三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》由衛生部于2011年11月25日衛辦醫管發〔2011〕148號印發。

三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發了《三級綜合醫院評審標準（2011 年版）》（衛醫管發〔2011〕33號）。為增強評審標準的操作性，指導醫院加強日常管理與持續質量改進，為各級衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供依據，制定本細則。

一、本細則適用范圍

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

本細則共設置 7 章 73 節 378 條標準與監測指標。

第一章至第六章共 67 節 342 條 636 款標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“★”為“核心條款”，共 48 項。

第七章共 6 節 36 條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

二、細則的項目分類

（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫院。

（二）核心條款 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）可選項目 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。

表 1   第一章至第六章各章節的條款分布

三、評審表述方式

（一）評審采用 A、B、C、D、 E 五檔表述方式。

Ａ-優秀

Ｂ-良好

Ｃ-合格

Ｄ-不合格

Ｅ-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。

判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ -合格 ”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

（二）標準條 款的性質結果

評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 d o，Ｃ即 check，Ａ即 acti on ，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。

由于標準條款的性質不同，結果表達如表 2。

表 2   標準條款的性質結果

四、評審結果

表 3   第一章至第六章評審結果

目錄

第一章   堅持醫院公益性......................................................... 1

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求 ........ 1

二、醫院內部管理機制科學規范.................................................. 2

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務........................ 4

四、應急管理 ..................................................................7

五、臨床醫學教育.............................................................. 9

六、科研及其成果推廣......................................................... 11

第二章   醫院服務.............................................................. 14

一、預約診療服務............................................................. 14

二、門診流程管理............................................................. 15

三、急診綠色通道管理......................................................... 16

四、住院、轉診、轉科服務流程管理............................................. 18

五、基本醫療保障服務管理..................................................... 19

六、患者的合法權益........................................................... 20

七、投訴管理 .................................................................22

八、就診環境管理............................................................. 24

第三章   患者安全.............................................................. 26

一、確立查對制度，識別患者身份............................................... 26

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟......................... 27

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤............... 28

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求............................... 29

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全............................................. 30

六、臨床“危急值”報告制度 ...................................................31

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生................................... 32

八、防范與減少患者壓瘡發生................................................... 32

九、妥善處理醫療安全（不良）事件............................................. 33

十、患者參與醫療安全......................................................... 34

第四章   醫療質量安全管理與持續改進............................................ 36

一、質量與安全管理組織....................................................... 36

二、醫療質量管理與持續改進................................................... 38

三、醫療技術管理............................................................. 41

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進....................................... 44

五、住院診療管理與持續改進................................................... 46

六、手術治療管理與持續改進 ...................................................53

七、麻醉管理與持續改進....................................................... 58

八、急診管理與持續改進....................................................... 63

九、重癥醫學科管理與持續改進................................................. 69

十、感染性疾病管理與持續改進................................................. 72

十一、中醫管理與持續改進..................................................... 75

十二、康復治療管理與持續改進................................................. 77

十三、疼痛治療管理與持續改進 .................................................80

十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）..................................... 82

十五、藥事和藥物使用管理與持續改進........................................... 84

十六、臨床檢驗管理與持續改進................................................. 96

十七、病理管理與持續改進 ....................................................104

十八、醫學影像管理與持續改進................................................ 114

十九、輸血管理與持續改進.................................................... 118

二十、醫院感染管理與持續改進................................................ 126

二十一、介入診療管理與持續改進.............................................. 132

二十二、血液凈化管理與持續改進.............................................. 136

二十三、臨床營養管理與持續改進.............................................. 143

二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選）...................................... 146

二十五、放射治療管理與持續改進（可選）...................................... 149

二十六、其他特殊診療管理與持續改進.......................................... 153

二十七、病歷（案）管理與持續改進............................................ 157

第五章   護理管理與質量持續改進............................................... 163

一、確立護理管理組織體系.................................................... 163

二、護理人力資源管理........................................................ 165

三、臨床護理質量管理與改進.................................................. 168

四、護理安全管理 ............................................................172

五、特殊護理單元質量管理與監測.............................................. 174

第六章   醫院管理............................................................. 180

一、依法執業................................................................ 180

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制.............................. 182

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃.................. 184

四、人力資源管理............................................................ 185

五、信息與圖書管理.......................................................... 189

六、財務與價格管理.......................................................... 192

七、醫德醫風管理............................................................ 196

八、后勤保障管理............................................................ 198

九、醫學裝備管理............................................................ 204

十、院務公開管理............................................................ 209

十一、醫院社會評價.......................................................... 210

第七章   日常統計學評價 ...............................................................................................................212

第一節 醫院運行基本監測指標................................................. 213

第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標....................................... 214

第三節 單病種質量指標 .......................................................230

第四節 重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標....................................... 241

第五節 合理用藥監測指標..................................................... 246

第六節 醫院感染控制質量監測指標............................................. 247

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