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腎上腺皮質腺瘤切除術

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1 拼音

shèn shàng xiàn pí zhì xiàn liú qiē chú shù

2 英文參考

resection of adrenocortical adenoma

3 手術名稱

腎上腺皮質腺瘤切除術

4 腎上腺皮質腺瘤切除術的別名

腎上腺皮質腺瘤切除術;腎上腺皮質腺瘤摘除術;resection of adrenal cortical adenoma

5 分類

泌尿外科/腎上腺手術/功能性腎上腺皮質腫瘤及增殖的手術治療

6 ICD編碼

07.2101

7 概述

腎上腺皮質腺瘤病變不論為腫瘤或增殖所引起,其主要表現皆為以皮質醇為主的激素產生過盛而致的全身性改變。如為腫瘤,病程短而發展快,癥狀與體征表現典型;如為雙側增生所引起,則病程較長而發展慢。而由垂體瘤或異位促皮素瘤(ectopic ACTH tumor)所致的腎上腺皮質增生,其臨床特征則與上述兩類在某些方面又有所差異。自1932年Cushing第1次報道本病后,在最初的20年間共診治10例,認為罕見。但實際上本癥并非少見,隨著認識的提高及檢診手段的完善與精確,在我國的病例數急劇增加。按病因分析,以垂體依賴性皮質醇癥及病因未能肯定的雙側增生約占65%,腎上腺皮質腺瘤或癌約占20%,異位促皮素瘤約占15%。第1類多需腎上腺手術治療;第2類只能施行腎上腺手術;而第3類則屬于各自發病靶器官的手術范圍,如縱隔、盆腔器官,對繼發性的皮質增生待原發病切除后即自行消退,勿需腎上腺手術處理。

腺瘤多在成人中發病,也見于少數的女孩,為孤立有完整包膜的實質性瘤,大小不等,重量多在50g以下。雙側多發性微型腺瘤只見于偶發病人,皮質布滿大小不等的增殖型結節。直徑0.2~3.5cm,使雙側腎上腺體積明顯增大,有重達90g者,病變似介于腺瘤與增殖之間。手術切除雙側腎上腺后的治療效果滿意,與腺瘤的療效相同(圖7.1.1.1-1,7.1.1.1-2)。

8 適應

腎上腺皮質腺瘤切除術適用于:

腎上腺功能性腫瘤引起的Cushing綜合征占10%~30%,平均在20%左右,其中以腺瘤為主,女性多發,女∶男為4~5∶1。手術適應證有賴于腎上腺瘤的定性診斷及定位診斷。

1.經各種影像診斷及放射性核素掃描包括131碘十九膽固醇131I-19-Iodocholesterol)掃描所顯示的>2cm直徑的孤立性腫瘤,具有較完整的腫瘤包膜,瘤外圍尚可見有正常的腎上腺組織

2.單側或雙側腎上腺呈多發性結節性增殖,即所謂微型腺瘤,整個腺體顯著增大者。

3.盡管影像診斷及放射性核素掃描并未檢診出腎上腺腫物,但臨床癥狀和體征比較典型,且各項內分泌生化檢測均顯示皮質醇及其衍生物顯著增高,而地塞米松抑制試驗美替拉酮(metyrapone)試驗反應均未顯示出被抑制陽性結果。ACTH刺激試驗皮質類固醇值無明顯升高,垂體及其他器官無異位促皮質素瘤者,皆應首先探查腎上腺。

9 術前準備

由于腎上腺腺瘤長期自主性分泌過量皮質醇,垂體分泌ACTH的功能處于被抑制狀態,對側腎上腺或腫瘤側腎上腺殘存腺體組織也呈代償性萎縮,為增強手術的耐受性及防止手術切除腺瘤后所發生的急劇性體內皮質醇不足,必須給予較充分的術前準備。

1.術前1~2d給予醋酸可的可的可的松50mg,每日4次。在術中即將切除腫瘤前,由靜脈滴注氫化可的松100~200mg,以維持其基礎所需量,并以此靜注量延續至手術全過程。

2.供給充分熱量,或由靜脈補充足夠的蛋白質

3.由于體內鈉潴留的程度不同,術前一般不需補充晶體液。心臟負荷過重者,可適當給予通透性利尿劑。

4.常規應用抗感染藥物。補充多種維生素

10 麻醉體位

單側孤立腫瘤,瘤體較小,定位明確,估計手術較易者,可采用高位硬脊膜外腔阻滯麻醉。一般以選用全身麻醉為宜。體位依采用的切口決定。

11 手術步驟

定位明確的單側小腫瘤可經同側背部切口或腰部切口。

定位診斷不肯定,單側或雙側結節狀增殖性微型腺瘤病,可選用上腹部弓形橫切口,既可順利切除單側瘤,又可探查對側腎上腺。最適用于一期完成雙側微型腺瘤,還可探查腹主動脈旁及盆腔有無異位促皮素瘤的可能。

經背部切口及腰部切口切除腎上腺,不進入腹腔。經腹切口者,則在進入腹腔后分別探查左、右腎上腺。可沿結腸肝曲或結腸脾曲外側緣切開后腹膜及腎周筋膜,將結腸翻起牽向下內,游離腎臟上極并將腎臟壓向下方,顯露出腎上腺。左側者,亦可在橫結腸及胰腺上緣或經結腸系膜直接切開后腹膜而達腎上腺(圖7.1.1.1-3,7.1.1.1-4)。

亦可通過切開的肝左葉與胃之間的網膜切口,將胃向下牽拉,將肝左葉拉向上方,即可顯露出有病變的左側腎上腺(圖7.1.1.1-5)。

若系腺瘤,則多有完整的包膜,可用鈍性或銳性方法將腺瘤從腎上腺組織中剝離出來,亦可用手指插入腺瘤包膜與腎上腺之間進行剝離,注意結扎進出腺瘤的血管(圖7.1.1.1-6)。若系增生則應先將腎上腺與左腎上極的粘著分開,再沿腎上腺表面仔細游離腎上腺。游離完畢,即可將腺瘤或增生的腺體切除。

在右側,則切開胃肝之間的韌帶,在十二指腸環的上外側緣切開后腹膜。將肝右葉、膽囊一并用紗布墊保護好后向上牽拉,胃及十二指腸分別向內側及下方牽開,即見腎周脂肪,推開清理后,將右腎向下牽引,即可顯示出右側腎上腺及腫瘤,按前法剝離切除之(圖7.1.1.1-7)。

12 術后處理

1.術后皮質激素補替治療所需劑量及時間常依腺瘤分泌激素量的多少及病程的長短而定。術后3~5d內,須維持術前所給予的劑量,即氫化可的松50mg,每日4次,以后即逐漸減量至1/2或1/3量,單側腺瘤行一側手術者,根據對側功能恢復情況,最后完全停止激素補替治療。一般需持續應用2~4周時間。根據臨床癥狀逐漸改善,血壓維持正常且平穩,嗜酸性粒細胞計數恢復正常,尿內17-KS,17-OH值含量及血漿內皮質醇含量趨于正常,此四項指標為完全停止小劑量激素補替治療的指征。為減輕鈉在體內的潴留,地塞米松為較長期維持治療的藥物

2.如施行雙側手術,術后長期腎上腺皮質功能不恢復,或施行雙側腎上腺全切術者,需終生給予激素補替治療。

3.如在術后短期內出現皮質危象,可由靜脈快速滴入氫化可的松100mg,癥狀不緩解,可加大注射劑量到200mg或更大。

4.腎上腺手術區如有較活躍且不易完全制止的滲血,最好置一橡皮條引流,以免積液或膿腫形成。一旦發生膈下或腎周圍膿腫,應及時引流。

5.常規應用抗生素預防術后感染

6.膈下的上腹部手術,很易發生肺部并發癥,如肺膨脹不全支氣管肺炎等,術后應鼓勵深呼吸咳嗽蒸氣吸入等。

7.食欲未恢復前,應由靜脈補充足夠的高糖、高蛋白營養。晶體液的補給量則依中心靜脈壓及24h尿量為指數,不可過量,以防心肺并發癥的發生。

8.防止術后腹脹,腹帶宜裹緊,以防傷口裂開。切口縫線的拆除應晚于其他種類手術病人。如有感染跡象,應及時做適當處理。

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開放分類:手術泌尿外科手術腎上腺手術功能性腎上腺皮質腫瘤及增殖的手術治療
詞條腎上腺皮質腺瘤切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/4/25 6:06:10 | #0
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