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食管癌(外科)

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1 拼音

shí guǎn ái (wài kē )

2 概述

食管腫瘤以惡性為多見,惡性中又以食管癌最多。中國是世界上食管癌的高發區,其死亡率世界第一。

3 診斷

最常用的有X線鋇餐造影、脫落細胞學纖維光學內鏡檢查等3中。隨著科技進展胸部CT掃描、食管內鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應用于臨床。臨床實踐時應該由簡入繁順序進行,前3項檢查則是必不可少的,特別是纖維內鏡檢查,比X線檢查在定位、定長度、發現第二個癌以及除外良性狹窄等方面具有優越性。

X線鋇餐造影在早期食管癌中不易顯示病變,檢查醫師如果按常規辦事,鋇劑過稠過稀,大口喝鋇,簡單采取正側位觀察,均能導致漏診。必須調好鋇餐,令病人分次小口吞咽,多軸細致觀察。早期的X線征象有:①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發毛。②小充盈缺損,或較扁平或如息肉狀,最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影,直徑從0.2~0.4cm;④局限性管壁發僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微,X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。中晚期病例的征象明確,多見病變段管腔狹窄,充盈缺損、管壁蠕動消失、粘膜紊亂、潰瘍龕影以及病變段食管周圍的軟組織影。腔內型的X線鋇餐造影顯示病變為巨大充盈缺損而該段管腔變寬。

食管脫落細胞學檢查方法簡便,受檢者痛苦小,假陽性率低,實踐證明是在高發區進行大面積普查的最切實可行的方法,總的陽性檢出率90%左右(食管癌94.2%,賁癌82.1%),假陽性率小于1%,假陰性率10%±。有的作者采取分段多次拉網,藉以定位如距門齒25cm以上陽性時應行食管大部切除,頸部重建,25~35cm之間陽性者作大部切除弓上食管并重建,35cm以下時可在弓下切除重建。但此法有一定誤差,尤其是病變位于上述定點之交界處時。有條件的醫院還是應該采取內鏡檢查定位。脫落細胞學檢查在晚期病例中陽性率反有所下降。這是由于狹窄重網套通不過腫瘤段而致,值得注意。脫落細胞學檢查的禁忌證為高血壓、食管靜脈曲張、嚴重的心臟以及肺部疾病。

第三種常用的診斷方法是內腔鏡檢查。從70年代纖維學鏡逐步取代金屬硬管鏡以來,由于其可彎曲病人可取自由體位照明好,視角廣(且略有放大),故極大地提高了檢查的安全性和精確度。纖維食管鏡檢查適應證有:①早期病人無癥狀或癥狀輕微。X線無肯定發現而脫落細胞學陽性時。②X線所見與良性病變不易鑒別,如管壁對稱、光滑的狹窄類似良性疤痕性狹窄或象平滑肌瘤的粘膜下壁病變。③已確診的食管良性病變如憩室或賁門失弛癥,癥狀有明顯加重時。④已接受各種治療的病人的隨訪,觀察療效。纖維光學內鏡檢查也有禁忌證,包括:①惡病體質;②嚴重心血管病;③急性呼吸道感染。諸如駝背畸形食管靜脈曲張等過去金屬管的禁忌證在纖維光學鏡檢中已不復考慮。在早期食管癌中,纖維光學鏡的檢出率可達85.2%,鏡下早期表現有:①局限性糜爛最多見占53%;②局部粘膜充血,其邊界不太清楚占38.5%;③粗糙小顆粒占27.4%。其他較少見有小腫物占9.4%,小潰瘍占6.8%,小斑塊占6.8%。為提高纖維內鏡的檢出率,可在檢查過程中合用活體染色法(甲苯胺藍或Lugol磺液)。中晚期食管癌的鏡下所見比較明確,易于辨認。表現為結節菜花樣腫物,食管粘膜充血水腫或蒼白發僵,觸之易出血,還可見潰瘍,管腔狹窄。如食管病變位于胸上段或頸段,應于食管鏡檢查同時作纖維支氣管鏡檢,以排除氣管支氣管擠壓或受侵。

胸部CT在診治食管癌中的作用,各家的評價不同,有的認為CT對分期、切除可能的判斷、預后的估計均有幫助。但也有認為此種檢查沒有什么作用,有作者報告、CT分期的準確率僅為60%。有意義的CT陽性所見簡介如下:①氣管、支氣管可能受侵,CT可見氣管、支氣管受擠移位,其后壁受壓凸向管腔,與食管之間的脂肪層消失不可辨認。 ②心包或主動脈可能受侵,心包及主動脈與病變段食管間脂肪平面消失而腫瘤部位上下端之脂肪層面尚存在時。或者食管病變與主動脈圓周交接之角度等于或大于90度。③縱隔及腹腔淋巴結轉移,要求腫大淋巴結直徑大于1cm。④肝轉移,肝內出現低密度區。CT判斷外侵縱隔器官時:侵及主動脈的靈敏度為88%,氣管支氣管的為98%,心包的為100%。CT判斷淋巴結轉移,食管周圍淋巴結轉移的靈敏度為60%,對腹腔淋巴結轉移的靈敏度略高為76%,其特異性為93%。CT判斷肝轉移的靈敏度為78%,特異性為100%。客觀地分析,CT所見不能鑒別正常體積的淋巴結有無轉移,無法肯定腫大淋巴結是由于炎癥或轉移引起,更無法發現直徑小于1cm的轉移淋巴結。如上所述,對外侵及器官的判斷準確性有限。因此不能單憑CT的“陽性發現”而放棄手術機會。

食管內鏡超聲檢查

近年來食管超聲內鏡檢查(EUS)逐漸應用于臨床。但由于設備昂貴,在可以預見的將來還不會被廣泛采用。內鏡超聲其發生系統通過充水囊而工作,正常情況下第一層粘膜是回聲發生的,第二層粘膜肌層是暗區,第三層粘膜下有回聲。此種新檢查方法其優點:①可以精確測定病變在食管壁內浸潤的深度,準確率達90%。②可以測出壁外異常腫大的淋巴結,包括遠離病變部位處的淋巴結,顯示率達70%。③迅速而容易地區別病變位于食管內還是在壁外。但也還有不足:①探測范圍有限,僅能達到儀器主桿中心4cm遠的地方,也就是離食管或胃近的區域。②中間不能存在干擾超聲的結構。③當病變段狹窄嚴重探頭通不過時,其下方食管旁的淋巴結就無法探測到。

B超檢查腹部能發現腹膜后淋巴結轉移、肝轉移等,有助于定期及確定手術適應證。尤其是賁門癌病人,當發現有增大之腹膜后胃后淋巴結時,探查往往可見腫大淋巴結之體積遠較超聲判斷的為大,病情已達到不能根治切除的階段。

4 治療措施

在我國食管是個常見癌癥,治療方法目前比較有肯定療效的是手術和放射兩種。通過大量臨床實踐,無論胸外科還是放射治療科都積累了豐富的經驗,治療效果在國際同行中位于前列。

食管癌外科治療趨勢之一是手術適應證逐漸擴張。60年代時,對位于頸段及上胸段病變人們習慣于選擇放射治療而不施手術,在外科收治的病人中僅占5%。這種偏見已發生改變,從70年代起,越來越多的各該段食管癌接受了手術治療并取得了滿意的療效。收治病人數占全部的15%~20%,其前景是繼續增多。適應證擴大的另一表現是越來越多的接受外科治療的食管癌病人伴發各種內科疾病。

目前存在的主要問題是能夠在早期就來醫院就診的病例仍然很少。解決的辦法是繼續大力開展防癌知識的宣傳,提高人們(包括病人也包括醫生)對早期癥狀的警惕性。

(一)食管癌外科治療的適應證

1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T3N1M0

2.放射治療未控或復發病例,尚無局部明顯外侵或遠處轉移征象。

3.年齡一般不超過70歲,少數高齡接近80歲,但生理年齡較小的病例也可慎重考慮。已知病變長度與治療預后關系不密切,所以在作選擇時僅是一項參考指標。

手術禁忌證有:①惡病體質;②UICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何MM0)及Ⅳ期;③重要臟器有嚴重合并癥如肺功能低下,心臟疾病伴心力衰竭或半年以內的心肌梗死等。

胸段食管癌發生頸部淋巴結轉移時按1987年TNM分期的規定是遠處淋巴結轉移,屬于M1,過去對此類病人都采取非手術治療。對每一個準備手術病例,術者都應該在術前對切除之可能性有所判斷,判斷依據有:①病變的部位,上段切除率最低,為66.7%~89.5%,中段其次為79.1%~94.5%,下段最高,達87.2%~98.4%。②病變段食管走行方向,如與正常段的不一致,出現扭曲角度,則說明腫瘤體積巨大,已有外侵或受大的轉淋巴結推擠,切除可能性變小。③病變段潰瘍龕影的位置和深度,如潰瘍位于中段食管之左側,或是其深度已超出食管壁的界限,意味著腫瘤已外侵及于縱隔,或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動脈,切除(尤其是根治性切除)可能較小。④有無軟組織影,如在普通X線造影片或CT片出現大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、心包或包繞主動脈圓周超過四分之一圈時,切除可能性變小。⑤疼痛癥狀,如病人出現比較劇烈的胸背痛,意味著病變已外侵及于縱隔胸膜等較敏感臟器,切除可能不大。

(二)食管癌外科治療的其他條件

外科治療食管癌的適應證,除了病期不能晚于Ⅲ期,T分級最好在T4以前外,還要考慮三個主要問題。首先是病人營養狀況,食管癌病人由于長期進行性吞咽困難,一般代謝呈負平衡,表現為消瘦明顯,體重下降。更由于強迫性偏食,所以不僅有低蛋白血癥,其他營養成分維生素電解質微量元素等都處于缺乏狀態。這些情況對病人的心血管系統有壞影響,削弱病人抗感染能力和傷口(包括吻合口)愈合能力,必須在術前妥善糾正。其次是有關病人的心肺功能,低肺功能病人術后發生肺部并發癥的可能大增,而食管癌患者以50歲以上老年居多,常伴有慢性支氣管炎肺氣腫等導致功能低下的疾患。雖然肺功能指標名目繁多,臨床最有參考價值的是第一秒末努力呼氣量FEV1,理想值是超過估計的75%,此種病人適于手術。低于75%,高于50%時,手術需慎重考慮。如低于50%,則一般屬手術禁忌,但也不是絕對的。至于心臟功能問題,除了半年內無心絞痛或心力衰竭發作外,簡單的提問常可猜度出大概儲備,如病人能夠常速步行二里地或不停頓地攀登三層樓,心臟儲備應能承受手術的負擔。放射核素血池掃描靜息時左心室射出量應該高于40%,運動后應該有所增加。如果低于40%或運動后不增加,則提示需進一步作冠狀動脈造影或是心室造影。最后一個經常遇到的問題是究竟食管癌病人手術治療最老年齡限度是多少,過去常常規定為70歲。現在人的平均壽命不斷延長,70歲以上老人已普通常見。但是隨著年齡增長手術危險性也相應增大,資料表明75歲以后與手術相關的死亡率曲線變陡。超過75歲的老人食管癌病例,應該多考慮減狀姑息手術而不是爭取治愈施行根治性手術。因為姑息切除的療效優于放療或腔內置管。但超過80歲后切除手術危險太大,對這類病人改用其他姑息方法為妥。

(三)食管癌外科治療的手術徑路

有左后外開胸、右后外開胸加開腹(或經食管裂孔游離胃)、左后外開胸加左頸二聯切口、左頸右后外開胸加開腹三聯切口、非開胸頸腹二聯切口(將食管翻轉拔脫)、正中切開胸骨上縱隔徑路等。主要根據外科醫生習慣和病情需要而選擇合適徑路。左后外徑路之主要優點:①為中段以下食管癌及賁門癌提供良好顯露。②通過左隔肌切口比較易于游離解剖胃、清掃胃賁門部、胃左血管周圍及食管周圍淋巴結,最后將食管癌切除并移胃入胸進行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之連續性。換言之左開胸一個切口足以解決食管胃部分切除及食管胃吻合術二項操作。③因為主動脈顯露良好,不易發生誤傷,即使發生也易于采取措施加以修補止血。④當賁門癌病變較術前估計的廣泛需要施行更為根治性的手術(如全胃切除或胃、脾及胰部分切除時),向前下延長切口到腹部切斷肋軟骨弓,延長隔肌切口及切開部分腹肌,即變成左胸腹聯合切口。此種切口可以滿意地顯露上腹部,游離全胃或結腸皆較容易。左后外切口不足處是弓以上病變的解剖較困難。弓上切除不凈時,應加左頸切口,在頸部切除重建。右后外開胸及開腹二聯切口我院甚少應用,主要是不如左后外開胸,胸部腹部操作一個切口全照顧到比較簡便。左頸、右后外開胸及上腹正中三聯切口,適應于胸上段病變需行頸部重建術者。病人先左側臥,右后外開胸解剖游離病變段及正常食管,然后關胸。病人擺成仰臥位,開腹游離胃或結腸,經食管床上提達頸部進行消化道重建,右后外切口比左后外切口便于清掃縱隔淋巴結,提高切除的根治性。其缺點是反復擺位鋪巾,延長手術時間。有的醫師推薦右前外加右頸及腹三聯切口,擺位鋪單一次完成,毋需重復,但缺點是顯露不及右后外,解剖食管時,相當部分需盲探鈍性分離

非開胸頸腹二聯切口,適用于心肺功能低下不能耐受開胸的病人,食管分離是經頸部切口向下和經腹部切口,通過裂孔向上或用手指或用器械鈍性分離,其優點在于術后病人恢復較快較平穩,缺點是不符合外科基本原則,根本沒有顯露,也不符合腫瘤外科原則,不能將病變和轉移淋巴結徹底切除。因此雖然推崇此徑路的作者指出其中段病變切除后5年生存率為27%,由于術中常常發生一些嚴重并發癥,如大出血、氣管撕裂等,實際上追隨模仿者甚少。我科把非開胸徑路局限于0~Ⅰ期病變,估計尚無淋巴結轉移,作翻轉拔脫術,然后用胃或結腸在頸部重建消化道。開始階段適應證控制較嚴。6例(4例0期,2例Ⅰ期)中有5例長期存活。以后擴大到不宜開胸的中晚期病人,25例的療效不滿意,吻合口瘺發生率高達52%(13/25),手術死亡率12%(3/25)。分期晚于ⅡB期的8例無5年生存。

正中切開胸骨經上縱隔徑路適應于切除較高位的胸內食管癌,顯露不如開胸敞亮。還有切開胸骨經下縱隔向上牽引心臟切除賁門癌,此徑路缺點顯露不夠滿意,影響吻合口的縫合質量,其變通辦法是使用吻合器作機械性吻合。

(四)替代器官的選擇及移植的徑路

原則上被移植的器官應該具備血運良好、物理強度高、粘膜上皮與食管上皮有良好的相容性以及游離操作簡便、長度充分等五個優點。實踐證明胃除了相容性差外具有四個長處,故應列為移植器官中的首選。移植胃占去部分胸腔體積,早期因無張力擴張影響心肺功能,造成病人氣短、心慌等不適,可以用縱向縫縮胃的方法預防。結腸具備長度充足,粘膜相容性好等長處,血運及物理強度中等,移植后胃仍處于腹中,保持較好的消化功能。但操作繁雜需進行三個吻合,手術并發癥及死亡率皆比胃代食管高,應列為第二選擇。空腸與食管相容性好,但牢固度中等,血運脆弱影響及于可游離之長度,故較少應用。

代食管的移植途徑有食管床、胸內、胸骨后隧道及胸前皮下隧道等。其中以食管床的距離最短,胸骨后隧道次之,胸前皮下隧道距離最遠。但是就安全度而論,胸前皮下移植的方法最安全,如發生吻合口瘺或移植器官血運障礙壞死等嚴重并發癥時,因為就在頸部及皮下很容易進行處理,因之也易于治愈。胸骨后與胸前皮下通路一樣吻合在頸部,發生瘺時容易處理。胸內途徑雖然近便,萬一發生瘺必然產生膿胸影響救治效果。

(五)食管胃吻合方法

方法多種多樣,但實際上分為兩層縫合和單層縫合兩大類,前者又可分為食管壁與移植器官壁全層縫合及肌層、粘膜下層分層縫合兩類。吻合器吻合屬于兩層的全層縫合類。兩層法的改良術式有隧道式吻合,使吻合口周圍有胃壁覆蓋加固,這與傳統的望遠鏡式或胃底圍脖式包埋基本相似,置入食管胃吻合法也屬于用胃壁加固之類。此種吻合口具備防止胃內容物反流的單向閥門機制。

為避免最可怕的術后并發癥吻合口瘺并在新建吻合口建立抗反流機制,各種改進吻合方法不勝枚舉。其中有些經過縝密的動物實驗和臨床功能檢測證實療效優良的,簡單介紹如下。

第一種是隧道式食管胃吻合術。將食管腫瘤切除后,先固定食管株于胃底前壁,距固定線約2cm處胃前壁作兩個平行的間距3cm的橫切口,其長度以適合食管殘株通過為度,其深度達到粘膜下層,在此兩切口間解剖出一條漿肌層與粘膜下層之間的隧道。引導食管殘株通過上部橫切口抵達下部切口,將下部切口粘膜切開,食管端與該部胃口吻合,絲線單層結節縫合。最后將漿肌層瓣(隧道之外壁)上緣與食管肌層縫合,下緣與胃壁結節縫合加強吻合口之前段。

第二種名為置入食管胃吻合術,先將食管端一側切開形成左右兩片肌粘膜瓣,翻轉包繞食管并縫合固定,食管殘株形成一個復有食管粘膜的圓錐體。在胃底前壁和胃造口,插入食管殘株與胃口縫合固定。

第三種名為腔內彈力環扎式食管胃吻合術,食管殘株套疊入一個內翻的胃口由支撐管支持食管外壁與胃的漿肌層緊貼,用彈力環固定在支撐管上,環以遠的食管及胃壁因缺血壞死脫落,同時食管與胃壁愈合。

第四種名包套式食管粘膜胃粘膜吻合術。其主要操作胃底作7~8cm×3cm長方式漿肌層剝除區,妥善保護粘膜下血管。于該區之中心切開粘膜長約3cm,食管殘端切除肌層保留長約3.5cm的粘膜袖套。食管之后(左側開胸(右)壁)壁與胃粘膜裸區上緣漿肌層縫合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合(絲細線結節),檢查無漏氣液處。將胃粘膜裸區之兩側漿肌層相互縫合包套覆蓋于吻合口前壁(左壁),吻合完畢后,互相貼附的食管與胃粘膜“管”,凸入胃腔中空乳頭

(六)食管(賁門)癌手術操作要點

為了減少手術后并發癥的發生率,胸外科醫師必須牢記食管癌的外科治療從術前準備階段起即正式開始,各項準備如口腔護理、呼吸道護理、心血管系統的監測、營養的補充等都必須妥善完成,對于切口的選擇,需要切除食管的長度、切除時可能遇到的困難、切除后吻合部位等問題經治醫師都應做到心中有數。在手術過程中還需要注意以下一些要點。

首先是充分探查了解病變的長度、外侵度、淋巴結轉移情況等以決定其切除可能性及根治可能性。如病變尚未侵及重要縱隔器官如主動脈、支氣管等,同時淋巴結轉移無明顯或僅有幾個少數局部轉移仍可清除時,則可先開膈肌入腹(左后外開胸切口),探查腹腔有無轉移然后游離移植的胃,在賁門部與食管離斷后關閉賁門端,再解剖切除病變段食管。這樣先了解情況,再進行主要操作,可以防止胃游離好后發覺食管病變無法切除,不但徒勞而且使病人蒙受到不應有的損傷

其次是無論解剖食管還是胃,都應盡量使用銳性操作,以盡可能將腫瘤切凈。過程中對食管的固有動脈支、支氣管動脈以及胃左動脈等都必須妥善結扎處理,避免誤傷引起大出血。中段病變外侵較多及于主動脈或奇靜脈時必須細致解剖切忌誤傷,有時寧可犧牲根治性,殘留一些癌組織在血管壁上。萬一主動脈損傷時應首先用手指壓迫止血,主動脈壁因承受高壓不宜用無損傷鼠齒鉗鉗夾破口,易于夾裂使破口越裂越大,處理辦法之一是用無損傷血管革臨時阻斷主動脈,快速將破口縫合,在常溫下如阻斷時間不超過5~6min,不致造成肝腎等臟器損害。更為簡便穩妥的止血法是把主動脈游離用剪開之滌綸血管片包繞固定于破口段動脈上,或是用病人自身的肌肉塊縫堵于破損處。游離中段食管之后側右側組織時,應盡可能在直視下解剖,以避免損傷奇靜脈。奇靜脈內壓力低,破損時可用鼠鉗鉗夾破口予以縫合,或者將破口近遠心端游離結扎。在游離胃過程中,主要避免損傷脾動脈,老年人有時脾動脈屈曲延長在胃后形成大袢,離斷胃短血管時很容易將延長彎曲的脾動脈誤扎,脾顏色變深紫時始引起外科醫師注意,此時除了將脾切除無其它補救方法。另一關鍵操作是結扎切斷胃左動靜脈,要求術野充分顯露,近心端雙重鉗夾,或縫扎結扎,或雙重結扎,術畢還應仔細檢查,以免松脫出血。不幸發生出血應立即壓迫止血顯露術野,吸盡術野積血后看清血管端予以鉗夾,并妥善縫扎結扎,最忌慌亂中盲目鉗夾,造成大量失血危及病人生命

第三個操作要點是避免扣傷胸導管,當病變在中段或上段而外侵嚴重時,解剖主動脈弓上下的食管時尤其要小心。在弓下胸導管在食管左后方奇靜脈與降主動脈之間行走,到弓水平離開椎體而越過食管左側進入上縱隔。這個部位是胸導管最易被誤傷處,所以解剖應在直視下進行,術畢還應檢查縱隔內有無滲漏清亮之淋巴液處,如有則意味著胸導管已有破損,應該在其腹腔側下縱隔內(胸導管來的方向)解剖出導管予以結扎切斷,如解剖無誤,滲漏應即刻停止。

第四個要點是避免損傷氣管左支氣管膜狀部。胸上中段病變累及前壁時很容易與氣管或支氣管膜部粘連或浸潤,解剖時如偏在氣管支氣管側很容易造成膜部破損,臨床表現術野大量漏氣,麻醉醫師無法保持恰當的正壓通氣。一旦發生應及時縫合修復,最好用胸膜瓣或是肌肉組織覆蓋加固。

第五是吻合口瘺的預防。移植器官的長度視移植部位而定,原則上應該充足,不能存在張力。而張力常因作用于移植器官的系膜血管影響及于移植器官的血運。已知血運不良是產生吻合口瘺的重要原因之一。

無論采取一層還是雙層法吻合要求是全層對合貼切,縫針距離疏密合度,縫線結扎松緊合度。如此則吻合口的愈合可以保證。吻合口瘺的發生率可以控制在很低水平。在吻合過程中由于種種原因如肉眼可見局部血運不良,或食管腔與胃造口不太匹配,而擔心愈合不良的可能時應該用胸膜瓣或大網膜覆蓋加固。臨床上早已證明對防止瘺的發生是有效的。

(七)結腸移植代食管手術

食管癌切除術后有關替代器官之選擇中已經提到,結腸移植手術術前準備項目多,手術操作較繁,手術后并發癥及死亡率皆比胃代食管高。結腸代在食管癌外科中有一定的適應證:①頸及胸中段病變;②下咽癌切除后需要在口底作吻合;③由于胃病變或曾經遠側胃次全切除而無法用胃代食管;④賁門癌病變廣泛,作全胃切除后用結腸移植代胃;⑤晚期食管癌已無切除可能但梗阻嚴重時,結腸移植短路手術可以緩解癥狀。

結腸的血運有從腸系膜上動脈發出的回結腸動脈(供應回腸末段和盲腸)、右結腸動脈(供應降結腸)、結腸中動脈(供應結腸肝曲和橫結腸),還有從腸系膜下動脈發出的結腸左動脈(供應脾曲及降結腸)。這些動脈的分支互相吻合形成完整的結腸血管弓。

由于存在結腸血運變異,準備作結腸移植前必須仔細觀察各支間的吻合支是否通暢。原則上是在血運許可情況下盡可能作順蠕動結腸移植,例如切斷結腸中動脈,保留結腸左動脈利用橫結腸與部分降結腸,或者是切斷結腸右動脈及回結腸動脈,保留結腸中動脈,利用升結腸及部分橫結腸。只有在上述兩種情況血運不充足,表現為臨時阻斷將要切斷之血管后,移植段遠端末梢動脈搏動消失,退而求其次,作逆蠕動移植,如切斷結腸左動脈,保留結腸中動脈,利用橫結腸及部分降結腸,或是切斷結腸右動脈,保留結腸中動脈,利用橫結腸,因為結腸中動脈位置偏右,逆蠕動移植較方便。逆蠕動移植后主要之缺點為病人常有噯氣呃逆及結腸內容物的突然上漾(圖1)。

圖1 結腸血運及各移植段示意圖

A.結腸血運:1.回結腸動脈;2.右結腸動脈;3.結腸中動脈;4.左結腸動脈;sm.腸系膜上動脈;im.腸系膜下動脈;B.切斷左結腸動脈,保留結腸中動脈,利用部分橫及降結腸,逆蠕動移植;C.切斷結腸中動脈,保留結腸左動脈,利用橫結腸順蠕動移植;D.切斷回結腸動脈,保留結腸中動脈,利用升結腸及部分橫結腸順蠕動移植

作結腸移植手術時一般采用左側胸腹聯合切口,游離移植段時要求臨時阻斷將切斷之血管后,或者已切斷上移到胸內或頸部時,遠端腸管之末梢小動脈必須有可見之博動。常常發生在腹內時腸段血運良好,但一端上提到頸部時末梢動脈不跳動。雖然腸管色澤改變不大,此地仔細觀察常見腸壁顏色略暗,將膜肌層輕度水腫,其病理改變實為移植段靜脈回流障礙,如無法改善應放棄該移植段改用其他代食管方法,勉強敷衍吻合完成手術,術后極可能發生腸管壞死的嚴重并發癥。其次要注意的是移植腸管之實際可用長度,不是腸管本身之長度而是移植段血管弓之長度,后者限制移植段上移的高度。常常表面看來移植段腸管的長度是富裕,實際經通道上移(胸前皮下、胸骨后隧道、食管床)時發現血管弓不夠長,有張力,遠端達不到預設的高度。第三個手術要點是在將移植腸段上提時手法必須十分輕柔,注意腸管位置擺順。正確的向上提的操作應以手推送移植段遠口端為主。牽引腸管近口端的縫合線配合推送遠口端的動作輕輕上提為輔,過度拉力作用于移植段的后果可能造成血運損傷導致腸管壞死。上端結腸與食管吻合時可以行端端吻合,或是端側吻合。不過一般食管口徑小,結腸口徑大,對端吻合不易匹配合適。不如在結腸上端(距閉合端2cm以上的對系膜側)作與食管口徑相當的橫切口,食管與之行端側吻合術比較容易做到密切對攏。移植段下端與胃一般在胃前壁靠近小彎側吻合。作結腸結腸或是回腸結腸吻合術以恢復結腸通道。為加快手術時間,術者可分胸腹兩組同時操作,胸組開胸游離切除食管,并開頸作食管結腸吻合,腹組負責游離結腸,結腸胃吻合及結腸結腸吻合等操作,結腸系膜之缺口也應妥善縫合以避免發生內疝。結腸移植代食管時,鼻胃管不易通入胃中,可以作小的臨時性胃造瘺,置普通胃管自腹壁引出。術后早期作減壓,腸蠕動功能恢復后則作為管飼要素營養液的通道。

(八)影響食管癌外科治療遠期效果的因素

外科治療食管癌的效果受到多種因素影響。根據文獻報道及醫科院腫瘤醫院胸外科3603例組的分析,比較肯定有關的是TNM分期、淋巴結轉移、食管癌外侵程度、切除性質、切緣有無殘余癌等。

1.TNM分期  各期的5年生存率之間差別顯著。0~Ⅰ期高達83.3%~92.9%,Ⅱ期為46.3%~53.5%,Ⅲ期為6.7%~15.1%。

2.淋巴結轉移  5年生存率無轉移時為39.3%~47.5%,有轉移時為10%~25%。

3.食管癌外侵程度 5年生存率無外侵時為34.6%~70.8%,有外侵時為22.5%~29.5%(醫科院腫瘤醫院胸外科資料更低僅13.3%)。

4.切緣殘余癌  醫科院腫瘤醫院資料顯示僅浸潤癌病例有影響,其5年生存率為10.3%,如系原位癌其5年生存率可達28.6%,接近全組的水平。其它一些因素文獻報告結果好壞不一,未能達到定論。其一是腫瘤長度,醫科院腫瘤醫院外科3603例組中發現與預后有關。病變長度<3cm時,5年生存率為56.6%,3~5cm時為31.0%,超過5cm時,5年生存率僅有27.5%。3603例組資料還發現腫瘤的分化程度與預后有關,各類5年生存率高分化者為37.9%,中分化的下降到20.3%,低分化的僅為15.8%。同一資料來源并未發現腫瘤的部位與預后有關。此點與文獻中某些文章的發現相似。

(九)經縱隔鏡食管癌切除術

電視輔助縱隔鏡檢法(VAT)應用于切除胸內疾病成為胸外科的熱門題目。其范圍已經包括各種肺切除術縱隔腫瘤切除術以及食管癌切除術。有作者報告8例食管癌,除1例失敗開胸切除外,其余7例成功游離胸內食管,然后開腹開頸,胃上提入頸進行吻合。該組的胸內操作平均時間為180min,失血量400~800ml,并稱達到腫瘤外科學切凈的原則,根除腫瘤及受累淋巴結。由于是一種新興的技術,還有待積累更多的資料,才可能判斷其優劣得失。目前存在的不足之處主要是手術時間長,手術費用昂貴,胸腔粘連重時無法操作以及能否切實達到腫瘤外科學的原則要求。

食管癌切除術后的并發癥治療

(一)吻合口并發癥

吻合口瘺一旦確診,應該針對病人的具體情況,及時采取積極的再次開胸重建吻合口手術或是充分引流膿氣胸加強營養抗生素支持的保守治療。

二次開胸術的適應證有:①病人的吻合口瘺發現及時,胸腔感染較輕,病人尚無中毒癥狀;②第一次手術時,吻合口部位在弓下,殘胃尚有足夠長度,可以游離上提到弓上,或是吻合口在低位弓下,弓下的食管段長度仍允許作弓下再吻合;③病人的一般情況、心肺功能好,尚能耐受二次開胸手術;④吻合口瘺孔較大甚或顯示半圈脫開,估計自行愈合有困難。

再次開胸重建吻合口之手術要點:①原吻合部位之食管殘端以及胃造口應充分清創;②縫合原胃造口,在遠離感染區部位,如粘貼于后胸壁之胃底部另開新口;③充分游離胸胃,必要時開腹進一步游離腹胃上提,務使第二次吻合部無張力;④由于食管、胃存在不同程度的炎癥反應,組織水腫充血變脆,縫線易撕脫,故再次吻合時操作必須輕柔,對合嚴密,并覆蓋大網膜。

當吻合口在弓上,而瘺口又較大時,再次開胸行吻合口切除,食管頸部造口,胃還納入腹,空腸造口維持營養,胸腔引流治療膿胸是唯一可行的過渡措施。等膿胸腔消失,病人一般情況好轉,再行結腸代食管術恢復病人從口進食能力。當病人情況危重,無法承受上述二種再次開胸手術時,應當轉而采取比較保守的積極治療:①充分引流膿胸腔,必要時順原切口部分開胸,直視下把包裹膿胸間隔除去,以達到充分引流,使部分萎陷的肺復張。②靜脈或胃腸道高營養。③大劑量有效抗生素控制感染。④強化呼吸道護理,預防痰液堵塞肺炎肺不張等合并癥。

吻合口主動脈瘺是一個十分兇險的并發癥,發生率0.1%~0.3%。多數發生在術后2~3周內,病人自我感覺良好,無任何先兆,突發大嘔血,并迅速死亡,還有繼發于弓上吻合口瘺的主動脈瘺,發生時期較遲,也是局部感染使吻合口與主動脈弓連通。預防的措施是術中盡量使吻合口不要貼近主動脈,或用大網膜將二者隔開。

吻合口狹窄治療原因多種多樣:①技術性,如胃開口太小,吻合口縫合過密,胃第四層包裹或套疊過緊,吻合器型號選用偏小等。②組織修復反應過強,瘢痕形成過多。③吻合口張力過大。④反流性食管炎導致瘢痕性狹窄。⑤腫瘤復發。針對原因采取相應措施可以減少其發生率。如果系瘢痕性,早期反復經食管鏡擴張可以緩解。如擴張無效,可考慮再次手術可成型切除重吻合。如系腫瘤復發根據具體情況可再次手術或請放射科協助施行體外或腔內治療。

(二)肺部并發癥

①糾正低氧血癥,40%O2加壓通氣用IPPB或PEEP,呼氣終末壓調控到0.49~0.79kPa(5~8cmH2O);②消除肺間質水腫,需要嚴格控制輸液量,靜脈滴注不超過2000ml,同時應用速尿(20~40mg),利尿酸鈉(25~50mg)4~6次/d,還可給少鹽濃縮白蛋白10%~25% 10~20g,2~3次/d;③加強劑量的皮質激素,如地塞米松40~60mg每6~8h一次。作用于Ⅱ型細胞以增加表面活性物,促使肺泡復張,減輕肺泡膜水腫,增強心功能,改善周圍循環穩定溶酶體膜,阻滯α-交感能以減輕血管痙攣;④α受體阻滯劑如酚芐明20~40mg,第一劑量后2h可重復一次,或是芐胺唑啉2~4mg;⑤洋地黃類如西地蘭0.4~0.8mg,8~12h再給半量;⑥低分子右旋糖酐肝素。適應于血小板<100×109/L,凝血時間試管法少于7min,也即存在高凝狀態時;⑦足量抗生素。

(三)乳糜胸

乳糜胸的處理,病人雖經反復穿刺,局部積液無大改變或是引流胸液量保持在800~1000ml/d以上時,需給予積極的外科治療。故當胸腔日引流量超過500ml/d達到或接近1000ml/d時,應該及早再次開胸在破損部位以遠(近乳糜池側)的下縱隔內(相當于7~8胸椎椎體),在奇靜脈與降主動脈之間找到胸導管雙重結扎切斷。這種手術收效常立竿見影。有時為術中便于辨認胸導管破損處,可在術前2h胃管內注入牛奶200~300ml。再開胸在縱隔內可見破損部有牛奶樣白色液體滲流。如果破口在弓上則術者無必要去尋覓,因此時弓上吻合口愈合剛剛在進行中,過多翻動吻合口部有可能造成吻合口愈合不良導致瘺,僅需在下縱隔內解剖出胸導管結扎切斷。 術后尚未超過10d時,可經原左開胸切口進胸,如超過10d以上,應從右側開胸,避免左胸已發生術后粘連影響解剖。

(四)心律不齊

①洋地黃類如西地蘭0.4mg靜注,每6h一次,二次后劑量減半為0.2mg靜注,總量達1mg后,每日維持量0.2mg;②新斯的明0.5~1mg肌注或皮下注射,有支氣管哮喘史者慎用;③甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液靜滴;④奎尼丁0.2g每2h一次。日總量不超過2g;⑤普魯卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100~200ml靜滴,適應于室性異位心律。與奎尼丁比較,對心肌收縮力降低較少;⑥心得安日量30~120mg,分3~4次給藥,如有嚴重心衰、心動過緩、房室傳導阻滯低血壓肺動脈高壓阻塞性肺氣腫,以及不穩定的糖尿病則為相對禁忌。至于室性心律紊亂系一個嚴重的預兆。如系室性期前收縮,應給予利多卡因50~100mg30s內靜注,而后以1~4mg/min的速度靜脈點滴維持。如發生心肌梗死,常因發作急聚,搶救不及而致病人猝死。對于術前有心絞痛冠心病史的病人術后應該進行心臟監護,并給予血管擴張藥物

(五)單純膿胸

如果膿胸局限,包裹不大,可試行反復胸腔穿刺抽液,抽完后腔內應用抗生素。如果經幾次穿刺液量不減膿腔較大,臨床發熱持續,應及早行閉式引流。

(六)膈疝

由于梗阻時間延長可能造成絞窄腸管血運受阻壞死,故一經確診應即刻處理。如系術后早期尚未超過10d,此時粘連尚未形成,可以開腹將疝入胸腔之網膜腸管等還納并修補疝口。如系晚期發生,術后已超過2周,則還是再次開左胸,在直視下分離已發生不同程度粘連的疝入腸管及其系膜,還納并修補疝孔。要注意避免誤傷腸壁并發腸瘺。少數病例由于疝孔大,疝入之腸管網膜等可以自由進退形成滑動疝,不造成腸梗阻,僅有偶發輕微左肩痛腹脹等癥狀。

(七)胃扭轉

必須手術糾正,用胃重建上消化道時,特別是作弓上或頸部吻合,胃已大部游離上提,僅幽門竇部尚有胃右及胃網膜右血管相連,胃底胃體之游動度大增。稍不小心會發生沿長軸360°之扭轉,而從弓上或頸部觀察,胃底之解剖關系好象無異常。為預防其發生,在開始吻合前應先檢查胃的方位是否正常,方法很簡單即以手順底胃體向幽門探查,如能順利觸摸到幽門,則可肯定沒有胃扭轉。不幸有扭轉,在吻合完畢后放十二指腸糖球時,也會因糖球無法順利下推而被發現。此時應拆除吻合口,將胃順好,再次吻合。如系術后早期發現,或者再次開胸處理如上。當扭轉部位低時,也可開腹作空腸與扭轉部上方胃短路吻合術。

(八)偽膜性腸炎

立即停止一切正在使用的抗生素,改為針對耐青霉素金色葡萄球菌的抗生素,如紅霉素萬古霉素等,充分補充水分電解質和蛋白,口服鴉片酊劑,臍部艾灸以及用健康人糞便過濾液灌腸,以重建正常之腸道菌群。

5 病因學

食管癌有高發區這一特點說明該地區具備其發生的條件,如存在強致癌物、促癌物,缺乏一些抗癌因素以及有遺傳性易感性等。但是各國各地研究結果很不一致,反映了食管癌的病因是多種多樣的。西方學者多認為吸煙和飲酒是主要原因,在我國林縣這個高發區因為貧窮,居民飲酒才是一二十年的事,以前果腹尚不及何論貪杯。

(一)亞硝胺類化合物

眾所周知亞硝胺能誘發動物上消化道癌,在高發區林縣環境中檢測出7種揮發性亞硝胺,陽性率高的有二甲基亞硝胺(64%),二丙基亞硝胺(30%)和二乙基亞硝胺(24%)。還測出玉米面含有非揮發性肌氨酸亞硝胺,蘿卜條有輔氨酸亞硝胺。在林縣被污食品中亞硝酸鹽和硝酸鹽含量均較高,與檢測到的亞硝胺化合物呈正相關。二級胺和三級胺也廣泛分布在食物和環境中。環境中亞硝胺含量甚微。在胃內酸性條件下,胺類和亞硝酸鹽很易結合產生亞硝胺,可能是主要來源。近年的研究應用林縣環境中發現的甲基芐基硝胺(NMBzA0與人胎兒食管上皮共同培養3周后,將上皮移植到BALB/C裸鼠腸系膜上,同時繼續喂裸鼠NMBzA,結果在腸系膜上發生鱗癌,食管無腫瘤,對照組裸鼠中無腫瘤。誘發腫瘤之DNA與人特殊重復序列——Alu序列進行核酸雜交,在誘發腫瘤中發現存在Alu序列,證明該腫瘤來源于人類組織。實驗首次證實亞硝胺能誘發人食管上皮鱗癌,為林縣食管癌亞硝胺病因提供直接證據。

(二)營養因素和微量元素

無論在國內還是在國外,食管癌高發地區都是貧困不發達地區,自然條件艱苦,水資源少,物產不豐,儀器匱管缺。飲食中缺乏動物蛋白、脂肪、新鮮蔬菜和水果。調查證明林縣農民攝入核黃素量不足,維生素A、C等攝入量也較低,維生素C可阻斷致癌性N-亞硝基化合物的合成,核黃素缺乏明顯增加甲基芐基亞硝胺的大鼠食管腫瘤誘發率,縮短其潛伏期

調查還發現高發區的飲水中微量元素鉬、鋅、銅、鎂等含量都相對較低。已知微量元素是某些氧化酶和硝酸鹽還原酶的重要組成萬分,鉬缺乏可以引起植物中硝酸鹽的積聚。已經證實實施用鉬肥可以增加食物中鉬含量,降低亞硝酸含量。

(三)酸菜和霉菌

高發區林縣、山西陽場面、四川鹽亭、江蘇揚中等地普遍食用腌酸菜。林縣酸菜中實驗證明有致癌物和促癌物。研究還發現55%酸菜中含有一咱Roussin紅甲酯的亞硝基化合物,它使經3-甲基膽蒽啟動作用的C3H/10T1/2細胞發生轉化,可能是存在酸菜中的一種促癌物。

(四)食管癌癌基因研究

食管癌癌基因:對食管癌組織和癌旁上皮組織的DNA進行了分析,發現多數有EGFr與cmyc基因擴增,表達增強。其它表達擴增的還有int-2基因、Cyclin D與HER-1,這些基因的過度表達和擴增,可能和人食管癌的發生有密切關系。

食管癌組織中抗癌基因:約1/3食管癌及癌亮度組織中有視網膜母細胞瘤的易感基因Rb結構異常,片段完全或部分丟失。亞硝胺對其丟失起關鍵作用。另一抗癌基因P53在食管癌組織及癌旁上皮中結構異常者占11%~14%。在甲基芐基亞硝胺(NMBzA)誘發人胎兒食管上皮癌DNA中,P53基因部分丟失。還發現食管癌組織及其對應的癌旁上皮P53高表達。

在食管癌高發區林縣,研究了食管癌組織中轉化基因。8例食管癌組織DNA采用DNA-Ca3(PO42共沉淀介導的轉染技術轉染NIH/3T3細胞,發現其中3例有轉化活性,并發生第二輪轉化。未克隆的NIH/3T3細胞與自發轉化細胞的形態特點不同。第一輪轉染率低,為0.025~0.05轉化灶/μgDNA。第二輪轉染頻率顯著提高達0.30轉化灶/μgDNA。無論是一或二輪轉化細胞都能在0.33%軟瓊脂中形成克隆。相反正常對照的NIH/3T3沒有錨狀獨立生長。通過點雜交,Southern法雜交技術,在一二輪轉化細胞中檢測出人高度重復序列Alu,證明NIH/3T3細胞的惡性轉化是由食管癌組織DNA引起,證明食管癌組織中存在能引起NIH/3T3細胞體外轉化的顯性基因——轉化基因。

人食管上皮體外實驗和恒河猴體內研究證明化學致癌物甲基芐基亞硝胺NMBzA在癌變的啟動階段就能激活細胞原癌基因,它可能是癌變的原因而不是結果。

食管癌發生是多種癌基因作用的結果。

6 病理改變

食管癌中鱗狀上皮癌占90%~95%,從腺體發生的腺癌占5%~7%,還有少見的鱗癌腺癌合并發生的腺棘癌adenoacanthoma、癌肉瘤和未分化癌等。國內外臨床和病理的統計顯示部分分布以中段最多約占50%,其次為下段占33.2%~43.3%,上段最少占5.8%~15.3 %。

食管癌的大體標本分為早期和中晚期兩大類。早期指的是原位癌和早期浸潤癌,根據文獻報告肉眼所見又分為①隱伏型:占7.3%~11.8%,病變粘膜局部輕度充血粉紅色,鏡下都為原位癌.②糜爛型:占33%~51.2%,病變粘膜輕度糜爛充血,形態不規則與正常的粉白粘膜混雜如地圖狀,鏡下原位癌和早期浸潤癌各占一半.③斑塊型:占24.4~51.3%,病變粘膜略高起腫脹增厚,表面粗糙不平,固定后粘膜呈蒼白色,粘膜的縱行或橫行皺褶變粗或中斷,組織學原位癌占1/3,早期浸潤癌占2/3.④乳頭型:占8.0%~12.6%,病變如乳頭或息肉凸向腔內,表面粘膜大多光滑,偶有輕度糜爛,鏡下大部是早期浸潤癌。

中晚期食管癌的大體分為:①髓質型(巨塊型):占56.8%,癌體積較大,受累段食管壁不對稱性增厚及食管周徑之大部或全周,癌上下方均呈坡狀隆起,伴潰瘍。②蕈傘型:18.5%,癌腫瘤像蘑菇狀突入管腔,其邊界清晰隆起外翻,中有較大而淺的潰瘍,僅侵犯食管周徑之一部或大部。③潰瘍型:占13.3%,癌組織較薄累及部分食管周徑表現為較深潰瘍,易發生穿孔。④縮窄型:占8.5%,癌變呈短而環狀的狹窄,通常累及全周,長度不超過5cm,表面糜爛,多無潰瘍,縮窄上方高度擴張;⑤腔內型:占3%,腫瘤圓形或卵圓形,突向食管腔,有粗細不等的蒂與食管壁相連,腫瘤表面糜爛或有小淺潰瘍。手術治療蕈傘型療效較好,潰瘍型,髓質型療效居中,縮窄型較差,腔內型切除率雖較高,遠期效果差。

食管癌的分期與分段

我國學者在1976年山西陽泉市召開的全國食管癌治療經驗會議上,提出以病變長度、病變深度、淋巴結轉移情況以及器官轉移情況等指標為依據的分期法(表1)。

表1 食管癌臨床病理分期(1976年陽泉會議)

  分期 病變長度 病變范圍 轉移情況
早期 0 不規定 限于粘膜(原位癌) (-)
<3cm 侵及粘膜下層(早期浸潤) (-)
中期 3~5cm 侵犯部分肌層 (-)
  >5cm 侵透肌層或外侵 局部淋巴結(+)
  >5cm 明顯外侵 遠處淋巴結(+)或器官轉移

經過實踐,國內外學者皆發現在上述4個指標中具有決定預后的重要因素是病變范圍、淋巴結轉移及遠處轉移等三個,病變長度與預后關系不大密切。1987年國際抗癌聯盟提出了食管癌的TNM分期法(表2)。

表2 UICC食管癌分期(1987)與中國分期比較

UICC
期別
腫瘤
T
淋巴結
N
轉移
M
中國分期
病理 臨床
0 Tis NO MO 0  
T1 NO MO <3cm
ⅡA T2 NO MO 3~5cm
ⅡB T3 NO MO >5cm
T1 N1 MO
T2 N1 MO
T3 N1 MO
T4 任何N MO  
任何T 任何N M1 M1

表中Tis為原位癌,T1癌瘤侵及粘膜下,T2癌瘤侵及肌層,T3癌瘤侵透肌層到達纖維膜該分期法的不足之處在于淋巴結轉移情況分得不夠細,沒有區分第一、第二站,有待今后改進。

食管的分段法:從1940年吳英愷在我國首次成功切除你內食管癌開始,即采用了下述分段法:上段自食管入口(相當于頸椎第6水平)到主動脈弓上緣,又再分為自食管入口到胸骨切跡的頸段和自胸骨切跡到主動脈弓上緣(T4上緣)的胸上段;中段自弓上緣起到下肺靜脈下緣(T6下緣)止,下段從下肺靜脈下緣到賁門(包括膈下腹段食管)。此分段法缺點:①主動脈弓作為標記不是恒定的,它隨年齡增長而屈曲延長上移;②胸下段偏短,胸中段偏長,分割不均等;③下肺靜脈有時顯示不清,不易辨認以及中段包括了氣管分叉上下兩部分所謂高位中段和低位中段,但兩者的切除率和預后是差別很大的。中國沿用的食管解剖分段見圖2。

圖2 中國沿用的解剖分段標準

國際抗癌聯盟提出的分段法見圖3。

圖3 UICC新食管分段標準

UICC食管分段標準:①頸段自環狀軟骨到胸腔入口(胸骨上切跡)(距上切齒18cm左右)。胸內分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉(距上切齒約24cm)。③胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部(下界距上切齒約32cm)。④胸下段為上述二等分之下半部(下界距上切齒約40cm)。新分段法具有標記明確,各段長度分割均勻,胸內各段與預后相關性顯著等優點,應普遍予以采用。

7 臨床表現

最特征性的早期癥狀有:①吞咽時胸骨后出現燒灼感,或針刺樣輕微疼痛。尤于進粗糙過熱或刺激性食物時為顯著。這種疼痛經藥物治療可暫時緩解,不久又發生,哪此病程可長達數月甚至2~3年。有些機敏的病人可以精確地指出疼痛的部位。②食物通過緩慢或有滯留感,或有異物貼附在食管壁上的感覺。③輕度梗噎感,用林縣農民用語為“壓氣”,意思是食物咽下時覺得有氣體阻擋其順利下行,此種癥狀時輕時重,直至演變為持續性。④少見的還有胸骨后悶脹,咽部干燥發緊等。

中晚期食管癌的典型癥狀是進行性吞咽困難,隨著腫瘤破壞肌壁侵犯全周堵塞管腔,病變段食管喪失彈性而且形成不規則狹窄通道,發噎癥狀日益嚴重,由開始不能進普食,漸進而半流或流質飲食都難以下咽。雖然有時出現短暫的原因不明的吞咽改善情況,總的趨勢梗噎是進行性加重的。伴隨發噎癥狀是嘔吐粘液,其實是唾液和食管分泌物因受阻不能入胃而反流,如發生呼吸道誤吸可導致嗆咳及肺炎。進食困難使病人處于慢性長期饑餓狀態,必然伴有脫水營養不良,體重明顯下降,是預后不良的征兆。如食管病變段有潰瘍、炎癥或是腫瘤外侵則產生前胸后背持續隱痛。如疼痛劇烈并伴有發熱應警惕腫瘤是否已經或行將穿孔。一般規律中病人得不到妥善治療,情況將迅速惡化達到惡液體質。當腫瘤侵及相信器官并發生穿孔時,可以發生食管支氣管瘺、縱膈膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血,而導致死亡。一般中晚期病人的自然生存期約為8個月。其他晚期癥狀包括壓迫喉反神經產生音啞,表淺轉移淋巴結的腫大,骨轉移引起疼痛,肝轉移引起肝大黃疸等。出現上述種種癥狀的病人都已失去根治的機會。

8 并發癥

(一)吻合口并發癥

分為吻合口瘺和吻合口狹窄兩類,還有少見而致使的吻合口主動脈瘺。前者病情嚴重常危及病人生命,故必須從術前準備開始采取措施防止其發生。

診斷依據:①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢;②胸腔穿刺抽液有胃腸道內容;③口服染料后胸腔穿刺液被染;④頸部切口紅腫,伴有皮下積氣征。頸部瘺發生率高于胸內吻合,但死亡率較低。因為漏出的分泌物、唾液等多數經頸切口引流,炎癥消退后瘺道常自行愈合,無需再次手術。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸,則情況嚴重不易救治。故在作頸部吻合時,吻合畢應將上提之胃固定于下頸部,胸頂部之胃也應就地固定,如此將頸切口與胸腔膈離開,以免發生頸部吻合口瘺漏入胸內的嚴重并發癥。

吻合口并發癥之二是用吻合口狹窄。多數發生于術后1~2個月時也有遲到二二年以上始出現的。表現癥狀為吞咽困難復現。

(二)肺部并發癥

肺部并發癥包括肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫癥等。肺炎肺不張,皆由呼吸道痰堵塞潴留引起,加上細菌感染發展成為肺炎或肺膿腫。預防要點首先是加強呼吸道護理,協助鼓勵病人排痰,作呼吸運動。痰液過稠或病人無力咳出時應及時行鼻導管或纖支鏡吸痰,必要時及早行氣管切開,保證呼吸道通暢。同時根據痰液培養,藥敏試驗,有針對性地應用抗生素。急性呼吸道窘迫綜合征多發生在創傷或手術后,其發生原因不太清楚。

診斷要點:①呼吸困難達30次/min以上,伴有呼氣時喘鳴;②X線示雙肺透過度降低,肺門血管紋理加重,雙肺野出現“雪花”狀陰影;③血氣分析PaO2<9.33kPa,PaCO2>5.33kPa,pH偏高,但部分病人由于存在代謝性酸中毒而拉平,但剩余堿低于正常,A-aDO2增大(吸純氧時正常值不超過6.67kPa),可達26.6kPa。

(三)乳糜胸

發生率在0.4~2.6%之間,死亡率15.4%~25%。臨床多見于中段食管癌外侵及于胸導管,切除時解剖誤傷。故而也就多見于胸內弓上吻合術或是頸部吻合術,少見于賁門或下段食管癌僅行弓下吻合病例。臨床表現為術后早期大量胸腔積液,如左側開胸徑路對側胸膜術中未破損,積液在左胸腔,如對側胸膜破損積液可以偏在右胸腔或是雙側胸腔都有。當胸導管破損發生在弓上時,多表面為左胸腔積液。關于乳麻胸的診斷依據:①大量黃色胸液經引流或反復穿刺未能減少,一般外觀略混濁或清亮;②液中細胞以淋巴類為主;③蘇丹Ⅲ脂肪染劑可以在一半病人的胸液中看到紅染的脂肪滴。

(四)心律不齊

其病因除了術前已存在心臟病外,主要系心肌缺氧引起。如心律不齊為室上性,竇性心動過速、房撲、房顫其臨床重要性較小。

(五)單純膿胸

發生率原來不高,近年更有明顯下降。病原菌可以是致病的葡萄球菌大腸桿菌綠膿桿菌等,也可以是非致病的細球菌等。常形成包裹,在胸部平片上表現為局部密度增高,不一定有液氣胸。需要X線定位穿刺確診。

(六)膈疝

多發生在左側開胸經左膈行腹部操作的病例中,而且相當一部分病人已經出院休養。典型病史是劇烈咳嗽或用力大便后突發腹痛腹脹無便無排氣。經再次開胸手術修補疝孔,發現絕大多數疝位于膈切口與胸胃縫合緣,在胃的外側。因此預防的措施是針對上述諸病因,胃膈肌縫合前胃結腸韌帶要充分游離,胃膈肌縫合時針距要夠密,胃壁進針要深淺合度,線結也不能扎得過緊。

膈疝的典型癥狀如下:左肩放射痛伴腹痛、腹脹、腸音亢進等腸梗阻現象,應立即進行X線檢查,可見到左胸內有含氣液之腸袢影,多數為結腸影,鋇灌腸可以進一步確診。

(七)胃扭轉

是一種少見的并發癥,但是一旦發生病人進食后食糜無法通過扭折部,癥狀為胸悶、嘔吐食物,X線可見扭轉部位以上胃擴張。

(八)偽膜性腸炎

它是一種少見并發癥,發生率在1%以下,但發病急,處理不及時可以導致死亡。臨床輕型僅表現為水樣便腹瀉,混有海藻狀漂浮物,重時出現高熱寒戰甚至休克,伴腹痛、惡心、嘔吐、以及頻繁水瀉。有時可見整段灰白色像腸管粘膜的偽膜排出,偽膜由細菌、壞死的白血球纖維素等構成,涂片或培養常可見到大量革蘭陽性球菌,每日大便量多達5000ml,病人出現脫水、電解質紊亂。

9 鑒別診斷

1.食管結核  食管結核比較少見,感染途徑有:①結核菌直接侵入食管粘膜;②由喉或咽部結核向下蔓延;③血行感染;④脊柱結核侵及食管;⑤食管周圍的縱隔淋巴結結核干酪性變侵蝕食管壁。其中尤以第⑤項最為常見。臨床表現多有進食發噎史。平均年齡小于食管癌患者。X線所見病變部位稍窄發僵有較大潰瘍,周圍的充盈缺損及粘膜破壞等不如癌那樣明顯。

2.食管裂孔疝并發反流性食管炎  有長期吞咽疼痛、反酸、燒心等癥狀,然后由于炎癥反復,局部發生瘢痕狹窄而出現吞咽困難。X線可見下段食管管腔輕度狹窄,呈對稱性邊緣較光滑,有一定擴張度,粗亂胃粘膜經裂孔延入胸內。

3.食管平滑肌瘤  典型病例的吞咽困難癥狀輕進展慢,X線見突向管腔的光滑圓形或“生姜”樣壁在性充盈缺損,表面粘膜展平呈“涂抹征”但無潰瘍。局部管腔擴張正常,內鏡可見隆起于正常粘膜下的圓形腫物,在食管蠕動時可見在粘膜下“滑動”現象。有時和生長在一側壁,主要向粘膜下擴展的表面粘膜改變輕微的食管癌不易區別,但后者在內鏡下見不到“滑動”。

4.食管良性狹窄  一般有吞酸堿史,X線可見食管狹窄、粘膜褶消失、管壁僵硬,狹窄與正常食管段逐漸過渡。臨床上要警惕在長期炎癥基礎上發生癌變的可能。

5.食管外壓改變  某些疾病如肺癌縱隔淋巴結轉移、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結炎癥等可壓迫食管造成部分或嚴重狹窄,產生嚴重吞咽困難,有時誤診為食管癌。

6.食管靜脈曲張  病人吞咽困難輕,X線可見食管下段粘膜皺褶增粗、迂曲或呈串珠狀充盈缺損、管壁柔軟,管腔擴張度不受限,食管鏡下可見典型的粘膜下迂曲血管。

10 轉移與擴散

食管癌的擴散分3個方式:①直接浸潤:癌細胞隨病期的進展由粘膜經粘膜下、肌層、食管外膜而到達周圍相鄰組織器官,如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈,如潰破形成瘺則發生嚴重并發癥而死亡,癌組織不但向縱深發展,還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉移:食管癌主要沿淋巴通路轉移,手術標本中約40%發現轉移淋巴結,尸檢材料有報告高達近80%。最多轉到縱隔淋巴結,依次而下為腹部淋巴結及頸部淋巴結。還有1/4的病例淋巴結的轉移是跳躍式,腫瘤部位局部淋巴結陰性,而遠隔部位卻出現轉移。③血運轉移:食管癌血運轉移較淋巴道的發生率低,但晚期也可以轉移到各臟器,尸檢材料依發生多少排列如下:肝30%,肺(胸膜)20%,骨8%,還有少數轉移到腎、大網膜(腹膜)、腎上腺、腦、心(心包)及脾等。

治療食管癌(外科)的穴位


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  • 評論總管
    2019/10/19 14:58:16 | #0
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