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腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷修補術

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1 拼音

shèn jìng mài píng miàn yǐ xià de xià qiāng jìng mài sǔn shāng xiū bǔ shù

2 英文參考

operations for infrarenal vena cava injuries

3 手術名稱

腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷修補術

4 分類

普通外科/血管手術/腹部大血管手術/下腔靜脈損傷手術

5 ICD編碼

39.3201

6 概述

腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷修補術用于下腔靜脈損傷的手術治療。 下腔靜脈損傷雖然少見,卻是病死率最高的靜脈系統損傷。戰時累及下腔靜脈的火器傷,幾乎都未及搶救而死亡;平時下腔靜脈損傷,即使在運送和急救條件很好的大城市,也有約40%傷員在到達醫院之前死去。能活著送到大醫院或創傷中心的傷員,病死率也高達50%左右。在平時,常見的致傷原因依次為槍彈傷、刺傷和鈍性傷(如交通事故)。創傷的部位,以腎靜脈平面以下者居多,約占3/4,肝后段損傷約占1/4。

除了傷員運送效率、失血程度和復蘇質量等因素外,下腔靜脈損傷的預后與損傷部位和合并傷嚴重程度有很大關系。腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷處理困難,病死率在50%~60%以上,而下段損傷在30%左右。在合并傷中,對預后影響最大的是腹部其他血管傷,其次是腹腔臟器傷。致傷因素中,刺傷預后最好(病死率10%左右),槍彈傷其次(30%~40%),鈍性傷最差(60%~70%)。

腹腔內大出血診斷不難,但確定為下腔靜脈損傷很難。由于剖腹止血不容緩,也不宜在術前進行諸如血管造影等定位性檢查,以免延誤。剖腹后迅速清除腹腔內積血,查明出血原因。膈肌下阻斷腹主動脈后仍有兇猛出血,提示下腔靜脈系統損傷。關于處理原則,過去腎靜脈平面以下的損傷常做下腔靜脈結扎,但大多引起長時期下肢水腫;腎上段下腔靜脈結扎病死率更是高達90%。目前結扎只用于腎下段損傷同時生命指征很不穩定、不能耐受修復性手術者。曾經有作者提出靜脈修復后可發生血栓形成肺動脈栓塞,不如結扎術安全。近年大量臨床報道表明情況并非如此,倒是結扎后血栓形成機會可能更多。因此只要有可能,都應在止血的同時修復靜脈,恢復血流。

手術相關解剖見圖1.17.10.1.1-1。

7 適應

腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷修補術適用于腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷。

8 術前準備

在強有力復蘇的同時,胸腹部備皮上至胸骨切跡,下至大腿中段;全身應用抗生素預防感染;備血并準備好自家輸血裝置。

9 麻醉體位

采用氣管內插管全身麻醉,機械呼吸,充分給氧。平臥位

10 手術步驟

1.正中切口快速進腹。

2.迅速清除腹腔內積血,找到出血部位后先用手壓法控制出血,然后打開升結腸外側腹膜和肝結腸韌帶,將右半結腸向內側掀起,顯露腎下下腔靜脈(圖1.17.10.1.1-2)。用兩個卵圓鉗各夾持一個紗布球分別壓迫創口上下端下腔靜脈以代替手壓(圖1.17.10.1.1-3)。

3.以無損傷血管鑷提起創緣,用Satinsky鉗夾持,即可撤去兩個卵圓鉗。

4.無損傷5-0單股不吸收線連續縫合創口(圖1.17.10.1.1-4)。開放Satinsky鉗。

5.靜脈前后壁的貫通傷,需要更好的顯露。損傷處上下兩端可用血管阻斷鉗夾持以改善顯露,但需十分小心,因靜脈壁菲薄脆弱,容易撕裂。比較安全的方法是用細乳膠管環繞靜脈后穿過一段橡膠管拉緊固定,阻斷血流。修補方法有兩種,一是結扎、切斷1或2支腰靜脈,游離下腔靜脈后壁,將其翻轉后直接縫合(圖1.17.10.1.1-5)。二是當翻轉縫合無法完成時,通過前壁裂口(必要時可適當擴大)先修補后壁,再修補前壁(圖1.17.10.1.1-6)。

6.若靜脈壁缺損過大(圖1.17.10.1.1-7),單純縫合會造成狹窄,增加血栓形成的機會。可用自體大隱靜脈補片進行修復(圖1.17.10.1.1-8)。也可利用頸內靜脈或經剖開、拼接的大隱靜脈行整段移植(圖1.17.10.1.1-9)。

7.拼接靜脈的方法有兩種:①縱行拼接法(圖1.17.10.1.1-10~1.17.10.1.1-12);②螺旋形拼接法(spiral  vein  graft),以相應口徑的橡皮管作臨時襯墊(圖1.17.10.1.1-13)。

8.關閉后腹膜,妥善覆蓋修補過的下腔靜脈。

11 中注意要點

1.剖腹后如發現出血兇猛,又一時無法確定其來源也無法控制,可以暫時阻斷腹主動脈,既能控制動脈系統出血,又能立即提高傷員血壓,為搶救贏得時間。方法是用倒T形的主動脈壓迫器或用卵圓鉗夾持紗布球在膈肌裂孔處將腹主動脈緊壓于脊柱上(圖1.17.10.1.1-14)。清除積血,尋找并控制出血源。

2.臨時控制出血后,應對腹腔進行大致探查以便及時發現其他重要臟器傷特別是大血管傷。若發現空腔臟器破裂,可用卵圓鉗或腸鉗將破裂處暫時夾閉,不使內容物繼續流出污染腹腔。必要時進行局部初步清洗。基本原則是先處理血管傷,后處理臟器傷。最后仔細全面探查一遍以防遺漏,并進行徹底清洗。

3.盡可能采集不合并空腔臟器破裂者的腹腔積血,過濾后予以回輸,既節省血源,又能避免大量輸入庫存血的不良后果。

4.術中不用全身抗凝。局部則可用肝素溶液(5000~10000U/100ml)沖洗

5.血管修補處一般不放引流,視臟器傷情況決定是否放置腹腔引流。

12 術后處理

腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷修補術術后做如下處理:

1.繼續全身應用廣譜抗生素。

2.輸注7~10d右旋糖酐-40,可減少血栓形成的機會。

3.若血管修補處不得不放引流,引流物應在24~36h拔除。

13 并發癥

直接并發癥有修補處出血和血栓形成,后者導致下腔靜脈阻塞甚或肺動脈栓塞。只要處理得當,發生率不高。更多見的并發癥主要與應激或臟器傷有關,如ARDS肺部感染腎衰腹腔膿腫、瘺等。

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開放分類:手術普通外科手術血管手術腹部大血管手術下腔靜脈損傷手術
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  • 評論總管
    2019/6/17 13:01:13 | #0
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