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食管靜脈曲張破裂出血

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食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化門靜脈高壓的主要并發癥,病情兇險,病死率高。傳統的治療方法雖能取得暫時的止血效果,但其并發癥多,再出血率高。近年來出現了許多新的治療方法和手段,使其病死率從50%下降至15%~35%。現代治療手段包括藥物治療、氣囊壓迫、內窺鏡治療、介入治療、外科手術治療等。現重點介紹內科治療的護理進展。

1 藥物治療

許多研究表明,引起門靜脈高壓的始動因素是門靜脈血流阻力的升高,而門靜脈和側枝血流量的增加是重要的追加因素。肝硬化病人的門靜脈壓力主要由門靜脈-肝臟和門靜脈側枝循環以及內臟血流量之間的相互作用、相互影響來調節。有文獻報道,肝靜脈壓力梯度(HVPG)升高,超過1.6kPa易引起食管靜脈曲張和出血;門靜脈壓力梯度降至

1.6kPa以下一般不會發生食管靜脈曲張出血。降低門靜脈壓力的不同藥物可以特異性作用于這些血管,減低已經增加的血流和/或已經增高的肝內阻力,達到止血和預防再出血的目的。常用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑兩種。

1.1 血管加壓素垂體后葉素

通過收縮內臟血管,減少門靜脈血流而降低門靜脈壓力,止血成功率50%~70%。有效劑量為0.4 U/min,24 h持續靜脈輸注。止血后每12h減0.1U/min。護理上應嚴格控制滴速,保證有效濃度。冠心病高血壓病人慎用,必要時加用硝酸甘油以減少心臟副反應注意有無惡心嘔吐腹痛等表現,必要時減慢滴速,并加強巡視,如藥液外滲可用50%硫酸鎂濕敷;24 h更換注射部位1次。

特利加壓素是長效加壓素,每次1mg~2mg,每4h~6h靜脈輸注1次,療效好,副反應小。

1.2 生長抑素(施他寧)及其衍生物奧曲肽(善得定)

通過收縮內臟血管和降低胰高血糖素,達到降低門靜脈壓力和門靜脈側枝血流的作用。止血成功率70%~87%,與垂體后葉素相比具有療效明顯、副反應少的優點。

施他寧首劑量為250 μg靜脈注射,以后每小時250 μg持續靜脈輸注。

奧曲肽首劑量為100 μg靜脈注射,以后每小時25 μg持續靜脈輸注。

護理上應嚴格控制滴速,因藥物半衰期短,為保證有效濃度需持續輸注。靜脈注射時速度宜慢,過快易引起胸悶心悸、惡心。

1.3 血管擴張劑

常用的有德脈寧,通過直接松弛門靜脈側枝、肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維,達到降低門靜脈側枝阻力和肝內阻力;松弛平滑肌血壓下降,擴張靜脈系統,靜脈血匯集使心臟前負荷下降,刺激心肺壓力感受器反射性地引起內臟血管收縮,減少門靜脈血流,從而降低門靜脈壓力。用法:每日40 mg,持續口服。一般不主張在大量出血時使用,它對預防再出血效果較好。

近年來常用血管擴張劑(德脈寧)和β-腎上腺素受體阻滯劑(普萘洛爾)聯用增強降低門靜脈壓力的作用,減少各自的副反應。

普萘洛爾開始劑量每日10 mg,每日遞增10 mg至休息時心率為用藥前基礎心率的75%,此時的劑量為維持劑量。

護理人員應教會病人自己測定脈率,根據脈率快慢調節劑量,并告訴病人不可私自停藥,防止產生撤退綜合征而發生出血。

2 三腔管氣囊壓迫

利用氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈,使血液不流向曲張的食管靜脈,達到止血的目的。半個世紀以來,氣囊壓迫一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法。近期止血成功率90%。氣囊壓迫一般單用胃氣囊壓迫即可達到止血作用,如同時用食管囊壓迫易引起食管氣管瘺和食管狹窄。胃氣囊可以注水或注氣,注水量一般為250ml左右,注氣量一般為350ml以上,保持壓力>8kPa才有止血效果。由于注入氣體在操作中不能確切估計且壓迫后可有溢氣現象,臨床上一般以注水壓迫較多。插管前護理人員應檢查氣囊,觀察氣囊充盈是否均勻,以保證壓迫效果。采用氣囊壓迫者應每日測量氣囊壓力,如壓力<8kPa應及時尋找原因(氣囊壓力與止血效果成正比)。三腔管與病人軀體間的牽引角度為30度~40度,重量0.5kg,離地面30cm,觀察病人有無胸悶、氣急等呼吸道阻塞和窒息表現,一旦發生,應立即剪斷三腔管行應急處理。三腔管壓迫24h后應定時放松牽引,改善壓迫部位粘膜血液循環,放松時需做好生命體征的觀察。插管期間禁食,防止吸入性肺炎的發生。拔管前口服石蠟油50 ml,防止管壁與粘膜粘連;拔管后流質飲食2d,逐步過度到正常飲食。

3 內窺鏡治療

3.1 經胃鏡食管曲張靜脈結扎

經胃鏡食管曲張靜脈結扎(endoscopic varix ligalure,EVL)是使用小的彈性橡皮圈結扎食管曲張靜脈,使曲張靜脈血管內血流阻斷、缺血、閉塞從而達到止血和減少再出血的目的,急性止血成功率達95%。

3.2 經胃鏡食管曲張靜脈硬化劑注射

經胃鏡食管曲張靜脈硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)是將硬化劑直接注入曲張靜脈內,使其形成血栓,血管硬化,達到曲張靜脈消失的目的,急性止血成功率達95%。近年來為防止拔針針孔出血,在胃鏡前端5 cm處套入氣囊,用絲線扎緊,在注射結束后向氣囊注氣20ml,在氣囊中部置于出血針孔處壓迫3min~5min即可止血。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇。

方法:向曲張食管靜脈內直接注射5%魚肝油酸鈉,每條1.5ml,或1%乙氧硬化醇,每條靜脈5ml~8ml,每次選擇5條~8條靜脈為注射點,2周注射1次,2次~3次為一個療程,3月~6月鞏固治療1次。為防止食管狹窄,避免在同一平面多點注射,穿刺時注射點應呈斜螺旋狀,硬化劑注射劑量不宜過大。有文獻報道:加服抗酸劑有一定的防治效果,但臨床還未廣泛應用。

護理:術后臥床休息,觀察血壓、脈搏及腹部體征,注意大便顏色、性質;術后6h內禁食,適當補液,以后流質飲食2d~3d,逐步過度到正常飲食。術后48h內可有胸骨疼痛,與硬化劑刺激食管痙攣有關,疼痛劇烈時可口服利多卡因稀釋液(100mg~300mg加生理鹽水500ml)。

3.3 經胃鏡結扎及硬化劑注射聯合治療

采用胃鏡食管曲張靜脈結扎術(EVL)加硬化劑注射(EIS)聯合治療重度食管靜脈曲張破裂出血,可進一步提高療效,減少并發癥。姚禮慶等報道其總止血成功率及靜脈曲張消失率較單獨用EVL或EIS治療為優。

4 介入治療

4.1 經皮肝門靜脈—胃冠狀靜脈栓塞術(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)

1974年,Lunderquist和Vang發明了經皮穿刺肝內門靜脈分支,選擇性地把導管插入門靜脈主干,繼而插入胃冠狀靜脈,用明膠海綿、無水乙醇或不銹鋼圈栓塞曲張的胃底靜脈和食管下端靜脈,控制急性出血,有效率為83%,但1年后復發率為66%。研究表明PTVE聯合脾動脈栓塞或胃左動脈栓塞可使止血成功率達100%,術后1年再出血率降至6.7%。適用于內科常規治療無效者及經內鏡注射硬化劑后再出血者。

護理:術后平臥12h,觀察穿刺點有無滲血,注意有無腹痛及腹部體征。常規應用抗生素感染,觀察體溫變化,必要時可用冰袋物理降溫或消炎痛栓肛塞。

4.2 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)

是利用特殊的穿刺針、球囊導管和金屬內支架在肝靜脈和門靜脈之間建立一個有效的分流通道,使一部分門靜脈血流直接進入體循環,以達到降低門靜脈壓力、控制和防止食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的,是近幾年來發展的最新介入治療技術。適用于反復食管胃底靜脈曲張破裂大出血,且經內鏡注射硬化劑治療無效者或經硬化劑治療仍出血者及不宜行硬化劑治療者。

護理:術后臥床休息24h;常規輸注抗生素3d~5d預防感染;加強保肝治療,口服乳果糖及輸注支鏈氨基酸以防止肝性腦病。術日觀察病人意識、血壓、脈搏及腹部體征;術后囑病人多飲水,保持尿量每日1 500ml,防止造影劑引起的腎功能衰竭。術后需抗凝治療,必須觀察凝血時間及有無皮膚粘膜出血情況。

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  • 評論總管
    2019/8/18 17:11:05 | #0
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本頁最后修訂于 2010年1月26日 星期二 21:57:03 (GMT+08:00)
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