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輸尿管手術

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1 拼音

shū niào guǎn shǒu shù

2 英文參考

Operation on ureter

3 概述

輸尿管是1根細長的管道,上接腎臟下連膀胱(圖7.3.4.2-0-1)。輸尿管疾患可以造成自身危害,如結石、腫瘤先天畸形等,但重要的問題是影響腎臟的功能,可能危及全身或病人生命。當今,由于科技發展,輸尿管的疾患無論是原發或繼發的,在診斷治療方面都有了長足的進步,也有些領域發生了概念性的改變。

4 輸尿管局部解剖

輸尿管上端起于腎盂,下端終于膀胱三角,右側上端高度相當于第2腰椎橫突,左側對應第1腰椎橫突。輸尿管全長在男性為27~30cm,女性為25~28cm。臨床上輸尿管可分為上、中、下3段。也可稱為腰段,即自腎盂至髂血管高度;盆腔段或髂部輸尿管;向下至膀胱壁,為膀胱壁段,在膀胱壁內斜行穿越壁層至輸尿管開口。腰段輸尿管在腎臟以下約5cm即附著于腹膜,手術中須于上翻的腹膜上尋找輸尿管,在腰大肌的前面下降至盆段,此段位置較深,且為多層筋膜所包圍,暴露不易,最好的標志為髂血管,輸尿管跨越其上向下移行,然后沿此向下分離至病變區域。在此段輸尿管之后與輸精管交叉,然后進入膀胱壁。女性輸尿管在髂血管之下沿卵巢動脈內側進入盆腔,再在髂內動脈前面,卵巢動脈下面,閉孔動脈內側走向中線,沿子宮韌帶基底部,子宮動脈內側及下面進入膀胱,在施行盆腔手術時應注意彼此關系,以免損傷(圖7.3.4.2-0-2~7.3.4.2-0-6)。

輸尿管的血液供應,上1/3段輸尿管由腎動脈分支供應;中1/3段由腹主動脈、髂總動脈分支,精索內動脈或卵巢動脈、子宮動脈供應;下1/3段由膀胱下動脈供應。這些動脈的分支在進入輸尿管漿膜層下有廣泛的交通,形成動脈網,然后散布到各層,故切斷任何一段輸尿管對斷端局部血液供應并無大影響。但在輸尿管損傷后或二次手術時,由于已發生嚴重粘連,剝離困難,勉強游離將造成輸尿管漿膜層,甚至肌層的損傷,這將嚴重影響局部輸尿管的血液供應,故最好避免剝離,而切除此段并將上下兩斷端吻合,或將近心端另尋出路,如與膀胱吻合或外置。鄰近的上下供應血管在進入輸尿管之前已有彼此之間的交織吻合,故在較長一段輸尿管游離之前,宜盡量保留輸尿管附著的脂肪組織,特別是在異體腎移植時,供腎的輸尿管不可剝離凈光,而應盡量遠離輸尿管剪斷附著脂肪,保留包膜的完整,摘取此段輸尿管(圖7.3.4.2-0-7,7.3.4.2-0-8)。

5 輸尿管手術的各種途徑

對輸尿管每個節段,如腰部、髂部、骨盆部以及末端輸尿管選用何種手術進路,在文獻中早有敘述,在近代外科手術中仍被廣泛采用。決定選擇進路,常是根據醫生個人的經驗及病變情況而定。各種常用的手術進路如(圖7.3.4.2-0-9)。

很少有機會需要暴露全長輸尿管,如成人的腎盂移行細胞癌,需同時切除全長輸尿管,直至膀胱,小兒先天性雙腎雙輸尿管畸形做半腎及全長輸尿管切除,但這種機會并不甚多,單獨處理全長輸尿管更屬少見。但成人或小兒在側腹部僅作一個長切口對腹壁的肌肉皮膚損傷太大,一般都是同時采用2個切口,腰部及下腹部斜切口。

手術中辨認正常輸尿管比較容易。在腰部進路,將后腹膜向內前方推移,暴露椎骨旁溝,交感神經節比較固定,容易辨認。在此區域,特別是緊貼腹膜面可以見到蠕動的輸尿管。對盆腔段的輸尿管,最好的辦法是找到髂血管,沿此血管向中線分離,在貼近后腹膜處很容易發現輸尿管跨過髂血管,并可見蠕動,成問題的是輸尿管在此區段進行第2次手術,因嚴重粘連及輸尿管管徑細小,如要無損傷地分離輸尿管將是很困難的。此外輸尿管因其周圍病變而被推移、牽拉或管腔極度增大,則應根據術前估計,仔細辨認,有時也比較困難,必要時將切口向上延伸,尋找正常輸尿管,再沿此向上、下找尋則可找見異常的輸尿管。術前經膀胱鏡做輸尿管插管并留置對手術中找尋輸尿管是有幫助的,但臨床施行此術并不多見。

5.1 (1)腰部輸尿管顯露法

任何腎臟手術的暴露方法都可用于上段輸尿管手術進路。側腹部斜切口,再轉向橫切特別適用于腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管的手術。典型的腰部切口如下:病員側臥于腰墊之上,使肋緣與髂嵴之間的間隙張開,在第12肋下緣,自肋脊角開始作切口,與第12肋平行,繼續向前向下約長15~20cm,注意避免損傷肋間血管及神經叢,切斷部分背闊肌、腹外及腹內斜肌,妥善處理出血點,則可見腹橫筋膜、腹橫肌及腰背筋膜,予以切開、分離,即達腹膜后間隙。打開腎周筋膜(Gerota筋膜)即達腎下極。根據病情決定上述切口的大小及有否必要切斷部分腰肋韌帶。輸尿管手術不需要切除部分第12肋骨

將腹膜向前推開,在后腹膜之后,腰大肌之前或腎下極部位可見被脂肪組織包繞或附著的輸尿管,一旦發現輸尿管即用紗布條穿過提起,便于向上向下游離至病變部位。

輸尿管中1/3段的手術途徑,如(圖7.3.4.2-0-10~7.3.4.2-0-12)。

在髂前上棘的上方和內側各2cm處開始,向下沿腹外斜肌纖維方向作斜切口,切開腹外斜肌腱膜后,暴露腹內斜肌,分開腹內斜肌,暴露腹橫肌。

分開腹橫肌后,將腹膜向內推開,先找到髂血管,再在血管前找到輸尿管。有時輸尿管粘附于腹膜上被推向內側,沿此段輸尿管向上分離可達一定高度或達腎下極以下水平。

這種手術進路顯露很好,但缺點是肌肉損傷較大,術中損傷神經末梢在所難免,術后可發現肌肉松弛或切口以下局部感覺遲鈍。為了減輕這種損害,可視病情盡量減少肌肉切斷范圍。在某些簡單的手術,如單純取石術,可沿各層肌肉纖維方向分離而不予切斷,以減輕肌肉損傷,但暴露不佳,尤其是麻醉不充分,創口難以較滿意地拉開。

5.2 (2)髂部及骨盆部輸尿管暴露法

病員仰臥,略向病變對側傾斜,取中等頭低腳高位。切口自第12肋尖附近或髂前上棘內側3cm處開始,向前、向下斜行,與腹股溝平行。切開皮膚皮下組織、腹外斜肌及其腱膜,下面的腹內斜肌切斷少許則暴露較好。切開腹橫肌筋膜即見腹膜后脂肪。擴大創口后將腹膜向前推移以手指觸及髂動脈,稍加分離即可見輸尿管縱跨血管,如未見輸尿管,可在緊貼腹膜后面找尋,一般不難找見。將輸尿管用紗布帶提起,以便與臨近精索內靜脈或卵巢靜脈分開,避免損傷血管,尤其是輸尿管與周圍組織粘連應特別注意(圖7.3.4.2-0-13)。

切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌及腹橫肌的聯合腱膜,在切口下角可見腹壁下血管,如此血管對手術有礙,可以結扎。

如病變在盆腔段輸尿管,可將切口自較低位開始,切口下端向下向中線橫向延長,腹直肌鞘亦可部分切斷,用拉鉤拉開創口,充分暴露,沿輸尿管向下分離。注意勿傷及精索內靜脈或卵巢靜脈,以手指試觸病變部位,然后有目的地向下分離輸尿管。此段輸尿管在骨盆深處大都粘附于后腹膜之上。在精索血管之前,將膀胱向前、向內推移方可顯示(圖7.3.4.2-0-14)。

5.3 (3)背部切口顯露法

這種切口的應用有其局限性,盆腔段輸尿管手術當然不能采用這種進路,正常大小的腎臟雖可勉強經此進路處理,但暴露不佳,唯有簡單的腰段輸尿管手術應用這種進路比較方便,如取石術。此外,腎移植病人,如需切除其2個小腎臟,不必術中改變體位即可在背部作2個切口,1次手術即可完成。此種進路的優點是損傷甚少,術后恢復迅速,但輸尿管在切口的深部,術中宜用深部S拉鉤,找到輸尿管后用紗布條在病變以上將輸尿管向上提起,這在輸尿管結石病例,可防止結石向上滑脫后難以處理。因切口內回旋余地甚小,一旦發生此種情況,向上、向下延伸切口皆不易達到目的,這種手術進路,歷史悠久,近年來國內亦有某些醫院施行,但由于其缺點,并未廣泛采用。

病人取俯臥位,腹部稍墊起,在脊柱棘突外側四橫指外作垂直切口,上端達第12肋,下至髂骨上緣,切開皮膚及皮下組織即可見腰骶肌后筋膜后層,后層與中層之間為腰骶肌,此兩層筋膜較厚,中層與前層之間為腰方肌,3層筋膜向外延伸,合而為一,再向外又分為2層,包圍腹橫肌,腹內、腹外及背闊肌。

縱行切口如沿前中層合而為一處切開,兩側肌肉分別向兩側拉開,即達腹后腔。切口上端可及腎下極及其包圍的Gerota筋膜,但未達腎門附近,如向上拉開分離創口可達后鋸肌下緣,如病變位于第2~5腰椎高度,即可切開Gerota筋膜,在創口內找尋輸尿管。關鍵是用深拉鉤將腰骶肌及腰方肌向內側牽拉,其他肌肉向外牽拉。創口內可見后腹膜及其反折,輸尿管多粘附于后腹膜或Gerota筋膜之上。以上垂直切口可不分離腰骶肌纖維,但術后縫合僅1層聯合筋膜,比較單薄。為此亦可將腰骶肌后層切開,分離肌纖維,將內側肌肉向內牽拉,再切開中層及前層進入腹膜后腔,術后分別縫合后2層筋膜。縫合線可為腰骶肌擠壓遮蓋,創口閉合比較堅強(圖7.3.4.2-0-15,7.3.4.2-0-16)。

6 輸尿管手術前的術前準備

輸尿管手術前的準備并無特殊,一般按麻醉方式及手術部位做常規準備,重要的問題是應明確術前的診斷及要做的手術方式。如果手術區以上已有擴張及尿液感染,則根據情況考慮是否需要暫時性的尿流改道,盡量減少污染的尿液通過手術區,并可使手術區的輸尿管有一休息機會以有利于創口愈合。引流的方法:復雜的手術同時行腎造口術,一般的手術可行輸尿管腔內支架內引流,即在輸尿管切口向上插入雙J管一端到達腎盂,尾端自輸尿管切口向下插入至膀胱內。便于尿流經導管流入膀胱,此時導管兼有支撐作用。在此種內引流支撐同時,大多不需要再行腎造口術。在先天性畸形,如腎盂成形術后,雖此腎僅有積水擴張而無感染,亦只需置雙J管即可。因目前廣泛應用雙J管腔內引流,大多已不用體外引流方式,而需腎造口的機會也很少。

7 輸尿管手術的術后處理

輸尿管手術后多有各種引流物及支撐管,術后應保證引流導管的暢通及支撐管的固定,勿使滑脫。如有腎造口引流管不起作用,無尿液引出,可嚴重影響手術效果,應慎重調整導管深度及位置。如可能為血凝塊阻塞,必要時應在嚴格無菌操作下以少量滅菌液體沖洗,使其暢通,但如引流暢通則無需沖洗。雙J管對有腎造口術的輸尿管手術者,在等待一段時間后,決定拔除腎造口導管以前宜行順行尿路造影,以觀察輸尿管手術效果。此種操作應在嚴格無菌操作下進行,盡量減少接觸面,可以無菌針穿刺導管注入造影劑。若手術失敗則保留腎造口導管,研究今后對策。手術成功則拔除腎造口導管,在3個月之后拔除雙J管,定期復查B超和IVU,觀察長期效果。

8 輸尿管手術并發癥及其防治

最常見的并發癥是漏尿,這對輸尿管本身并不造成危害,但尿液積聚于創口內,容易發生輸尿管周圍炎癥,而有輸尿管狹窄的危險,故對手術本身要求縫合嚴密,不致漏尿。即便縫合不嚴密或因局部情況不易嚴密縫合,只要腔內和腔外充分引流創口(如用負壓球導管),其并發炎癥的危險也可減少至最低限度。故對輸尿管手術常規放置引流物,無漏尿則早些時拔除,有漏尿則應酌情延長引流時間,只要遠心端無梗阻,漏尿將可終止,然后拔除引流物。亦有個別病人雖經長期引流仍然漏尿,這就不是由于縫合不嚴密所致,而是手術設計或實施不當造成的。如遠心端未查明原先即有狹窄、手術時未將病變完全切除、處理不當及局部嚴重感染、創口裂開等,此時,必須在等待一段時間后重新研究進一步處理的方案。另一種近似情況是手術區阻塞不通,這也是手術設計、操作失誤引起的,必須重新考慮再手術的方法。

9 其他

對側腎臟功能良好,而需行手術的一側腎臟功能嚴重不全,則輸尿管整復手術的適應證應予酌情考慮,最好行暫時性尿流轉向,觀察腎功能恢復情況。如恢復甚微,則手術似無指征。如在手術前檢查殘留腎實質已甚菲薄,不能恢復腎功能則應考慮放棄輸尿管整復手術,而行此側腎切除術孤立腎的輸尿管病變當然應當爭取整復手術,保留孤立腎,但此孤立腎腎功亦不可能恢復,則唯一可考慮的方案為替代手術,如腎移植等。

如系雙側輸尿管梗阻性病變,選擇手術時應先施行嚴重的一側。如雙側梗阻時間、程度、腎功損害大體相等,則可采用雙側先后短期內分期手術,也可雙側一期手術。

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開放分類:手術
詞條輸尿管手術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/6/21 3:14:39 | #0
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