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上頜骨擴大根治術

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1 拼音

shàng hé gǔ kuò dà gēn zhì shù

2 英文參考

radical extensiev resection of maxillary region

3 手術名稱

上頜骨擴大根治術

4 上頜骨擴大根治術的別名

上頜骨擴大根治性切除術

5 分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/上頜骨切除術

6 ICD編碼

76.4502

7 概述

上頜骨切除術為治療上頜骨腫瘤的主要手術。根據腫瘤的性質、破壞的范圍和程度,可分別作上頜骨部分切除術(只切除牙槽突和腭突),上頜骨次全切除術(保留眶下緣及眶底骨板)及上頜骨全切除術。原發于上頜竇內惡性程度高的病例,尚需作上頜骨擴大切除術,其切除范圍視侵犯情況可包括切除下頜骨喙狀突、升支前緣、翼突、顴骨及部分顴弓或挖除眶內容物以及清除篩竇內容物等。

上頜骨的解剖結構(圖10.4.3.7.3-0-1~10.4.3.7.3-0-7)。

8 適應

上頜骨擴大根治術適用于惡性腫瘤已侵及上頜竇頂、眼眶鼻腔的中鼻甲骨下緣、篩骨迷路及額竇與蝶竇。擴大根治范圍應包括下頜骨喙狀突和升支前緣、蝶骨翼突、眶內容物及眶下板、顴骨及部分顴弓、篩竇內容物等。

9 禁忌癥

1.腫瘤已廣泛轉移至遠隔臟器,全身已出現惡病質或年老體弱、心血管疾病不能承受麻醉者。

2.腫瘤已擴及鼻咽腔、咽后壁及翼腭窩深面,手術不易徹底者。

3.腫瘤已擴及對側,范圍較大,術后嚴重畸形者。

4.臨床上已出現第ⅥⅨⅩⅫ腦神經癥狀X線片中見蝶骨小葉已破壞,已侵及顱中窩。

10 術前準備

1.應作心、肺、腎、肝功能系統檢查血液化驗。

2.牙周潔治。1∶500高錳酸鉀溶液含漱。

3.取一側口腔模型,作予成護板。

4.配血600~900ml,備用。

5.氯霉素滴眼,3/d。

11 麻醉和體位

氣管內插管全麻。病人肩抬高,頭后仰。麻醉氣囊偏向頭部一側,避免麻醉師和術者在操作過程中相互干擾

12 手術步驟

12.1 1.切口

全層切開上唇唇中線,而后沿鼻基部及鼻翼溝,向上沿鼻側而達內眥部,越過瞼裂外眥,直達顳下頜關節后側(圖10.4.3.7.3-1)。

12.2 2.翻瓣,顯露手術野

結扎唇部動脈后,沿唇頰溝切開黏骨膜,向外直切至磨牙后區的頂部,而后用骨膜分離器將唇頰瓣向上、向外掀開。如遇腫瘤已穿破骨壁,則用電刀切除其上的肌層組織,使骨膜與骨膜淺面的部分正常組織連同腫瘤一并切除。結扎內眥動脈,自內眥裂切開沿眶緣瞼板下緣組織向外掀至外眥緣,結扎眶下動脈;繼切開外眥裂向后延伸、越過顴弓表面達顳頜關節表面。向上下分離,結扎眶上動脈。整個掀開唇頰瓣。此時整個術區顯露上頜竇前壁、眼眶、顴突、顳腭窩下份、嚼肌、下頜升支和顳下頜關節(圖10.4.3.7.3-2)。

12.3 3.解剖顳下窩、結扎頜內動脈

充分暴露下頜升支后緣,并使向前牽拉,顯露腮腺組織使之向后牽拉,在此空隙內頜內動脈自腮腺穿過,橫過髁狀突后緣,分離出后,給予妥善結扎(圖10.4.3.7.3-3),當可明顯減少傷口出血

橫斷顴骨稍下的嚼肌及顴骨稍上的顳肌,一般在切斷上述肌群后容易游離出頜內動脈。在顴骨兩端可用骨剪或骨鑿斷離之,但不取下顴骨,任其附麗嚼肌與顳肌的殘端。繼用電鋸或線鋸橫斷下頜升支,在關節窩內解脫顳下頜關節,并視需要結扎顳淺動脈。

此時將顴突、顳肌下端、嚼肌上端及包括下頜升支上份的整個標本轉向前方,抬起附麗于髁狀突上的翼外肌,保留其前份附麗處即翼窩的下份、臨近蝶骨大翼部分及翼突的側面,這一步驟可充分顯露顳下窩下份、眼眶的眶下裂外側面、翼下窩和翼內肌上份的側面(圖10.4.3.7.3-4)。

12.4 4.切開硬腭

用刀片或電刀自腭中縫直切至骨面并達硬腭邊緣,而后在硬軟腭交界處向外旋轉90°,全層切開軟組織,直至達到磨牙后區頂端與頰側前庭溝切口相接。壓迫止血的同時,可在距第3磨牙1cm中間腭大動脈出口處,置入圓球形電烙直接燒烙腭大動脈。此處出血甚猛,因腭大動脈系頜內動脈的分支,與腭升動脈和舌后動脈的扁桃腺分支吻合,燒烙即可止血。最后用刀或電刀自同側鼻棘基部至牙槽突中縫部切開軟組織,使與腭中縫部的切口相連。

12.5 5.截除骨連接,取下標本

(1)切開眼眶上1/2骨壁的骨膜,用分離器顯露上半部眶壁,同時分離鼻骨及鼻腔內側篩竇頂部,而后用骨剪或骨鑿縱行鑿開鼻骨,橫斷額頜縫。填塞紗條止血(圖10.4.3.7.3-5)。

(2)將骨鑿斜置于顴頜縫部位,與眶下裂保持一水平位,而后向外側鑿開顴頜縫和顳窩的側面(圖10.4.3.7.3-6)。

(3)拔除患側中切牙,將寬骨鑿或寬骨刀垂直置于鼻嵴基部牙槽嵴中縫部,向硬腭進行縱劈,即可將硬腭中縫折裂。

最后將骨鑿置于上頜結節的后上緣的翼頜窩部,鑿斷上頜結節與蝶骨的翼突連接(圖10.4.3.7.3-7)。如果腫瘤向后擴展,則應連同翼突一并切除。切除時應自翼突的基部切除,附麗在其上的翼內肌纖維亦同時切除。

(4)切斷眶蒂,取下標本:此時將整個標本向前移動,用骨膜分離器自眶鼻側骨壁深入分離,即可覓見視神經血管束蒂,用彎血管鉗鉗夾,切斷后妥善雙重結扎,即可取下整個標本(圖10.4.3.7.3-8)。

(5)創面植皮:剪除中鼻甲,傷口充分用生理鹽水沖洗,骨邊緣處用骨蠟止血,活潑出血點用絲線結扎,其余出血處均用電烙燒烙。

大腿內側中厚度皮片進行游離植皮,皮片應較實際創面為大,防止術后皮片收縮。皮片應覆蓋眶底及唇頰面創面,邊緣作間斷縫合(圖10.4.3.7.3-9)。

(6)縫合傷口:將唇頰瓣復位。復位前,在皮片的表面上覆蓋數層大碘仿紗布,而后置入印模膠模型,或置入事先已準備好的球型塑料模型,戴上腭護板,然后將唇頰瓣復位。皮瓣分肌肉皮膚兩層縫合,唇部分黏膜、肌肉、皮膚三層縫合。最后加壓包扎(圖10.4.3.7.3-10)。

13 中注意要點

1.頜內動脈緊貼髁狀突后緣,在分離時要將升支后緣盡可能地向前牽拉,將腮腺組織向后牽拉,而后仔細地由淺及深分離腮腺組織,慎勿損傷頜內動脈而引起大出血。分離出后,應作雙重和貫穿結扎。

2.腭大動脈出血較猛,此處出血較多,應先電烙止血,或此時應加快輸血

3.鑿開顴額縫及顴頜縫時,先切開眶內周圍骨膜,顯露大部分眶內壁,有利于截骨。也可以先切開四周眶內壁,全部剝離眶壁直達眶尖,結扎視神經和血管蒂后,全部摘除眶內容物。此時眶窩全部暴露,更易于截骨。眼動脈要雙重結扎,并輔以貫穿縫合。

4.腫瘤如突入篩竇和蝶竇內,應仔細剝離摘除腫瘤。如果已穿破篩板并與部分腦膜粘連時,應予以切除,并進行縫合裂隙,植皮時妥善覆蓋此處創面,防止形成腦脊液漏

14 術后處理

上頜骨擴大根治術術后做如下處理:

1.術后應嚴密觀察,特別要注意保持呼吸道通暢。

2.注射抗生素止血劑地塞米松,適量補充液體。

3.鼻飼全流質飲食。保持口腔清潔蒸氣霧化吸入

4.植皮病人,禁止下床以保護供皮區創面愈合。

5.面部縫線5~7d拆除;植皮縫線10~12d拆除。供皮區如無異常,可于術后14d更換敷料,此時即可下床活動

6.應及早作上頜贗復體,以恢復外形及咀嚼功能。

7.患側眼內涂抹四環素眼膏,并用紗布塊覆蓋。

8.如用印模膠模型固定,更應加強口腔清潔,減輕臭味,則于術后第10d取下腭護板,用持骨鉗或骨剪剪碎印模膠后,分數塊取出。交換敷料,戴入腭護板。

15 并發癥

傷口感染繼發性出血。

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開放分類:手術口腔頜面部腫瘤手術口腔頜面部惡性腫瘤手術口腔科手術上頜骨切除術
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  • 評論總管
    2019/6/17 12:39:29 | #0
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