2 基本信息
《上消化道出血臨床路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發布通知
國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為進一步推進臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂，形成了224個病種臨床路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨床路徑全文
上消化道出血臨床路徑（2019年版）
4.1 一、上消化道出血臨床路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷為胃出血（ICD-10：K92.201），殘胃出血（ICD-10：K92.202），十二指腸出血（ICD-10：K92.203），急性上消化道出血（ICD-10：K92.207），上消化道出血（ICD-10：K92.208）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《亞太地區工作組關于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015）》（臨床肝膽病雜志，2016,32（2）:203-219.）。
2.伴或不伴有心悸、頭暈、心率增快、血壓下降和休克等周圍循環衰竭臨床表現。
3.胃鏡檢查發現出血病灶，確診為上消化道出血。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《亞太地區工作組關于非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2015）》（臨床肝膽病雜志，2016,32（2）:203-219.）。
2.應用抑酸藥物、必要時可應用止血藥物或生長抑素或其類似物治療。
3.內鏡等檢查明確病因后，采取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨床路徑）。
4.1.4 （四）標準住院日為3～4日
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病編碼。
2.有嘔血、便血（包括黑便、血便）等表現，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血。
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）胃鏡檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：
（1）ANA、AMA、免疫球蛋白等檢查。
（5）腹腔動脈造影。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白及紅細胞壓積變化情況估計病情嚴重程度。
2.建立快速靜脈通道，迅速糾正循環血容量不足。
3.輸血指征：
（1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。
（2）血紅蛋白＜70g/L；高齡、有基礎缺血性心臟病、腦血管病等嚴重疾病者輸血指征可適當放寬。
4.抑酸藥物：
（1）質子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利于止血和預防出血。
（2）H2受體拮抗劑（H2RA）僅用于出血量不大、病情穩定的患者。
6.對有凝血功能障礙的患者可以選用止血藥。
7.營養治療藥物：有營養風險或營養不良的患者，入院24～48小時內盡早啟動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養。
8.內鏡檢查：
（1）應積極維持循環和生命體征穩定，爭取在出血后24～48小時內完成內鏡檢查，檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。
（2）對出血性病變進行改良的Forrest分級，判斷發生再出血的風險。
（3）推薦對Forrest分級Ia～IIb級的出血病變行內鏡下止血治療。
（4）對于內鏡下發現食管胃底靜脈曲張，內鏡治療參考相關路徑。
4.1.8 （八）出院標準
1.經內鏡檢查發現出血已經停止，全身情況允許時可出院繼續觀察治療。
2.無活動性出血臨床表現。
3.生命體征正常，尿量正常。
4.營養攝入改善狀況或營養狀態穩定，無再出血表現。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.因內鏡檢查而造成并發癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。
2.因消化道出血而誘發其他系統病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進入該疾病的相關途徑。
3.重要器官功能障礙、生命體征不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。
4.通過內鏡檢查已明確出血病因，轉入相應臨床路徑。
5.入院后72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。
6.十二指腸降部及水平部出血有時需借助小腸鏡或小腸CT明確病因。
4.2 二、上消化道出血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.201/K92.202/K92.203/
K92.207/K92.208）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3～4日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □安排入院常規檢查 □上級醫師查房及病情評估 □根據病情決定是否輸血 □簽署輸血、內鏡和搶救同意書 □仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 □進行營養篩查與評估 | □上級醫師查房 □完成入院檢查 □根據病情決定是否輸血 □完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □完成內鏡檢查，必要時內鏡下止血 □仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □內科護理常規 □一級/特級護理 □病重/病危 □禁食、禁水，記出入量 □靜脈輸液（方案視患者情況而定） □靜脈抑酸藥 □營養治療藥物（視評估情況） 臨時醫囑 □生長抑素/垂體后葉素（必要時） □抗菌藥物（必要時） □止血藥（必要時） □輸血醫囑（必要時） □心電監護（必要時） □吸氧（必要時） □監測中心靜脈壓（必要時） □血常規、尿常規、糞便常規+隱血 □肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經輸血傳播的常見病相關指標） □ X線胸片、心電圖、腹部超聲 □胃鏡檢查前感染篩查項目 □血氣分析 □吸氧（必要時） | 長期醫囑 □內科護理常規 □一級/特級護理 □病重 □禁食水，記出入量 □靜脈輸液（方案視患者情況而定） □靜脈抑酸藥 □營養治療藥物 臨時醫囑 □抗菌藥物（必要時） □止血藥（必要時） □吸氧（必要時） □血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝腎功能、電解質、凝血功能 □輸血醫囑（必要時） □心電監護（必要時） □監測中心靜脈（必要時） □胃鏡檢查，必要時內鏡下止血 |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 □填寫營養評估表 □營養治療護理（遵醫囑） | □宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識） □營養治療護理 |
病情 變異 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
醫師 簽名 |
日期 | 住院第3～4天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □已經完成內鏡檢查，病因已經明確，根據病因進入相關流程 □觀察有無胃鏡檢查并發癥 □上級醫師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制訂后續診治方案 □住院醫師完成病程記錄 □評估患者可否進流食 □繼續監測重要臟器功能 □仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉入其他流程 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □內科護理常規 □二級/一級護理 □病重 □靜脈抑酸藥 □既往用藥 □開始進流食（出血已止者） □靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量） 臨時醫囑 □針對上消化道出血的病因治療（必要時） □止血藥（必要時） □抗菌藥物（必要時） □心電監護（必要時） □血常規、肝腎功能、電解質 □記24小時出入量 □上腹部CT或MRI（必要時） □吸氧（必要時） □營養治療藥物 |
主要 護理 工作 | □觀察患者病情變化 □心理與生活護理 □ 營養、防護等健康宣教 |
病情 變異 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
醫師 簽名 |
