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食管癌規范化診治指南(試行)

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1 拼音

shí guǎn ái guī fàn huà zhěn zhì zhǐ nán (shì xíng )

2 一、范圍

本指南規定食管癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。

本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對食管癌的診斷和治療。

3 二、術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

(一)食管癌  esophageal cancer。

從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。

1.食管鱗狀細胞癌  squamous cell carcinoma of the esophagus

食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。

2.食管腺癌  adenocarcinoma of the esophagus

主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤,偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜,或粘膜和粘膜下腺體

(二)早期食管癌  early stage esophageal cancer。

指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤,不伴淋巴結轉移,包括原位癌、粘膜內癌和粘膜下癌。

(三)Barrett食管   Barrett esophagus。

指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。

(四)食管的癌前疾病和癌前病變

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎食管白斑癥、食管憩室食管失弛緩癥食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。

癌前病變指鱗狀上皮不典型增生,包括輕度、中度和重度不典型增生。

4 三、規范化診治流程

圖1 食管癌規范化診療流程

 

5 四、診斷依據

(一)高危因素。

食管癌高發區,年齡在40歲以上,有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群

(二)癥狀

吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨疼痛,或明顯的吞咽困難等,考慮有食管癌的可能,應進一步檢查

吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀,而出現明顯的吞咽困難一般提示食管病變為進展期。

臨床診斷為食管癌的病人出現胸痛咳嗽發熱等,應考慮有食管穿孔的可能。

(三)體征。

1.大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。

2.臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛惡心或其他神經系統癥狀和體征,骨痛肝腫大,皮下結節,頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。

(四)輔助檢查。

1.血液生化檢查

對于食管癌,目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能,血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶乳酸脫氫酶膽紅素升高考慮肝轉移的可能。

2.影像學檢查

(1)食管造影檢查:是可疑食管癌患者影像學診斷的首選,應盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應進行食管鏡檢查,對食管造影提示有外侵可能者應進行胸部CT檢查

(2)CT檢查:胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪,增強掃描有利于提高診斷準確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍,T分期的準確率較高,可以幫助臨床判斷腫瘤切除性及制訂放療計劃;對有遠處轉移者,可以避免不必要的探查術。

(3)超聲檢查:主要用于發現腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。

(4)MRI和PET-CT:均不作為常規應用,需要時到上級醫院進一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發和瘢痕組織;PET檢查還能發現胸部以外更多的遠處轉移。

3.其他檢查

內鏡檢查:是食管癌診斷中最重要的手段之一,對于食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者必需的常規檢查項目。此外,內鏡檢查前必須充分準備,建議應用去泡劑和去粘液劑,仔細觀察各部位,采集圖片,對可疑部位應用碘染色和放大技術進一步觀察,進行指示性活檢,這是提高早期食管癌檢出率的關鍵。提高食管癌的發現率,是現階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。

6 五、食管癌的分段、分類和分期

(一)食管癌的分段。

采用國際抗癌聯盟食管分段標準:頸段自環狀軟骨到胸腔入口(下界胸骨上切跡)。胸內分三段:胸上段從胸腔入口到氣管分叉(上界距門齒24cm);胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部(下界距門齒32cm);胸下段為上述二等分之下半部(下界據門齒40cm)。

(二)食管癌的分類

1.食管癌的大體分型

早期食管癌:包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

中晚期食管癌:包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型。

2.WHO食管癌組織學分類

 

WHO食管癌組織學分類(2000)

 

上皮性腫瘤  Epithelial  tumours

鱗狀細胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma

上皮內瘤變 Intraepithelial neoplasia

    鱗狀上皮 Squamous

    腺上皮(腺瘤) Glandular(adenoma)

癌  Carcinoma

    鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma

疣狀(鱗狀細胞)癌  Verrucous (squamous)carconoma

基底鱗狀細胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma

梭形細胞(鱗狀細胞)癌 spindle cell (squamous)carconoma

腺癌 Adenocarcinoma

腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma

粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma

腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma

小細胞癌 Small cell carcinoma

未分化癌 Undifferentiated carcinoma

其他 Others

類癌 Carcinoid tumor

非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors

平滑肌瘤 Leiomyoma

脂肪瘤 Lipoma

顆粒細胞瘤 Granular cell tumor

胃腸間質瘤 Gastrointestinal stromal tumor

良性 benign

不確定,惡性傾向 uncertain malignant potential

惡性 malignant

平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma

橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma

Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma

惡性黑色素瘤 Malignant melanoma

其他 others

繼發性腫瘤

 

8052/0

 

 

 

 

8070/3

8051/3

8083/3

8074/3

8140/3

8560/3

8430/3

8200/3

8041/3

8020/3

 

8240/3

 

8890/0

8850/0

9580/0

8936/1 

8936/0
8936/1

8936/3

8890/3

8900/3

0140/3

 

 

 

 

(三)食管癌的分期。

1.治療前分期:目前主要應用CT和EUS進行分期,具體見食管癌的影像檢查。

2.治療后分期:目前食管癌的分期采用國際抗癌聯盟(UICC)公布的2002年食管癌國際分期:

食管癌TNM分期中T、N、M的定義(UICC 2002)

1)原發腫瘤(T)

TX 原發腫瘤不能評估

—— T0 沒有原發腫瘤的證據。

—— Tis 原位癌。

—— T1 腫瘤侵及粘膜層或粘膜下層

—— T2 腫瘤侵及肌層

—— T3腫瘤侵及食管纖維

—— T4腫瘤侵及鄰近結構

2)區域淋巴結(N)

NX 區域淋巴結不能評估

—— N0 無區域淋巴結轉移

—— N1 區域淋巴結轉移

3)遠處轉移(M)

MX 遠處轉移不能評估

—— M0 無遠處轉移

—— M1 有遠處轉移

對于食管胸下段腫瘤

M1a 腹腔淋巴結轉移

M1b 其他遠隔轉移

        對于食管胸上段腫瘤

            M1a 頸部淋巴結轉移

            M1b 其他遠隔轉移

        對于食管胸中段腫瘤

            M1a 未明確

            M1b 非區域淋巴結或遠隔轉移

 

食管癌的國際TNM分期(UICC 2002)

表5  食管癌國際TNM分期

分期

TNM

0

I

IIA

 

IIB

 

III

 

IVA

IVB

Tis, N0, M0

T1, N0, M0

T2, N0, M0

T3, N0, M0

T1, N1, M0

T2, N1, M0

T3, N1, M0

T4, 任何N0, M0

任何T,任何 N, M1a

任何T,任何 N, M1b

 

7 六、診斷

(一)臨床診斷。

根據臨床癥狀、體征及影像學檢查,符合下列之一者可作為臨床診斷

1.吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難,食管造影發現食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現。

2.吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難,胸部CT檢查發現食管管壁的環形增厚或不規則增厚。

臨床診斷食管癌病例需經病理學檢查確診。

(二)病理診斷。

根據臨床癥狀、體征及影像學檢查,經細胞學組織病理學檢查,符合下列之一者可診斷為食管癌。

1.纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。

2.臨床診斷為食管癌,食管外病變(鎖骨上淋巴結、皮膚結節)經活檢或細胞學檢查明確診斷者。

8 七、鑒別診斷

(一)食管良性狹窄。

食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多,一般由誤服強酸或強堿的歷史,后者病變一般位于食管下段,常伴有食管裂孔疝先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。

(二)賁門痙攣

主要癥狀為吞咽困難,病程長,間歇性發作,病人平均年齡較輕,食管造影有典型的改變。

(三)食管憩室。

食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀,而吞咽困難較少。食管憩室有發生癌變的機會,因此在診斷食管憩室的時候應避免漏診。

(四)食管結核

少見,可有吞咽困難,影像學表現為食管粘膜破壞,鑒別主要靠食管鏡及活檢。

(五)食管其他腫瘤。

以平滑肌瘤常見,一般癥狀較輕,X線檢查表現為“涂抹征”,進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查,一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤,臨床表現不易與食管癌鑒別,鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。

(六)其他

功能性吞咽困難,重癥肌無力,食管功能性痙攣以及食管外壓迫,均須根據患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。

9 八、治療

(一)治療原則。

臨床上應采取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況,腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨向,有計劃地、合理地應用現有的治療手段,以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率,改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人,應做Karnofsky或ECOG評分(見附錄A)。

食管癌的治療主要分為手術治療、放射治療和化學治療。

(二)手術治療。

1.手術治療原則

在任一非急診手術治療前,應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查,并對食管癌進行c-TNM分期,以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。

應由以胸外科手術為主要專業的外科醫師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除。

根據患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術者的技術能力決定手術方式。

經胸食管癌切除是目前常規的手術方法。

胃是最常替代食管的器官,其他可以選擇的器官有結腸和空腸(對術者有準入要求)。

食管癌完全性切除手術應常規行區域淋巴結切除,并標明位置送病理學檢查,應最少切除11個淋巴結以進行準確的分期。

2.下列情況可行手術治療(手術適應證):

(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期(T3N1M0和部分T4N1M0)食管癌。

(2)食管癌放療后復發,無遠處轉移,一般情況能耐受手術者。

3.下列情況不應進行手術治療(手術禁忌證):

(1)診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期(侵及主動脈及氣管的T4病變)食管癌患者。

(2)心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病,不能耐受手術者。

(三)放射治療(如無放療條件可轉入上級醫院)。

食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。

1.原則

(1)應在外科、放療科、腫瘤內科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。

(2)除急診情況外,應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

(3)對于可能治愈的患者,治療休息期間也應予以細心的監測和積極的支持治療。

(4)術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。

(5)同步放化療時劑量為50~50.4Gy(1.8~2Gy/天)。單純放療國內習慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。

2.治療效果

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準(見附錄B)。

3.防護

采用常規的放療技術,應注意對肺、腎、肺、心臟脊髓的保護,以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準(見附錄C)。

4.三維適形放療技術(3DCRT)是目前較先進的放療技術。如條件允許可用于食管癌患者,并用CT機來進行放療計劃的設計,確認和實施。

(四)化學治療。

食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療(術前)、輔助化療(術后)。

1.原則

(1)必須掌握臨床適應證。

(2)必須強調治療方案的規范化和個體化。

2.治療效果

化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準(見附錄B)。

3.常用方案

    對于食管鱗癌:

DDP+5-Fu(順鉑氟尿嘧啶)是最常用的化療方案,其他可選擇的有:

DDP+ TXT(順鉑加多西紫杉醇

DDP+ PTX(順鉑加紫杉醇

Oxaliplatin+5-Fu(奧沙利鉑加氟尿嘧啶)

對于食管腺癌,常用的方案是:

ECF方案(表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶)

(五)食管癌分期治療模式。

1.Ⅰ期(T1N0M0)

首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者,可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌,術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌,而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術

2.Ⅱ期(T2-3N0M0、T1-2N1M0)

首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者,可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0,術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者,術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌,不推薦術后化療。對于食管腺癌,可以選擇術后輔助化療。

3.Ⅲ期(T3N1M0、T4N0-1M0)

對于T3N1M0和部分T4N0-1M0(侵及心包、膈肌和胸膜)患者,目前仍首選手術治療,有條件的醫院可以開展新輔助放化療(含鉑方案的化療聯合放射治療)的研究,與單一手術相比,術前同步放化療可能提高患者的總生存率。

與單純手術相比較,不推薦術前化療,術前放療并不能改善生存率。但是對于術前檢查發現腫瘤外侵明顯,外科手術不易徹底切除的食管癌,通過術前放療可以增加切除率。

對于不能手術的Ⅲ期患者,目前的標準治療是放射治療,有條件的醫院可以開展同步放化療的研究(含鉑方案的化療聯合放射治療)。

對于以上Ⅲ期患者,術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌,不推薦術后化療。對于食管腺癌,可以選擇術后輔助化療。

4.Ⅳ期(任何T,任何 N,M1a、任何T,任何 N,M1b)

姑息治療為主要手段,加或不加化療,治療目的為延長生命,提高生活質量。

姑息治療主要包括內鏡治療(包括食管擴張、食管支架等治療)和止痛對癥治療

    化療方案參見化學治療部分。

10 九、隨訪

對于新發食管癌患者應建立完整病案和相關資料檔案,治療后定期隨訪和進行相應檢查。治療后頭兩年每4個月1次,兩年后每6個月1次,直到4年,以后每年1次。


11 附錄A 病人狀況評分

Karnofsky評分(KPS,百分法)

評分見下表:

表1 Karnofsky評分

100

90

80

70

60

 

50

40

30

20

10

0

正常,無癥狀和體征,無疾病證據

能正常活動,有輕微癥狀和體征

勉強可進行正常活動,有一些癥狀或體征

生活可自理,但不能維持正常生活或工作

生活能大部分自理,但偶爾需要別人幫助,不能從事正常工作

需要一定幫助和護理,以及給與藥物治療

生活不能自理,需要特別照顧和治療

生活嚴重不能自理,有住院指征,尚不到病重

病重,完全失去自理能力,需要住院和積極的支持治療

重危,臨近死亡

死亡

 

Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS,5分法)

評分見下表

表2  Zubrod-ECOG-WHO

0

1

2

 

3

 

4

5

正常活動

癥輕狀,生活自理,能從事輕體力活動

能耐受腫瘤的癥狀,生活自理,但白天臥床時間不超過50%

腫瘤癥狀嚴重,白天臥床時間超過50%,但還能起床站立,部分生活自理

病重臥床不起

死亡


12 附錄B 放射治療及化學治療療效判定標準

    (1)WHO實體瘤療效評價標準(1981):

—— 完全緩解(CR),腫瘤完全消失超過1個月。

—— 部分緩解(PR),腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%,其他病變無增大,持續超過1個月。

—— 病變穩定(SD),病變兩徑乘積縮小不超過50%,增大不超過25%,持續超過1個月。

—— 病變進展(PD),病變兩徑乘積增大超過25%。

 

  (2)RECIST療效評價標準(2000):

靶病灶的評價

—— 完全緩解(CR),所有靶病灶消失。

—— 部分緩解(PR),靶病灶最長徑之和與基線狀態比較,至少減少30%。

—— 病變進展(PD),靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較,增加20%,或者出現一個或多個新病灶。

—— 病變穩定(SD),介于部分緩解和疾病進展之間。

非靶病灶的評價

—— 完全緩解(CR),所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

—— 未完全緩解/穩定(IR/SD),存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續高于正常值。

—— 病變進展(PD),出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。

最佳總療效的評價

最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發之間所測量到的最小值。通常,病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。


 

13 附錄C 急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準

急性放射性肺損傷RTOG分級標準:

—— 0級:無變化。

—— 1級:輕度干咳或勞累時呼吸困難

—— 2級:持續咳嗽需麻醉止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。

—— 3級:重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。

—— 4級:嚴重呼吸功能不全/持續吸氧或輔助通氣治療。

—— 5級:致命性。

    急性食管炎診斷RTOG標準

—— 0級:無變化。

—— 1級:輕度吞咽困難,需要表面麻醉或止痛劑或軟食

—— 2級:中度吞咽困難,需要麻醉劑或流食。

—— 3級:重度吞咽困難,或脫水,或體重減輕15%需要管飼飲食。

—— 4級:完全梗阻、潰瘍或穿孔

—— 5級:致命性。


14 附錄D 食管癌基本情況

1.食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。預計2008年,食管癌是美國第七癌癥死因。根據1990年-1992年中國惡性腫瘤統計分析發現:食管癌的粗死亡率為17.19/10萬,占全部腫瘤死因的第四位,比例為16.4%。盡管近年來不論是城市還是農村,食管癌的死亡率均有下降,但是中國仍是世界食管癌發病率和死亡率最高的國家。因此,規范食管癌的診斷和治療,使眾多的食管癌患者受益,是全國各級各類具備基本資質醫療機構及其醫務人員的重要任務。

2.流行病學研究顯示:吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示:對于食管鱗癌,吸煙者的發生率增加3-8倍,而飲酒者增加7-50倍。在我國食管癌高發區,主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學類型上,我國以鱗狀細胞癌為主,占80%以上,而美國和歐洲的腺癌已超過鱗狀細胞癌,占50%以上。

3.食管癌的高危人群:處于食管癌高發區,年齡在40歲以上,有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。

4.食管癌的預防:避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒,防霉,去除亞硝胺,改變不良飲食生活習慣和改善營養衛生。高發區高危人群進行食管癌篩查可以早期發現食管癌,改善食管癌病人的生存。

 


附錄E 食管癌標本大體檢查常規描述記錄

 

切除食管總長   厘米,可(未)見食管賁門交界部,附賁門粘膜長   厘米。在距上切緣   厘米,距下切緣   厘米處見   型(早期和進展期)腫物(包括外觀描寫):大小--×--×--厘米,切面性狀   浸潤深度至   ;累及/未累及賁門。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內檢查所見(糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見)。瘤旁和食管旁找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚,直徑        厘米。賁門旁淋巴結      枚,直徑        厘米 。臨床單獨送檢淋巴結。

 


附錄F 食管癌病理診斷報告內容

1 腫瘤

(1)  組織分型

(2)  組織分級

(3)  浸潤深度

(4)  胃浸潤(如果切取胃)

(5)  脈管浸潤

2 切緣

(1)            近端

(2)            遠端

3 其他病理所見(如鱗化,腸化,治療相關改變等)

4 區域淋巴結(包括瘤旁,食管旁及單獨送檢淋巴結)

(1)            總數

(2)            受累的數目

5 遠處轉移

6 其他組織/器官

7 特殊的輔助檢查結果(組織化學染色,免疫組化染色等)

8 有困難的病理提交上級醫院會診(提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差,提供充分的病變切片或蠟塊,以及術中所見等)


 

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