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聲門上喉咽成形術

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1 拼音

shēng mén shàng hóu yān chéng xíng shù

2 英文參考

supraglottic laryngopharyngoplasty

3 手術名稱

聲門上喉咽成形術

4 分類

耳鼻喉科/喉手術/瘢痕喉狹窄手術/喉氣管成形術

5 ICD編碼

31.7901

6 適應

聲門上喉咽成形術適用于:

1.聲門上喉狹窄,或合并聲門狹窄。

2.喉咽部瘢痕狹窄。

3.喉咽部狹窄合并食管入口狹窄。

7 禁忌癥

合并聲門下、氣管狹窄

8 術前準備

1.詳細了解病情,進行全面查體,包括心、肺、肝、腎功能檢查

2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查,了解喉氣管內瘢痕狹窄部位、范圍、程度及軟骨缺損情況。

3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、范圍及軟骨缺損情況。

4.氣管切開術  一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術,若未做者,可先做低位氣管切開然后再進行成形術。如氣管切開位置高,宜先把切開口移到第4~5氣管環。

5.氣管內分泌物培養及細菌藥物敏感試驗

6.頸部備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。

8.做好解釋工作,使病人了解瘢痕狹窄治療是困難的,可能發生并發癥、發聲質量不好、術后誤咽,及可能須再次手術等。

9 麻醉體位

已有氣管切開者,自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉;未做氣管切開者,先局麻,做低位氣管切開后,插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣,用粗絲線縫合麻醉插管一針固定于胸前防止脫落。

仰臥位,肩下墊小圓枕,使頭向后仰伸。

10 手術步驟

10.1 1.切口

有斜切口與U形切口。斜切口用于咽側進路,U形切口用于咽前進路。

(1)斜切口:沿胸鎖乳突肌前緣,上起舌骨上緣,下到環狀軟骨下緣斜行切開皮膚,皮下組織及頸闊肌。

(2)U形切口:距胸骨上切跡上2cm做U形切口,兩側到胸鎖乳突肌內緣,甲狀軟骨平面,切開皮膚、皮下組織達頸闊肌,自頸闊肌向上分離達舌骨,用無菌棉墊覆蓋頸闊肌,外面縫合幾針,然后連同頸闊肌向上固定于舌骨上(圖9.6.5.2.1-1)。

10.2 2.進入喉咽腔

分為咽前進路和咽側進路。

(1)咽前進路:①顯露甲狀軟骨:U形皮膚切開后,將皮膚及皮下組織向上分離達舌骨上。橫行切斷胸骨舌骨肌及甲狀舌骨肌向上下分離,顯露甲狀軟骨、舌骨及甲舌筋膜。如需要亦可將舌骨自正中剪開。②顯露喉咽腔:自甲狀舌骨膜橫行切開,分離會厭前間隙,進入會厭谷,然后循舌骨下緣向兩側擴大進入咽腔。將兩側甲狀腺動脈結扎切斷,注意勿傷喉上神經。為便于操作,在環甲膜中部做水平切口,用重剪將甲狀軟骨從中線剪開,用自動牽開器擴開甲狀舌骨膜,顯露喉咽腔病變(圖9.6.5.2.1-2)。

(2)咽側進路:①顯露甲狀軟骨:皮膚斜行切開后,分離皮膚、皮下組織及頸闊肌。將胸鎖乳突肌向后牽引,自甲狀軟骨上緣橫行切斷術側帶狀肌,向上下分離,顯露出甲狀軟骨板。②切除甲狀軟骨板:將術側甲狀軟骨上角切斷。自軟骨膜下切開附著于甲狀軟骨板后緣的咽下縮肌,向后分離顯露出甲狀軟骨板后緣。沿甲狀軟骨板上緣及后緣分離甲狀軟骨內外軟骨膜、暴露出大部分甲狀軟骨板。自甲狀軟骨下角斜行向上到甲狀軟骨切跡,切除甲狀軟骨板的后上部(圖9.6.5.2.1-3)。③甲狀軟骨板移去后,用刀切開內側甲狀軟骨膜及喉咽側壁黏膜,進入喉咽腔,喉咽部的病變清楚可見(圖9.6.5.2.1-4)。

10.3 3.處理喉咽部病變

可以采用二種方式:

(1)分離會厭粘連:將會厭與咽后壁瘢痕粘連仔細切開,然后將會厭游離緣創面的兩側軟骨膜略為分離,用4-0腸線將兩側緣軟骨膜對位縫合,如軟骨膜不夠,張力大,可將會厭游離緣軟骨修去一些,使軟骨膜縫合嚴密,消除會厭創面。會厭柄部折斷可將柄部前壁黏膜縱行切開,分離,將會厭柄自軟骨膜下切除,縫合會厭柄內外兩側軟骨膜。咽后壁創面可游離附近組織的黏膜予以縫合,如創面大,可用口腔黏膜或游離皮膚移植(圖9.6.5.2.1-5,9.6.5.2.1-6)。

(2)會厭切除:如會厭與室帶粘連很緊,難以分離,可將室帶連同會厭、杓狀會厭襞和聲門上瘢痕一并切除,保留并勿損傷杓狀軟骨(圖9.6.5.2.1-7)。

10.4 4.縫合創面

游離梨狀窩及會厭谷部黏膜與喉腔內黏膜,用腸線間斷縫合修復創面(圖9.6.5.2.1-8)。

10.5 5.放鼻飼管及支撐器

鼻腔內插入鼻飼管。如兩側聲帶活動正常,則自甲狀軟骨板間前聯合區放入前聯合支撐器。如聲門上及喉咽部瘢痕狹窄嚴重,可放置硅橡膠T形管。T形管長度根據瘢痕狹窄范圍而定,一般要求T形管要超出瘢痕狹窄區1cm左右。

10.6 6.縫合切口

(1)咽前進路:用3-0腸線將舌骨與舌根部間斷縫合,縫合甲狀舌骨膜、甲狀軟骨,縫合舌骨上肌及頸前帶狀肌,沖洗切口,放引流條分層縫合皮下組織及皮膚。

(2)咽側進路:用腸線將內側甲狀軟骨膜及喉咽側壁黏膜切口縫合,外側甲狀軟骨膜與甲狀舌骨膜縫合,再縫合帶狀肌,沖洗傷口,放引流條、分層縫合皮下組織及皮膚(圖9.6.5.2.1-9)。

10.7 7.取支撐器

喉內前聯合支撐器于術后4~6周自原切口進路切開,取出支撐器。如放硅橡膠T形管,根據聲門上及喉咽部瘢痕狹窄程度而決定留置時間,一般可放3個月到1年。自氣管切開口取出。取出后放入氣管套管,堵塞氣管套管2~4周,呼吸正常后,拔除氣管套管,手術修復氣管瘺口。

11 中注意要點

1.切開甲狀舌骨膜分離會厭兩側組織進入喉咽時注意保護喉上神經。同時結扎兩側喉上血管防止出血

2.兩側聲帶活動正常者,要注意保護,不要損傷。并放置前聯合支撐器,保護前聯合不發生粘連。

3.縫合甲狀舌骨膜與舌根時,要嚴密,多縫二層組織,防止咽瘺。

4.如杓狀軟骨脫位,聲帶內收固定,將一側杓狀軟骨自黏膜下切除,用尼龍線將聲帶突外移,縫合結扎在甲狀軟骨下角。如食管入口瘢痕狹窄,可將環咽肌切開松解瘢痕。如食管狹窄可用肌皮瓣、空腸、結腸、胃等移植。

12 術后處理

1.特護  觀察呼吸、脈搏血壓至麻醉清醒。

2.氣管切開術后護理  喉氣管狹窄病人術后都戴有氣管套管或硅橡膠T形管,如戴氣管套管則按氣管切開術后護理,定期吸痰,氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶,每日霧化吸入保持室內溫度濕度,定期清潔內管及更換外管。

3.硅橡膠T形管護理

(1)堵塞T形管支管:病人麻醉清醒后,用軟木塞或硅橡膠塞將T形管支管堵塞,讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難

(2)經常吸痰:術后痰液很多,床旁應準備一套氣管切開用品,隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時,必須將T形管的支管向上傾斜,然后插入吸痰管,才能順利進入下呼吸道。

(3)每3~4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液,到切口痊愈

4.鼻飼飲食  術后1~2d禁食,靜脈給予補液,第2~3天開始給鼻飼飲食,1周后去鼻飼管。

5.全身應用抗生素。

6.換藥  第2天去引流條,每天換藥,注意切口有無感染,一旦有感染應及時處理,否則將導致手術失敗。

13 述評

1.呼吸困難  喉氣管成形術用支撐器者術后可能出現呼吸困難。其原因有:

(1)喉支撐器未固定好,支撐器脫落到氣管套管下,阻塞呼吸道。發生支撐器脫落之前,一般固定絲線先折斷脫落,囑咐病人在發現固定線脫落,支撐器活動時,應立即告訴醫生,及時取出。

(2)支撐器為硅橡膠T形管,則有可能因支管未阻塞,造成管腔內結痂阻塞。

(3)在少數情況下由于T形管質量不好,或戴管時間太長,支管斷裂,主管脫落掉入氣管,引起呼吸道阻塞發生呼吸困難,可經支氣管鏡取出。

2.切口出血  術后吸痰時反復有鮮血吸出,說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位為手術時為松解聲門后部瘢痕狹窄,切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。

3.誤咽  硅橡膠T形管主管上端太長,超出杓狀軟骨平面或病人不適應硅橡膠T形管,術后飲食時可發生誤咽,如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此,應反復測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離,然后修剪T形管的長度,以避免術后誤咽。如已發生誤咽,用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致,則先采用飲食訓練法,即令病人先吃干食,適應后再飲水。或取小塑料管用絲線扎在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊,飲食時,把氣囊自T形管支管內插入,放到T形管主管上端并充氣,可將T形管上口阻塞,食物就不會落入氣管內,飲食完后,將氣囊取出(圖9.6.5.2.1-10)。

4.皮下氣腫  喉氣管裂開切口縫合不嚴,呼吸道不暢或術后嗆咳嚴重可發生皮下氣腫。若發生皮下氣腫,宜將頸部皮膚縫線拆去并使呼吸道暢通及給鎮咳藥

5.咽瘺  聲門上狹窄做咽側切開手術,如術中縫合不嚴,或術后感染可出現咽瘺。輕者控制感染,鼻飼飲食,可逐漸愈合;重者須手術修補。

6.喉氣管腔內肉芽增生  喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑,也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,并形成新的瘢痕狹窄。一般于拔除支撐器后均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查,如發現有肉芽可用咬鉗咬除。

7.喉氣管再狹窄  嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的,如吻合口狹窄,移植物感染壞死,被吸收、排斥,或移位;手術形成的呼吸道不夠大;硅橡膠T形管管口不光滑,損傷呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。

8.損傷喉返神經  喉氣管旁組織分離過深,特別是甲狀氣管吻合術、氣管端端吻合術時更容易損傷。如為新鮮損傷可以行神經修補。

9.肺部感染  麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道,術后又沒有充分吸痰,可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流,術后及時吸痰,氣管內滴藥及全身應用抗生素。

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開放分類:手術喉手術瘢痕性喉狹窄手術喉氣管成形術耳鼻喉科手術
詞條聲門上喉咽成形術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/7/18 19:58:02 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:33:13 (GMT+08:00)
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