燒傷

中醫學 中醫病名 中醫診斷學 中醫外科學 常見病方藥治療 中醫常見病 外傷性疾病與周圍血管疾病 燒傷

1 拼音

shāo shāng

2 英文參考

burn[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

3 概述

燒傷(burn[1])爲病名[2]。見《千金翼方》卷二十。又名火燒瘡湯潑火燒湯火傷水火燙傷。是指受火焰燒灼、熱水燙、化學物品及放射性物質侵害皮膚所致疾病[3]。早在晉代(肘後備急方)中就有燙火灼傷用年久石灰敷之或加油調”和“豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。燙傷後輕則局部紅斑,次則水皰,重則皮肉焦黑或筋骨外露,損及臟腑

4 燒傷病因病機

燒傷由接觸物理性高溫或強酸、強鹼等化學因素所引起的損傷

燒傷由於強熱作用人體熱毒入侵,氣血瘀滯,輕者皮肉腐爛,重者熱毒熾盛,傷及體內陰液,或熱毒內攻臟腑,以致臟腑失和,陰陽失調

5 燒傷症狀

輕淺者一般不影響內臟功能,僅在局部呈現紅暈、起皰、或腐爛;重者損害面積大而深,皮焦肉爛,熱毒熾甚,耗傷體內陰液。甚則熱毒內攻,出現口渴發熱神昏便祕小便不利等症。

6 燒傷的診斷

燒傷的診斷,實際是對燒傷後傷情作一個較準確的判斷的過程,而準確地判斷患者的傷情,對制定正確的治療方案、判斷預後好壞有重要意義。一般而言,燒傷後傷情的嚴重程度與燒傷面積和深度有密切關係,另外與燒傷的部位、患者年齡、體質燒傷的原因及是否有併發症等亦有關。

6.1 燒傷面積估計

6.1.1 中國九分法

此法將成人體面積分爲11個9等份。其中,頭面頸部爲9%,雙上肢爲2個9%(即18%),軀幹前後(各佔13%)及會陰(佔1%)爲3個9%,雙下肢包括臀部爲5個9%+1%(46%)。

6.1.2 手掌法

傷員五指併攏時手掌的面積,佔其體表面積的1%。此法計算簡便,常用於小面積或散在的燒傷面積估算。

6.1.3 小兒燒傷面積估算法

在各個不同年齡期嬰兒兒童,身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小,年齡越小,頭部相對面積越大,而下肢體表面積越小,其他部位相對體表面積與成人大致相同,計算公式如下:

頭面甄=9%+(12-年齡)%

雙下肢=46%-(12-年齡)%

6.2 燒傷深度估計

燒傷深度一般採用三度四分法,即工度、Ⅱ度(又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度燒傷

6.3 傷情分類

(一)輕度燒傷面積在10%(兒童5%)以下的Ⅱ度燒傷

(二)中度燒傷面積在11%~30%(兒童6%~15%)之間的Ⅱ度燒傷,或10%(兒童5%)以下的Ⅲ度燒傷

(三)重度燒傷面積在31%~50%或Ⅲ度燒傷在11%一20% (小兒總面積在15%~25%或Ⅲ度在5%~10%之間的燒傷)。如果燒傷面積未達到此標準,但有下列情況之一者也屬重度燒傷:①全身情況較差或已休克;②合併其他嚴重創傷或化學中毒;③重度呼吸道燒傷;④頭、面、頸、手、會陰部燒傷

(四)嚴重燒傷面積在51%~80%(兒童26%~40%)之間,或Ⅲ度燒傷面積在21%~25%(兒童10%~23%)之間。

(五)特重燒傷面積在肋%以上(兒童40%以上)或Ⅲ度燒傷面積超過50%(兒童25%)者。

7 燒傷的治療

輕者只須外治,用地榆大黃等量,冰片少許研末,香油調敷。重者宜內服清熱解毒、涼營息風之劑,或固氣養陰回陽救逆。選用黃連解毒湯犀角地黃湯、羚羊鉤藤湯等,或生脈散參附湯等加味。若病久體弱者宜補氣養血,用八珍湯外治包括清洗瘡面、水泡處理、清除焦痂或植皮處理,亦可塗敷上述藥膏。嚴重者應及時進行中西醫搶救治療。

7.1 辨證治療

7.1.1 火熱傷津/火毒傷津

燒傷·火毒傷津證(burn with pattern of fire-toxin injuring fluid)是指火毒傷津,以壯熱煩躁口乾喜飲,便祕尿赤,舌質紅絳而幹,舌苔黃或黃燥,或舌光無苔,脈洪數或脈細數爲常見症的燒傷證候

7.1.1.1 症狀

發熱口乾欲飲,大便祕結小便短赤;舌紅,苔黃,脈數。

7.1.1.2 辨證分析

熱毒邪侵襲人體,耗傷津液,故發熱口乾欲飲;火熱內盛,腸道津液虧耗,則大便祕結;熱移小腸,則小便短赤;熱擾心神,則煩躁不安;舌紅、苔黃、脈數皆爲熱邪內侵之象。

7.1.1.3 治法

清熱解毒養陰生津

7.1.1.4 方藥治療

黃連解毒湯增液湯加減。

7.1.2 傷陽

燒傷·陰傷陽脫證(burn with pattern of yin injury and yang collapse)是指陰傷陽脫,以神疲倦臥,面色蒼白,呼吸氣微,表情淡漠,嗜睡自汗肢冷,體溫不升反低,尿少,全身或局部水腫,創面大量液體滲出舌質淡暗,舌苔灰黑,或舌質淡嫩,無舌苔,脈微欲絕或虛大無力爲常見症的燒傷證候

7.1.2.1 症狀

面色蒼白神疲乏力,氣息低促,自汗肢冷,體溫反低,嗜睡,甚則神志恍惚舌質紅絳或紫暗,無苔,脈細欲絕。

7.1.2.2 辨證分析

火毒傷津太過,陰損及陽陽虛則溫運失司,故面色蒼白神疲乏力,氣息低促,體溫反低,嗜睡陰陽離決,則神志恍惚陽虛不固,則白汗舌紅絳或紫暗、無苔、脈細欲絕爲陰陽兩虛陰損及陽之象。

7.1.2.3 治法

回陽救逆養陰生津

7.1.2.4 方藥治療

參附湯生脈散加呋。

7.1.3 火毒內陷

燒傷·火毒內陷證(burn with pattern of fire-toxin sinking inward)是指火毒內陷,以壯熱不退,口乾脣燥,躁動不安,大便祕結小便短赤,舌質絳紅而幹,舌苔黃或黃燥,或焦乾起刺,脈弦數爲常見症,並可內傳各臟腑出現危象的燒傷證候

7.1.3.1 症狀

壯熱煩渴或高熱神昏,躁動不安,口脣乾燥大便祕結小便短赤;舌質紅絳,脈細數。

7.1.3.2 辨證分析

火毒熾盛,正不勝邪,火毒深人營血內陷心包,故高熱神昏,躁動不安,火毒傷陰,則壯熱煩渴,口脣乾燥大便祕結小便短赤;舌紅絳、脈細數爲熱毒傷陰之象。

7.1.3.3 治法

清營涼血解毒

7.1.3.4 方藥治療

清營湯加減。

7.1.4 氣血兩虛

燒傷·氣血兩虛證(burn with qi-blood deficiency pattern)是指疾病後期氣血兩虛,以火毒漸退,低熱或不發熱精神疲倦,氣短懶言,形體消瘦面色無華,食慾不振,自汗盜汗,創面肉芽色淡,癒合遲緩舌質淡,舌苔薄白或薄黃,脈細弱爲常見症的燒傷證候

7.1.4.1 症狀

低熱或不發熱神疲乏力,食慾不振,形體消瘦面色少華,創面肉芽色淡,難以癒合;舌淡,苔薄白,脈細弱。

7.1.4.2 辨證分析

燒傷後期熱毒漸退,氣血亦傷,故低熱或不發熱正氣虧虛,則神疲乏力,食慾不振;氣血兩虛,失於榮養,則面色少華,創面色淡,久不癒合;舌淡、苔薄白、脈細弱爲氣血兩虛之象。

7.1.4.3 治法

益氣血。

7.1.4.4 方藥治療

八珍湯加減。

7.1.5 脾胃虛弱/脾虛陰傷

燒傷·脾虛陰傷證(burn with pattern of spleen deficiency and yin injury)是指脾虛陰傷,以火毒已退,脾胃虛弱,陰津耗損,面色萎黃納呆食少,腹脹便溏口乾少津,或口舌生糜,舌質暗紅而幹,舌苔花剝或光滑無舌苔,脈細數爲常見症的燒傷證候

7.1.5.1 症狀

病程日久,創面難以癒合,疲乏無力,食慾不振,腰腹脹滿,或嘔吐腹瀉面色少華,形體消瘦;舌淡,苔白膩,脈弱。

7.1.5.2 辨證分析

病程日久,正氣大傷,脾胃虛弱,運化無力,則食慾不振,脘腹脹滿,或嘔吐腹瀉脾胃虛弱,化生乏源,氣血不足,則創面難愈,面色少華,形體消瘦;舌淡、苔白膩、脈弱爲脾胃兩虛之象。

7.1.5.3 治法

健脾和胃

7.1.5.4 方藥治療

參苓白朮散加減

7.2 外治法

創面是一系列併發症的根源,創面處理正確與否,直接關係疾病的病情演變過程和創面癒合情況,故必須保持創面清潔以預防和控制感染。Ⅱ度創面爭取痂下癒合,減少疤痕形成。Ⅲ度創面,早期保持焦痂完整乾燥,爭取早期切痂植皮,縮短療程。

7.2.1 清創術

嚴格遵守無菌操作技術,清創時可先予止痛劑,再用37℃左右外用鹽水或2%黃柏溶液清洗創面,較大水皰應刺破,小水皰可不刺破,創面周圍用酒精新潔爾滅消毒,創面清洗乾淨後用消毒紗布吸乾。

7.2.2 包紮療法

中小面積燒傷,不合作的小兒患者,或病室條件較差者,在清創後,可內用紫草油紗布敷創面,外用3—5層紗布加厚棉墊包紮。淺Ⅱ度燒傷可於傷後2周左右首次換藥,如發生感染可提前換藥。Ⅲ度燒傷可在傷後5天換藥,包紮期間應密切觀察敷料是否有滲液,如滲出液爲綠色惡臭分泌物,則考慮綠膿桿菌感染的可能。

7.2.3 暴露療法

暴露療法適用於大面積和不便包紮的燒傷,以及創面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房保持室內溫度在25℃一30℃。創面經清創術後,外塗溼潤燒傷膏,每日1次。

7.2.4 焦痂處理與植皮

乾焦痂下細菌不易生長,因此應保持焦痂乾燥。無感染的焦痂,面積在10%一20%以內,應爭取傷後2—7天將痂皮切除,立即植皮。面積較大的可分期分區切痂,或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落,再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷,可在傷後72小時左右行早期植皮,植皮原則上取自體皮。

7.3 其他療法

燒傷的整個病程中,由於各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性,一般分爲津液滲出期(休克期)、火毒侵襲期(感染期)和創傷修復期三個階段。因此,臨牀應針對這三個不同時期的病理特點,進行相應的治療。

7.3.1 休克的防治

面積燒傷後48小時內,是液體滲出的高峯期,由於大量體液外滲,易引起低血容量性休克,因此,傷後48小時內稱爲休克期。嚴重燒傷可在6—12小時內發生休克,如燒傷面積在70%以上可在傷後2小時發生休克。另外呼吸燒傷氣道阻塞,傷後的劇烈疼痛,都可導致和加重休克。所以防治休克的主要措施是儘快補充血容量,而保持呼吸道通暢、鎮靜、鎮痛等也是防治休克的重要手段。

一般補液公式爲:傷後第一個24小時每1%燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤體重膠體液和電解質液量1.5mL(小兒2mL),另加水分需要量2000ml(小兒按年齡體重計算)。膠體電解質液的比例一般爲0.5:1,嚴重深度燒傷可爲0.75:0.75。補液速度:傷後8小時補人總量的一半,另一半於傷後16小時補人。能口服者儘量口服。傷後第二個24小時的膠體電解質液量爲第一個24小時的一半,水分仍爲2000mL。

呼吸道燒傷時,如氣道水腫嚴重影響氣體交換者,應行氣管切開術。燒傷後使用鎮靜、鎮痛劑如杜冷丁,對防治休克發生有幫助。

1.對嚴重感染患者應密切注意神態、血壓尿量變化。

2.已發生休克,應注意恢復有效血容量及組織供氧。補液時最好以中心靜脈壓監護;有條件者可測肺動脈楔壓,以瞭解左心室功能情況。

3.擴容後仍有低血壓者,可加用多巴胺納洛酮藥物;如有交感神經功能亢進的表現或周圍阻力升高者,可用血管擴張劑,如酚妥拉明山莨菪鹼等。

4.尿量<30ml/h者(成人)可靜脈注射呋塞米速尿),由40mg開始,仍無尿者,每2h可加倍,直達400mg/次。

5.可用大劑量糖皮質激素,如靜脈注射地塞米松40mg,或更大劑量(200mg)。

6.靜脈滴注針對性抗生素,同時積極尋找並清除感染病竈。

7.3.2 全身性感染的防治

7.3.2.1 (一)積極處理創面

1.創面是全身感染的主要來源。對於大面積Ⅲ度燒傷,採取早期切痂,立即用異體皮(或異種皮)和自體皮嚴密覆蓋創面。同時應清除深部壞死組織。對感染竈(即創面膿毒症)應立即進行病竈切除。

2.對電擊傷、合併擠壓傷、環狀Ⅲ度燒傷,應特別警惕深部肌肉壞死。凡局部腫脹持續不退時,應及時行筋膜切開減張,出現惡臭、伴全身中毒症狀加重者,應及早對可疑部位行筋膜下探查,徹底清除壞死肌肉,並注意有無厭氧菌感染

7.3.2.2 (二)抗生素的應用

1.燒傷後3d內,預防性應用青黴素,防止鏈球菌感染。中、重度燒傷抗生素的使用應強調用藥時機和時限,給藥途徑,要有針對性。大面積Ⅲ度燒傷患者應及早使用強有力的抗生素。病情穩定即可停藥。圍手術期應加強抗生素的全身使用。

2.有全身性感染症狀時,參照創面培養的細菌,選用細菌敏感度高、藥物毒性低的抗生素。同時,嚴重燒傷患者應勤作細菌監測,保證用藥的針對性;當致病菌未確定前,可根據經驗選用抗生素

3.對於全身真菌感染,可選用氟康唑大扶康)或伊曲康唑

7.3.2.3 (三)營養支持

維持內環境穩定

1.維持水、電解質和酸、鹼平衡

2.支持呼吸功能,維持氧動力學狀態穩定

3.選擇性腸道去污染療法。

4.H2受體拮抗劑信法丁等)與胃粘膜保護劑(舒克菲等)。

5.維持血流動力學穩定,改善微循環狀態。

7.3.2.4 (四)避免醫源性感染

1.防止靜脈感染  多作靜脈穿刺,少放靜脈導管。靜脈導管留置時間最好不超過3d。

2.防止呼吸道感染  嚴重吸入性損傷患者氣管切開後,應防止霧化器、吸痰導管污染引起的呼吸道感染。加強溼化療法

3.防止尿道感染  燒傷休克期後應儘量少用留置導尿。

4.防止牀墊、被服、敷料、器械及工作人員的接觸污染  上述物品應嚴格消毒

7.3.3 敗血症的防治

敗血症是大面積燒傷死亡的主要原因,一般在傷後3~10天(水腫回收期)及傷後3~4周(溶痂期)感染發生率最高,程度亦最重。這個時期,積極增強患者抵抗力、加強創面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血症發生,一般選用廣譜抗生素或根據分泌物細菌培養選擇敏感抗生素

8 燒傷的預防

1.加強安全教育,正確使用易燃、易爆等危險物品。

2.家用物品中如熱水瓶、火盆等宜放置適當地方,勿被小兒弄翻。

3.一般熱力燒傷時,應儘快撲滅傷員身上的火焰,脫去或剪除衣服,脫離現場,用消毒清潔敷料、被單包裹患肢,以免污染和再受損傷

4.化學物質燒傷者,應立即脫去或剪除被浸漬的衣服,儘快用大量清水沖洗身體。

5.燒傷合併骨折時,應就地簡單固定後再予運送。如合併大出血窒息、開放氣胸等應立即搶救。

6.換藥過程中應執行無菌操作規則,避免醫源性感染

9 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.
  2. ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1474.
  3. ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2013)[M].北京:科學出版社,2014.
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