神經衰弱

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    1 拼音

    shén jīng shuāi ruò

    2 英文參考

    neurasthenia

    neurasthenic

    crack-up

    3 疾病別名

    神經衰弱癥

    4 疾病代碼

    ICD:F48.0

    5 疾病分類

    精神

    6 疾病概述

    “神經衰弱”一詞為美國精神科醫生Beard(1869)所創用。神經衰弱是以易于興奮和易于疲勞為主要特征,伴有頭痛等軀體不適感和睡眠障礙的一種神經癥

    引起本病的主要原因是神經系統活動過度緊張,腦力勞動的時間過長,不注意勞逸結合等。情感創傷、生活挫折、工作生活安排的雜亂無序以及居住環境的長期喧鬧等,也可致本證發生。該癥亦與某些個性特點如性格不開朗、膽怯、多慮、自卑、依賴性強等有一定關聯。腦力勞動者發病率較高。

    臨床表現為興奮性增高(易激動、易煩躁、易傷感、回憶聯相增多,怕光、怕聲、怕冷、怕熱,常有軀體不適感、頭部緊箍感);衰弱性增高(疲憊乏力,精神萎靡不振,嗜睡、但睡后仍不解乏,注意力和記憶力減退、工作效率低);睡眠障礙(入睡困難或睡眠淺,多夢易醒);有的病人可有植物性神經機能紊亂的表現,出現心慌、多汗厭食腹脹月經失調等癥狀。本癥起病大多徐緩,病程較長,但預后良好。

    心理治療是醫治神經衰弱的最主要和最基本方法,它重在強調病人在防治本病中的主觀能動作用。必要時可輔以相應的藥物治療如安眠藥等。注意勞逸結合、進行適宜的體育鍛煉以及太極拳、氣功等,對防治神經衰弱頗有好處。

    7 疾病描述

    神經衰弱是一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經癥。以精神易興奮卻又易疲勞為特征,常伴有緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不能歸因于腦、軀體疾病及其他精神疾病。常緩慢起病,病程遷延波動。病前多有持久的情緒緊張和精神壓力。

    在15歲-59歲居民中,我國神經衰弱患病率1.3%(1982)。國外少見大規模的流行病學報告。多數病人緩慢起病,病程波動。如及時消除病因并給予適當治療,大多可在半年-2年內緩解。一般認為,起病較急,病前誘因明顯、病程較短、治療適當、無異常人格素質特征者預后較好。

    8 癥狀體征

    原來神經衰弱的意義是:“中樞神經系統的一種過分易衰弱和過分易興奮狀態,伴有繼發癥狀”(Muller《神經衰弱手冊》,1893)。現在基本上也同意這種觀點。許多教科書上不過把癥狀描述得更詳細些。如Kind 認為:神經衰弱主要癥狀是各方面能力下降和對各種刺激反應增強。心理水平上易疲乏,睡眠障礙,注意力不集中,記憶減弱,帶恐怖性質的焦慮。對聲、光或軀體各部分有病態的易感性,如心臟虛弱及各種性功能障礙。1985 年在我國神經癥座談會上確定的神經衰弱定義指出,本癥患者精神容易興奮和腦力容易疲乏,常伴有情緒煩惱和一些心理生理癥狀。有學者認為神經衰弱者的疲乏是有選擇性的,即對有興趣情緒體驗不易疲乏,而對無興趣或潛意識中有抵觸情緒者則容易疲乏,這是其特點。主要臨床表現大致可歸納為以下幾類。

    8.1 衰弱癥狀

    這是本病常有的基本癥狀。患者經常感到精力不足、萎靡不振、不能用腦,或腦力遲鈍,肢體無力,困倦思睡;特別是工作稍久,即感注意力不能集中,思考困難,工作效率顯著減退,即使充分休息也不足以恢復其疲勞感。很多患者訴述做事丟叁落四,說話常常說錯,記不起剛經歷過的事。

    8.2 興奮癥狀

    患者在閱讀書報或收看電視等活動時精神容易興奮,不由自主地回憶和聯想增多;患者對指向性思維感到吃力,而缺乏指向的思維卻很活躍,控制不住;這種現象在入睡前尤其明顯,使患者深感苦惱。有的患者還對聲光敏感。

    8.3 情緒癥狀

    主要表現為容易煩惱和容易激惹。煩惱的內容往往涉及現實生活中的各種矛盾,感到困難重重,無法解決。另一方面則自制力減弱,遇事容易激動;或煩躁易怒,對家里的人發脾氣,事后又感到后悔;或易于傷感、落淚。約1/4 的患者有焦慮情緒,對所患疾病產生疑慮,擔心和緊張不安;例如,患者可因心悸、脈快而懷疑自己患了心臟病;或因腹脹,厭食而擔心患了胃癌;或因治療效果不佳而認為自己患的是不治之癥。這種疑病心理,可加重患者焦慮和緊張情緒,形成惡性循環。另有約40%的患者在病程中出現短暫的、輕度抑郁心境,以Hamilton 抑郁量表評分,常在10 分以下。可有自責,但一般都沒有自殺意念或企圖。有的患者存在怨恨情緒,把疾病的起因歸咎于他人。

    8.4 緊張性疼痛

    常由緊張情緒引起,以緊張性頭痛最常見。患者感到頭重頭脹、頭部緊壓感,或頸項僵硬;有的則訴述腰酸背痛或四肢肌肉疼痛。

    8.5 睡眠障礙

    最常見的是入睡困難、輾轉難眠,以致心情煩躁,更難入睡。其次是訴述多夢、易驚醒,或感到睡眠很淺,似乎整夜都未曾入睡。還有一些患者感到睡醒后疲乏不解,仍然困倦;或感到白天思睡,上床睡覺又覺腦子興奮,難以成眠,表現為睡眠節律的紊亂。有的患者雖已酣然入睡,鼾聲大作,但醒后堅決否認已經睡了,缺乏真實的睡眠感。這類患者為失眠而擔心、苦惱,往往超過了睡眠障礙本身帶來的痛苦,反映了患者對睡眠的焦慮心境。

    8.6 其他心理生理障礙

    較常見的如:頭昏、眼花耳鳴、心悸、心慌、氣短、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿早泄或月經紊亂等。這類癥狀雖缺乏特異性,也常見于焦慮障礙、抑郁癥或軀體化障礙,但可成為本病患者求治的主訴,使神經衰弱的基本癥狀掩蓋起來。

    9 疾病病因

    從Beard 開始,神經衰弱就被看做是可由素質、軀體、心理、社會和環境等諸多因素引起的一種整體性疾病。

    1.巴甫洛夫認為,高級神經活動類型屬于弱型中間型的人,易患神經衰弱。這類個體往往表現為,孤僻、膽怯、敏感、多疑、急躁或遇事容易緊張。

    2.神經系統功能過度緊張,長期心理沖突精神創傷引起負性情感體驗,生活無規律,過分疲勞得不到充分休息等都可以成本病起因。我國在20 世紀50 年代末60 年代初,對神經衰弱的病因曾進行過大量調查研究,認為神經系統功能過度緊張是本病的主要原因之一。

    3.感染中毒營養不良內分泌失調、顱腦創傷和軀體疾病等也可成為本病發生的誘因。

    4.長期的心理沖突和精神創傷引起的負性情感體驗是本病另一種較多見的原因。學習和工作不適應,家庭糾紛,婚姻、戀愛問題處理不當,以及人際關系緊張,大都在患者思想上引起矛盾和內心沖突,成為長期痛苦的根源。又如親人突然死亡,家庭重大不幸,生活受到挫折等,也會引起悲傷、痛苦等負性情感體驗,導致神經衰弱的產生。

    5.生活忙亂無序,作息規律和睡眠習慣的破壞,以及缺乏充分的休息,使緊張和疲勞得不到恢復,也為神經衰弱的易發因素。

    10 病理生理

    1.生理素質和個性特點 巴甫洛夫認為,高級神經活動類型屬于弱型和中間型的人,其個性特征表現為孤僻、膽怯、敏感多疑、急躁,易緊張者容易罹患此病。巴甫洛夫學派認為,本病的主要病理生理基礎是大腦皮質抑制過程弱化。內抑制過程減弱時,神經細胞的興奮性相對增高,對外界刺激可產生強而迅速的反應,從而使神經細胞的能量大量消耗。臨床上,這類患者常表現為容易興奮,又易于疲勞。另一方面,大腦皮質功能弱化,其調節和控制皮質下自主神經系統的功能也減弱,從而出現各種自主神經功能亢進的癥狀。

    2.感染、中毒、營養不良,內分泌失調等時對神經系統產生的不良影響,Beard 設想由中樞神經細胞去磷酸化作用(dephosphorization)致神經衰弱的發病。

    3.沒有人格缺陷的人,在強烈而持久的精神因素作用下,同樣可以發病。Dejerine 和Gauckler(1913)認為是由心理因素引起的。過度緊張,特別是過度緊張引起的不愉快情緒,是神經衰弱的原因。Laughlin(1967)則認為神經衰弱是一種疲勞狀態,由過多的心理沖突引起。精神分析學派則認為神經衰弱起因于性本能的受挫,攻擊性受抑制,與無意識依存需要(dependency needs)作斗爭、阻抑受到強化,以及未得到解決的其他嬰兒期沖突等。

    11 診斷檢查

    診斷:本病患者有顯著的衰弱或持久的疲勞癥狀,但無軀體疾病或腦器質性病變可以解釋這類癥狀發生的原因;加上本病常有的易興奮又易疲勞(興奮性衰弱),情緒癥狀、緊張性疼痛和睡眠障礙這4 類癥狀中的任何兩項;對學習、工作和社會交往造成了不良影響;療程在3 個月以上;排除了其他神經癥性障礙和精神病的可能,便可診斷為神經衰弱。或者依據下列臨床表現:

    1.衰弱癥狀 如精神疲乏,腦力遲鈍,注意力難集中,記憶困難,工作和學習不能持久,效率減低。

    2.興奮癥狀 工作或學習時用腦均可引起精神興奮,回憶及聯想增多且控制不住,對聲、光敏感,但并不表現言語行動增多。

    3.情緒癥狀 易煩惱、易激惹,也可表現在工作、學習效率下降或精力不足時焦慮、苦惱,但并無廣泛的焦慮或原因不明的心境低落。

    4.緊張性疼痛 如緊張性肌肉疼痛。

    5.睡眠障礙 如入睡困難、多夢、易醒,睡后仍有疲乏感。至少具上述5 項癥狀中的3 項,且無軀體疾病或腦器質性病變可以解釋這類癥狀發生的原因,并需經一定時間的觀察(如2~3 個月)或病程在3 個月以上,即可診斷神經衰弱。

    實驗室檢查:本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現合并癥,如感染等,實驗室檢查顯示并發癥的陽性結果。

    其他輔助檢查:本病目前尚無特異性輔助實驗室檢查。

    12 鑒別診斷

    需要與神經衰弱鑒別的疾病有:

    1.腦器質性和軀體疾病 神經衰弱癥狀常見于各種腦器質性疾病,如腦動脈硬化、顱內占位病變、顱內感染、顱腦損傷后;各種急、慢性工業中毒;以及各種慢性軀體疾病,如肺結核潰瘍病、慢性肝炎、鼻竇炎甲狀腺腎上腺疾病等。如果神經衰弱癥狀發生于上述疾病之后,則應診斷為上述相應的腦或軀體疾病。

    2.重性精神病 神經衰弱癥狀可見于精神分裂癥和抑郁癥等重性精神病的早期、病程中和緩解期。這類患者早期可有神經衰弱癥狀,往往不主動關心自己的健康,不積極要求治療,并有相應的精神病性癥狀存在,可資鑒別。

    3.其他神經癥性障礙 神經衰弱癥狀也常見于焦慮障礙、惡劣心境、軀體化障礙、疑病癥等。如果患者有這類疾病的典型癥狀,按等級制診斷原則,不再診斷為神經衰弱,而診斷為各種相應的疾病。

    這里需特別提到適應不良問題,尤其是大學生遠離家鄉、親人,學習方法與中學不同,生活環境也不一樣。特別在寄宿制學生中,對集體生活感到很不習慣,發生類似神經衰弱癥狀群,其實都是適應不良。以往對適應不良認識不足,頗多被診斷為神經衰弱。有些患者到處求醫、服藥,但效果不佳,而經心理治療,短程心理分析,療效顯著。

    4.疲勞反應 正常人在腦力或體力過度勞累之后,常會產生疲勞反應,出現頭痛、頭昏、嗜睡、精力不足、注意力不集中、失眠、或煩躁、易怒等癥狀。但這些癥狀歷時短暫,引起疲勞的因素消除后,經過充分休息,即可迅速恢復常態;一般并不引起患者過分煩惱或不愉快的情感體驗。如果工作負擔已減輕,適當休息之后,上述癥狀仍持續存在,或時輕時重,遷延不愈,達3 個月以上者,則應診斷為神經衰弱。在流行學調查時,除要求符合癥狀學標準和嚴重程度標準外,病程必須持續達3 個月以上,對排除其他疾病是非常重要的。

    5.慢性疲勞綜合征 慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome)這是美國疾病控制中心(Centers for Disease Control,CDC)建議使用于一類病因未明,以慢性疲勞為特征的綜合病征的名稱。該綜合征的診斷標準如下:

    主要標準:①新近起病的嚴重而虛弱性疲勞,持續至少6 個月;②沒有發現引起疲勞的內科或精神科疾病。

    次要標準:包括廣泛的頭痛,肌痛,關節痛,發熱咽痛淋巴結痛,肌無力,活動后持久的疲勞,神經心理癥狀(如易激惹、健忘、注意力不集中、思維困難、抑郁等),睡眠障礙,突然發生的疲勞等。(要求至少有其中8 項癥狀)。客觀標準:包括低熱(口表37.6~38.0℃或肛表37.9~38.8℃),非滲出性咽炎,頸前或腋下淋巴結長大、觸痛。這類疾病被疑為Epstein-Barr 病毒感染或免疫異常。由于有低熱、咽痛及淋巴結長大等客觀體征,因而與神經衰弱有別。

    由于神經衰弱的許多癥狀,頗多與焦慮障礙或抑郁性神經癥或隱匿型抑郁癥相似,在臨床上應首先排除抑郁與焦慮性障礙,并從癥狀演變、治療效果來判斷,避免把神經衰弱當作“垃圾箱”。還要與精神分裂癥的早期癥狀、顱腦外傷后綜合征、適應不良及過度疲勞區別。過度疲勞引起疲乏無力、頭昏腦漲、注意力不能集中等癥狀,經休息后即可恢復。

    13 治療方案

    多數患者自認為“衰弱”,于是力求進補,但療效不佳。我們從選擇性疲勞這個特征出發,主張用心理治療,主要調整情緒,力爭心態平衡加之體育鍛煉、理療,有時可收到一定的療效。

    13.1 心理治療

    是治療神經衰弱的基本方法。常用的有以下幾種:

    (1)集體心理治療:以10~20 名患者為一組,由醫生向患者系統講解有關神經衰弱的醫學知識,包括病因、發病機制、臨床表現、病程、診斷和治療。讓患者對本病有充分了解,從而能分析自己起病的原因,并尋求對策,消除不利因素的影響;同時有利于消除疑病心理,減輕焦慮和煩惱,打破惡性循環。詳細講解本病的治療方法,要求患者主動配合,充分發揮治療的作用。如果有已經治愈的患者參加討論,現身說法,效果更佳。

    (2)小組治療:以5~6 名患者為一組,醫生引導患者分析各自的病情,從而達到相互啟發,消除疑慮,明確各自努力的方向。如果有已經治愈的患者參加討論,現身說法,效果更佳。

    (3)個別心理治療:在集體講解和小組討論的基礎上,再針對個別患者的具體情況進行心理輔導,啟發和幫助患者尋求解決疑難、擺脫困境的途徑和方法。

    (4)森田療法:主張順應自然,是治療神經衰弱行之有效的方法之一。注意養成起居定時、工作學習有計劃、勞逸結合的生活習慣,也有助于恢復。

    (5)支持性心理治療:通過解釋、疏導,使病人提高對本病的認識,轉移對自身疾病的注意力,增加自信心

    (6)行為治療自我放松訓練,對于緊張癥狀明顯,伴疼痛不適等癥狀的病人可有較好的療效,必要時配合生物反饋治療

    13.2 藥物治療

    (1)抗焦慮藥物:常用苯二氮類,可選用:地西泮安定)2.5~5.0mg,氯氮卓利眠寧)10~20mg,艾司唑侖舒樂安定)1~2mg,羥嗪安泰樂)25~50mg,阿普唑侖0.4~0.8mg,勞拉西泮氯羥安定)1~2mg 等,3 次/d,連服1~2 周。可幫助患者改善焦慮、緊張和睡眠障礙。

    (2)鎮靜催眠藥物:睡眠障礙明顯者,可選用:叁唑侖0.25~0.5mg,硝西泮5~10mg,艾司唑侖1~2mg,或氯硝西泮2~4mg,每晚睡前服,連服1~2 周。為了避免產生藥物依賴,這類藥物不宜使用時間太長;或幾種藥物交替或間斷使用。

    (3)β受體阻滯劑:交感神經功能亢進,如緊張、心悸、震顫、多汗等癥狀明顯者,可試用普萘洛爾心得安)10~20mg,3 次/d,可有一定效果。

    (4)叁環類藥物:焦慮和抑郁情緒混合存在,且有早醒者,可選用多塞平多慮平)或阿米替林,25~50mg,睡前服,1 次/d;以緩解焦慮和抑郁情緒,延長睡眠時間。多選用副作用較少的第二代抗抑郁藥如SSRI 類藥物,以低劑量為宜。抗精神病藥物容易引起患者難以耐受的副作用,應盡量避免用于神經衰弱的治療。

    13.3 胰島素低血糖治療

    對衰弱癥狀和消化功能障礙,以及焦慮、消瘦的患者,有強壯和改善營養狀況,增進整體功能恢復的效果。可每天早晨空腹肌注胰島素4~20 單位,出現明顯低血糖反應,3~4h 后,再口服50%蔗糖液,或靜注50%葡萄糖液50~60ml,結束治療。每周治療6 次,30~40 次為一療程。

    13.4 醫療體育和理療

    體育鍛煉和適當的體力勞動,對改善患者的軀體狀況有良好的效果。配合氣功、太極拳、瑜伽等民間健身術,水療以及其他物理療法,有一定輔助療效。目前,在臨床亦有應用。保健氣功、頭昏、緊張性疼痛等癥狀可進行腦功能保健治療、電磁療法、光電子治療等物理治療。

    13.5 中醫中藥

    包括中藥針灸推拿按摩等,宜在辨證施治的基礎上,選擇方劑穴位,對改善癥狀、消除疲勞、增進睡眠、促進恢復有較好效果。

    13.6 生物反饋療法和音樂療法

    對減輕焦慮和緊張性疼痛,消除疲勞性癥狀,有良好作用,可配合以上治療進行。

    13.7 生活安排

    應養成起居有定時、工作學習有計劃,勞逸結合,有張有弛的生活習慣。保持正常的緊張,對提高學習和工作效率是必要的。長期休息,生活缺乏目標,對健康的恢復不利。

    13.8 綜合療法

    1958 年北京醫科大學精神病學教研組等單位,以心理治療為主導,結合藥物和物理治療,創用了綜合療法。以4 周為一療程,共治療神經衰弱2000 例,基本痊愈者達60%以上;數年后隨訪,療效穩定者在87%以上。其后這一療法在國內被廣泛采用,也都取得良好的效果,是治療神經衰弱較好的方法。

    14 預后及預防

    預后:大多起病緩慢,可追溯到導致長期精神緊張、疲勞的應激因素。也偶有突然失眠或頭痛起病,不能發現明顯外界原因者。病程持續,或時輕時重。如果及時給予適當治療,大多數病例可在半年至2 年內緩解。病程超過2 年的慢性病例,或合并人格障礙者,則預后欠佳。

    預防:目前,許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來,專業工作者根據在生活和工作實踐中,對許多精神疾病不斷地細致觀察,形成了一些樸素的觀念。認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環境互相作用產生的反常結果。在相當不少的情況下,雖然外在條件相似,但疾病發生則可截然不同,提示個體特性在疾病發生中具有重要地位。因此,人們為防止發生這一類疾病,倡導提高人的精神健康水平,使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是:①培育機體整體,包括腦功能的發育,并扶植其經常處于健康狀態,使人的體魄健壯,精神飽滿;②培養個性健康發展并加強鍛煉,使之與社會環境相適應、相統一。應養成起居有定時、工作學習有計劃,勞逸結合,有張有弛的生活習慣。

    15 流行病學

    1982 年我國12 地區精神疾病流行學調查,在15~59 歲居民中,神經衰弱的患病率13.03‰,占全部神經癥病例的58.7%,居各種神經癥的首位。天津市區(1981~1982)調查,本病的患病率為9.1‰,占神經癥全部病例的68.0%。女性患病率(15.78‰)顯著高于男性(2.30‰)。起病年齡大多在青壯年時期,以15~39 歲較多見。起病常有心理社會因素的影響,并存在一定的個性基礎。發病多緩慢,病程常遷延,或呈時輕時重的波動性。在各類型神經疾病中,神經衰弱患病率最高,據天津市調查占全部神經疾病的68%,男高于女,以青壯年居多。本病的國外流行病學資料缺如。

    16 特別提示

    16.1 禁忌食物

    1.煙草  其表現開始為興奮作用,隨后便是抑制作用,久而久之會引起失眠、乏力、思想混亂,進而導致神經衰弱。因此,神經衰弱者當忌之。

    2.辛辣食物  心血不足,心神失養,神經衰弱者,慎勿多食。此外神經衰弱者還應忌食濃茶、烈性白酒肉桂辣椒檳榔等辛辣刺激性食物。

    16.2 宜食食物

    1.肝氣郁結型  此類患者可選用具有清肝瀉火養心安神作用的食物,如:菠菜油菜薺菜冬瓜竹筍苦瓜、鮮藕、芹菜黃花菜小麥、桑葚、梨、桃、葵花子綠豆龍眼、雞蛋、羊肉鴨肉烏骨雞蜂蜜等。

    2.氣血兩虛型  此類患者可選用具有健脾益氣補血養心作用的食物,如:粳米糯米小米、黃豆及制品、大麥胡蘿卜南瓜西紅柿、奶類、人參鯉魚、桂魚、豬肝豬肚牛肉羊心兔肉鴿蛋等。

    3.心腎不交型  此類患者可選用滋陰清熱、通交心腎的食物,如:糯米、紅棗百合酸棗仁枸杞子銀耳鵝肉豬肺豬胰、冬瓜、苦瓜、茄子鯽魚等。

    16.3 心理治療

    閉目養神,思想集中,回想自己認為最美好的事物,經過多次練習之后,可使頭腦冷靜、全身放松,易于入睡。

    此外,如果早晨堅持慢跑或散步15分鐘,晚飯后散步15分鐘,也可減少神經衰弱的癥狀。

    16.4 家庭治療

    1.改善環境,減少刺激  改善生活和工作環境,減少緊張刺激。要避免長期緊張而繁重的工作,注意勞逸結合,有張有弛。

    2.學會放松自己  感到疲乏和心煩時,可以暫時放下工作,給自己一個喘息的機會,甚至可以暫時避開低潮的工作氣氛。

    3.布置舒適的睡眠環境  改善臥室的擺設,盡量使臥室舒適,無壓迫感;買個舒適的床;穿寬松的睡衣;確保臥室的溫度適度。

    4.放松身心  躺在床上時應盡量放松自己,避免過分壓迫自己;深呼吸、伸展肌肉可能有幫助;漸進式松弛法對失眠很有幫助。

    5.參加運動  定期運動改善精力,有助于對抗神經衰弱;運動能消耗一些緊張時所分泌的化學物質,還可以讓肌肉放松,運動是對付壓力的最好緩解劑。

    6.按摩肌肉  大部分人在處于壓力時,會發生某部位肌肉緊繃的現象。通常頸背肌肉及上半部背肌是受害肌肉,找到后用手掌按壓它們。

    7.泡熱水澡  熱水可消除壓力和放松肌肉。當我們緊張與焦慮時,流到四肢末梢的血液減少。熱水可使身體恢復血液循環,幫助身體放松。

    8.對癥治療  消除發生疾病的原因才能避免復發。要勞逸結合,生命要有規律、有節制。避免和減輕精神壓力,有意識地鍛煉心理承受能力。

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      2014-12-20 17:40:48 | #0
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