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腎上腺皮質癌切除術

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1 拼音

shèn shàng xiàn pí zhì ái qiē chú shù

2 英文參考

total adrenalectomy for the caortical carcinoma

3 手術名稱

腎上腺皮質癌切除術

4 腎上腺皮質癌切除術的別名

腎上腺皮質腺癌切除術

5 分類

泌尿外科/腎上腺手術/功能性腎上腺皮質腫瘤及增殖的手術治療

6 ICD編碼

7.2201

7 概述

病變不論為腫瘤或增殖所引起,其主要表現皆為以皮質醇為主的激素產生過盛而致的全身性改變。如為腫瘤,病程短而發展快,癥狀與體征表現典型;如為雙側增生所引起,則病程較長而發展慢。而由垂體瘤或異位促皮素瘤(ectopic ACTH tumor)所致的腎上腺皮質增生,其臨床特征則與上述兩類在某些方面又有所差異。自1932年Cushing第1次報道本病后,在最初的20年間共診治10例,認為罕見。但實際上本癥并非少見,隨著認識的提高及檢診手段的完善與精確,在我國的病例數急劇增加。按病因分析,以垂體依賴性皮質醇癥及病因未能肯定的雙側增生約占65%,腎上腺皮質腺瘤或癌約占20%,異位促皮素瘤約占15%。第1類多需腎上腺手術治療;第2類只能施行腎上腺手術;而第3類則屬于各自發病靶器官的手術范圍,如縱隔、盆腔器官,對繼發性的皮質增生待原發病切除后即自行消退,勿需腎上腺手術處理。

腎上腺皮質癌少見。原發性皮質癌可發生于任何年齡,在小兒的Cushing綜合征中,癌為常見的病因,且多發生于女孩。腫瘤生長快,病程短,臨床發現時瘤體多較大,常在上腹部可觸到腫物。腫瘤所產生的大量皮質激素類物質,由于C11或C21羥基化酶的作用不全或受到阻滯,使體內的各類皮質素前驅物,皮質醇、皮質酮醛固酮、腎上腺雄性激素孕酮等都有不同比例的增加,因而既可出現Cushing綜合征,又可表現出腎上腺生殖性征異常癥,如女性男性化,性早熟,男性女性化等。電解質異常、高血壓等各類癥狀也表現得很明顯。但由于真正的皮質醇的分泌量不足,早期常不表現典型的Cushing綜合征,直到腫瘤長至很大,轉移,以至晚期時始被發現而確診。約50%在2年內死亡,約1/4可經手術切除腫瘤后獲得3年以上的臨床治愈。切除部分腫瘤,可以緩解癥狀,延長存活期。殘存癌組織或轉移癌的內分泌功能可借藥物控制,常用的化學制劑為鄰、對二氯苯氯乙烷(Mitotane,o,p′DDD,又稱密妥坦),氨魯米特,又稱氨基導眠能或胺麩精(aminoglutethi-mide)等。O,p′DDD可減少皮質癌內分泌功能的50%以上。由于合成真正皮質醇量明顯減少,不足生理需求量,經病理反饋機制過程中ACTH的作用,常致癌腫以外的皮質增殖。藥物的全身性反應尤其消化道癥狀較重,迫使中途停止用藥。藥物早期抑制癌的內分泌作用較好,有效抑制期平均為4.8個月,有效率約為50%(Luton,1990),也見有使腫瘤完全消失的個案報道,故皮質癌仍以手術治療為主,藥物治療可作為輔助療法,或用于不能手術切除的腫瘤,并須與氫化可的松聯合應用。由于腫瘤浸潤快,轉移早,很難根除,術后復發率較高(圖7.1.1.2-1,7.1.1.2-2)。

8 適應

腎上腺皮質癌切除術適用于:

經檢診發現的腎上腺腫瘤而屬于功能性者,不論其為良性或惡性,手術治療為首選方法。即使有浸潤和轉移的癌,也不應放棄手術切除的機會,盡管不能完全清除腫瘤,切除部分瘤體,也將有利于減輕癥狀和控制病情的迅速發展,提高輔助藥物的療效。

9 禁忌癥

1.肝、肺有極廣泛的轉移癌。

2.局部浸潤廣泛,累及大血管,腫瘤巨大,與周圍組織固著無法切除者

3.晚期老年病人,患有重要生命器官疾病,不能耐受麻醉及手術者。

10 術前準備

1.術前需應用阻滯皮質素合成的藥物,以減輕癥狀,有利于手術,常用的有效藥物為:

鄰、對二氯苯二氯乙烷(o,p′DDD):此藥物能選擇性地阻滯束狀帶及網狀帶細胞功能,可降低皮質素分泌量的50%以上。每日劑量為3~6g,最大劑量可加至8~10g,并可使原發癌及轉移癌的瘤體縮小,提高手術切除率。對手術未能切除或切除未凈的殘余瘤組織亦有療效。術后癥狀消失緩慢或未完全消失者,也應給予此藥,但遠期并無防止癌腫復發的作用。消化道反應癥狀重而多見,只能于術前3d內短期用。

氨魯米特(aminoglutethimide):亦有抑制皮質激素合成的作用。每日劑量為0.75~2g。術前應用可減輕癥狀,亦可作為對殘余癌組織及轉移癌的保守療法。

甲雙吡丙酮(metopirone,SU4885):具有抑制氫化酶的功能,使皮質激素的合成受到影響,可減輕手術前的癥狀。劑量為250~500mg/6h。

若癌瘤所分泌的皮質激素以雄性素及皮質素的前驅物為主,而真正的皮質醇含量不足者,可配合上述阻滯劑加用氫化可的松,以減輕對垂體的反饋性刺激,降低ACTH的分泌量。劑量為50mg,每日1~3次。術后須常規應用氫化可的松行補替治療。根據腫瘤切除的完全與否,對側腎上腺皮質代償性萎縮的程度,對術后用藥的時間及劑量加以調整,逐漸遞減劑量直到完全停用。術后一般不應用ACTH治療,等待皮質功能自然恢復。為減輕對電解質的影響,可用地塞米松代替氫化可的松。

2.其他術前準備同一般腎上腺及腎臟手術。

11 麻醉和體位

全身麻醉。病人取仰半側臥位,肩部及臀部墊起,健側腿屈曲在下,患側腿伸直,兩腿間夾一軟枕,以束帶固定(圖7.1.1.2-3)。根據手術切口的選擇,也可取俯臥位仰臥位

12 手術步驟

較小的腫瘤,可選用背部或腰部切口,經腹膜外途徑切除。瘤體較大,能在腹部觸到者宜經腹部切口,由腫瘤側腹部行縱長切口進入腹腔,經結腸旁溝廣泛切開后腹膜,使后腹膜間隙完全顯露并顯露腹主動脈及下腔靜脈,便于清掃主動脈旁淋巴組織,以便整塊切除腫瘤及腎上腺。對一側腎臟已受侵犯而對側腎臟正常者,可連同患側腎臟一并切除(圖7.1.1.2-4,7.1.1.2-5)。

對腫瘤巨大且局部已有浸潤的腎上腺皮質癌,則常采用患側胸腹聯合切口。采用胸膜外胸腹聯合手術途徑切除巨型腎上腺皮質癌亦可得到較滿意的顯露,并避免了切開肋骨弓的弊端,不污染胸腔。無疑將較其他途徑的手術切除率高,腎上腺癌及浸潤組織被整塊切除的機會也多一些。如腹部切口仍不夠大時,可向下延長,因此是值得推薦的手術徑路。此處介紹此徑路行左側腎上腺皮質癌切除術。

12.1 1.切開胸壁及腹壁

沿切口方向依次切開皮膚、皮下組織、背闊肌及部分后下鋸肌,向前切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌,并切開同側腹直肌前鞘和切斷腹直肌(圖7.1.1.2-6)。

12.2 2.切開肋間

沿第10肋間隙仔細切開肋間肌,注意勿切破其下的胸膜,在切口的下方即可見到膈肌(圖7.1.1.2-7)。

12.3 3.切開膈肌

給氧充起肺,使肺下緣充滿胸腔,以手指鈍性分離胸膜反折部并將胸膜向上推起,沿第11肋上緣在胸膜外切開膈肌(圖7.1.1.2-8),并將膈肌的兩切緣分別縫合固定于腰背各肌和兩側切緣上,以保護上推的胸膜反折部,使手術野與胸腔隔離,避免胸腔污染(圖7.1.1.2-9)。

12.4 4.顯露腹膜后間隙

向下向內切開腹直肌后鞘及腹膜,進入腹腔。將腹膜內臟推向內側下方,切開結腸旁溝腹膜,在左側切開降結腸外側的后腹膜及脾結腸韌帶,將結腸脾曲及降結腸游離推移至內下方,使左側的腹膜后間隙廣泛地顯露出來(圖7.1.1.2-10)。

12.5 5.顯露腎上腺

切開腎周筋膜,分離腎周脂肪,腎、腎上腺及其巨大的腫瘤即被暴露在視野中(圖7.1.1.2-11)。

12.6 6.切除腎上腺及腫瘤

顯露腫瘤后,沿其周邊進行游離。結扎血管,但此類巨大腎上腺皮質癌多浸潤至腎臟,不易與腎臟分離,為徹底切除腫瘤,如對側腎正常,需將腎上腺及其腫瘤連同腎臟、腎周脂肪組織、淋巴整塊切除(圖7.1.1.2-12)。此手術技術及步驟與根治性腎切除術基本相同。

13 術后處理

1.此手術操作復雜,范圍廣泛,對機體打擊較大,術后早期應密切觀察生命體征及血生物化學指標。如有異常,應及時糾正。

2.常規應用抗生素預防感染

3.此手術切口易損傷胸膜。若胸膜裂口較大,術后應行胸腔閉式引流,加強肺部的術后護理,預防肺部并發癥。

4.表現為腎上腺生殖綜合征的病人,其外生殖器的異常畸形,如尿道下裂睪丸下降不全,陰蒂肥大等,待腫瘤切除后,病情好轉穩定時,選擇適當時機施行各種手術治療。

其他術后處理,同一般腎及腎上腺的手術。

14 并發癥

病程長病情重的病人,癌腫如經手術徹底切除,需防止腎上腺皮質危象的發生。如有此跡象,即以氫化可的松靜脈持續滴注,多需較大劑量(100~200mg,2/d)。待能口服時,逐步改為口服腎上腺皮質激素,并根據情況減少劑量。

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開放分類:手術泌尿外科手術腎上腺手術功能性腎上腺皮質腫瘤及增殖的手術治療
詞條腎上腺皮質癌切除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/7/22 15:34:27 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:53:40 (GMT+08:00)
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