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十二指腸損傷的手術方法

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1 拼音

shí èr zhǐ cháng sǔn shāng de shǒu shù fāng fǎ

2 英文參考

surgical procedures for duodenal injury

3 手術名稱

十二指腸損傷的手術方法

4 分類

普通外科/胃、十二指腸手術/胃、十二指腸損傷的手術

5 ICD編碼

46.7101

6 概述

腹部創傷行剖腹探查時,必須對十二指腸是否有損傷及其嚴重程度作出判斷。若手術中發現腹膜后有血腫、游離氣體膽汁染色,應考慮有腹膜后十二指腸破裂。大網膜腸系膜根部有皂化斑是合并胰腺損傷胰腺炎的表現。凡具上述特征者、應打開后腹膜探查十二指腸及胰腺

根據損傷部位、范圍及程度以及是否合并胰腺損傷等,十二指腸損傷的修復方式有所不同。

7 適應

十二指腸損傷的手術方法適用于:

1.上腹部或腰部外傷后出現腹痛嘔吐癥狀并有腹膜刺激癥狀及體征,病人常有呼吸增快,脈搏細速,甚至血壓下降等休克癥狀。如腰背部及腎區疼痛或出現浮腫及皮下氣腫,常提示有十二指腸損傷。

2.腹部X線檢查發現右腎周圍有游離氣體,腰大肌陰影模糊或右腎及右側

腰大肌陰影消失伴脊柱側彎者為十二指腸破裂的征象。

3.胸腹連合傷不能排除十二指腸損傷時,不能強調手術前必須明確診斷后再

處理,應不失時機地及早進行剖腹探查。

8 術前準備

1.首先要積極進行抗休克處理,及時輸液輸血注意檢查有無合并傷。若合并其他臟器的嚴重損傷如大出血氣胸窒息等應首先進行處理。

2.置鼻胃管,持續胃腸減壓。

3.給予抗生素

9 麻醉體位

應采用全身麻醉

10 手術步驟

10.1 1.單純十二指腸破裂的手術方式(Surgical Procedures for Simple Duodenal Rupture)

(1)單純縫合術或吻合術:游離結腸肝曲,沿盲腸、升結腸外側切開后腹膜,將右結腸向左翻開顯露十二指腸(圖1.5.1.1-1)。切開十二指腸外側腹膜,游離十二指腸后面及胰頭后面,將十二指腸降段向左側翻開可顯露出十二指腸降段的后面,若有損傷及破裂可發現有血腫或十二指腸液(圖1.5.1.1-2)。單純十二指腸破裂未影響胰腺、膽管及十二指腸乳頭部者可行單純縫合修補。先將破裂口做適當的修剪,再用細的不吸收線做全層間斷縫合,加漿肌層縫合,縫合口應與十二指腸縱軸方向垂直,以防止術后發生腸腔狹窄。縫合后再分離出一條帶蒂的大網膜覆蓋固定。腹膜后區及腹腔內應用大量的生理鹽水沖洗。為保證十二指腸縫合口的愈合,應同時行胃造口置管術(6.3胃造口術)。導管應通過幽門管插入十二指腸,導管尖端應超過十二指腸縫合口以下8~10cm,以做術后十二指腸的持續減壓之用。同時行空腸吊置造口術,以做術后維持營養之用。十二指腸縫合處的外側置乳膠管或雙套管引流(圖1.5.1.1-3)。

(2)十二指腸破裂口置管造口術:十二指腸前壁小裂口可用14~16號導尿管經裂口插入,按順蠕動方向插入到裂口以下的十二指腸腔內。破口處腸壁做荷包縫合固定導管,并用大網膜覆蓋,再將導管近端經右上腹壁戳口引出。術后持續減壓,一般于手術后2~3周拔除導管,后來管道會自行愈合。

10.2 2.十二指腸壁缺損的修補方式(The Techniques for Repair of Duodenal Defect)

十二指腸外傷引起腸壁缺損,不論是否合并胰腺損傷,均屬于嚴重損傷。這種損傷不宜行單純修補術。其原因是:①十二指腸內側與胰頭緊密相連、固定,腸壁缺損后不容易拉攏對合;②十二指腸的蠕動較強,腔內壓力較高,腸腔內有大量膽汁及胰液。腹膜后的裸區腸壁無漿膜層覆蓋、縫合后容易發生吻合口瘺;③十二指腸壁的血液供應為末梢動脈,損傷后易引起腸壁供血不全。基于上述3點,若行單純修補極易發生吻合口破裂,造成嚴重后果。

修補腸壁缺損的方法主要有以下幾種:

(1)小腸漿膜覆蓋修補術:小腸漿膜的愈合能力強,有封閉內臟穿孔作用,可用于覆蓋十二指腸缺損,亦可作為縫合后的加強。小腸漿膜覆蓋修補術有空腸襻式漿膜覆蓋術和空腸Y形吻合覆蓋術。

空腸襻或漿膜覆蓋術:先將十二指腸破口做初步的修整與縫合。將一段近端空腸襻通過橫結腸系膜的切口拖至結腸上方,將空腸襻的一側覆蓋于十二指腸破口處的表面,用不吸收線將空腸襻與十二指腸壁做固定縫合。縫合處應在裂口的四周,有一定距離、縫于健康的腸壁上。空腸襻的近遠端之間再做側-側吻合(圖1.5.1.1-4)。

空腸Y形吻合覆蓋術:于屈氏韌帶下15~20cm處橫斷空腸,遠側斷端縫合關閉。將遠端空腸系膜游離延長,于橫結腸系膜上切開一小孔。經此孔將遠端空腸拖至橫結腸上方,將空腸端的側面覆蓋于十二指腸缺損部,四周用不吸收線做漿肌層縫合固定。要求同襻式覆蓋法。再將空腸近端與遠端做端-側吻合。空腸覆蓋前,十二指腸缺損處可先做縫合亦可不縫合,效果基本相同。Y形空腸襻的活動度較大可以覆蓋修補十二指腸任何部位的缺損、包括十二指腸后壁的缺損(圖1.5.1.1-5)。

(2)十二指腸缺損處與空腸吻合術:這種方法適用于十二指腸第2、3段巨大缺損的處理。

先將十二指腸缺損處進行修整,選擇一空腸上段的腸襻通過橫結腸系膜切口提至橫結腸上方與十二指腸缺損處做側-側吻合,亦可采用空腸Y形腸襻經橫結腸系膜切口提至橫結腸上方與十二指腸缺損部吻合(圖1.5.1.1-6,1.5.1.1-7)。十二指腸第3段的橫斷傷亦可采用此法,將斷端的遠端縫合關閉,近端與空腸襻或Y形空腸襻吻合。

(3)小腸帶蒂漿肌層片移植修補術:根據十二指腸缺損的大小切取回腸一小段,保留該段腸系膜血管,游離延長血管蒂,回腸做端-端吻合。將帶蒂的回腸段腸系膜對側腸壁縱行切開剝除腸黏膜層,使成為一帶血管蒂的漿肌層片。于橫結腸系膜上切開一小口,將帶蒂漿肌層片經此切口提至橫結腸上方。十二指腸缺損部邊緣做適當修整,將漿肌層片置于缺損處修補縫合或先縫合十二指腸缺損,再用漿肌層片覆蓋加強,周圍縫合固定。用此法修補缺損時,漿肌層片的面積應適當地大于十二指腸的缺損面積,以防止愈合后漿肌層片收縮引起腸狹窄(圖1.5.1.1-8)。

11 術后處理

十二指腸損傷的手術方法術后做如下處理:

1.充分的十二指腸減壓  不論采用何種十二指腸的縫合術或修補術,手術中必須放置十二指腸內減壓管。用胃管通過胃造口經幽門插入十二指腸,管端要超過十二指腸縫合修補部位。手術后應做持續的負壓吸引減壓,經常保持通暢有效。當合并嚴重胰腺損傷時,術中應行膽總管切開并放置T形管,術后保持膽汁的引流通暢。

2.放置腹腔引流管  手術結束前,應在十二指腸縫合修補處附近或腹膜后間隙放置引流管。可置乳膠管或雙套引流管。手術后應維持3~7d。一旦發生十二指腸瘺,可以及早發現并進行沖洗及引流。

3.營養支持治療  十二指腸損傷手術后恢復及禁食的時間較長,若出現并發癥則時間更長。在這期間維持足夠的營養非常重要。根據病人受傷的程度及全身情況,可采用全胃腸外營養TPN)能提供足量的熱卡、蛋白質維生素電解質微量元素,并可減少胃腸道分泌、有利于愈合及恢復。損傷嚴重術后恢復時間長的病人,在手術中應同時行空腸吊置造口術,術后早期可做腸減壓,腸功能恢復后開始行全腸內營養(TEN),每日經空腸造口灌食,可以避免長時間應用TPN可能產生的并發癥。

4.加強抗感染治療  手術中及手術后常規給予適當的抗生素。

5.其他方面與一般腹部大手術后的處理相同。

12 并發癥

由于解剖生理上的特點,十二指腸受到損傷后的手術并發癥的發生率較高。常見的并發癥有再出血、十二指腸瘺、腹膜后間隙感染、急性胰腺炎、腹腔及膈下感染等。一旦出現并發癥,處理較困難。因而在手術中要盡可能地采取一些預防。

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開放分類:手術普通外科手術胃、十二指腸手術胃、十二指腸損傷的手術
詞條十二指腸損傷的手術方法banlang创建
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  • 評論總管
    2019/6/19 14:38:11 | #0
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