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腎結核

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1 拼音

shèn jié hé

2 英文參考

nephrotuberculosis

nephrophthisis

renal tuberculosis

3 概述

泌尿系結核是繼發于全身其他部位的結核病灶,其中最主要的是腎結核。在泌尿系結核中腎結核是最為常見、最先發生,以后由腎臟蔓延至整個泌尿系統。因此腎結核實際上具有代表著泌尿系結核的意義。

4 診斷

腎結核的病變過程非常緩慢,在臨床表現是膀胱刺激癥狀為主。因此對腎結核的診斷,是以膀胱炎的癥狀(尿頻、尿急、尿痛)為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外,都應考慮腎結核的可能,必需作進一步的系統檢查

(一)病史分析體格檢查 長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿,或者是一般抗炎治療經久不愈的膀胱炎,均應考慮腎結核病變的存在。尤其是男性青壯年出現尿路感染尿液培養又無一般細菌生長,則更應進行泌尿系結核檢查。在體格檢查時應注意全身的結核病灶,尤其是男性生殖道檢查前列腺輸精管附睪有無結節。在泌尿系方面應檢查腎區有無腫塊,肋脊角有無叩痛。

(二)化驗檢查

1.尿液常規檢查 尿液經常呈酸性反應,含少量蛋白,在大多數病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細胞白細胞。但是在發生混合性尿路感染時則尿液可呈堿性反應,鏡下可見大量的白細胞或膿球。

2.尿普通細菌培養 腎結核是泌尿系的特異性感染。尿普通細菌培養應為陰性。但有相當部分的腎結核病人存在泌尿系的混合性感染,尿液普通細菌培養可陽性,據報告腎結核伴有混合性尿路感染者可達1/3~1/2。

3.尿液結核桿菌檢查

(1)24小時尿液抗酸桿菌檢查 結核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查,方法簡單,結果迅速,陽性率可達50~70%,但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經常在尿液中存在的抗酸桿菌,因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結核桿菌。但是反復多次的這種檢查,均能找到同樣的抗酸桿菌,并且結合臨床的病史與特征的參考,對腎結核的診斷還是有一定的參考意義。

(2)尿結核菌培養 尿結核菌培養對腎結核的診斷有決定作用。尿液培養結核菌陽性,即可肯定為腎結核的診斷。但培養時間較長,需1~2個月才能得到結果,其陽性率可高達90%。

(3)尿結核菌動物接種 尿結核菌動物接種的結果診斷腎結核的價值極高,可作為腎結核診斷的依據,其陽性率高達90%以上。但費時較長,亦長需2個月才能得結果。

4.尿液結核IgG抗體測定 Nassau等發現活動性結核病人體內出現一定量特異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG一類。湖北醫學院第一附屬醫院報道以聚合OT抗原,采用酶聯免疫吸附試驗測定尿液中結核IgG抗體,腎結核病人尿液中具有結核IgG抗體,陽性率可達89.1%。證明此項檢查具有一定的特異性和敏感性,對腎結核的診斷有相當的臨床意義。但對晚期腎結核而腎功能嚴重損害不能分泌尿液,或腎結核并發輸尿管梗阻,病側尿液不能排出,所檢尿液來自健側腎臟時,可出現假陰性

5.結核菌素試驗 結核菌素試驗是檢查人體有無受到結核桿菌感染的一種檢查方法,最常應用于肺結核病,但對全身其他器官的結核病變亦同樣有參考價值。

(1)結核菌素有下列幾種:①舊結核菌素;②純結核菌素;③非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物;④卡加菌素四種。一般用舊結核菌素進行試驗。

(2)舊結核菌素(old tuberculin,OT)的制成:用人型結核菌培養2個月,加熱滅活,濾去死菌,蒸發濃縮至原量1/10,即為結核菌素原液。以后按1952年世界衛生組織規定毫升含10個結核菌素單位(TUberculin unit,TU),相當于1000mg。

(3)試驗方法:用舊結核菌素標準化液,首次用1/1000或1/2000(每0.1ml中分別含10.5TU)稀釋液0.1ml注于左前臂內側中1/3處皮內。48~72小時后觀察反應,如為陰性時再用1/100(每0.1ml中含100TU)稀釋液重復試驗并判斷反應結果。

(4)結核菌素試驗的陽性標準(表1):

表1 結核菌素試驗的陽性標準    

前臂局部紅腫硬塊直徑 反應 符號
<5mm  陰性 -
5~10mm  陽性 +
11~20mm  陽性  ++
>20mm  強陽性  +++
局部發生水泡或壞死  強陽性  ++++

(5)結核菌素反應陽性的意義:①接種過卡介苗人工免疫。②已感染結核桿菌,但需要進一步證實或除外活動性結核。③兒童陽性的意義:8歲以下,活動性結核可能大于50%。4歲以下,幾乎都有活動性結核病可能。3歲以下,不但有活動性結核,如果不治療,預后可能不好。1歲以下,均有活動性結核,如果不治療,預后肯定不好。④結核菌素試驗強陽性,則有活動性結核病,必須予以診察。

6.血沉檢查 腎結核是慢性長期的病變,是一種消耗性疾病,因此血沉檢查可以增快。李哲報告300例腎結核中255例有血沉增快現象。但血沉檢查對腎結核疾病并無特異性,然對膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結核之可能,故可作為參考檢查。

7.腎功能檢查

(1)尿素氮、肌酐、尿酸測定:一側腎臟結核腎功能檢查并無影響,若一側嚴重腎結核,并累及對側腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結核的直接診斷指標,但對腎結核病人作出處理有非常重要的參考價值,故必須常規進行。

(2)放射性核素腎圖檢查:腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能,則腎圖顯示正常。如腎實質有相當范圍的破壞,則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時間延長。患腎破壞嚴重時,呈無功能水平線腎圖。腎結核導致對側腎積水時,則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項檢查雖無特異性診斷價值,但方法簡單,對病人并無痛苦,故在臨床亦列為常規檢查方法。

(三)膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查是腎結核的重要診斷手段,可以直接看到膀胱內的典型結核變化而確立診斷。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結節,病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍,以后向膀胱三角區和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結核可見粘膜廣泛充血水腫,有結核結節和潰瘍,輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過靜脈注射靛胭脂觀察兩側輸尿管口的排出藍色時間,分別了解兩側腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時還可作兩側逆行插管,分別將輸尿管導管插入雙側腎盂,收集兩側腎盂尿液進行鏡檢和結核菌培養及結核菌動物接種。由于這些是分腎檢查數據,故其診斷價值更有意義。在逆行插管后還可在雙側輸尿管導管內注入造影劑(12.5%碘化鈉泛影葡胺)進行逆行腎盂造影,了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質,發生的部位和嚴重程度。若膀胱結核嚴重,膀胱攣縮,容量小于100ml時難以看清膀胱內情況,不宜進行此項檢查。

(四)X線檢查 X線檢查是肩結核的主要診斷方法。X線表現出典型的結核圖像即可確立腎結核的診斷。常規進行的X線檢查有以下幾種:

1.尿路平片 平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5~31%可顯示腎結核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規則、不定型,常限于一側腎臟。若鈣化遍及結核腎的全部,甚至輸尿管時,即形成所謂的“自截腎”(圖1)。

圖1  腎結核“自截腎”的平片所見鈣化遍及結核腎的全部

2.靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應用造影劑經靜脈注入后,由腎臟分泌排泄,當造影劑充盈腎盞、腎盂時攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺(Urografin)、泛影鈉(Hypaque)、碘吡啦啥(Diodrast)等。目前已發展而應用非離子型造影劑,如Iopamiro,Omipaque,Ulfravist等,可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統,因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外,還可以了解腎臟功能。典型的結核表現可見腎實質破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變為邊緣毛糙,不整齊,如蟲蛀樣變(圖2),或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮,使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛,可見腎盞完全破壞,干酪壞死呈現邊緣不齊的“棉桃樣”結核性空洞(圖3)。若全腎破壞,形成膿腎,腎功能喪失,則靜脈腎孟造影檢查時患腎不顯影。輸尿管結核在X線造影可顯示管壁不規則,管腔粗細不勻,失去正常的柔軟彎曲度,呈現僵直索狀管道。

圖2  腎結核腎盞毛糙呈蟲蛀樣變

圖3  腎結核腎盞干酪樣壞死和空洞樣變

3.大劑量靜脈腎盂造影:如病人的總腎功能較差,一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況,則可加大造影劑的用量進行大劑量靜脈腎盂造影。可能使原來顯示不清的病變部位顯影清晰。通常應用的方法為每公斤體重用50%的泛影葡胺造影劑2ml,加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水,在5~8分鐘內快速靜脈滴入。造影前不必禁水,造影時不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過140ml。

4.逆行腎盂造影 通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導管到腎盂后,從導管內逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片,稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑;若對碘有過敏時,則可用12.5~25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據需要調整造影劑注入的濃度和數量,使腎內病灶顯示更為清楚,故可提高診斷率,對靜脈腎盂造影不能進行或顯影不滿意時適于進行,但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。

5.腎盂穿刺順行造影 對靜脈或逆行腎盂造影不能進行,難以明確的病變,又不能肯定病變性質,則可進行直接腎盂穿刺后注入造影劑,同樣可顯示腎臟結核或其他病變的典型X線表現,起到決定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內容物進行各種的化驗檢查和結核菌檢查。目前由于超聲檢查技術的提高,可以對腎盂穿刺予以引導,就更為安全準確。

5 治療措施

腎結核繼發于全身性結核病,因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮,才能收到比較滿意的效果。

(一)全身治療 全身治療包括適當的休息和醫療體育活動以及充分的營養和必要的藥物治療(包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施)。

(二)藥物治療 由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別,因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結核藥發現之前,臨床上一旦腎結核之診斷確立,其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后,鏈霉素、對氨柳酸相繼問世,很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后,高效、低毒而價廉的異菸肼出現,采取了聯合用藥,使腎結核的療效又有很大提高,幾乎可以治愈全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用,因其效果顯著,副作用又少,與其他藥物共同使用,腎結核的療效更加提高。目前因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少。但在某些衛生環境較差、醫療條件不足的地區,仍然有腎結核的發生,甚至有一些晚期病人發現。對于確診為腎結核的病人,無論其病變程度如何,無論是否需行外科手術,抗結核藥必須按一定方案進行服用。

1.應用抗結核藥的適應

(1)臨床前期腎結核。

(2)局限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核。

(3)孤立腎腎結核。

(4)伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。

(5)雙側重度腎結核而不宜手術者。

(6)腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。

(7)配合手術治療,作為手術前用藥。

(8)腎結核手術后的常規用藥。

2.常用的抗結核藥物種類 由于各種抗結核藥物有其藥理特點,藥物應用的要求和注意點也各有不同。現簡要介紹常用的抗結核藥物如下:

(1)鏈霉素:對結核桿菌有殺菌作用,濃度在1.0μg/ml時有效。肌肉注射后1小時血清濃度最大,3小時后下降50%,約60~90%經腎臟自尿內排出。制菌作用在pH7.7~7.8時最強,低于5.5~6.0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1.0g,分2次肌肉注射;與其他抗結核藥物聯合應用時,每周注射2g,或每3日注射1g。經鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統,如輸尿管等處,則易造成局部纖維化收縮,形成梗阻,應予注意。注射鏈霉素后可出現口周麻木,如不嚴重可繼續應用,常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經前庭支的影響。少數病例可出現過敏性休克

(2)異菸肼(1NH,雷米封):對結核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200~300mg即可達到滿意的殺菌濃度。口服后1~2小時血清濃度達最高峰。半衰期為6小時,24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg, 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應,故可長期服用,甚至數年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織,對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過,對結核病灶有促進血管再生,能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮多發性末梢神經炎,據認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關,因此服異煙肼時應加服維生素B65~10mg, 可防止副作用的發生。服藥時血清轉氨酶可升高,但不造成肝臟損害。

(3)對氨柳酸(PAS, 對氨水楊酸):對結核桿菌有抑菌作用。服藥后1~2小時血漿濃度可達高峰,4~6小時后血中僅存微量。每日劑量為8~12g,分3~4次服用。此藥單獨應用效果較差,但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用,并能使抗藥性延遲發生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯合應用有利于發揮其治療作用。主要副作用有惡心嘔吐腹瀉等胃腸道反應,故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

(4)利福平(RifamPin,RFP):為半合成的口服廣譜抗生素,對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用,比鏈霉素,對氨柳酸,乙胺丁醇的作用更強,對耐藥的結核桿菌亦有效。服藥后2~4小時藥濃度出現高峰,12小時后血清濃度仍較高。每日用量600~900mg,分1~2次空腹服用。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性,同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少,偶有消化道反應及皮疹。近年來發現少數病例有肝功能損害,血清轉氨酶升高、黃疸等。

(5)乙胺丁醇(Ethambutol,EMB):對各型結核桿菌均有抑菌作用。口服2~4小時后血漿濃度出現高峰,24小時后由腎臟排出50%,少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好,對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經炎,出現視力模糊,不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等,嚴重者可致失明視神經炎是可逆性的,停藥后多能恢復。毒性反應的發生率與劑量有關。一般用量為每日600mg,分3次或1次口服,在此范圍內產生毒性反應者較少。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。

(6)卡那霉素:系廣譜抗生素,對結核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收,一般用量為每天0.75~1.0g肌肉注射。注射后30~60分鐘血內濃度達最高峰,能維持6小時左右,24小時內從尿液排出約90%。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性,即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此,只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經的損害,可致永久性耳聾,也可使細胞神經纖維退行性變。對腎臟有輕度損害,尿中可出現管型蛋白等。

(7)環絲氨酸(Cycloserine,Seromycim):抗菌譜較廣,對結核桿菌有制菌作用。但只對人類結核病有效,對動物結核病和試管中的結核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸,較鏈霉素為差。口服劑量每日不超過500mg,一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴重,主要影響中樞神經系統,如頭暈、抑郁、驚厥癲癇樣發作等。

(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide,PZA):是一種新用的老藥。70年代后發現口服吸收后產生吡嗪酸,對人型結核菌有效,可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現很快,一般在用藥后1~3個月即可發生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性,嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5~2.0g。

除上述藥物外,還有紫霉素(viomycin),乙硫異煙胺(ethionamide,1314)的用量為每日0.5~0.8g,分2~3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde,thiosemica-rbazone,TB1)的每日用量為500mg, 分2次口服。卷須霉素(capromycin)。結核菌放線菌素等抗結核藥物,在必要時可考慮選用。

3.抗結核藥的使用方法 在臨床應用抗結核藥的早期,一般都采用單藥治療,現在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯合應用。單藥治療的最大缺點是容易產生耐藥,也容易出現毒性反應。若聯合應用兩種藥物,耐藥的出現時間可延長1倍,并用三種藥物可延長3~4倍。

(1)抗結核藥的選擇與聯合應用:抗結核藥種類繁多,最理想的應該是對結核桿菌敏感,在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度,并能為機體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物,對氨柳酸作為第二線藥物,其他則作為第三線藥物。用藥時首選的是第一、第二線藥物,而三線藥物只有在一線、二線藥物無效或對其中某種藥產生耐藥性時,才考慮使用。但是現在對各種抗結核藥的深入研究療效觀察,認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線藥物。異煙肼殺結核桿菌力強,對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用,并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內。利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌,并能進入腎空洞及巨噬細胞內。吡嗪酰胺在酸性環境中有更強的殺菌作用,能透入巨噬細胞內。巨噬細胞內的pH低,這正是吡嗪酸胺發揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用,它能透進結核膿腔。

關于抗結核藥的具體應用,現在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯合應用。在國外應用鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結核藥的時代已逐步過去,代之以新的藥物、新的聯合。在國內這三種藥物仍常被采用,但亦有被利福平取代之趨勢,然而異煙肼在抗結核藥中的地位并未變動。現在一般采用異煙肼和利福平兩者聯合,或利福平與乙胺丁醇聯用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平,或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯合應用亦常為臨床所選用。

(2)抗結核藥應用的療程:隨著新的有效抗結核藥的不斷出現,臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯合、足量、足期和規律用藥五項原則,才能取得最好的治療效果。現在采用的治療方案有以下幾種:

長程療法:關于抗結核藥應用的時間,國內外大都采用長程療法,持續服用18~24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠,復發機會少。按照Lattimer腎結核分類的抗結核藥治療,在臨床前期腎結核用藥療程1年,在單個腎小盞有典型的結核病灶需用藥2年,而三個腎小盞或更廣泛的結核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側腎結核的治療期應為2年,在雙側腎結核用藥時間越長療效越好,故建議需持續4~5年,甚至6年以上。而現在Toman認為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”,為前期開始強化階段1~3個月,應用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結核藥聯合服用,后期為繼續階段每4~12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結核藥聯合服用,如此使用,其療效可顯著提高,即使給藥期在12個月以內亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點是服藥時間過長,致使患者不能堅持規則服用藥物,常有漏服、加服、亂服等現象,致使細菌出現耐藥,藥物療效降低,尿結核桿菌持續陽性或結核控制后又有復發。據國內報道規則抗結核治療的成功率為90.3%,而不規則治療的成功率為43.7%。

短程療法:短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌,使病變組織修復取得持久的臨床治愈。近些年來出現了新的抗結核殺菌藥物,因此抗結核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結核的研究始于1970年,至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎。現在短療程為4個月,初兩個月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g),異煙肼300mg/d, 利福平450mg/d,如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈霉素肌肉注射,每日1g;后兩個月為異煙肼600mg每周3次,利福平900mg每周3次。Gow報告140例中除1例未按時服藥而復發外,均獲治愈,在服藥2個月時尿結核菌均轉為陰性,藥物毒性反應輕微。但應注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用,當有黃疸及轉氨酶升高時應停藥,直至恢復正常后可再給藥。Dutt和Sfead應用的短療程為9月方案,使用異煙肼及利福平。第一個月為異煙肼300mg, 利福平600mg為每日1次;以后8個月給異煙肼900mg和利福平600mg, 每周2次,可取得很好效果。總之短程療法要取得成功,至少需要應用兩個殺菌單元的藥物,如異煙肼、利福平,再加上一種半殺菌單元藥物,如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優點:①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會。④節約費用。⑤易取得病人合作,可規則服藥。

由于結核桿菌生長繁殖有一定的規律性,需13/4~31/2天,同時結核桿菌在接觸抗結核藥后其生長受到抑制,如接觸鏈霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生長期延緩分別為8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗結核藥的應用可根據這些特點間歇用藥,將給藥時間間歇在1天以上,也可取得與連續長程療法相同的效果。在國內一般在最初3個月內按長程療法用藥,以后再改用間歇用藥治療,但藥物的用量與長程療法相同,因此副作用較少,療效也較好。

(3)抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過程中,必須密切注意病情的變化,定期進行各種有關檢查,達到病變已經痊愈,則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下:

A.全身情況明顯改善,血沉正常,體溫正常。

B.排尿癥狀完全消失。

C.反復多次尿液常規檢查正常。

D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌,長期多次檢查皆陰性。

E.尿結核菌培養、尿動物接種查找結核桿菌皆為陰性。

F.X線泌尿系造影檢查病灶穩定或已愈合。

G.全身檢查無其他結核病灶。

在停止用藥后,病員仍需強調繼續長期隨訪觀察,定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3~5年。

(三)手術治療 雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人藥物不能奏效,而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式,需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。

1.全腎切除術

(1)全腎切除術適應證:①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核,一側破壞嚴重,而另一側為極輕度結核,需將嚴重側切除,輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

(2)腎切除術前、后的抗結核藥應用:由于腎結核是全身結核病的一部分,是繼發性的結核,更是泌尿系結核中的一部分,當腎切除術期間,可因手術的損傷使機體的抵抗力降低,致使腎結核以外的結核病灶造成活動或播散,因此在腎切除術前、后必須應用抗結核藥予以控制。

1)腎切除術前抗結核藥的術前準備:抗結核藥在手術前準備所選用的品種和藥用劑量,同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服,鏈霉素0.5g,每天2次肌肉注射,利福平300mg每天2次口服,應用方法為每天應用,持續2周,而再手術。如果患者全身情況較差,或有其他器官結核,應酌情延長術前抗結核藥的準備,有時術前用藥可延長至3~4個月之久。術后仍需如此應用,直至術后體力恢復,約2周左右以后轉入常規的抗結核治療。

2)腎切除術后抗結核藥的應用:就泌尿系結核而言,腎結核是其原發病灶,當病腎切除后,僅為將泌尿系的原發病灶切除,術后仍有殘留的結核病變存在,這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應用,直至泌尿系結核徹底控制而停藥。

2.部分腎切除術

(1)部份腎切除術適應證:①為局限在腎一極的1~2個小腎盞的破壞性病變,經長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1,2個小腎盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術時,則至少應保留2/3的腎組織,以免術后引起腎功能不全。

(2)部分腎切除術前后的抗結核藥應用:由于抗結核藥治療往往收到良好效果,因此部分腎切除術較少進行,對于適合此項手術的病人應在較長時間的抗結核藥準備后才能施行。一般術前準備用藥需3~6個月。術前尚需再次造影檢查,確立病變情況后再決定手術。

手術后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核,故仍需繼續使用抗結核藥至少1年,以鞏固療效。

3.腎病灶清除術

(1)腎病灶清除術的適應證:為腎臟的實質中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞,常充滿干酪樣物質。抗結核藥不能進入空洞,而空洞中仍有活動結核桿菌存在。因此須切開空洞,清除干酪樣結核組織,腔內再用抗結核藥。

(2)手術前后亦需較長時期的抗結核藥應用,以防結核播散和術后鞏固治療。

(四)膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結核性膀胱炎的嚴重后果,往往是在嚴重的膀胱結核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種:

1.經腎切除或抗結核藥治療,結核病變控制后,設法擴大膀胱。在極個別攣縮較輕的病例,訓練病人逐漸延長排尿相隔時間,使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少,攣縮嚴重者即不能采用。

2.藥物治療 由于嚴重膀胱結核的炎癥與愈合過程交替進行,因此在泌尿系原發病灶處理后,應著手進行治療。有作者介紹了愈創薁(guaiazulene)、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸(clorpactin XCB)等治療膀胱結核,擴大了膀胱容量,阻止攣縮的發生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑,為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸(hypochlorous acid)達到殺菌目的,清除膀胱病灶內壞死組織,起擴創作用,對正常粘膜無任何損害,因此可使病灶痊愈,膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮,雖經沖洗亦無法增大容量。Lattimer 著重指出在局部沖洗時,尚需同時應用全身抗結核藥治療。

3.手術治療 診斷明確的膀胱攣縮,容量在50ml以下,而不能應用保守治療使膀胱容量擴大,則應考慮擴大膀胱的手術治療。擴大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合,以往是應用游離的回腸段,雖然游離回腸段的活動度較大,易于與攣縮膀胱進行吻合,但由于回腸擴大膀胱后不少病人會出現回腸段的擴張,失去張力,使尿液潴溜在擴大的膀胱內,不能排空,因此現在基本已不采用。目前一般均應用游離結腸段擴大膀胱。結腸的優點為收縮力較強。結腸應用的長度在12cm以內。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時有結核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結核狹窄,則應在擴大膀胱時將狹窄以上的輸尿管切斷,上端輸尿管重新與游離結腸進行吻合。若膀胱攣縮的同時有結核性尿道狹窄存在,除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決,否則攣縮膀胱不宜進行擴大手術,只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。

(五)對側腎盂積水的處理 對側腎盂積水需要處理時,必需對泌尿系統有一全面的了解,如腎盂積水的程度,輸尿管擴張的狀態,輸尿管下端、輸尿管口有無狹窄,膀胱有無攣縮,以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種:

1.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮:在處理上按照膀胱攣縮的手術治療,應用乙狀結腸段擴大膀胱并將輸尿管與結腸進行吻合。

2.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮(積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致):在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功,則可考慮進行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術。

3.對側腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者:應行積水腎臟的引流手術。手術的方式有兩種:

(1)暫時性腎造口手術:腎輸尿管重度積水時可作腎造口手術。在造口引流尿液相當一段時間后,若擴張縮小,積水改變或消失,腎功能恢復正常,只可再作膀胱擴大手術輸尿管移植于擴大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導管。

(2)永久性引流:若腎造口后積水并無改變,腎盂輸尿管擴張亦不縮小,則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內,長時期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴重而根本沒有機會修復原來泌尿系的通道,則可直接進行永久性腎造口術,或者施行擴張輸尿管的皮膚移植術或回腸膀胱術(Bricker手術)。考慮永久性引流而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情:①并發嚴重尿道結核,估計難以修復使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴重,估計難以進行膀胱擴大者。③合并腸道結核、腹膜結核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴重障礙,估計手術后難以恢復到能勝任輕微的電解質紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術者。

(六)結核性膀胱自發破裂的處理 因為結核性膀胱自發破裂是腎結核晚期的嚴重并發癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結核的癥狀,而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時機。對于結核性膀胱自發破裂應盡早施行手術,修補膀胱的穿孔處,并作膀胱造口術。手術前后應常規服用抗結核藥物。以后再根據腎結核的病變作進一步處理。

6 發病機理

腎結核的病原菌主要是來自肺結核,也可來自骨關節結核腸結核等其他器官結核。結核桿菌傳播至腎臟的途徑有四:①血行播散:是最主要的感染途徑。結核桿菌從肺部結核病灶中侵入血流而播散到腎臟;②尿路感染:實際上是結核桿菌在泌尿系統內的蔓延擴散。為一側尿路發生結核病變后,結核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側腎臟;③淋巴感染:為全身的結核病灶或淋巴結核病灶的結核桿菌通過淋巴道播散到腎臟;④直接蔓延:是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結核病灶直接擴散蔓延累及腎臟。

大量的實驗研究、尸檢和臨床觀察證實,血行播散是腎結核的主要感染方式。結核桿菌隨血流侵入腎臟。當腎臟有一定的敏感性(如局部血循環障礙、外傷等因素)或細菌數量增多形成栓子,則首先在腎外層皮質部分的腎小球毛細血管叢中形成結核病灶。90%發生在皮質,10%左右發生在髓質。這種外層的結核是多發性的,幾乎兩側同時累及。但在此時往往因為人體的全身免疫和局部抵抗力的增強,細菌數量和細菌毒力下降等因素,絕大多數病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象,也不被發覺。但在這時期,可在尿液中查見結核桿 菌,這種時期稱為“病理性腎結核或臨床前期腎結核”。在腎外層的病灶存在期間,由于當時機體抵抗力下降、細菌毒力增加或局部因素等情況,有個別病灶不愈合而進一步發展,達到所謂“臨床期腎結核”。肺結核病人中約1~2%有這種臨床期腎結核。在腎外層結核病灶中僅3~7%發展到臨床期腎結核的階段。

一般從無癥狀的臨床前期腎結核發展到臨床期腎結核需要經歷較長的時間,在這一段時間中肺部或其他器官結核的原發病灶可能已經痊愈,因此在相當部分的腎結核病人不能發現其原發病變。如果臨床前期腎結核的病灶不愈合則發生局部擴散或沿著腎小管向下蔓延到腎內層在髓質部分,腎乳頭發生潰瘍,當病灶逐漸擴大破潰,即侵入腎盞或腎盂。這種侵入腎內層引起臨床腎結核的病例,85%以上是單側性病變,雙側性腎結核約15%左右。臨床上的雙側腎結核,既可直接從早期的雙側性病理腎結核發展而來,也可由一側腎結核另一側假象愈合而以后再發展而成,也可由一側性臨床腎結核經尿路感染蔓延到對側而成。

7 病理改變

腎結核的病理變化與機體內其他器官的結核病變相同,可分為①結節型;②潰瘍空洞型;③纖維鈣化型。早期的臨床前期腎結核病變為結核桿菌在腎小球發生粟粒樣灰白色結核結節,結節中央常發生干酪樣壞死,周圍為結核性肉芽組織,由成團的上皮樣細胞夾雜著少數多核巨細胞(朗罕巨細胞)和淋巴細胞、纖維細胞等。如病變未能愈合而擴張蔓延,則發展成為臨床期腎結核。

臨床期腎結核的病理變化為腎小球內的粟粒樣結核結節逐漸擴展到腎乳頭處潰破,以后累及腎盞粘膜,形成不規則潰瘍,病變通過腎盞、腎盂直接向遠處蔓延或者結核桿菌由腎臟的淋巴管道擴散至全部腎臟。當腎乳頭部結核結節中央的干酪樣壞死物質發生液化以后排入腎盂形成結核性空洞,這種空洞可局限在腎臟的一部分亦可波及整個腎臟而成為“結核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最為多見。在一部分病人中,若機體的抵抗力增強,可使干酪樣物質濃縮而不發生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化,臨床上稱為“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發展到鈣化自截階段,但實際的病理上往往是干酪空洞、纖維萎縮、硬結鈣化混合存在,在干酪樣物質中還可有結核桿菌存在。

腎結核病變直接向下蔓延或者病灶中結核桿菌經尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結核結節、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發生纖維組織增生,導致輸尿管腔部分閉鎖,粗細不均,內腔粗糙不平。病變廣泛者可波及全程輸尿管,成為一條僵直索條,使輸尿管縮短,導致膀胱內輸尿管口向上內縮而呈凹陷的洞穴。

臨床期腎結核階段結核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時期,結核病變的直接蔓延或結核桿菌在膀胱內接觸播散,均可導致膀胱結核的發生。最初引起的是粘膜充血水腫,以后形成結核結節或潰瘍,這種膀胱的早期病變常局

限于腎臟病變的同側輸尿管口周圍,以后擴散到整個膀胱。如病變發展,可侵入肌層,造成膀胱組織纖維化,使膀胱壁收縮失去彈性,容量減少,最后形成膀胱攣縮,并累及對側輸尿管和腎臟形成擴張積水。

8 臨床表現

腎結核多在成年人發生,我國綜合統計75%的病例發生在20~40歲之間,但幼年和老年亦可發生。男性的發病數略高于女性。腎結核的臨床表現與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少,僅在檢驗尿液時有異常發現。尿中可找到結核桿菌。當結核從腎臟而影響膀胱,造成膀胱結核時,則有一系列的癥狀出現,其主要表現有:

(一)膀胱刺激癥 膀胱刺激癥狀是腎結核的最重要、最主要也是最早出現的癥狀。當結核桿菌對膀胱粘膜造成結核性炎癥時,患者開始先有尿頻,排尿次數在白天和上都逐漸增加,可以由每天數次增加到數十次,嚴重者每小時要排尿數次,直至可出現類似尿失禁現象。約75~80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時,可出現尿急、尿痛、排尿不能等待,必須立即排出,難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨膀胱區灼痛感覺。膀胱病變日趨嚴重,這些病狀也越顯著。

(二)血尿 血尿是腎結核的第二個重要癥狀,發生率約70~80%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現。血尿的來源大多來自膀胱病變,但也可來自腎臟本身。血尿的程度不等,多為輕度的肉眼血尿或為顯微鏡血尿,但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發癥狀。

血尿的出現多數為終末血尿,乃是膀胱的結核性炎癥和潰瘍在排尿時膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟,則可為全程血尿。

(三)膿尿 由于腎臟和膀胱的結核性炎癥,造成組織破壞,尿液中可出現大量膿細胞,同時在尿液內亦可混有干酪樣物質,使尿液混濁不清,嚴重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發生率為20%左右。

(四)腰痛 腎臟結核病變嚴重者可引起結核性膿腎,腎臟體積增大,在腰部存在腫塊,出現腰痛。國內資料的發生率為10%。若有對側腎盂積水,則在對側可出現腰部癥狀。少數病人在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎部絞痛

(五)全身癥狀 由于腎結核是全身結核病中一個組成部分,因此可以出現一般結核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦乏力盜汗、低熱等,可在腎結核較嚴重時出現,或因其他器官結核而引起。

(六)其他癥狀 由于腎結核繼發于其他器官的結核或者并發其他器官結核,因此可以出現一些其他器官結核的癥狀,如骨結核的冷膿腫,淋巴結核的竇道,腸結核的腹瀉、腹痛,尤其是伴發男生殖道結核時附睪有結節存在。

9 并發癥

(一)膀胱攣縮

1.膀胱攣縮產生的原因與病理變化 從腎結核而來的結核桿菌經常反復侵襲膀胱,造成嚴重的結核性膀胱炎,在膀胱的粘膜膀胱肌層產生充血水腫、結核結節、結核潰瘍、結核性肉芽,有大量淋巴細胞浸潤和纖維組織形成,最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后,膀胱壁失去正常彈性,容量顯著縮小。一般認為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴重者膀胱可縮到數毫升容量。由于膀胱反復經常受到結核桿菌的感染,因此膀胱內的病理變化是急性與慢性,炎癥與纖維化反復交雜的并存過程。膀胱攣縮的發病率據上海中山醫院837例腎結核的統計為9.67%。

2.膀胱攣縮的癥狀 膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小,病人出現尿頻現象。由于攣縮的過程是逐漸發生,因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數可以從每天十余次到數十次,甚至數分鐘即排尿1次,使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經常夾雜急性結核性炎癥,甚至合并混合性非特異性細菌感染,所以在尿頻明顯的病人,應該將非特異性感染和急性結核性炎癥在抗炎和抗結核藥物控制后才是真實的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮常可由輸尿管口周周的結核變化影響壁間段輸尿管,使輸尿管口的括約作用破壞,出現“閉合不全”現象,造成排尿時的輸尿管逆流而致輸尿管擴張、腎盂積水。在這時期的病人排尿,可以出現膀胱內尿液排空后輸尿管腎盂內尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿,故有一次尿液分次排出或斷續排尿現象,亦應考慮是膀胱攣縮的癥狀,必須進一步明確檢查。膀胱攣縮另可產生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側輸尿管和腎盂積水。

3.膀胱攣縮的診斷 在上述的癥狀以外,必需依靠X線檢查。進行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對側輸尿管和腎盂的擴張積水(圖4)。在檢查的當時應注意膀胱有無急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時,一方面不適宜作膀胱造影,另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮,造成膀胱攣縮的假象,故應予重視,以免誤診

圖4  結核性膀胱攣縮,對側腎盂積水

(二)對側腎積水 對側腎積水是腎結核的晚期并發癥,由膀胱結核所引起。根據吳階平(1954)報告,其發病率為13%;1963年綜合4748例腎結核病例中,繼發對側腎積水者占13.4%。

1.對側腎積水的產生原因與病理 膀胱結核造成的以下各種病理改變,影響對側腎臟尿液的引流,致使對側輸尿管和腎盂擴張積水。

(1)對側輸尿管口狹窄:結核性的膀胱炎從病側輸尿管口周圍向整個膀胱蔓延而侵犯到對側輸尿管口,如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化,則可使對側輸尿管口發生狹窄,影響尿液排出,使對側輸尿管和腎盂發生擴張積水。

(2)對側輸尿管口閉鎖不全:正常輸尿管在通過膀胱的壁間段輸尿管到開口雖然沒有正式的括約肌存在,但具有與括約肌相同的括約作用。若一側尿路結核蔓延到膀胱并且影響到對側輸尿管口,則造成括約作用的損害,形成對側輸尿管口的閉鎖不全,因此當膀光收縮排尿時膀胱內的壓力、尿液可從對側閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂,導致對側腎、輸尿管擴張積水。

(3)對側輸尿管下段狹窄:一側尿路患結核后,結核菌由下尿路回流向上,感染另一側尿路的下段輸尿管或膀胱及對側輸尿管口附近的結核病變經粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤,使輸尿管口以上的一段輸尿管產生結核病變,爾后因疤痕形成發生狹窄,引起對側腎和輸尿管擴張積水。

(4)膀胱攣縮:嚴重的結核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮,尿液在攣縮的膀胱中充盈,使膀胱內壓升高。膀胱內的長期高壓狀態可阻礙對側腎盂和輸尿管內尿液的排出。或者在攣縮膀胱排尿時尿液向對側輸尿管反流,引起對側輸尿管和腎盂擴張積水。

2.對側腎積水的癥狀 對側腎積水是腎結核的晚期并發癥,因此病人陳訴一般腎結核的臨床癥狀。而對側腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定,較輕的積水可無癥狀、體征,積水明顯而嚴重時可出現腹部飽滿脹痛,或腰部脹痛,以及腹部或腰部有腫塊存在。

3.對側腎積水的診斷

(1)病史分析:腎結核而有對側腎積水的病人,基本上結核側的腎臟破壞嚴重,功能損失殆盡,病人的生命維持依賴于對側腎臟。若對側腎積水程度較輕,則臨床癥狀并不明顯;如對側腎積水嚴重,則可出現腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對側腎積水的發生是在抗結核藥物應用相當一段時間后出現。膀胱和輸尿管結核病灶在得到抗結核藥物的控制,在結核病灶愈合纖維化的過程中逐步出現輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發腎輸尿管積水,若狹窄逐漸加重,則積水程度亦逐步發展。因此總腎功能減退的腎結核患者提示有對側腎積水可能,應予進一步檢查。

(2)酚紅(PSP)試驗:常規酚紅試驗:測定其在四個尿標本(15、30、60、120分鐘)的酚紅濃度。當患側腎積水輕度時,酚紅排出延遲,在前兩個標本排出很少,后兩個標本排出較高。若患側腎積水嚴重則酚紅不易排出,因此四個標本都很少有酚紅排出。

(3)放射性核素腎圖:可見對側腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無功能低平曲線。

(4)超聲檢查:超聲檢查方法簡單,病人無痛苦,可探察到對側腎的大小、積水的程度和腎臟實質的厚薄,可提供參考性的資料。

(5)X線檢查:X線檢查頗為重要,對診 斷對側腎積水有決定性的作用,常用的方法有下列幾種:

1)延遲靜脈腎盂造影:一般的靜脈腎盂造影方法對腎盂擴張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態。如疑有對側腎積水,應將靜脈腎盂造影的攝片時間按照酚紅排泄時間延長至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘,使腎盂內的造影劑積聚更多的數量時攝取X線片,可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態顯示清晰。若腎功能尚佳,則在注入造影劑時采用大劑量靜脈腎盂造影方法,則圖像的顯示更為清楚。

2)延遲膀胱造影:膀胱造影可以顯示膀胱的形態。若輸尿管有閉鎖不全,造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂,而顯示輸尿管與腎盂的形態。若在膀胱造影時使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個短時間,使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片,則可使腎盂輸尿管的積水形態顯示更為清楚。為預防造影劑反流造成逆行感染,需要在造影劑中加入適量的抗生素。

3)腎穿刺造影(順行腎盂造影):如腎功能不佳,靜脈腎盂造影不能顯示,而膀胱病變嚴重,逆行腎孟造影不能成功,膀胱造影又無反流,則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側緣作腎盂穿刺,穿刺成功后可吸取尿液標本進行各種必要的檢查,并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片,明確腎臟病變的性質。

(三)結核性膀胱自發破裂 膀胱自發破裂較少見,但在破裂的病例中以結核為最多。國外文獻報道80例中有10例(12.5%),國內報道23例中有15例為結核性膀胱自發破裂,因此臨床上應予重視。

1.結核性膀胱自發破裂的病因與病理 膀胱結核發生自發破裂的原因主要是膀胱內的結核病變廣泛嚴重,結核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層,此時如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內壓突然增高等因素,即可引起自發破裂。破裂的部位多在頂部或后壁,幾乎均為腹膜內型。

2.結核性膀胱自發破裂的癥狀 膀胱自發破裂常常是一個急性發病過程。病人在無外傷的情況下突然發生下腹疼痛,發作后無排尿或排出少量血尿,腹部有腹膜刺激癥。但由于是結核性膀胱的患者,因此在發生破裂以前,存在結核病的歷史,泌尿系結核的癥狀,以及泌尿系結核的診斷依據。

3.結核性膀胱自發破裂的診斷 泌尿系結核病人而突發急腹癥癥狀,且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后,尿液不斷流入腹腔,故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導尿檢查常無尿液流出,或僅有少量血性尿液。若在導管中行膀胱灌注試驗,則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別,或明顯減少(液體進入腹腔),或明顯增多(腹腔內尿液被抽出)。若導尿管從破裂口進入腹腔則可有多量尿液導出。在必要時可行X線膀胱造影明確診斷。

10 預后

腎結核的預后在抗結核藥廣泛應用的前后大不一樣。在過去無抗結核藥物時代,如果腎結核不予藥物,不作手術的病例,從臨床出現癥狀起,生存5年者不足30%;能生存10年者不足10%;而經腎切除治療的病人有55~60%的病例可望治愈。在應用抗結核藥物治療后的死亡率已低于4%。

影響腎結核預后的因素有下列幾種:

(一)全身情況和泌尿系外的結核病狀況腎結核病人如果全身情況良好,泌尿系外結核病輕而穩定,則腎結核治療效果較好。若全身情況不好,又有其他器官嚴重結核,則腎結核的手術后死亡率顯著增高。

(二)膀胱結核的有無和結核病變的嚴重程度膀胱結核的嚴重程度對預后的影響極大。腎結核在病灶波及膀胱之前進行病腎切除,或在早期輸尿管阻塞的腎結核病例切除病腎,則病人可全部恢復,并不遺留泌尿系的后遺癥或餅發癥。Himman指出腎切除術前膀胱未被結核侵犯者,則5年治愈率達100%,若一旦膀胱被侵及,則5年生存率下降至60%。據上海中山醫院腎結核207例腎切除隨訪情況觀察,病腎切除前膀胱結核性炎癥存在不滿1年者術后68.7%結果滿意,而炎癥已達1~6年者術后53.6%情況不滿意。由此可見,結核性膀胱炎存在之時間與預后亦有很大關系。實際上炎癥時間的長短提示炎癥深入膀胱壁之深淺,代表著膀胱攣縮的機會。

(三)對側腎有無結核病變和功能情況 結核腎臟切除的病人,其對側腎的情況對預后至關重要。在應用抗結核藥前的一組1,131例結核腎切除病例統計,對側腎尿液顯微鏡檢查正常者,則5年中65.2%治愈,20.3%死亡;對側腎尿結核桿菌動物接種陰性者,則5年中75.2%治愈,13.3%死亡;而對側腎尿結核桿菌陽性者,則5年中21.8%治愈,41.8%死亡。而在應用抗結核藥后情況就完全改變了,雙側腎結核病例5年內死亡率從80%下降到8%。

(四)治療的時機和正確性 隨著抗結核藥的不斷發展,腎結核的治療原則有了顯著改變,大多數病例可以通過藥物治療得到痊愈。早期診斷和及時的確切治療是治療腎結核的關鍵。治療措施必須符合具體情況的要求才能取得好的效果。不少學者認為早期的泌尿系結核 幾乎沒有不能通過長期使用抗結核藥物治愈的。國外已很少為泌尿系結核病人進行手術處理,甚至有人認為藥物治療可以代替手術。但這種看法是不恰當的。對有些病例,如無功能腎或功能很差的一側腎結核,或一些血運差、封閉堵塞性空洞,或病變廣泛、破壞嚴重的病灶,抗結核藥不能進入的病例,均需施行手術治療。尤其是要掌握結核性膀胱炎的程度比較輕,炎癥的時間比較短的時機對結核性病腎及時手術處理可以取得滿意效果。對于腎結核而發生晚期并發癥的病例,也必需采用手術進行治療。

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