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上頜骨全截除術

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1 拼音

shàng hé gǔ quán jié chú shù

2 英文參考

total maxillectomy

3 手術名稱

上頜骨全截除術

4 上頜骨全截除術的別名

上頜骨全切除術

5 分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/上頜骨切除術

6 ICD編碼

76.4501

7 概述

上頜骨切除術為治療上頜骨腫瘤的主要手術。根據腫瘤的性質、破壞的范圍和程度,可分別作上頜骨部分切除術(只切除牙槽突和腭突),上頜骨次全切除術(保留眶下緣及眶底骨板)及上頜骨全切除術。原發于上頜竇內惡性程度高的病例,尚需作上頜骨擴大切除術,其切除范圍視侵犯情況可包括切除下頜骨喙狀突、升支前緣、翼突、顴骨及部分顴弓或挖除眶內容物以及清除篩竇內容物等。

上頜骨的解剖結構(圖10.4.3.7.2-0-1~10.4.3.7.2-0-7)。

8 適應

上頜骨全截除術適用于良性腫瘤已破壞一側上頜骨,如上頜骨纖維性骨營養不良骨巨細胞瘤造釉細胞瘤惡性腫瘤已侵及上頜竇或原發于上頜竇的惡性腫瘤。

9 禁忌癥

年老體弱已出現惡病質,已有遠膈臟器轉移,或心功能不全不能承受全麻手術者。

10 術前準備

1.應作好x線攝片和鼻、鼻竇ct檢查

2.應作心、肺、腎、肝功能系統檢查。血液化驗。

3牙周潔治。1∶500高錳酸鉀溶液含漱。

4.取一側口腔模型,作予成護板。

5.配血600~900ml,備用。

6.如遇有腫瘤侵犯翼腭窩而引起張口受限,不便于經口腔插管麻醉,可于術前先作氣管切開,電切開處插管施以全麻。

7.為了減少術中的出血,可先予結扎同側的頸外動脈

11 麻醉和體位

氣管內插管全麻。病人肩抬高,頭后仰。麻醉氣囊偏向頭部一側,避免麻醉師和術者在操作過程中相互干擾

12 手術步驟

12.1 1.切口

切口設計見圖10.4.3.7.2-1,并自內眥部沿眶下緣至外眥下1cm作橫切口。

操作時可用手指捏住上唇兩側,而后先切開皮膚和部分肌層,再自黏膜切透肌層。可取得整齊的層次。松手后,鉗夾上唇動脈止血。繼則沿前庭基部,繞過鼻翼側面而達內眥部,作全層切開直達骨面,首先鉗夾內眥動脈并作充分止血。

12.2 2.翻瓣

掀開上唇,切開前庭溝黏骨膜并向上頜結節側延伸,用骨膜分離器貼骨面向上向外剝離,掀起唇頰瓣。如果腫瘤已穿破上頜竇前壁時,則應先切開黏骨膜,改用電刀自正常皮下組織層行銳性分離翻瓣,使骨膜及骨膜淺面的部分正常組織連同瘤體一并切除。在分離至眶下緣時,應游離出眶下神經血管束而加以切斷結扎。繼續切開內眥沿眶下緣至外眥部皮膚、皮下組織及肌層直達骨面,用骨膜分離器向外眥側剝離,至此則一側的唇頰瓣全部翻開,顯露整個術區的上頜骨、顴骨及眶緣的骨面。

12.3 3.截骨

截斷骨的連接部。

(1)切開鼻骨下緣的骨膜,充分暴露眶外側緣上頜骨額突的骨面,而后牽開眶內容物,骨鑿或電鋸斜向鼻側,切斷上頜骨額突和淚骨,骨縫隙內塞入小紗布條止血(圖10.4.3.7.2-2)。

(2)向上牽開眶內容物,覓出眶下裂;同時切斷部分嚼肌附麗,在顴骨根下伸入長血管鉗,使其達眶下裂。自此引入線鋸,使其經眶下裂,而達于顴上頜突下。而后作上下牽拉擺動,即可鋸斷眶外緣與顴骨的連接(顴頜縫)。如果腫瘤已擴及顴骨,則線鋸可向外置于顴骨根下,連同顴骨一并切除。也可不必尋覓眶下裂,直接顯露眶外側緣骨面,剪斷顴骨根下的嚼肌附麗用骨鑿或電鋸斜向顴骨根部切斷骨連接(圖10.4.3.7.2-3)。骨斷面處同樣填入紗條止血。

(3)拔除患側中切牙,切開硬腭中線的黏骨膜,同時顯露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面,用寬骨鑿或骨刀,置于牙槽嵴正中位,自前向后作重擊縱劈,即可劈開硬腭中縫。略作兩側撬動,證實確已劈開,填入紗布條止血(圖10.4.3.7.2-4)。

(4)用彎刀向外側作橫行全層切開硬軟腭交界處的軟組織,并繞過上頜結節與頰側齦頰(前庭)溝切口相接。在用紗布塊壓迫止血的同時,迅速在上頜結節與蝶骨翼突的連接部置入寬骨鑿,重擊數下使其斷離。用持骨鉗將腫瘤連同一側上頜骨一同取下。傷口填入預先準備好的紗布球壓迫止血(圖10.4.3.7.2-5,10.4.3.7.2-6)。

如果骨性連接已斷離后,而上頜骨塊不能順利取下,應作以下檢查:是否嚼肌附麗沒有完全剪斷;是否軟腭后緣的軟組織沒有完全斷離;抑或有腫瘤組織侵及至顳下窩內造成阻擋。進一步剝離和剪斷遺留的連接組織后,上頜即可完整取下,切忌粗暴撕拉、扭曲而損傷顱底鄰近血管而發生大出血。剪除中鼻甲,創面徹底止血。用生理鹽水沖洗傷口,清除殘留的碎骨片,修平銳利的骨緣,骨創緣涂以骨蠟。

(5)為了防止術后開口受限,可切開喙狀突部黏膜,顯露喙狀突而加以截斷。亦可截斷喙狀突,剪斷其上附麗的顳肌而摘除之。近期有對上頜骨截除后,用帶顳肌蒂的喙狀突作快速修復缺損,即顯露喙狀突后,自乙狀切跡斜向前下作較大范圍的喙狀突截斷術,而后向上游離出足夠長度的顳肌蒂,將帶肌蒂的喙狀突轉向對側,穿過球下蜂窩脂肪組織與對側上頜骨的額突殘端作骨間縫合固定,即可形成一個新的眶底。

(6)創面植皮:取同側大腿內側中厚度皮片,應大于實際創面的面積。將皮片覆蓋于創底、眶面及頰部的創面上,而后與創緣相對作間斷縫合,頰側、腭中線及軟腭縫線不剪斷,留作最后加壓敷料。軟腭部的創緣作口腔側與鼻腔側黏膜相對縫合以消滅創緣(圖10.4.3.7.2-7)。

也可以用印模膏燙軟后充填骨腔,取出一個模型。然后植入皮片,皮片不必作過多的間斷縫合,而僅僅只需固定四周數針,以保持皮片不移位為原則,而后填入印模膏模型固位,可明顯縮短植皮時間。

(7)縫合及包扎:傷口內填入碘仿紗布團,戴入腭護板固位,而后將唇頰組織瓣復位原處,分層縫合切口。唇紅部應先縫合口腔黏膜,再縫合肌層及皮膚,要求對位精確,避免唇緣不諧。最后檢查碘仿紗團與皮片之間有無空隙存在,可繼續用碘仿紗布片填塞,直至紗布團與皮片緊貼為止,相互結扎留置的長線頭以固定皮片。如果是充填印模膏模型,則在補充充填碘仿紗布后,只需作面部加壓包扎。

大腿供皮區創面,覆蓋數層油紗布,紗布外加棉墊加壓包扎。

13 中注意要點

1.在截斷上頜骨額突、切斷眶外側緣及顴突時,應牽開眶底組織,保護好眼球。特別在尋覓眶下裂及線鋸穿過眶下裂時,更應保護好眶底組織。

2.所有截斷的骨裂隙中,均應及時填塞紗條,以減少骨腔出血。

3.硬軟腭后緣的軟組織橫斷時要快速,要用力壓迫止血,同時快速鑿斷蝶骨翼突。

4.遇到骨塊不能順利取下時,首先用骨刀或骨鑿撬動所有已斷離的骨縫,證實是否已完全斷離,需要時重復鑿斷1次。其次檢查顴骨根及顴骨上的嚼肌附麗是否已完全剪斷和剝離;再檢查硬軟腭后緣的軟組織是否已完全剪斷,上頜結節后緣的軟組織是否已斷離;最后檢查是否因鼻前庭下鼻甲的軟組織未剪斷所致,切忌用暴力強行撕下。

5.如遇腫瘤穿破上頜竇后壁而進入翼腭窩、顱底時,應先將大部分骨塊取下,而后仔細地沿翼腭窩四周骨壁剝離。侵及篩竇和蝶竇內的腫瘤,亦應仔細地自腔竇內剝離摘除。

6.修整腭中縫部銳利的骨緣,并用骨蠟填壓止血,防止術后滲血。

7.咽腔操作時,注意不要切、割、刺破氣管插管的管壁,注意防止插管滑脫。隨時吸除咽腔部的血性分泌物。

8.植皮片要大于實際的創面以防止術后皮片攣縮。創面要徹底止血,縫合后應沖洗其基部,將可能殘留的血塊沖出,必要時戳破1~2處以利引流。

9.術中出血過多時,應壓迫傷口,及時在髁狀突后緣與翼內肌的深面,覓出頜內動脈而加以結扎,即可明顯減少出血量。

10.植皮時如用印模膏取模,印模膏應置于碗盤內的紗布中,而后在70~80℃水中軟化,注意不能用沸水,否則易成糖稀狀糊劑,不易塑形。待取得模型后,將其放于生理鹽水中備用。

14 術后處理

上頜骨全截除術術后做如下處理:

1.術后應嚴密觀察,特別要注意保持呼吸道通暢。

2.注射抗生素止血劑地塞米松,適量補充液體。

3.鼻飼全流質飲食。保持口腔清潔蒸氣霧化吸入

4.植皮病人,禁止下床以保護供皮區創面愈合。

5.面部縫線5~7d拆除;植皮縫線10~12d拆除。供皮區如無異常,可于術后14d更換敷料,此時即可下床活動

6.應及早作上頜贗復體,以恢復外形及咀嚼功能。

7.患側眼內涂抹四環素眼膏,并用紗布塊覆蓋。

8.如用印模膠模型固定,更應加強口腔清潔,減輕臭味,則于術后第10d取下腭護板,用持骨鉗或骨剪剪碎印模膠后,分數塊取出。交換敷料,戴入腭護板。

15 并發癥

傷口感染繼發性出血。

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開放分類:手術口腔頜面部腫瘤手術口腔頜面部惡性腫瘤手術口腔科手術上頜骨切除術
詞條上頜骨全截除術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/6/19 14:49:37 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:21:00 (GMT+08:00)
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