目錄
3 概述
燒傷（burn[1]）為病名[2]。見《千金翼方》卷二十。又名火燒瘡、湯潑火燒[2]、湯火傷、水火燙傷。是指受火焰燒灼、熱水燙、化學物品及放射性物質侵害皮膚所致疾病[1][3]。早在晉代（肘后備急方）中就有燙火灼傷用年久石灰敷之或加油調”和“豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。燙傷后輕則局部紅斑，次則水皰，重則皮肉焦黑或筋骨外露，損及臟腑。
4 燒傷的病因病機
燒傷由接觸物理性高溫或強酸、強堿等化學因素所引起的損傷[2]。
燒傷由于強熱作用于人體，熱毒入侵，氣血瘀滯，輕者皮肉腐爛，重者熱毒熾盛，傷及體內陰液，或熱毒內攻臟腑，以致臟腑失和，陰陽失調。
5 燒傷的癥狀
輕淺者一般不影響內臟功能，僅在局部呈現紅暈、起皰、或腐爛；重者損害面積大而深，皮焦肉爛，熱毒熾甚，耗傷體內陰液[2]。甚則熱毒內攻，出現口渴、發熱、神昏、便秘、小便不利等癥[2]。
6 燒傷的診斷
燒傷的診斷，實際是對燒傷后傷情作一個較準確的判斷的過程，而準確地判斷患者的傷情，對制定正確的治療方案、判斷預后好壞有重要意義。一般而言，燒傷后傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關系，另外與燒傷的部位、患者年齡、體質、燒傷的原因及是否有并發癥等亦有關。
6.1 燒傷面積估計
6.1.1 中國九分法
此法將成人體表面積分為11個9等份。其中，頭面頸部為9％，雙上肢為2個9％（即18％），軀干前后（各占13％）及會陰（占1％）為3個9％，雙下肢包括臀部為5個9％+1％（46％）。
6.1.2 手掌法
傷員五指并攏時手掌的面積，占其體表面積的1％。此法計算簡便，常用于小面積或散在的燒傷面積估算。
6.1.3 小兒燒傷面積估算法
在各個不同年齡期的嬰兒和兒童，身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小，年齡越小，頭部相對面積越大，而下肢體表面積越小，其他部位相對體表面積與成人大致相同，計算公式如下：
頭面甄=9％+（12-年齡）％
雙下肢=46％-（12-年齡）％
6.2 燒傷深度估計
燒傷深度一般采用三度四分法，即工度、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）、Ⅲ度燒傷。
6.3 傷情分類
（一）輕度燒傷 總面積在10％（兒童5％）以下的Ⅱ度燒傷。
（二）中度燒傷 總面積在11％～30％（兒童6％～15％）之間的Ⅱ度燒傷，或10％（兒童5％）以下的Ⅲ度燒傷。
（三）重度燒傷 總面積在31％～50％或Ⅲ度燒傷在11％一20％ （小兒總面積在15％～25％或Ⅲ度在5％～10％之間的燒傷）。如果燒傷面積未達到此標準，但有下列情況之一者也屬重度燒傷：①全身情況較差或已休克；②合并其他嚴重創傷或化學中毒；③重度呼吸道燒傷；④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。
（四）嚴重燒傷 總面積在51％～80％（兒童26％～40％）之間，或Ⅲ度燒傷面積在21％～25％（兒童10％～23％）之間。
（五）特重燒傷 總面積在肋％以上（兒童40％以上）或Ⅲ度燒傷面積超過50％（兒童25％）者。
7 燒傷的治療
輕者只須外治，用地榆、大黃等量，冰片少許研末，香油調敷[2]。重者宜內服清熱解毒、涼營息風之劑[2]，或固氣養陰，回陽救逆。選用黃連解毒湯、犀角地黃湯、羚羊鉤藤湯等[2]，或生脈散、參附湯等加味。若病久體弱者宜補氣養血，用八珍湯[2]。外治包括清洗瘡面、水泡處理、清除焦痂或植皮處理，亦可涂敷上述藥膏[2]。嚴重者應及時進行中西醫搶救治療。
7.1 辨證治療
7.1.1 火熱傷津/火毒傷津
燒傷·火毒傷津證（burn with pattern of fire-toxin injuring fluid）是指火毒傷津，以壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤，舌質紅絳而干，舌苔黃或黃燥，或舌光無苔，脈洪數或脈細數為常見癥的燒傷證候[3]。
7.1.1.1 癥狀
7.1.1.2 辨證分析
火熱毒邪侵襲人體，耗傷津液，故發熱，口干欲飲；火熱內盛，腸道津液虧耗，則大便秘結；熱移小腸，則小便短赤；熱擾心神，則煩躁不安；舌紅、苔黃、脈數皆為熱邪內侵之象。
7.1.1.3 治法
清熱解毒，養陰生津。
7.1.1.4 方藥治療
黃連解毒湯合增液湯加減。
7.1.2 陰傷陽脫
燒傷·陰傷陽脫證（burn with pattern of yin injury and yang collapse）是指陰傷陽脫，以神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少，全身或局部水腫，創面大量液體滲出，舌質淡暗，舌苔灰黑，或舌質淡嫩，無舌苔，脈微欲絕或虛大無力為常見癥的燒傷證候[3]。
7.1.2.1 癥狀
面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，自汗肢冷，體溫反低，嗜睡，甚則神志恍惚；舌質紅絳或紫暗，無苔，脈細欲絕。
7.1.2.2 辨證分析
火毒傷津太過，陰損及陽，陽虛則溫運失司，故面色蒼白，神疲乏力，氣息低促，體溫反低，嗜睡；陰陽離決，則神志恍惚；陽虛不固，則白汗；舌紅絳或紫暗、無苔、脈細欲絕為陰陽兩虛，陰損及陽之象。
7.1.2.3 治法
回陽救逆，養陰生津。
7.1.2.4 方藥治療
參附湯合生脈散加呋。
7.1.3 火毒內陷
燒傷·火毒內陷證（burn with pattern of fire-toxin sinking inward）是指火毒內陷，以壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結，小便短赤，舌質絳紅而干，舌苔黃或黃燥，或焦干起刺，脈弦數為常見癥，并可內傳各臟腑出現危象的燒傷證候[3]。
7.1.3.1 癥狀
壯熱煩渴或高熱神昏，躁動不安，口唇干燥，大便秘結，小便短赤；舌質紅絳，脈細數。
7.1.3.2 辨證分析
火毒熾盛，正不勝邪，火毒深人營血，內陷心包，故高熱神昏，躁動不安，火毒傷陰，則壯熱煩渴，口唇干燥，大便秘結，小便短赤；舌紅絳、脈細數為熱毒傷陰之象。
7.1.3.3 治法
7.1.3.4 方藥治療
清營湯加減。
7.1.4 氣血兩虛
燒傷·氣血兩虛證（burn with qi-blood deficiency pattern）是指疾病后期，氣血兩虛，以火毒漸退，低熱或不發熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗，盜汗，創面肉芽色淡，愈合遲緩，舌質淡，舌苔薄白或薄黃，脈細弱為常見癥的燒傷證候[3]。
7.1.4.1 癥狀
低熱或不發熱，神疲乏力，食欲不振，形體消瘦，面色少華，創面肉芽色淡，難以愈合；舌淡，苔薄白，脈細弱。
7.1.4.2 辨證分析
燒傷后期，熱毒漸退，氣血亦傷，故低熱或不發熱；正氣虧虛，則神疲乏力，食欲不振；氣血兩虛，失于榮養，則面色少華，創面色淡，久不愈合；舌淡、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象。
7.1.4.3 治法
補益氣血。
7.1.4.4 方藥治療
八珍湯加減。
7.1.5 脾胃虛弱/脾虛陰傷
燒傷·脾虛陰傷證（burn with pattern of spleen deficiency and yin injury）是指脾虛陰傷，以火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損，面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜，舌質暗紅而干，舌苔花剝或光滑無舌苔，脈細數為常見癥的燒傷證候[3]。
7.1.5.1 癥狀
病程日久，創面難以愈合，疲乏無力，食欲不振，腰腹脹滿，或嘔吐腹瀉，面色少華，形體消瘦；舌淡，苔白膩，脈弱。
7.1.5.2 辨證分析
病程日久，正氣大傷，脾胃虛弱，運化無力，則食欲不振，脘腹脹滿，或嘔吐腹瀉；脾胃虛弱，化生乏源，氣血不足，則創面難愈，面色少華，形體消瘦；舌淡、苔白膩、脈弱為脾胃兩虛之象。
7.1.5.3 治法
7.1.5.4 方藥治療
7.2 外治法
創面是一系列并發癥的根源，創面處理正確與否，直接關系疾病的病情演變過程和創面愈合情況，故必須保持創面清潔以預防和控制感染。Ⅱ度創面爭取痂下愈合，減少疤痕形成。Ⅲ度創面，早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。
7.2.1 清創術
嚴格遵守無菌操作技術，清創時可先予止痛劑，再用37℃左右外用鹽水或2％黃柏溶液清洗創面，較大水皰應刺破，小水皰可不刺破，創面周圍用酒精或新潔爾滅消毒，創面清洗干凈后用消毒紗布吸干。
7.2.2 包扎療法
中小面積燒傷，不合作的小兒患者，或病室條件較差者，在清創后，可內用紫草油紗布敷創面，外用3—5層紗布加厚棉墊包扎。淺Ⅱ度燒傷可于傷后2周左右首次換藥，如發生感染可提前換藥。Ⅲ度燒傷可在傷后5天換藥，包扎期間應密切觀察敷料是否有滲液，如滲出液為綠色惡臭分泌物，則考慮綠膿桿菌感染的可能。
7.2.3 暴露療法
暴露療法適用于大面積和不便包扎的燒傷，以及創面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房，保持室內溫度在25℃一30℃。創面經清創術后，外涂濕潤燒傷膏，每日1次。
7.2.4 焦痂處理與植皮
干焦痂下細菌不易生長，因此應保持焦痂干燥。無感染的焦痂，面積在10％一20％以內，應爭取傷后2—7天將痂皮切除，立即植皮。面積較大的可分期分區切痂，或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷，可在傷后72小時左右行早期植皮，植皮原則上取自體皮。
7.3 其他療法
在燒傷的整個病程中，由于各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性，一般分為津液滲出期（休克期）、火毒侵襲期（感染期）和創傷修復期三個階段。因此，臨床應針對這三個不同時期的病理特點，進行相應的治療。
7.3.1 休克的防治
大面積燒傷后48小時內，是液體滲出的高峰期，由于大量體液外滲，易引起低血容量性休克，因此，傷后48小時內稱為休克期。嚴重燒傷可在6—12小時內發生休克，如燒傷面積在70％以上可在傷后2小時發生休克。另外呼吸道燒傷后氣道阻塞，傷后的劇烈疼痛，都可導致和加重休克。所以防治休克的主要措施是盡快補充血容量，而保持呼吸道通暢、鎮靜、鎮痛等也是防治休克的重要手段。
一般補液公式為：傷后第一個24小時每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重補膠體液和電解質液量1．5mL（小兒2mL），另加水分需要量2000ml（小兒按年齡體重計算）。膠體和電解質液的比例一般為0．5：1，嚴重深度燒傷可為0．75：0．75。補液速度：傷后8小時補人總量的一半，另一半于傷后16小時補人。能口服者盡量口服。傷后第二個24小時的膠體和電解質液量為第一個24小時的一半，水分仍為2000mL。
呼吸道燒傷時，如氣道水腫嚴重影響氣體交換者，應行氣管切開術。燒傷后使用鎮靜、鎮痛劑如杜冷丁，對防治休克的發生有幫助。
2．已發生休克，應注意恢復有效血容量及組織供氧。補液時最好以中心靜脈壓監護；有條件者可測肺動脈楔壓，以了解左心室功能情況。
3．擴容后仍有低血壓者，可加用多巴胺、納洛酮等藥物；如有交感神經功能亢進的表現或周圍阻力升高者，可用血管擴張劑，如酚妥拉明、山莨菪堿等。
4．尿量<30ml/h者（成人）可靜脈注射呋塞米（速尿），由40mg開始，仍無尿者，每2h可加倍，直達400mg/次。
5．可用大劑量糖皮質激素，如靜脈注射地塞米松40mg，或更大劑量（200mg）。
6．靜脈滴注針對性抗生素，同時積極尋找并清除感染病灶。
7.3.2 全身性感染的防治
7.3.2.1 （一）積極處理創面
1．創面是全身感染的主要來源。對于大面積Ⅲ度燒傷，采取早期切痂，立即用異體皮（或異種皮）和自體皮嚴密覆蓋創面。同時應清除深部壞死組織。對感染灶（即創面膿毒癥）應立即進行病灶切除。
2．對電擊傷、合并擠壓傷、環狀Ⅲ度燒傷，應特別警惕深部肌肉壞死。凡局部腫脹持續不退時，應及時行筋膜切開減張，出現惡臭、伴全身中毒癥狀加重者，應及早對可疑部位行筋膜下探查，徹底清除壞死肌肉，并注意有無厭氧菌感染。
7.3.2.2 （二）抗生素的應用
1．燒傷后3d內，預防性應用青霉素，防止鏈球菌感染。中、重度燒傷抗生素的使用應強調用藥時機和時限，給藥途徑，要有針對性。大面積Ⅲ度燒傷患者應及早使用強有力的抗生素。病情穩定即可停藥。圍手術期應加強抗生素的全身使用。
2．有全身性感染的癥狀時，參照創面培養的細菌，選用細菌敏感度高、藥物毒性低的抗生素。同時，嚴重燒傷患者應勤作細菌學監測，保證用藥的針對性；當致病菌未確定前，可根據經驗選用抗生素。
7.3.2.3 （三）營養支持
維持內環境穩定
1．維持水、電解質和酸、堿平衡。
3．選擇性腸道去污染療法。
5．維持血流動力學穩定，改善微循環狀態。
7.3.2.4 （四）避免醫源性感染
1．防止靜脈感染 多作靜脈穿刺，少放靜脈導管。靜脈導管留置時間最好不超過3d。
2．防止呼吸道感染 嚴重吸入性損傷患者氣管切開后，應防止霧化器、吸痰導管污染引起的呼吸道感染。加強濕化療法。
4．防止床墊、被服、敷料、器械及工作人員的接觸污染 上述物品應嚴格消毒。
7.3.3 敗血癥的防治
敗血癥是大面積燒傷死亡的主要原因，一般在傷后3～10天（水腫回收期）及傷后3～4周（溶痂期）感染的發生率最高，程度亦最重。這個時期，積極增強患者抵抗力、加強創面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血癥的發生，一般選用廣譜抗生素或根據分泌物細菌培養選擇敏感的抗生素。
8 燒傷的預防
1．加強安全教育，正確使用易燃、易爆等危險物品。
2．家用物品中如熱水瓶、火盆等宜放置適當地方，勿被小兒弄翻。
3．一般熱力燒傷時，應盡快撲滅傷員身上的火焰，脫去或剪除衣服，脫離現場，用消毒或清潔敷料、被單包裹患肢，以免污染和再受損傷。
4．化學物質燒傷者，應立即脫去或剪除被浸漬的衣服，盡快用大量清水沖洗身體。
5．燒傷合并骨折時，應就地簡單固定后再予運送。如合并大出血；窒息、開放氣胸等應立即搶救。
6．換藥過程中應執行無菌操作規則，避免醫源性感染。
9 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2004）[M].北京：科學出版社，2005.
- ^ [2] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京：人民衛生出版社，2004：1474.
- ^ [3] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞（2013）[M].北京：科學出版社，2014.
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