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上頜竇根治術

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1 拼音

shàng hé dòu gēn zhì shù

2 英文參考

Caldwell-Luc operation

radical maxillary sinusotomy

3 手術名稱

上頜竇根治術

4 上頜竇根治術的別名

radical maxillary sinusotomy;Caldwell-Luc operation;柯-陸二氏手術;考-路二氏手術;柯-陸氏手術;柯-陸手術;Caldwell-Luc手術;上頜竇柯-陸氏手術

5 分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/萎縮性鼻炎慢性上頜竇炎的手術

6 ICD編碼

22.3101

7 概述

上頜竇根治術為經唇齦切口鑿開上頜竇前壁,去除病變黏膜,在上頜竇與鼻腔開窗,以達治愈目的。

8 適應

上頜竇根治術適用于:

1.慢性上頜竇炎,長期有黃綠色臭膿或米湯樣稀膿,反復穿刺沖洗無效者。

2.X線片診斷上頜竇黏膜肥厚及有息肉樣變者。

3.慢性上頜竇炎經保守治療仍有局部疼痛或壓痛者,多為竇壁有骨炎或骨髓炎存在,應行上頜竇根治術。

4.上頜竇內有黏膜下囊腫或含齒囊腫者。

5.上頜竇內疑有惡性腫瘤,應自上頜竇前壁鑿開,觀察竇內病變,取組織活檢檢查

6.牙源性上頜竇炎,已形成上頜竇牙槽瘺者。

7.上頜竇內有彈片等異物者(圖9.4.6.4-1,9.4.6.4-2)。

9 禁忌癥

1.急性上頜竇炎、急性上呼吸道感染鼻前庭炎、面部癤腫等,須待炎癥消退后始可進行手術。

2.幼兒上頜竇腔發育不全者。

3.高血壓血液疾患、心肺功能不良者。

4.月經來潮時。

10 術前準備

1.清洗面部,剃胡須,剪鼻毛清潔口腔牙齒

2.術前日行上頜竇穿刺術,將竇腔膿液清洗干凈,以免術時膿液感染傷口。鼻腔滴以收劍劑,如麻黃素(1%~3%)。竇腔膿液量多且臭時,術前1天宜作一次上頜竇穿刺、沖洗。

3.手術前晚服地西泮(安定)5mg,術前注射哌替啶杜冷丁)50mg及異丙嗪非那根)25mg。

11 手術器械

除鼻內手術器械外,還應有解剖刀、尖頭刀、彎解剖剪、上頜竇息肉鉗、咬骨鉗、乳突咬骨鉗、骨止血鉗、甲狀腺拉鉤、扁桃體剝離器、圓鑿、彎頭圓鑿、電鉆等。

12 麻醉體位

1.鼻腔內下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡 因及腎上腺素棉片。

2.蝶腭神經節阻滯麻醉 取7號針頭,在手術側嚼肌前緣和顴骨下緣相交點,此時令病人張口閉口確定位置后,沿上頜竇后壁方向向上、后、內,與水平線呈40°角,進針至上頜骨粗隆外側面的后部骨壁繼續深入至進針4.5~5.0cm時為止,此時針尖應已接近蝶腭神經節,抽吸注射器無血液時徐緩注入1%利多卡因3~4ml后,邊抽出針頭邊注射。一般5~10min即可達到麻醉效果(圖9.4.6.4-3)。

3.眶下神經阻滯麻醉 于正視瞳孔下方眶下緣下約1.5cm處用針頭垂直刺入皮下浸潤1%利多卡因后,針頭轉向后上方與水平呈45°角,觸及骨壁后再向上推進即可進入眶下孔,徐徐注入麻藥約1.5ml,若注在眶下管內局部皮膚不會腫脹,病人可感同側上唇麻木(圖9.4.6.4-4)。

4.1%利多卡因5ml加5滴腎上腺素于唇齦交界處局部黏膜骨衣下呈扇形浸潤麻醉(圖9.4.6.4-5)。

5.必要時可用針刺麻醉取穴合谷列缺顴髎

6.病人取仰臥位

13 手術方法

1.病人仰臥位,手術者站于術側,助手站于其對側。

2.局部消毒后,將一小紗布卷放在手術側上下磨牙間,讓患者輕輕咬住,以防止血液流向咽部。

3.切口 用拉鉤向上翻起上唇,距唇齦溝上約0.5cm處,自尖牙嵴至第二雙尖牙以圓頭刀片作長約2~2.5cm橫切口,刀刃應與粘膜面垂直、一刀連貫切開粘膜、骨膜,直達骨質(圖1)。為防止損傷唇角,可先用棉片將刀片后部裹住,僅露出前端,這樣使用較為安全。

圖1 唇齦溝切口

4.暴露前壁 以扁桃體剝離器沿骨壁向上、內、外方將骨膜連其上的軟組織和粘膜作全層剝離,向上接近眶下孔,向內達梨狀孔,內外距離約2.5cm。如骨膜未完全切開,張力較大,需用手術刀補切,而勿用剝離器強行離斷。從切口置入拉鉤向上牽拉(注意勿過度用力牽拉,以至損傷眶上神經、血管,引起出血或術后面頰部麻木、腫脹),充分暴露以尖牙窩為中心的上頜竇前壁(圖2)。

圖2 暴露尖牙窩

5.鑿開前壁 用圓鑿在距梨狀孔外側0.3cm處按內、下、外、上的順序鑿開上頜竇前壁(圖3)。鑿子要銳利,錘擊時避免在骨面上跳動或滑動,或因用力過猛引起骨裂。也可以電鉆或手搖鉆鉆開前壁。在鑿去部分骨片、打開上頜竇后,即可用乳突咬骨鉗將骨孔向四周擴大,向內至上頜竇內側壁,向上勿傷眶下孔,向下勿傷尖牙根尖部(圖4)。骨孔直徑一般達1.5cm,但根據手術需要,其形狀大小可作適當調整。在去除骨質遇到骨層間小動脈噴射性出血時,可用骨止血鉗壓迫,或局部填以骨蠟止血。

圖3 鑿開上頜竇前壁

圖4 用咬骨鉗擴大上頜竇前壁進口

6.清理竇腔 在鑿、咬前壁骨質時,往往連同去除粘膜,竇腔已開放。如粘膜仍完整,可予以切開,用吸引器吸去竇內膿血、分泌物等,觀察竇內病變性質及范圍,以決定下一步處理方針。如為息肉、囊腫或出血壞死組織,可用中隔剝離器將其剝離后,用環形組織鉗取出(圖5);如竇腔粘膜僅為充血、肥厚,表面尚光滑,則一般都應予以保留,因在手術改善引流,消除炎癥后有可能恢復正常,不要輕易決定全部徹底刮除;如竇內充滿菜花樣新生物,估計惡性腫瘤可能較大,則取數塊活檢組織后,即可關閉術腔,待病理檢查明確診斷后再作處置;如粘膜病變嚴重,無法保留,則可用剝離器及刮匙細心剝離,徹底去除之。注意在剝離頂壁,即眼眶下壁粘膜時,用力勿過大,以免引起眶底骨折;剝離底壁時,不要刮得太深,以免牙齒根尖暴露而引起術后牙痛。在竇腔清理完畢后,用消毒生理鹽水沖洗術腔,再將干紗條或浸以外用腎上腺素溶液紗條填入竇腔,置留片刻,使腔內干凈,無活動出血,取出紗條后仔細檢查竇內各骨壁是否完整,有否病變組織殘留。如有,則去除之。

圖5 用環形組織鉗清除竇內病變組織

7.建立對孔 在上頜竇內側壁前下方,相當于下鼻道處骨質常有凸起,用弧形短圓鑿,按上、下、前的次序,鑿開骨壁,再向后輕輕撬起,折下約1.0cm直徑之薄骨片,再用咬骨鉗擴大此骨孔,使前緣平竇腔前壁,下緣平竇腔下壁,最后形成約1.0cm×(1.5~2)cm大小、邊緣光整的橢圓形骨孔(圖6)。此后,用彎頭血管鉗或鼻中隔剝離器插入下鼻道,將鼻腔外側粘膜頂向竇內,用尖頭刀片自竇內,沿骨孔邊緣,按前、后、上的次序將粘膜切開后,形成“∩”形粘膜瓣翻入竇底。

圖6 鑿除內側壁下部骨質,建立對孔

8.堵塞竇腔 如用碘仿紗條堵塞,自下鼻道送入紗條一端(可縛一道絲線作標記,去除時見絲線,則表示紗條已全部抽完)將粘膜瓣貼平后壓住,再用紗條將整個竇腔填滿,另一端經對孔留于下鼻道前端(圖7)。也可用乳膠制成的水囊(或氣囊)堵塞。水囊也自下鼻道的對孔道入,逐步注水(或空氣)使之脹大,壓住粘膜瓣,且充滿整個竇腔。水囊使用前應先檢查一下有無漏洞,在送入鼻腔時小心擦破,否則放置后發生漏水(氣),失去壓迫作用。如竇內粘膜損傷小或刮除徹底,出血少,亦可不作竇腔堵塞。

圖7 自下鼻道送入堵塞的紗條

9.縫合切口 間斷、連續或褥式均可,骨膜應連同縫合(圖8)。最后,取出塞于磨牙間的紗布卷。

圖8 縫合切口

14 中注意要點

1.切口要夠大,如過小,術中需用力牽拉拉鉤,易導致術后面頰部淤血、腫脹。

2.剝離上頜竇頂部及后壁黏膜時操作應輕巧,以免穿破竇壁引起翼腭窩及眶內并發癥。

3.在除去竇內病變黏膜時出血較多,應盡量快取,術者一手持吸引器,吸凈血液,看清病變組織同時將其清除。

4.上頜竇對孔應靠前靠底,利于分泌物引流。

5.鑿上頜竇對孔時不要傷及鼻腔外側壁黏膜,如損傷則得不到一覆蓋對孔處的完整黏膜片。

6.上頜竇前壁鑿開后盡量應用咬骨器擴大竇口,以免骨鑿形成骨折,損傷眶下孔及尖牙根尖部。

15 術后處理

1.術后全身應用抗生素3~4d。

2.面頰部術后給以冰敷。如術后2~3d面頰部腫脹仍較重者,局部給以熱敷。

3.鼻腔內紗條24h后抽出,如有滲血,可用麻黃素棉片壓迫。

4.術后抽出紗條,取出氣囊后4~5d開始沖洗上頜竇,囑病人用手壓住面頰部唇齦傷口處,以免水自傷口漏出。

5.術后5~6d拆除傷口縫線,局部涂以3%甲紫

16 述評

1.出血 可分為原發與繼發性出血,原發性出血在手術后24h內發生,多為手術時止血不徹底或有殘留黏膜,如下鼻道重行填塞或用止血劑仍無效時,應打開傷口,尋找出血點,除去殘留黏膜,重行填塞竇腔。術后6~7d出血為繼發性出血,多為未完全愈合的對孔黏膜創緣出血,可用凡士林紗條填于下鼻道對孔區,全身給以抗生素治療。

2.面頰部腫脹及血腫,多發生在術后2~3d內,面頰部腫有淤血青紫,一般經熱敷及抗生素治療,10d左右可吸收。個別病人軟組織內可有局限性硬塊,需1個月左右始吸收。

3.上頜竇內遺留小紗布條可引起上頜竇內炎癥,有惡臭味,沖洗時有帶黑色渣滓樣稀臭膿。如已確定為異物則須打開上頜竇探查,取出異物后,全身應用抗生素數日,同時隔日沖洗上頜竇1次。

4.上頜竇手術時如有骨折可形成骨髓炎及死骨,竇腔沖洗物與異物存留者相同,應予以探查,取去死骨,并全身應用抗生素。

5.牙及上唇麻木感,多因手術時損傷眶下神經或上頜切牙神經末支所致。麻木感多為暫時性,3~6個月可恢復。

6.唇齦切口形成瘺孔,手術切口發生局部感染,可能系遺留小碎骨片或紗條引起,或因上頜竇內分泌物不能自對孔或自然孔引流以致切口感染,應盡早找出病因,刮除瘺管周圍不健康肉芽組織,局部加壓包扎。如瘺孔長期不愈合,應考慮是否有牙槽骨炎存在,必要時可切開唇齦皺襞,詳細檢查,并刮除炎性骨質。術后如切口不愈合,形成瘺孔,則要考慮以下可能:

⑴局部感染。

⑵竇內異物(骨片、紗條、棉片等遺留物)。

⑶對孔引流欠暢。

⑷縫合對合不對。

⑸全身狀況欠佳。應尋找原因,采取針對性措施加以解決。瘺口可加以搔刮或再縫合。

7.上頜竇根治術如手術操作粗暴,損傷竇頂部及后壁可能發生眶內及顱內合并癥。

17 術后處理

1.手術結束,即于面部尖牙窩處加四頭固定帶的紗球壓迫以防出血,紗帶繞過耳廓上下,固定于枕后,24h后除去。

2.術后48h去除鼻腔及竇內堵塞物。注意取水囊(或氣囊),應先把囊內的水(氣)放盡后再取,如強行拉出,有可能引起水囊爆裂或斷裂,留于竇內形成異物,應予避免。

3.術后3~5d,適當應用抗菌藥物

4.術后5d拆線。

5.術后5~7d,經對孔作竇腔沖洗,如洗出液欠清或有較多血塊等,必要時隔日可重復沖洗,直至洗出液清澄為止。

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開放分類:手術鼻和鼻竇手術萎縮性鼻炎與慢性上頜竇炎的手術耳鼻喉科手術
詞條上頜竇根治術banlang创建
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  • 評論總管
    2019/10/18 12:47:52 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:33:59 (GMT+08:00)
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