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腎切除術

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1 拼音

shèn qiē chú shù

2 英文參考

nephrectomy

3 手術名稱

腎切除術

4 腎切除術的別名

腎臟切除術;腎切除;腎摘除術

5 ICD編碼:55.5101

5.1 分類

泌尿外科/腎臟手術/腎囊腫的手術治療/多囊腎囊腫去頂減壓術或腎切除術

5.2 適應

腎切除術適用于:

1.多囊腎合并腎腫瘤者。

2.腎臟頑固性出血

3.合并腎結核者。

4.控制食管裂孔疝癥狀者。

5.單側多囊腎有嚴重并發癥者。

6.移植血液透析前控制出血或高血壓者。

5.3 禁忌癥

1.嚴重貧血,機體重度衰竭者。

2.腎功能嚴重損害不擬行異體腎移植者。

3.重度出血傾向者。

5.4 術前準備

1.詳細檢查病情,確定腎功能損害程度。

2.了解合并癥存在的類型、性質、范圍及其程度,以便施行合理的治療。

3.備血300~600ml。

4.并發感染時,應用抗菌藥物控制感染。

5.5 麻醉體位

全身麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉。側臥位仰臥位

5.6 手術步驟

1.切口 選用腰部斜切口、第11肋間切口或第12肋骨切除切口,應根據具體情況及腎臟體積大小而選擇。

2.游離輸尿管 用大S形拉鉤將切口牽開,剪開腎周筋膜后,用手指于腎臟下內方尋找輸尿管,多囊腎由于腎體積過大,而造成輸尿管牽拉移位。找到輸尿管后向上分離達腎盂,用外科帶將輸尿管提起,擱置一旁(圖7.2.3.4.2-1)。

3.分離腎臟 多囊腎表面凹凸不平,腎包膜與脂肪囊多有粘連,但并不十分堅韌。可用手指沿筋膜下作鈍性分離,自腎下極及外側、輸尿管周圍處分離,向上至前、后側,最后分離腎上極。如遇有纖維索條時,可用示、拇指將其靠近腎臟處捏斷或鉗夾切斷結扎。

4.處理腎周粘連 倘若腎臟粘連較重,分離困難時,應在直視下分離比較安全。分離達腎上極時需特別小心,以免損傷腎上腺,遇有索條狀粘連時應鉗夾切斷,并用絲線結扎,否則異位血管被切斷而回縮,發生嚴重出血。分離達腎蒂時,以拇、示指清除其周圍脂肪組織,如在其上、下方遇到不易捏斷的索條,可能含有異位血管,切勿施予暴力,應將其鉗夾、切斷、結扎或縫扎。

5.切斷輸尿管 輸尿管多較正常,可將其向下方分離,用兩把直角鉗鉗夾輸尿管,先用絲線結扎一次,然后在結扎線之上,兩鉗之間切斷輸尿管,遠端再用絲線貫穿縫扎一次。其殘端拭以碘酊乙醇→鹽水棉球。

6.處理腎蒂 提起輸尿管近端,用手指沿輸尿管向腎盂方向分離,將腎門疏松組織作鈍性分離,顯露腎蒂。當腎蒂已充分游離后,牽開傷口,鉗夾、切斷、縫扎腎血管,方法與其他病的腎切除同(圖7.2.3.4.2-2)。

如腎蒂部粘連較致密,不易分離,腎蒂血管不能清楚顯露時,可用手指分離,使腎蒂鉗通過腎蒂深面,引過紗布帶,連同游離的腎臟一同提起,用3鉗法集束切斷、縫扎腎蒂(圖7.2.3.4.2-3)。

7.縫合切口 清除腎周病變的脂肪組織,沖洗創面,依次縫合腰背筋膜及各層肌肉,切口內不放置引流物,縫合皮膚切口。

5.7 中注意要點

1.多囊腎多因腎體積較大,腎臟與周圍組織粘連較多,分離時會遇到困難,注意勿損傷鄰近器官。如胸膜腹膜、腎上腺、脾、肝、膈肌等。一旦發生損傷,應及時妥善處理。

2.右腎切除時,可因粘連、腎蒂較短而損傷下腔靜脈,引起大出血。遇此情況,切勿用血管鉗在血泊中盲目鉗夾,以免造成更大的損傷,應該迅速用手指壓迫出血點,或用紗布墊填塞止血。做好輸血及其他準備,需要時延長切口,將手術野充分暴露,修補裂口。

3.處理腎蒂時,防止腎動、靜脈撕裂或回縮所致的嚴重出血,一旦發生,首先壓迫止血,然后顯露出血點,鉗夾住血管斷端,用絲線貫穿結扎。

5.8 術后處理

1.臥床休息2周。

2.使用抗菌藥物1~2周。

3.如需行血液透析,應做好透析前的準備工作。

4.全身支持療法,為異體腎移植創造條件。

5.9 并發癥

1.傷口感染。

2.繼發性出血。

3.腸瘺(誤傷腸管所致)。

6 ICD編碼:55.5102

6.1 分類

泌尿外科/腎臟手術/腎結核病的手術治療

6.2 概述

腎結核的發病率在男性泌尿生殖結核病中占首位,而其原發病灶幾乎都在肺部。根據國內外統計資料表明,20~40歲發病者占70.9%~83.1%。腎結核為血源性感染,因而雙側同時感染機會較多,但在病情發展過程中,一側病變可能表現嚴重,而對側病變發展緩慢。如果病人機體抵抗力降低,病情迅速發展,可能表現為雙側病變,約占10%。大多數病人對側輕度病變能自行愈合,所見之腎結核為單側性。其左右側發病率幾乎相等。而病變損害多傾向于腎臟的 兩極。早期為結核結節,與其他組織結核病變并無差異,此種結節中央部分常發生干酪壞死,周圍為結核性肉芽組織。病灶90%在腎皮質,且逐漸擴大、融合,進一步發展,在腎乳頭處破潰,進而蔓延到腎盂、腎盞粘膜。通過腎盞、腎盂向遠處擴展,或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟,即為臨床腎結核。病變進展過程中,如果病人抗結核免疫力較強,即成纖維化或伴鈣鹽沉著。如果成為干酪樣變,潰瘍形成則遺留結核性空洞,這種空洞可能為局灶性(圖7.2.5.3-0-1A、B)。也可蔓及全腎成為結核性膿腎。由于結核尿的污染,輸尿管粘膜、粘膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化;病變累及輸尿管局部,則腔內粗糙不平,管腔粗細不勻,波及輸尿管全程則成為1條僵直的索條,管腔可能被阻塞,加速腎臟破壞。倘若腎臟完全被毀壞,無尿分泌,此時亦無結核菌進入膀胱,這種腎臟大多有鈣化區域,或充滿干酪樣物質。此謂“自家腎截除”。病變蔓延到膀胱,初期引起粘膜充血水腫,結核結節或潰瘍。臨床上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。如果病變進一步侵及肌層,造成組織纖維化,膀胱失去伸縮力,容量減少,形成膀胱攣縮。重則穿透膀胱壁,形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口,導致腎和輸尿管積水,重則發生腎功能損害。

腎結核的臨床表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛為主。確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等(圖7.2.5.3-0-2~7.2.5.3-0-5)。腎結核的內科治療主要是應用抗結核藥物,其用藥原則是聯合運用,持續足夠療程。多選用異煙肼鏈霉素氨基水楊酸,其療效好,毒性小,近年來,由于利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)療效較高,毒性較小也被列入首選藥物。療程一般在12個月以內,即應用利福平及乙胺丁醇的兩期療法(開始強化階段,隨后鞏固階段),早期小型病變常能治愈,即使較大病灶,有時也能起到穩定病情的作用,作為術前準備。腎結核的手術治療是清除病灶和縮短治療時間。根據病變范圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病灶清除術腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。近年來,腎結核的發病率有增多趨勢,應該引起足夠的重視。

6.3 腎切除術的適應證

腎切除術適用于:

1.一側腎臟由于廣泛的結核病變,藥物不能治愈或已成結核性膿腎且腎功能嚴重破壞者。

2.單側腎結結核并發廣泛嚴重輸尿管結核及腎無功能者。

3.一側腎結核并發持續嚴重出血,潰破致腎周膿腫并出現敗血癥、高血壓與腎結核有關者(Stuart MF,James GG,1980)。

4.雙側腎臟結核,其中一側經藥物治療病變治愈者,對側病變經證實為重型晚期腎結核藥物不能愈合者。

5.獨腎結核并發腎臟惡性腫瘤,腎切除術后接受異體腎移植或血液透析治療。

6.嚴重的腎盂積水或腎結石等,病腎已完全喪失功能,而另一側腎正常,可切除病腎。

7.嚴重的腎損傷(如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等)。

6.4 禁忌癥

1.下列情況暫不施行腎切除,待情況改善后方可考慮手術:①合并泌尿生殖系以外活動性結核。②全身情況不良,嚴重貧血者。

2.嚴重出血傾向者。

3.雙腎嚴重結核,合并氮質血癥者。

6.5 術前準備

1.檢查身體重要器官情況,尤其注意腎功能檢查(一般應包括尿常規、血尿素氮測定及酚紅試驗等),明確健側腎能否代償泌尿系功能。

2.術前必須進行腎盂造影,明確兩腎情況,同時應反復核實病腎是在何側。如系靜脈腎盂造影新發現的無功能腎,固然可以是病變所致,但也可以是造影劑流失,或一時性腎動脈痙攣引起,應加鑒別。

3.進行必要的術前治療。例如:腎損傷合并休克,必須積極搶救;腎結核應在術前行抗結核治療一段時間(一般為2周);泌尿系感染應加控制;水與電解質紊亂應予糾正;貧血及高血壓也應設法改善。

6.6 麻醉

1.腎切除術通常采用硬膜外阻滯麻醉。

2.小兒腎切除術可在基礎麻醉(硫噴妥納、或氯胺酮肌肉注射)后,行高位骶管阻滯或硬膜外阻滯麻醉下施行手術,也可在氣管內插管全身麻醉下實施。

3.經胸腹聯合切口顯露途徑行腎切除者,均需在氣管內插管全麻下進行。選擇對腎功能影響小的藥物,多采用靜脈誘導,快速插管后,靜吸復合麻醉。選用氟烷安氟醚、導氟醚等吸入麻醉劑,靜脈點滴1%普魯卡因,肌肉松弛劑選用對心血管及腎功能影響極小的藥物如:卡肌寧、維庫溴胺、本可松等,便于術中應用電凝器。近年來也有采用硬膜外阻滯麻醉復合全身麻醉者(需氣管內插管)。

6.7 手術步驟

1.體位 見圖35-1。

2.切口選擇 切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異,見腎手術顯露途徑。

3.切開腎周圍筋膜 用各種腰部切口達腎周圍筋膜后,將其后面分出,作一小切口,向上、下擴大,注意避免損傷腹膜[圖1 ⑴]。

圖1 腎切除術⑴切開腎周圍筋膜

4.分離腎臟 用手指分離腎周圍筋膜,先從腎的凸面和后面開始,再到上、下極和前面,最后沿輸尿管上段分離至腎門,將其與腎蒂分離[圖1 ⑵]。

圖1 腎切除術⑵分離腎臟

5.處理輸尿管 將輸尿管腰段分離,用紗布條環繞并提起,盡量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管,在兩鉗之間切斷,兩斷端先后用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精生理鹽水消毒處理。然后將輸尿管遠端結扎和縫扎[圖1 ⑶]。

圖1 腎切除術⑶處理輸尿管

6.處理腎血管 仔細分離腎門處的脂肪組織,顯露腎動脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠心端兩鉗之間切斷血管,取出病腎。先在血管近心端結扎一道,取下一鉗,再在結扎處遠端作一次縫扎[圖1 ⑷]。

圖1 腎切除術⑷處理腎血管

7.引流、縫合 腎切除后,腎窩內用溫鹽水紗布堵塞片刻,再仔細止血,清除殘余病變組織。放置香煙引流,從切口的上、中段交界處引出[圖1 ⑸]。然后,撤去腰墊,放下腰部橋部,用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最后,逐層將背闊肌、腹內斜肌、皮下組織和皮膚縫合。

圖1 腎切除術⑸引流與縫合

6.8 術中注意事項

1.在切開及分離腹橫筋膜及腎周圍筋膜時,注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂,應立即縫合后方可繼續手術。縫合時也應注意不要將髂腹下神經及髂腹股溝神經縫扎在內。如術中將神經切斷,應即進行修復

2.采用經第12肋緣下切口,經第12肋床切口或經11肋間切口,要注意避免損傷胸膜,如有損傷,應立即縫合,并排出胸腔內空氣。

3.分離腎門是腎切除術的關鍵步驟,分離得成功與否,關系到病人的安危。分離的難易,視粘連的程度而度。粘連程度又決定于腎臟內在疾病(如合并感染或腫瘤浸潤)的程度。當粘連較多時,應細致分離,明確與下腔靜脈、十二指腸(右)及結腸解剖關系。如粘連緊密,經腎包膜外分離相當困難時,可行包膜下腎切除術,即沿病腎的內側緣梭形切開腎包膜[圖2 ⑴],但需注意避免切入病腎實質,以免引起出血,有礙手術進行;用示指在腎包膜下向腎前、后、上、下極作鈍性分離,直至腎門處(一般此處粘連少,且輕微),將部分粘連的包膜曠置;然后,在腎門處再度繞腎蒂環形切開腎包膜,進入腎周圍間隙[圖2 ⑵]。腎蒂血管和輸尿管即被顯露。分離出腎盂及輸尿管后,將腎血管鉗夾、切斷和結扎。

⑴梭形切開腎包膜

⑵靠近腎門處再切開腎包膜,包膜外顯露腎蒂

圖2 包膜下腎切除術

4.分離腎臟時,可在上下極遇到條索狀異位腎血管,不要將其誤認為纖維條索,應予鉗夾、切斷和止血,以免出血。

5.在夾腎蒂前,應先檢查腎蒂鉗是否牢靠。夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺指導下進行,切不可同時夾住附近重要組織(如下腔靜脈及腸管等)。應在明確鉗夾位置后先行試夾,復查位置滿意后再夾緊。不可在夾緊后發現位置不適宜而又放開腎蒂鉗,這樣會造成組織損傷和大量出血。切斷腎蒂前,必須事先檢查吸引器的效能,以保證萬一大出血時能及時吸引和止血。在腎蒂血管結扎時,第一助手應特別注意緩緩松開近心端鉗,術者同時逐漸收緊第一道結扎線。兩人必須密切配合,以便萬一結扎線滑脫出血時能迅速鉗夾止血。

6.在腎切除術中,萬一發生腎蒂鉗滑脫大量出血時,切不可盲目亂夾,以免傷及重要組織。應該立即用較大的干紗布墊向椎體緊壓出血處止血,并將傷口內血液吸盡。待病人經加壓輸血情況好轉,備血充足后,再輕輕移去紗布墊,顯露并查清出血部位,然后在直視下立即用止血鉗夾住。

7.顯露腎臟之后,應注意腎與輸尿管的大體病理。如輸尿管外形正常或腎臟病理形態與x線片所見不符,應認真核實,以防發生錯切事故

8.病腎的病變如為腫瘤,手術時不應切開腎周圍筋膜,應將腎蒂血管首先分離、鉗夾,再將所有通向腫瘤與腎的血管結扎,并切斷輸尿管,最后在腎周圍筋膜外分離腎臟,將腎周圍脂肪、腎周圍筋膜和局部淋巴結整塊切除。先結扎腎蒂的主要目的,是避免癌細胞被擠入血流而擴散。這種手術稱為根治性腎切除術。如腎臟病變為腎盂腫瘤,應作腎、全長輸尿管、腎旁組織及淋巴結整塊切除,輸尿管口周圍的一部分膀胱亦應切除。

9.在分離輸尿管時,不要損傷與輸尿管并行精索內(卵巢)血管,如已損傷應立即結扎,以免術中、術后出血。

6.9 術后處理

1.腎切除術后一般需平臥2~3日,觀察無并發癥后才可下床活動。香煙引流一般在術后48小時拔除。

2.術后如進食量少,需由靜脈補液;若有腹脹,可采用胃腸減壓、肛管排氣或針灸治療(針刺取穴足三里氣海,或用灸卷懸灸針闕);或口服中藥通腸湯

3.注意排尿情況,如24小時內尿量不到500ml,需警惕脫水或腎功能衰竭,應根據臨床情況和化驗檢查結果,預防非蛋白氮增高、酸中毒、水和電解質紊亂等,并需進行抗感染治療。

4.腎結核術后應繼續抗結核治療,直至尿檢查結果正常為止。腎腫瘤術后按其性質輔行放射治療或抗癌藥物治療。

5.女性病人術后2年內應避免妊娠。此后亦應根據腎功情況和疾病是否得到控制而決定能否生育。

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開放分類:手術泌尿外科手術腎臟手術腎損傷的手術治療
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    2019/8/22 4:09:57 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:53:09 (GMT+08:00)
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