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上消化道出血臨床路徑(2019年版)

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1 拼音

shàng xiāo huà dào chū xuè lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《上消化道出血臨床路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

3 發布通知

國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知

國衛辦醫函〔2019〕933號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

為進一步推進臨床路徑管理工作,規范臨床診療行為,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂,形成了224個病種臨床路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

國家衛生健康委辦公廳

2019年12月29日

4 臨床路徑全文

上消化道出血臨床路徑(2019年版)

4.1 一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象

第一診斷為胃出血(ICD-10:K92.201),殘胃出血(ICD-10:K92.202),十二指腸出血(ICD-10:K92.203),急性上消化道出血(ICD-10:K92.207),上消化道出血(ICD-10:K92.208)。

4.1.2 (二)診斷依據

根據《亞太地區工作組關于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜志,2015,35(12):793-798.);《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)》(臨床肝膽病雜志,2016,32(2):203-219.)。

1.有嘔血和(或)便血(包括黑便和血便)。

2.伴或不伴有心悸頭暈心率增快、血壓下降和休克等周圍循環衰竭臨床表現。

3.胃鏡檢查發現出血病灶,確診為上消化道出血。

4.1.3 (三)治療方案的選擇

根據《亞太地區工作組關于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》(中華消化雜志,2015,35(12):793-798.);《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)》(臨床肝膽病雜志,2016,32(2):203-219.)。

1.糾正循環血容量,維持生命體征平穩,必要時輸血

2.應用抑酸藥物、必要時可應用止血藥物或生長抑素或其類似物治療。

3.內鏡等檢查明確病因后,采取相應診斷病因的治療(轉出本路徑,進入相應的臨床路徑)。

4.1.4 (四)標準住院日為3~4日

4.1.5 (五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10: K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病編碼

2.有嘔血、便血(包括黑便、血便)等表現,懷疑上消化道出血,同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。

3.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.6 (六)住院期間檢查項目

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、便常規+潛血。

(2)肝腎功能電解質血型凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)。

(3)X線胸片、心電圖、腹部超聲

(4)胃鏡檢查。

(5)營養篩查與評估:入院后24小時內完成。

2.根據患者病情可選擇的檢查項目:

(1)ANA、AMA、免疫球蛋白等檢查。

(2)腫瘤指標篩查:CEA,AFP,CA19-9

(3)DIC相關檢查。

(4)腹部CTMRI

(5)腹腔動脈造影。

4.1.7 (七)治療方案與藥物選擇

1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白紅細胞壓積變化情況估計病情嚴重程度。

2.建立快速靜脈通道,迅速糾正循環血容量不足。

3.輸血指征:

(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎收縮壓降低≥30mmHg,或心率>120次/分。

(2)血紅蛋白<70g/L;高齡、有基礎缺血性心臟病腦血管病等嚴重疾病者輸血指征可適當放寬。

4.抑酸藥物:

(1)質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物,有利于止血和預防出血。

(2)H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩定的患者。

5.生長抑素和垂體后葉素:食管胃底靜脈曲張出血時選用。

6.對有凝血功能障礙的患者可以選用止血藥。

7.營養治療藥物:有營養風險營養不良的患者,入院24~48小時內盡早啟動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時,可選全合一的方式實施腸外營養。

8.內鏡檢查:

(1)應積極維持循環和生命體征穩定,爭取在出血后24~48小時內完成內鏡檢查,檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度

(2)對出血性病變進行改良的Forrest分級,判斷發生再出血的風險

(3)推薦對Forrest分級Ia~IIb級的出血病變行內鏡下止血治療。

(4)對于內鏡下發現食管胃底靜脈曲張,內鏡治療參考相關路徑。

4.1.8 (八)出院標準

1.經內鏡檢查發現出血已經停止,全身情況允許時可出院繼續觀察治療。

2.無活動性出血臨床表現。

3.生命體征正常,尿量正常。

4.營養攝入改善狀況或營養狀態穩定,無再出血表現。

4.1.9 (九)變異及原因分析

1.因內鏡檢查而造成并發癥(例如穿孔、誤吸),造成住院時間延長。

2.因消化道出血而誘發其他系統病變(例如腎功能衰竭、缺血性心臟病),建議進入該疾病的相關途徑。

3.重要器官功能障礙、生命體征不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者,在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。

4.通過內鏡檢查已明確出血病因,轉入相應臨床路徑。

5.入院后72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者,應轉出本路徑。

6.十二指腸降部及水平部出血有時需借助小腸鏡或小腸CT明確病因。

4.2 二、上消化道出血臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為上消化道出血的患者(ICD-10:K92.201/K92.202/K92.203/

K92.207/K92.208)

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:3~4日

日期

住院第1天

住院第2天

□詢問病史及體格檢查

□完成病歷書寫

□安排入院常規檢查

□上級醫師查房及病情評估

□根據病情決定是否輸血

□簽署輸血、內鏡和搶救同意書

□仍有活動性出血,無法控制者,須請相關科室(外科、放射科、ICU)會診,必要時轉入其他流程

□進行營養篩查與評估

□上級醫師查房

□完成入院檢查

□根據病情決定是否輸血

□完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□完成內鏡檢查,必要時內鏡下止血

□仍有活動性出血,無法控制者,須請相關科室(外科、放射科、ICU)會診,必要時轉入其他流程

長期醫囑

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重/病危

□禁食、禁水,記出入量

□靜脈輸液(方案視患者情況而定)

□靜脈抑酸藥

□營養治療藥物(視評估情況)

臨時醫囑

□生長抑素/垂體后葉素(必要時)

抗菌藥物(必要時)

□止血藥(必要時)

□輸血醫囑(必要時)

□心電監護(必要時)

□吸氧(必要時)

□監測中心靜脈壓(必要時)

□血常規、尿常規、糞便常規+隱血

□肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查(血型、Rh因子,可經輸血傳播的常見病相關指標)

X線胸片、心電圖、腹部超聲

□胃鏡檢查前感染篩查項目

□建立靜脈通路,必要時插中心靜脈導管

血氣分析

□吸氧(必要時)

長期醫囑

□內科護理常規

□一級/特級護理

□病重

□禁食水,記出入量

□靜脈輸液(方案視患者情況而定)

□靜脈抑酸藥

□營養治療藥物

臨時醫囑

□抗菌藥物(必要時)

□止血藥(必要時)

□吸氧(必要時)

□血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝腎功能、電解質、凝血功能

□輸血醫囑(必要時)

□心電監護(必要時)

□監測中心靜脈(必要時)

□胃鏡檢查,必要時內鏡下止血

主要

護理

工作

□介紹病房環境、設施和設備

□入院護理評估

□填寫營養評估

□營養治療護理(遵醫囑)

□宣教(消化道出血和胃鏡檢查的知識)

□營養治療護理

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名




日期

住院第3~4天

(出院日)

□已經完成內鏡檢查,病因已經明確,根據病因進入相關流程

□觀察有無胃鏡檢查并發癥

□上級醫師查房,決定將患者轉入其他疾病流程,制訂后續診治方案

□住院醫師完成病程記錄

□評估患者可否進流食

□繼續監測重要臟器功能

□仍有活動性出血,無法控制者,須請相關科室(外科、放射科、ICU)會診,必要時轉入其他流程

長期醫囑

□內科護理常規

□二級/一級護理

□病重

□靜脈抑酸藥

□既往用藥

□開始進流食(出血已止者)

□靜脈輸液(出血已止者可適當減少輸液量)

臨時醫囑

□針對上消化道出血的病因治療(必要時)

□止血藥(必要時)

□抗菌藥物(必要時)

□心電監護(必要時)

□血常規、肝腎功能、電解質

□記24小時出入量

□上腹部CT或MRI(必要時)

□吸氧(必要時)

□營養治療藥物

主要

護理

工作

□觀察患者病情變化

心理與生活護理

□    營養、防護等健康宣教

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名


醫師

簽名


5 臨床路徑下載

上消化道出血臨床路徑(2019年版).docx

上消化道出血臨床路徑表單.doc


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  • 評論總管
    2021/1/24 14:27:33 | #0
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