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腎上腺疾病的腹腔鏡手術

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1 拼音

shèn shàng xiàn jí bìng de fù qiāng jìng shǒu shù

2 英文參考

laparosopic operationsof adrenal gland diseases

3 手術名稱

腎上腺疾病的腹腔鏡手術

4 腎上腺疾病的腹腔鏡手術的別名

腎上腺疾病腹腔鏡術

5 分類

泌尿外科/泌尿外科腹腔鏡手術

6 ICD編碼

07.2201

7 概述

1901年德國外科醫師Kelling首先使用Nize膀胱鏡做腹腔檢查以來,隨著內鏡的改進與發展,腹腔鏡已廣泛應用于普通外科、婦產科與泌尿科疾病的診斷和治療。最近幾年,腹腔鏡在泌尿外科的發展更令人鼓舞。它具有損傷小、術后痛苦少、康復快等優點,越來越被廣大患者和泌尿外科醫師接受和應用。20世紀60年代腹腔鏡僅用于腹內隱睪和假兩性畸形病人的診斷及精索靜脈高位結扎術。1979年Wickman使用腹腔鏡經腹膜后途徑行輸尿管切開取石術,1985年Eshghi使用腹腔鏡行盆腔異位腎臟切開取石術,20世紀90年代起Glayman用腹腔鏡做腎切除術,Parra用腹腔鏡做盆腔淋巴結清掃術活檢術。目前腹腔鏡已廣泛用于泌尿科各種疾病的治療,如完整的精囊切除、婦科手術后發生輸尿管梗阻松解術、膀胱憩室切除術、腎囊腫引流術、腎囊腫去頂減壓術腎移植術淋巴囊腫引流術、尿失禁膀胱頸懸吊術、腎盂輸尿管成形術、輸尿管抗反流術、腎切除術、前列腺切除術甚至前列腺癌根治術等。

1992年Gagner應用腹腔鏡做了3例腎上腺切除以來,開創了腹腔鏡在腎上腺外科應用的新紀元。隨著經驗的積累與儀器的改進,腹腔鏡已用于治療原發性醛固酮增多癥、腎上腺嗜鉻細胞瘤庫欣綜合征、腎上腺瘤、腎上腺囊腫。Brunt報告一組33例腎上腺疾病患者僅有9例需做傳統手術,國外資料顯示約60%的腎上腺疾病可用腹腔鏡代替傳統的手術治療,腹腔鏡在腎上腺外科領域具有廣闊的前景。下面介紹腹腔鏡腎上腺切除術(圖7.12.1-1~7.12.1-3)。

8 適應

腎上腺疾病的腹腔鏡手術適用于:

1.醛固酮瘤  因腺瘤體積小(<2cm),病人較瘦,便于操作,特別適用于腹腔鏡手術摘除。

2.庫欣綜合征  腺瘤或腎上腺增生引起的庫欣綜合征一側腎上腺全切,對側腎上腺部分切除。

3.腎上腺囊腫切除。

4.無功能發瘤(直徑<5cm)、髓性脂肪瘤

5.腎上腺嗜鉻細胞瘤  過去認為嗜鉻細胞瘤不宜行腹腔鏡治療,主要是手術時間長、術中血壓波動劇烈、瘤體表面血管多易造成術中大出血休克心肌梗死等并發癥,隨著經驗的積累,儀器設備的逐步改進,腹腔鏡已用于<6cm的腎上腺嗜鉻細胞瘤。

9 禁忌癥

1.全身出血性疾患。

2.腹部急性炎癥患者。

3.全身情況難以耐受手術者。

4.肺功能差者(因人工氣腹會使膈肌上移,影響肺功能)。

5.過于肥胖者造成手術困難,初學者不宜選用。

6.惡性、多發、異位及直徑>6cm的嗜鉻細胞瘤不宜行腹腔鏡治療。主要是操作技術要求高,手術時間長,病人無法耐受及瘤體與周圍臟器解剖復雜等因素。

10 術前準備

1.皮質醇增多增多癥的術前準備

(1)一般于術前12h及24h靜脈注射醋酸可的可的可的松100mg。

(2)高血糖尿糖陽性的病人應將血糖及尿糖控制在正常范圍,以免術后傷口愈合不良。

(3)皮質腺瘤術前2d給予ACTH 25mg~50mg,肌肉注射,每日2次。

(4)糾正水電解質平衡紊亂。

(5)術前應用廣譜抗生素

(6)糾正負氮平衡  供給充分的能量或靜脈補充足夠的蛋白質多種維生素。有明顯負氮平衡者,苯丙酸諾龍25mg,每周2次。

2.原發性醛固酮增多癥的術前準備

(1)限鈉補鉀:鈉鹽可限制在每日5g,口服鉀鹽每日6~9g,1~2周可達到正常范圍。

(2)安體舒通80mg~120mg,每日3次,1~2周,血鉀升至5~6mmol/L,夜尿量正常或基本正常,尿鉀低于20mmol/L,可行手術治療。

(3)改善心臟功能:如有心律不齊、心電圖異常,可適當加用擴張血管和降壓藥物治療。

(4)術前2~3d給予有效抗生素。

3.腎上腺嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生的術前準備

(1)使用α-受體阻滯劑苯芐胺10~30mg,每日2~3次,或哌唑嗪0.5~2mg,1日3次。使用鈣通道阻滯劑硝苯吡啶10~30mg,1日3次。必要時使用β-受體阻滯劑普萘洛爾心得安),劑量10~30mg,6~8h 1次口服,使心率降至每分鐘80~100次為宜。

(2)擴容療法:應用α-受體阻滯劑的同時,靜脈輸入足量的膠體晶體液,補充不足的血容量,術前可補晶體液1000~2000ml,全血400ml。

(3)術前麻醉用藥為東莨菪堿

(4)皮質激素備用。

(5)術前常規應用抗生素,消除體內感染灶。

11 麻醉和體位

硬脊膜外腔阻滯麻醉加氣管內插管。硬脊膜外腔阻滯麻醉可獲得無痛和良好的肌肉松弛,避免全麻藥和肌松藥的蓄積和殘留作用,便于術中給氧和麻醉管理。氣管插管管理方便,偶有意外情況也能處理。

12 手術步驟

腹腔鏡腎上腺切除術有兩種途徑:①經腹腔切開后腹膜途徑;②腹膜后建立人工腔隙途徑。兩種路徑各有優缺點,采用何種徑路一般取決于手術醫師的操作經驗。

12.1 1.經腹腔途徑(transperitoneal approach)

(1)平臥位,患側腰部抬高30~35°,轉動手術床可使患側保持高位。

(2)建立人工氣腹:將臍部腹壁提起,在臍下緣處用Veress針刺入腹腔,此時針尾處的水滴由于腹內負壓而迅速流入腹腔,將CO2氣腹機與針尾連接,緩緩向腹內注入CO2,如無不適可加快注入速度,直至腹部膨起,叩診肝濁音消失,注入CO2 4L,腹內壓為1.7~2.0kPa(13~15mmHg)。

(3)提出Veress針,在穿刺點作一小橫切口,直達腹直肌前鞘下方,其大小以Trocar套管針能進入為度,切口太小插入套管針困難,太大有漏氣可能。套管針能切口向下傾斜45°,進入腹腔有明顯減壓感,取出針芯放入腹腔鏡,連接氣腹機,觀察有無腹內臟器損傷或出血。

(4)腹腔鏡直視下在相當于臍與劍突連接中點偏向患側腋前線作小切口,置放第2根套管針,變換體位使之向健側傾斜60~70°,在側腹壁腋中線與臍平行處放置第3根套管針,必要時可在髂前上棘與臍連線的中點、劍突與臍連線的中點放置第4、第5根套管針(圖7.12.1-4)。可根據手術種類不同而分別選擇不同的部位,并可根據手術需要,分別置入5mm、10mm、12mm套管針。

(5)由于體位關系,腸管均沉向下方,可見結腸肝曲或結腸脾曲,沿該處切開后腹膜進入右或左腹膜后間隙。

12.1.1 左側腎上腺切除術

(1)沿降結腸外側切開后腹膜,上至橫結腸上方結腸脾曲,下至乙狀結腸,把結腸向內向下分離(圖7.12.1-5)。亦可直接切開左結腸系膜(圖7.12.1-6)。

(2)剪開腎周筋膜,沿左腎前表面分離至腎門,暴露并游離左腎靜脈。

(3)沿左腎靜脈上緣尋找左腎上腺中央靜脈,游離后用3個鈦夾止血。切斷左腎上腺中央靜脈,近心端保留2個鈦夾(圖7.12.1-7)。

(4)尋找腎上腺上、中、下動脈,鈦夾鉗夾后切斷,亦可在邊游離邊電凝中切斷。

(5)檢查腎上腺腺窩,徹底電凝止血。將腎上腺放于特制袋中,如體積不大則可放置于避孕套經臍部通道移出體外。拔出套管,縫合切口。

12.1.2 右腎上腺切除術

(1)沿升結腸右側切開后腹膜,將結腸肝曲推向內側,或沿橫結腸肝曲切開右側肝結腸韌帶,推開網膜、橫結腸,將肝臟向上牽引(圖7.12.1-8,7.12.1-9)。

(2)剪開腎周筋膜,細致游離腎門上緣處腔靜脈前面和外側面。在腎上極內側有一較密的脂肪組織,略加分離即可見棕黃色的腎上腺,其外側面及兩側長邊與脂肪組織粘連疏松,分離出腎上腺中央靜脈鈦夾后切斷,近心端保留2個鈦夾。

(3)解剖并游離腎上腺上、中、下動脈,鈦夾鉗夾后切斷,亦可用超聲波刀邊游離邊切斷。

(4)徹底檢查腎上腺窩并止血,把腺體放入袋中從臍部通道移出體外。

(5)拔除套管,縫合切口。

12.2 2.經腹膜后途徑(retroperitoneal approach)

(1)側臥位患側向上,腰橋墊起腰部,以龍膽紫標記腰部腋前線、腋后線。

(2)在腋中線髂嵴上2cm處作長1cm橫切口,切開皮膚后用宮頸探子分離肌層達腰背筋膜,Veress針穿刺腰背筋膜,穿刺時有一明顯突破感進入腹膜后間隙,進針不宜太深。

(3)接通氣腹機,注入CO2氣體,充氣量約2L,氣壓達2kPa(15mmHg)時拔出Veress針,在原擴張通道置入10mm套管針,退出針芯,置入腹腔鏡觀察,并縱向分離一小腔。如套管針不易進入腹膜后間隙,亦可切開皮膚,血管鉗分離,用手指進入腹膜后間隙,再用套管針進入腹膜后間隙。

(4)從套管針中置入水囊導管,注水500~700ml,擴張維持5min后拔出水囊,再置腹腔鏡充氣,氣壓維持在2kPa(15mmHg),把預熱后的腹腔鏡置入套管中,監視下在腋前線、腋后線約第一通道水平分別置入2個套管針。手術操作暴露腎上腺困難時,可置入第4根套管針,一般在腋前線近頭端。

(5)于腋中線置入窺鏡,右手側通道置電凝鉤與剪,左手側通道置入分離鉗、吸引桿等。

(6)觀察腹膜后間隙,直視下剪開有張力的筋膜,推開脂肪組織,辨認腰大肌緣,向頭側端游離,從側后方打開腎周筋膜和脂肪組織。其余步驟同經腹腔途徑。

13 中注意要點

1.側臥位,腋中線第一通道建立時,Veress針一定要垂直穿刺,這樣不易誤穿入腰大肌層與腹腔內。穿刺加壓時要以旋轉加壓為主。

2.右腎上腺中央靜脈須用鈦夾或用線結扎后離斷,不可用電凝切割。

3.左側腎上腺手術注意識別與保護胰尾。

4.分離腎上腺時使用無損傷抓鉗時避免腎上腺撕裂出血,使手術區域清晰,操作順利。

14 術后處理

1.皮質醇增多增多癥  皮質激素應用劑量及時間常依術前腺瘤分泌激素量的多少及病程的長短、對側腎上腺有無功能而定。

(1)單側腎上腺切除:單側腎上腺切除者術中給予氫化可的松100mg溶于5%葡萄糖液500ml,靜脈滴注,術后如病情平穩一般不需使用皮質激素。

(2)腎上腺次全切除:一側腎上腺全切,對側腎上腺切除4/5者,術中靜滴氫化可的松100mg。術后1、2d靜滴氫化可的松200~300mg,3、4d靜滴氫化可的松100~150mg,5、6d肌肉注射醋酸可的可的可的松50~100mg,7、8d潑尼松25mg,1日2次口服,9、10d潑尼松12.5mg,1日2次口服,以后潑尼松12.5mg,每日1次口服,持續數月,仍應繼續觀察有無腎上腺皮質功能不全的癥狀

(3)雙側腎上腺全切:術后1~12d氫化可的松及潑尼松的補充同腎上腺次全切除,以后潑尼松片12.5~5mg,每日1~2次,甘草流浸膏10ml,每日3次口服,持續用藥作為終生激素補充。有條件者可施行腎上腺移植術。

(4)腎上腺皮質腺瘤:術后需短期補充皮質激素,方法基本同腎上腺切除者,待萎縮的腎上腺組織恢復功能,可逐步停藥。必要時可使用少量ACTH,以促進萎縮腺體功能的恢復,ACTH 25~50U,每日1次肌注。

2.原發性醛固酮增多癥

(1)密切觀察病情:觀測血壓及呼吸,記錄24h出入量及晝夜尿量。

(2)激素的補充:單純腺瘤切除,不需補充皮質激素。腎上腺部分切除術后,補給氫化可的松100~200mg,以后逐漸減量至1/2或1/3量,2周內停藥。

(3)糾正水、電解質平衡:腫瘤切除術后,血、尿內醛固酮值迅速下降至正常,堿中毒、電解質異常數日內可恢復正常。

(4)術后高血壓的處理:一般血壓在1~6個月內逐步正常。術后血壓不能恢復正常者,多與長期高血壓和年齡較大有關,需要加用降壓藥物控制,高血壓并低血鉀者需繼續服用安體舒通,每日200~400mg,多可控制癥狀。

3.嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生

(1)密切觀察病情,血壓平穩后由手術室進入病房或去ICU監護。

(2)體位搬動時,密切注意突然出現的循環衰竭,準備好必要的搶救藥品。

(3)腎上腺髓質增生:施行雙側腎上腺次全或全切術,術后可補充皮質激素,具體方法見皮質醇增多增多癥。嗜鉻細胞瘤行單側手術者,不需皮質激素補充治療。

(4)常規應用抗生素預防感染的發生。

(5)注意電解質的變化,定期測血壓及VMA,術后幾日內應常規給予低流量吸氧。

15 述評

1.造氣腹并發癥  此并發癥發生率約為3.5%,多數危險性不大。其主要原因是Veress針置放不當或氣腹機故障,造成持續腹內壓增高所致。

(1)皮下氣腫:常由于Veress針并未穿入腹腔和Trocar針入口處CO2氣體漏入皮下間隙所致。廣泛的大面積皮下氣腫,氣體可向上彌散至胸部、頸部、縱隔、面部引起氣胸縱隔氣腫甚至高碳酸血癥,此時應立即停止腹腔鏡手術。如果Veress針穿入腹膜前間隙,充氣后使皮膚、肌層與腹膜距離增加,從而使Trocar針不易進入腹腔,這種情況常在行腹腔鏡觀察時,可見腹膜外脂肪。對此并發癥最佳處理方法是抽出腹膜前間隙的氣體,亦可采用皮膚切開法置放Trocar針或直接將操作件置入腹膜前間隙,用抓鉗提起腹膜,直視下將Veress針穿入腹腔內。

(2)張力性氣腹:由氣腹機障礙所致,使腹內壓持續升高,回心血量減少,膈肌活動受限,影響肺換氣,從而引起低血壓、氣胸或縱隔氣腫。預防此種并發癥發生是在氣腹建立之前,應仔細檢查氣腹機運轉是否正常,維持腹內壓1.7~2.0kPa(13~15mmHg)。如出現氣腹應立即停止腹腔鏡操作,緩慢抽出氣體,視患者病情決定是否停止或繼續腹腔鏡手術。

(3)慢性心律失常:包括竇性心動過緩房室傳導阻滯等。常由于腹部膨脹和CO2氣體刺激腹膜引起迷走神經反射所致,術前給予阿托品可預防此癥。

(4)氣體栓塞:氣體栓塞為腹腔鏡手術死亡原因之一,危險性很大,主要是Veress針放置不當和腹內高壓所致。氣栓可使靜脈血回流及右心房受阻,造成頭頸部青紫或在心包區聽到“水車輪樣”雜音,依此可做出診斷。術中潮氣末CO2濃度監測,有助于氣栓的早期診斷。一經確診,應立即停止充氣,置患者頭低左側臥位,準備心肺復蘇,中心靜脈插管,吸出右心室內氣體,亦可用100%的氧氣行過度換氣法溶解氣體,高壓氧艙治療和心肺旁路術亦是較好的處理方法。

2.操作引起的并發癥  Veress針和Trocar針插入是腹腔鏡操作最危險的技術,由此引起的并發癥多需開放手術處理。

(1)血管損傷:多發生在Veress針或Trocar針插入以及腹腔鏡手術操作過程中,常見腹主動脈和腔靜脈損傷。兒童或瘦弱的患者腹主動脈離腹壁很近,損傷的可能性很大。如發現或懷疑大血管損傷,應立即剖腹探查。不應拔出Veress針和Trocar鞘,以利定位尋找修補和防止血管更大損傷、撕裂傷及大出血。淺表的或較深的上腹壁血管損傷多發生在側腹壁Trocar鞘穿刺部位,常可見血從Trocar鞘周圍滴入腹腔或流出腹壁,小出血可通過Trocar鞘電凝壁層腹膜控制,亦可放入Foley氣囊導尿管牽拉壓迫止血。

(2)腹內臟器損傷:最常見的損傷是胃腸道、肝、胰腺等。胃腸道損傷的發生率為1.0%~2.7%。過去有腹部手術史者,因腹腔網膜臟器的粘連,胃腸損傷的可能性更大,術前8h禁食水,留置胃管,可預防胃刺傷。如發現Veress針和Trocar鞘引起空腔臟器穿刺傷,如沒有腸內容物漏出,可考慮保守治療,對需開放手術處理腸管損傷者,不應拔出Veress針和Trocar鞘,這樣便于術中尋找損傷部位。小的穿孔或劃破傷可考慮行簡單修補術,對廣泛的腸管損傷,需切除損傷的腸管,對沒有行腸道準備的患者,還應行腸管外造口術。

(3)腸管燒灼傷:為腹腔鏡手術最嚴重的并發癥之一,大多數腸道燒灼傷在術中很難發現,一般在術后3~7d后伴有腹痛惡心、低熱和白細胞增多。腹部X線平片可顯示腸梗阻。術中發現小的燒灼傷可密切觀察,保守治療;如治療效果不明顯,腹膜刺激癥狀加重,需剖腹探查。由于腸管燒灼傷的范圍往往比實際見到的更廣泛,因此不宜單純縫合修補,而需廣泛切除失活腸管,傷口周圍需放置引流管,術后給抗生素治療8~10d。

(4)疝:常發生在Trocar鞘插入部位。切口應盡可能<5mm,拔出Trocar鞘前,應抽吸腹內CO2氣體,減低腹內壓,應在直視下拔出所有Trocar鞘,及時發現和處理疝內網膜或腸管,對于>10mm的Trocar鞘插入部位,在拔出Trocar鞘后,可用小指插入腹腔,仔細檢查是否有網膜或腸管,然后直視下縫合關閉切口。

(5)泌尿系損傷:主要是輸尿管損傷,其發生率約0.2%。先天性尿路異常、有腹部手術史者更易發生Veress針和Trocar鞘穿刺傷。輸尿管損傷是嚴重的腹腔鏡手術并發癥,對于小的燒灼傷或劃破傷可置入輸尿管支架管,大范圍的燒傷,需根據損傷長度、位置而采用適當的修補方法。

3.腹腔鏡術后一般并發癥

(1)感染:一般不常見,術前預防性應用廣譜抗生素,術后對Trocar穿刺部位充分止血,沖洗干凈可預防感染。常見的感染是在Trocar穿刺部位縫線處形成小膿腫,無需特殊處理。

(2)深靜脈血栓形形形成:術后多活動下肢,盡早下床走動可預防此并發癥的發生。

(3)術后腹部或肩部疼痛:由于CO2氣體刺激膈肌、腹膜所致。手術結束前盡可能抽盡腹內CO2氣體,減輕患者的不適。一般口服鎮痛劑,常在24~48h后疼痛消失。

(4)術后出血:一些靜脈出血常在腹壓減低后才易被發現,需電灼止血。因此,一般應將腹壓降至0.67kPa(5mmHg),再仔細檢查所有手術部位,若無活動性出血則結束手術。此外,由于Trocar鞘可阻止受損的腹壁血管出血,故應在直視下拔去所有的Trocar鞘,對預防腹壁血管損傷引起的術后出血至關重要。若術后患者血紅蛋白持續下降,提示可能有活動性出血。Trocar鞘穿刺部位有過度疼痛,出現瘀斑或有血腫亦是出血的跡象。嚴密監測患者的血紅蛋白,糾正任何潛在的凝血機制紊亂,采取保守處理常可獲成功。如血腫不斷增大或血紅蛋白持續下降,應探查結扎出血的血管。

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    2019/10/21 1:44:48 | #0
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