三環類抗抑郁藥

3 概述及分類

三環類抗抑郁藥（TCA）自60年代就開始應用于治療抑郁癥，目前尚用于治療其他精神疾患，如強制性障礙、注意力缺乏性疾病、恐慌、恐懼癥、慢性疼痛綜合征、周圍神經病、夜間遺尿、焦慮癥、進食障礙及偏頭痛的預防和藥物成癮戒斷治療的輔助治療等。在美國，醫生每年要開2500萬張TCAS處方以治療試圖自殺的病人，1983年，TCAS所致死亡占藥物相關死亡的第三位.。這是精神科的常用藥，急診科醫師不熟悉治療量TCAS的副作用，但一旦過量或中毒，則來急診科搶救。此藥中毒后的臨床病程難以預測，且有明顯的中樞神經系統和心血管毒性，故急診醫師應掌握其過量的正確診斷和處理。

三環抗抑郁藥，于20世紀50年代末始用于臨床，療效肯定，用于治療（躁狂抑郁性抑郁癥、內源性抑郁癥）時有效率達70～80％；維持治療，對于預防抑郁癥的復發亦有一定的作用。只是它們的抗膽鹼能及心臟方面的副作用，在一定程度上影響了它們的應用。國內外都在試制新的副作用較少較輕的抗抑郁藥，已初見成效，如異戊塞平、三唑酮、溴苯丙啶和安優靈等，但它們的正反效應及利弊，則有待時間和實踐的檢驗。三環類抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，為治療抑郁癥所首選，已基本替代用電痙攣治療抑郁癥。

三環類抗抑郁藥又可再分為叔胺類如咪帕明、阿米替林、多塞平和仲胺類，后者多為叔胺類去甲基代謝物如去甲咪帕明（地昔帕明）、去甲替林。馬普替林屬四環類，但其藥理性質與TCAs相似。

4 化學結構

三環類抗抑郁藥由兩個苯環和一個雜環構成，咪唑類雜環上含氮，這一類衍生物較多，一般簡稱TCA；

5 三環類抗抑郁藥的藥理作用

1．中樞神經系統正常人口服本藥后，出現困倦、頭暈、口干、視力模糊及血壓稍降等。若連續用藥數天，以上癥狀加重，并出現注意力不集中，思維能力下降。相反，抑郁癥患者連續服藥后，情緒提高，精神振奮，出現明顯抗抑郁作用。但米帕明起效緩慢，連續用藥2～3周后才見效，故不作應急藥物應用。

米帕明抗抑郁作用機制曾經研究，早期發現利血平能引起抑郁癥狀，而預先給予米帕明則可防止，但若先用利血平耗竭腦內兒茶酚胺后則無效。表明米帕明必須在腦內有兒茶酚胺貯存時，才能發揮抗抑郁作用。因而推測，米帕明可能因抑制突觸前膜對NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進突觸傳遞功能而發揮抗抑郁作用。但近年出現的非典型抗抑郁藥，并不抑制或僅微弱抑制NA及5-HT的再攝取（如伊普吲哚，iprindole），卻仍有較強的抗抑郁作用。此外，米帕明雖可迅速抑制腦內單胺類遞質再攝取，但抗抑郁作用的出現卻需幾周之久，因此增強腦內單胺類遞質的作用，只是其復雜作用機制中一個早期環節。

2．植物神經系統 治療量米帕明能阻斷M膽堿受體，引起阿托品樣作用。

3．心血管系統米帕明能降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，這與它抑制心肌中NA再攝取有關。此外還可以引起體位性低血壓及心動過速。心電圖中T波倒置可低平。近來證明，米帕明對心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。

6 三環類抗抑郁藥的藥代動力學

三環抗抑郁藥口服后吸收快而完全。在血液中90％與血漿蛋白質結合，主要分布于肝、腦和心臟等組織。藥物由肝臟代謝，其代謝產物種類頗多，其去甲基產物，如阿米替林代謝成去甲替林，丙咪嗪則成為去甲丙咪嗪，仍具治療作用。最后經腎臟由尿液排出。藥物的半減期甚長，約為18～48小時。藥物的血濃度并不總是與治療效應平行，但與副作用的發生及嚴重程度有關。

7 適應癥

三環抗抑郁藥的主要適應癥為各類抑郁癥，對內源性抑郁癥（躁狂抑郁性抑郁癥）療效尤佳。抑郁性神經癥、反應性抑郁癥、因軀體疾病或藥物所致的抑郁癥狀，亦可用本類藥物治療。此外，還可治療恐怖癥、驚恐發作及強迫癥。

8 三環類抗抑郁藥的不良反應

藥物的副作用主要表現在植物神經系統和心血管系統。植物神經系統的副作用，因藥物的抗膽鹼作用所致，常見口干、視物模糊、瞳孔擴大、便秘、排尿困難和體位性低血壓。這類副作用一般并不影響治療，且在治療過程中能逐漸適應。但因常在療程早期，治療效應尚未呈現時已經出現，部分病人因此而不愿服藥，中斷治療。在老年人或少數敏感病人中，有可能導致尿潴留，腸麻痹和使青光眼病狀加重。心血管方面的副作用，常見者為心動過速,心電圖ST-T段的非特異性改變,嚴重者則可發生傳導阻滯或心律紊亂。其他可能發生的副作用，有頭昏、嗜睡、細微震顫，偶見癲癇發作、藥疹和粒細胞減少。過量服用可導致急性中毒，表現為譫妄、昏睡或昏迷，可能伴有嚴重的心臟并發癥。由于本類藥物主要用于治療抑郁癥，而抑郁癥患者常有消極意念，可能服藥自殺，故藥物必須由他人妥善保管和掌握，治療過程中應嚴密觀察。

9 毒副作用

三環類抗抑郁藥也可以引起肝功能異常，嚴重時引起膽汁郁積性黃疽，應定期測查肝功能，合并應用保肝藥。

10 三環類抗抑郁藥與其它藥物的相互作用

三環類藥物能增強中樞抑制藥的作用以及對抗可樂定的降壓作用。三環類與安坦等抗帕金森病藥或抗精神病藥合用，則注意它們的抗膽堿效應可能相互增強。

11 合理使用

各種三環抗抑郁藥的抗抑郁效應大致相仿。但有些藥物，如阿米替林或多慮平，還具較強的鎮靜作用，可選用于具較明顯焦慮和激越癥狀的抑郁癥患者；而丙咪嗪或氯丙咪嗪，鎮靜作用較弱，適用于言行緩慢等阻滯癥狀較突出者。治療時宜取劑量漸增法,在2周左右的時間內增至最合適的治療劑量。一般而言，鎮靜作用最早呈現，第 1周時睡眠已有所好轉，接著是食欲改善和言語及行為動作方面的進步；而情緒提高的作用常需在治療2～3周后才逐漸顯示。癥狀好轉后，仍需繼續使用治療劑量4～6周以鞏固療效。以后可減至半量，維持治療6個月左右,以防復發。本類藥物取口服給藥法。在治療劑量時，因藥量較高，可分次服用，臨睡的劑量分配可多一些，這有助于入睡。維持治療時，可每晚睡前一次服用。個別藥物，如氯丙咪嗪，有針劑，可作靜脈滴注，主要用于嚴重的抑郁癥病人。

12 禁忌

嚴重的心、肝、腎疾病以及青光眼患者為治療的禁忌癥。老年、孕婦、前列腺肥大和癲癇患者，宜慎用。

13 相關出處

新編藥物學

14 相關藥品

噻奈普汀鈉、鹽酸阿米替林、鹽酸丙米嗪、鹽酸多塞平、 鹽酸氯米帕明

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