭病因很多,其中以重型創傷及輸血的嚴重合并癥多見。可伴發肝、腎、胃腸或心臟衰竭,預后常常欠佳。本病致病因素很多,發病機制尚未充分明確,其表現復雜,病情危重,治療常很困難。本文著重介紹大量失血和輸血可引起的因素闡述如下。

大失血時,腦組織缺氧,通過神經反射,肺毛細血管收縮,引起肺靜脈高壓和肺間質水腫,導致ARDS形成。特別是嚴重創傷大量失血,發病率很高。輸血時由于儲存血中存在微聚體,可形成多發性微栓塞,破壞了肺的灌注;輸入白蛋白,可通過破壞毛細血管溢入間質,減少了膠體滲透壓梯度,形成頑固性肺水腫(但白蛋白能維持滲透壓而便于血漿容量和水潴留起到阻止液體進入間質,能防止ARDS形成的作用)。

由于大量出血和輸血均是ARDS的病因,但輸血又是大量失血時的必需治療措施,所以,對大量失血者須謹慎。治療時,須先輸注晶體液,以恢復血容量,并用濃縮紅細胞或全血,必要時輸血漿。各主要器官和凝血的障礙可同時或行將出現,故需密切注意病情變化,正確確定輸血和輸液的種類、速度和量。尤其要避免循環超負荷,必要時應測中心靜脈壓,或應用微聚體過濾器輸血;注意休克的糾正和預防;外科手術或創傷患者,如出現左心衰竭,則較易發展為ARDS,應注意減少引發因素,特別是輸液量不宜過大、過快。

(6)咯血:心肺系統疾病引起咯血量較大的疾病常見有:肺結核支氣管擴張肺癌肺栓塞風心病二尖瓣狹窄急性左心衰、肺水腫、先天性心臟病房缺、動脈導管未閉等所致的肺動脈高壓等。空洞型肺結核和肺癌的咯血量較大,尤其是肺癌,可出現致命性咯血,它們的出血量常可在200ml以上。支氣管擴張患者可見有大咯血。這時的輸血應以輸紅細胞為主和擴充血容量。肺栓塞可有大量咯血但應以糾正心力衰竭、抗休克、抗凝及溶血栓等治療,輸血不是首選。除非失血很多并休克或機體有凝血障礙者,而仍以應輸濃縮紅細胞、血小板等為佳。

(7)肺源性心臟病所致消化道出血肺心病患者發生消化潰瘍大出血比一般人多見,這可能與胃腸道粘膜缺氧有關。由于心臟疾患者的存在,在輸血時應嚴格掌握輸血指征、速度和量,盡量保持適宜范圍內,避免造成心功能衰竭。

在大出血時,由于循環血量不足,應把握主要問題的解決,予以輸血,應輸全血或先用晶體液補充血容量后再輸濃縮紅細胞。慢性貧血者以輸濃縮紅細胞為好。

6.2 2.自體性輸血方法

(1)擇期手術前抽取一定數量全血于4℃下保存(ACD,抗凝血4℃下可保存21天,CPD抗凝血24~26天,CPD加0.5mM腺苷酸可延長至28~35天),而于術中或術后回輸,既保證了手術需要,又可避免異體血液可能帶來的各種不良反應,倍受現代臨床醫師推崇。

(2)受血者血清中存在高價抗紅細胞抗體,難以尋覓合適供血者或血型十分特殊難以配血者,可抽取一定數量的血液于-196℃下長期保存以備隨時之需。

(3)大出血患者體腔內大量的潔凈血,在無菌條件下被收集(或經過洗滌)后,回輸給患者。

(4)體外循環手術中作血液稀釋性自身輸血,既可減少血液有形成分在體外循環中受到破壞,血液稀釋后又可降低血液粘滯性,疏通微循環,與此同時,又減少了多源性庫血可能引起的小血管瘀滯現象。但應避免因血液稀釋而引起血容量不足、血漿膠體滲透壓減低及凝血因子缺乏等。

7 注意事項

1.輸血并非有利無弊之術,它常給受血者帶來某些難以預測的不良后果,因此只有在具有絕對的輸血適應證時才予以使用;而且每次輸血應謹慎地權衡利弊,務求減少并發癥。有2條原則應予遵守:①輸血不應以糾正至某指標的正常范圍(也不是它的下限)為目標,而應以緩解急性癥狀為目標;②勿妄以全血為首選,而應以缺什么補什么,采用成分輸血療法為主。

2.心臟病患者輸血的注意事項  對心臟病患者應特別注意輸入的額外容量同心力衰竭之間的矛盾。在適應證、輸血速度和量各方面均應嚴格,并應密切注意心功能變化和呼吸、心率、肺部啰音、血壓等,如有惡化跡象,應視情況或慢速度或中止輸血或采用利尿、強心等措施。當然,有時許多臨床癥狀和心力衰竭可因輸血后攜氧量改善而抵消,這與紅細胞和血紅蛋白向組織(特別是心肌)供氧量改善有關。

(1)盡量避免輸血,充分估計心力衰竭對貧血的耐受能力,即貧血對具體患者的影響程度。

(2)盡量使用濃縮紅細胞,最好用采血后5天內制備的(不超過10天)。

(3)輸血速度宜慢,1單位血(400ml)約輸4個小時。嚴重心力衰竭者,每單位應間歇一段時間再輸。

(4)輸注每一單位血的同時,用速尿靜注利尿一次。

(5)保暖,使血管擴張,有助于增加血管容量。

(6)密切觀察,原則上不主張夜間輸血(因不易做到密切觀察),必要時測中心靜脈壓。

(7)嚴重心衰者,可用置換輸血,即放血和采血交替或同步進行,達到糾正貧血,降低血容量的作用。心衰所致水腫和低蛋白血癥輸濃縮白蛋白能致循環血漿容量擴大,應同時加用利尿劑。

3.備用血液應留存于血庫,一經領出必須立即輸用。

4.在領取和輸注等關鍵環節必需層層反復核對,以保證受血患者和輸用的血液都正確無誤,并需簽名為憑。

5.輸注時應執行無菌操作,使用密閉輸血器,針頭一般選用19G(小患者可略細,但不能過細)。所有血制品在輸注時均須通過內聯式濾器(180U)進入患者循環,對庫存1周以上的全血和紅細胞最好使用微小凝聚物濾器。

6.輸注速率應視患者的耐受能力盡快滴入,一般可調控在每分鐘3~5ml。

7.在輸注過程中需要加強觀察,對于嬰幼兒、老年、心肺疾患、惡病質及重度慢性貧血的患者尤須嚴密觀察。

8.血制品除像紅細胞、血小板和冷沉淀物等可用生理鹽水稀釋和沖洗外,禁止外加其他藥品或溶液,特別要提出注意的是5%葡萄糖溶液和林格液均屬配伍禁忌,前者可致紅細胞凝集和溶血,后者可致凝固,故不可混用同一輸血器。

9.在大量快速輸血時,為避免引起低溫血癥,可采用管外血液加溫器械,但必須十分謹慎,切勿超過37℃,否則可致溶血(多用于手溫調節)。

10.在輸注過程中若出現明顯副作用,特別是有溶血反應的跡象時,應立即中止輸入,調查原因和治療患者。

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詞條輸血療法banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/19 15:56:56 | #0
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