三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)

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1 拼音

sān jí zōng hé yī yuàn yī liáo zhì liàng guǎn lǐ yǔ kòng zhì zhǐ biāo (2011nián bǎn )

《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》由衛生部于2011年1月14日衛辦醫政函201154印發。

 

三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)

《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》包括7類指標:住院死亡類指標(Inpatient Mortality Indicators)、重返類指標(Patients Return Indicators)、醫院感染類指標(Hospital Infection Indicators)、手術并發癥類指標(Operation Complication Indicators)、患者安全類指標(Patient Safety Indicators)、醫療機構合理用藥指標(Rational Use of Drug)、醫院運行管理類指標(Hospital Performance Indicators)。

圖:三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標框架

2 一、住院死亡類指標(Inpatient Mortality Indicators)

2.1 (一)住院總死亡率(Total Inpatient Mortality)。

表達方式:

2.2 (二)新生兒患者住院死亡率(Neonatal Mortality)。

2.2.1 1.新生兒患者總住院死亡率

表達方式:

2.2.2 2.新生兒手術患者住院死亡率

表達方式:

2.2.3 3.新生兒非手術患者住院死亡率

表達方式:

2.2.4 4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率

(1)出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率

表達方式:

(2)出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率

表達方式:

(3)出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率

表達方式:

(4)出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率

表達方式:

(5)新生兒醫院感染患者住院死亡率

表達方式:

2.3 (三)手術患者住院死亡率(Mortality of Surgical Patients)。

2.3.1 1.手術患者總住院死亡率

表達方式:

2.3.2 2.手術患者圍手術期住院死亡率

(1)手術患者圍手術期住院死亡率

表達方式:

(2)擇期手術患者圍手術期住院死亡率

表達方式:

(3)麻醉分級(ASA分級)圍手術期住院死亡率

表達方式:

2.3.3 3.手術并發癥患者住院死亡率

表達方式:

2.3.4 4.重點手術住院死亡率

(1)冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者住院死亡率

ICD-9-CM-3:36.1)

表達方式:

(2)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表達方式:

(3)腦血腫清除術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)

表達方式:

(4)剖宮產手術產婦住院死亡率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表達方式:

(5)髖關節置換術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)

表達方式:

(6)心臟瓣膜置換術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表達方式:

2.4 (四)重點病種住院死亡率(Mortality of Diseases)。

2.4.1 1.創傷性顱腦損傷患者住院死亡率

(ICD 10: S06)

表達方式:

2.4.2 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

(ICD 10:I21.0-I21.3,I21.9)

表達方式:

2.4.3 3.腦出血患者住院死亡率

(ICD 10:I60、I61、I62)

表達方式:

2.4.4 4.消化道出血患者住院死亡率

(ICD 10:K92.2)

表達方式:

2.4.5 5.腦梗塞患者住院死亡率

(ICD 10:I63)

表達方式:

2.4.6 6.敗血癥患者住院死亡率

(ICD 10: A40-A41)

表達方式:

2.5 (五)惡性腫瘤手術患者住院死亡率(Mortality of Cancer)。

2.5.1 1. 腎惡性腫瘤手術患者住院死亡率

(ICD 10:C64)

表達方式:

2.5.2 2.肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率

(ICD 10:C22)

表達方式:

2.5.3 3.肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率

(ICD 10:C34)

表達方式:

2.5.4 4.胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率

(ICD 10:C16)

表達方式:

2.5.5 5.直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率

(ICD 10:C20)

表達方式:

2.5.6 6.結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率

(ICD 10:C18)

表達方式:

2.6 (六)重返手術室再次手術患者住院死亡率(Mortality of Patients with Return to OR)。

表達方式:

2.7 (七)重點手術麻醉分級(ASA分級)住院死亡率(Mortality of Operations Classified by ASA)。

2.7.1 1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:36.1)

表達方式:

2.7.2 2.ASA分級經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表達方式:

2.7.3 3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5)

表達方式:

2.7.4 4.ASA分級剖宮產手術產婦住院死亡率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表達方式:

2.7.5 5.ASA分級髖關節置換術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)

表達方式:

2.7.6 6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表達方式:

3 二、重返類指標(Patients Return Indicators)

3.1 (一)住院患者出院31天內再住院率(Readmission within 31 days)。

3.1.1 1.住院患者出院當天再住院率

表達方式:

3.1.2 2.住院患者出院2-15天內再住院率

表達方式:

3.1.3 3.住院患者出院16-31天內再住院率

表達方式:

3.1.4 4.重點病種患者出院31天內再住院率

(1)不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院率

(ICD 10:I20.001)

表達方式:

(2)腦出血患者出院31天內再住院率

(ICD 10:I60、I61、I62)

表達方式:

(3)急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率

(ICD 10:I21.0-I21.3,I21.9)

表達方式:

(4)消化出血患者出院31天內再住院率

(ICD 10: K92.2)

表達方式:

(5)腦梗塞患者出院31天內再住院率

(ICD 10: I63)

表達方式:

(6)肺炎患者出院31天內再住院率

(ICD 10:J12-J18,不包括J17*)

表達方式:

3.1.5 5.重點手術患者出院31天內再住院率

(1)冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內再住院率

(ICD-9-CM-3:36.1)

表達方式:

(2)經皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內再住院率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表達方式:

(3)子宮切除術患者出院31天內再住院率

(ICD-9-CM-3:68.4-68.7)

表達方式:

(4)剖宮產手術產婦出院31天內再住院率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表達方式:

(5)心臟瓣膜置換術患者出院31天內再住院率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表達方式:

(6)腦血腫清除術患者出院31天內再住院率

(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)

表達方式:

3.2 (二)重返手術室再次手術發生率(Return to Operating Room)。

3.2.1 1.手術患者重返手術室再次手術總發生率

表達方式:

3.2.2 2.重點手術患者重返手術室再次手術發生率

(1)冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術發生

(ICD-9-CM-3:36.1)

表達方式:

(2)經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發生率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表達方式:

(3)腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發生率

(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)

表達方式:

(4)剖宮產手術產婦重返手術室再次手術發生率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表達方式:

(5)髖關節置換術患者重返手術室再次手術發生率

(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)

表達方式:

(6)心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發生率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表達方式:

3.2.3 3.擇期手術患者重返手術室再次手術發生率

表達方式:

3.3 (三)重癥監護室患者轉出后重返重癥監護室總發生率(Return to Intensive Care Unit)。

表達方式:

3.4 (四)經皮冠狀動脈腔內成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率(Same-day CABG surgery rate after PCI)。

(經皮冠狀動脈腔內成形術ICD-9-CM-3:36.06,36.07)

(冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3:36.1)

表達方式:

4 三、醫院感染類指標(Hospital Infection Indicators)

4.1 (一)醫院感染總發生率(Total Incidence of Hospital Infection)。

表達方式:

4.2 (二)與手術相關醫院感染發生率(Operation Associated Infection Incidence)。

(ICD 10:T81.4,O86.0)

表達方式:

4.3 (三)手術患者肺部感染發生率(Pulmonary Infection in Surgical Patients)。

(ICD 10:J98.402)

表達方式:

4.4 (四)新生兒患者醫院感染發生率(Hospital Infection Incidence of Neonates)。

表達方式:

4.5 (五)手術部位感染總發生率(Surgical Site Infection)。

表達方式:

4.6 (六)擇期手術患者醫院感染發生率(Hospital Infection - Elective Surgical Patients)。

1.擇期手術患者醫院感染發生率

表達方式:

2.擇期手術患者肺部感染發生率

(ICD 10:J98.402 )

表達方式:

4.7 (七)手術風險分級(NNIS分級)手術部位感染率(Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index)。

表達方式:

4.8 (八)重癥監護室與中心靜脈置管相關血液感染發生率(Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU)。

表達方式:

4.9 (九)重癥監護室中與呼吸機相關肺部感染發生率(Ventilator-associated Pneumonia in ICU)。

表達方式:

4.10 (十)重癥監護室與導尿管相關泌尿系統感染發生率(Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU)。

表達方式:

4.11 (十一)與血液透析相關血液感染發生率(Hemodialysis-associated Bloodstream Infections)。

表達方式:

5 四、手術并發癥類指標(Operation Complication Indicators)

5.1 (一)手術患者并發癥發生率(Postoperative Complications)。

(ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)

表達方式:

5.2 (二)手術患者手術后肺栓塞發生率(Postoperative Pulmonary Embolism)。

(ICD 10:I26.9)

表達方式:

5.3 (三)手術患者手術后深靜脈血栓發生率(Postoperative Deep Vein Thrombosis)。

(ICD 10:I80.205,I80.206,I82.807)

表達方式:

5.4 (四)手術患者手術后敗血癥發生率(Postoperative Sepsis)。

(ICD 10:A40-A41)

表達方式:

5.5 (五)手術患者手術后出血或血腫發生率(Postoperative Hemorrhage or Hematoma)。

(ICD 10:T81.0,O90.2)

表達方式:

5.6 (六)手術患者手術傷口裂開發生率(Postoperative Wound Dehiscence)。

(ICD 10:T81.3,O90.0,O90.1)

表達方式:

5.7 (七)手術患者手術后猝死發生率(Postoperative Sudden Death)。

(ICD 10:R96)

表達方式:

5.8 (八)手術死亡患者手術并發癥發生率(Complications in Death Surgical Patients)。

(ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)

表達方式:

5.9 (九)手術患者手術后呼吸衰竭發生率(Postoperative Respiratory Failure)。

(ICD 10:J96)

表達方式:

5.10 (十)手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率(Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement)。

(ICD 10:E89)

表達方式:

5.11 (十一)手術患者麻醉并發癥發生率(Complication of Anesthesia)。

(ICD 10:T88.2,T88.3,T88.5,O74)

表達方式:

6 五、患者安全類指標(Patient Safety Indicators)

6.1 (一)住院患者壓瘡發生率(Pressure Ulcer)。

(ICD 10:L89  01)

表達方式:

6.2 (二)新生兒產傷發生率(Birth Trauma Injury to Neonates)。

(ICD 10:P10-P15)

表達方式:

6.3 (三)陰道分娩產婦產傷發生率(Obstetric Trauma Vaginal Delivery)。

陰道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10:Z37陰道分娩的出院患者)

(產傷ICD 10:O70、O71)

表達方式:

6.4 (四)輸血輸液反應發生率(Transfusion/Infusion Reaction)。

6.4.1 1.輸血反應發生率

表達方式:

6.4.2 2.輸液反應發生率

表達方式:

6.5 (五)手術過程中異物遺留發生率(Foreign Body Left during Procedure)。

表達方式:

6.6 (六)醫源性氣胸發生率(Iatrogenic Pneumothorax)。

表達方式:

6.7 (七)醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率(Accidental Puncture or Laceration)。

表達方式:

6.8 (八)醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度(Falls and the Severity Scores)。

6.8.1 1.醫院內跌倒/墜床發生率

表達方式:

6.8.2 2.指定傷害嚴重程度發生率

表達方式:

6.9 (九)剖宮產率(Cesarean Section Rate)。

(ICD 9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表達方式:

7 六、醫療機構合理用藥指標(Rational Use of Drug)

7.1 (一)處方指標( Prescription indicators)。

7.1.1 1.每次就診人均用藥品種數

表達方式:

7.1.2 2.每次就診人均藥費

表達方式:

7.1.3 3.就診使用抗菌藥物的百分率

表達方式:

7.1.4 4.就診使用注射藥物的百分率

表達方式:

7.1.5 5.基本藥物占處方用藥的百分率

表達方式:

7.2 (二)抗菌藥物用藥指標(Indicators of antimicrobial drugs use)。

7.2.1 1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數

表達方式:

7.2.2 2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

表達方式:

7.2.3 3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

表達方式:

7.2.4 4.抗菌藥物使用強度

表達方式:

注:同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數

7.2.5 5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

表達方式:

7.2.6 6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率

表達方式:

7.2.7 7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

表達方式:

7.3 (三)外科清潔手術預防用藥指標(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。

7.3.1 1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率

表達方式:

7.3.2 2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數

表達方式:

7.3.3 3.接受清潔手術者,術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式:

7.3.4 4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

(1)髖關節置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式:

(2)膝關節手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式:

(3)子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率

表達方式:

8 七、醫院運行管理類指標(Hospital Performance Indicators)

8.1 (一)資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數(其中:醫師數、護理人員數、醫技人數)。

3.醫院醫用建筑面積

8.2 (二)工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院例數,出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數、年門診手術例數。

8.3 (三)治療質量。

1.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。

3.患者放棄治療自動出院率。

4.住院手術例數、死亡例數。

5.住院危重搶救例數、死亡例數。

6.急診科危重搶救例數、死亡例數。

8.4 (四)工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周轉次數。

8.5 (五)患者負擔。

1.每門診人次費用(元),其中藥費(元)。

2.每住院人次費用(元),其中藥費(元)。

8.6 (六)資產運營。

1.流動比率、速動比率。

2.醫療收入/百元固定資產。

3.業務支出/百元業務收入。

4.資產負債率。

5.固定資產總值。

6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

8.7 (七)科研成果(評審前五年)。

1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次(以中國科技核心期刊發布信息為準)、SCI 收錄論文數。

2.承擔與完成國家、省級科研課題數。

3.獲得國家、省級科研基金額度。

9 相關名詞解釋

9.1 一、重點病種

國際權威機構認為重要的,能夠體現醫院(臨床科室)學科水平,能夠體現醫院(臨床科室)醫療質量管理水平,或/和對醫院(臨床科室)整體績效具有決定性影響的少數病種(例如出院人次排在前5-10位的病種)。

9.2 二、重點手術

國際權威機構認為重要的,能夠體現醫院(臨床科室)學科水平,能夠體現醫院(臨床科室)醫療質量管理水平,或/和對醫院(臨床科室)整體績效具有決定性影響的少數手術(例如出院人次排在前5-10位的手術)。

9.3 三、重返手術室

患者同一次住院過程中,手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。

9.4 四、重癥監護室(ICU)

本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

9.5 五、并發癥

患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。

9.6 六、手術并發癥

并發于手術或手術后發生的疾病或情況,如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發癥及其他并發癥。

9.7 七、麻醉分級(ASA分級)

根據患者的臨床癥狀將麻醉分為6級:

(1)P1:正常的患者;

(2)P2:患者有輕微的臨床癥狀;

(3)P3:患者有明顯的系統臨床癥狀;

(4)P4:患者有明顯的系統臨床癥狀,且危及生命

(5)P5:如果不手術患者將不能存活;

(6)P6:腦死亡的患者。

9.8 八、手術風險分級(NNIS分級)

手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加,總分0分為手術風險指數0級,1分為手術風險指數1級、2分為手術風險指數2級,3分為手術風險指數3級。

分值分配:

分值

手術切口

麻醉分級

手術持續時間

0分

I類切口、II類切口

P1、P2

未超出標準時間

1分

III類切口、IV類切口

P3、P4、P5

超出標準時間

手術風險分級計算舉例:

病人甲

病人乙

病人丙

發現

評分

發現

評分

發現

評分

麻醉分級

P3

1

P4

1

P1

0

切口清潔度分級

II類

0

III類

1

IV類

1

手術時間

0

1

0

手術風險指數分級

1級

3級

1級

9.9 九、用藥頻度(Defined Daily Doses,DDDs)

可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD(Defined Daily Dose,約定每日規定劑量)值求得。DDDs大,反映患者(處方)對該藥的選擇傾向性大,反之說明患者(處方)已較少使用。

10 疾病及手術編碼

疾病ICD 10編碼

創傷性顱腦損傷ICD 10:S06

急性心肌梗塞ICD 10:I21.0-I21.3,I21.4,I21.9

腦出血ICD 10:I60、I61、I62

不穩定型心絞痛ICD 10:I20.001

消化道出血ICD 10:K92.2

肺炎ICD 10:J12-J18,不包括J17*

腦梗塞ICD 10:I63

敗血癥ICD 10:A40-A41

肺部感染ICD 10:J98.402

肺栓塞ICD 10:I26.9

靜脈血栓ICD 10:I80.205,I80.206,I82.807

猝死ICD 10:R96

呼吸衰竭ICD 10:J96

壓瘡ICD 10:L89  01

腎惡性腫瘤ICD 10:C64

肝惡性腫瘤ICD 10:C22

肺惡性腫瘤ICD 10:C34

胃惡性腫瘤ICD 10:C16

直腸惡性腫瘤ICD 10:C20

結腸惡性腫瘤ICD 10:C18

手術并發癥ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71

與手術/操作相關感染:ICD 10:T81.4,O86.0

手術后出血或血腫ICD 10:T81.0,O90.2

手術后傷口裂開ICD 10:T81.3,O90.0,O90.1

手術后生理/代謝紊亂ICD 10:E89

新生兒產傷ICD 10:P10-P15

產婦產傷ICD 10:O70,O71

麻醉并發癥ICD 10:T88.2,T88.3,T88.5,O74

手術ICD-9-CM-3編碼:

冠狀動脈旁路移植術(CABG)ICD-9-CM-3:36.1

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 36.07

腦血腫清除術ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5

剖宮產手術ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

髖關節置換術ICD-9-CM-3:81.51,81.52

膝關節手術ICD-9-CM-3:81.54

心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3:35.2

子宮切除術ICD-9-CM-3:68.4-68.7

闌尾切除術ICD-9-CM-3:47.0,47.1

陰道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)

 

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