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腮腺切除術Ⅲ

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1 拼音

sāi xiàn qiē chú shù Ⅲ

2 英文參考

parotidectomy Ⅲ

3 手術名稱

腮腺切除術Ⅲ

4 腮腺切除術Ⅲ的別名

腮腺摘除術Ⅲ

5 分類

口腔科/涎腺手術/腮腺手術/腮腺切除術

6 ICD編碼

26.3204

7 適應癥

腮腺切除術Ⅲ適應癥同腮腺切除術Ⅰ、Ⅱ。

面神經下頜緣支位置表淺、解剖變異小、手術區寬廣、手術野清楚,易于解剖分離,易于尋找,手術時間短。因此,一般情況下,可把本法列為首選方法。但是,當腫瘤位于下頜支表面,而且瘤體較大以致分離解剖下頜緣支較困難時,則應采用面神經總干解剖法。

下述腮腺疾患應考慮施行腮腺切除術但要保留面神經:①慢性腮腺炎反復發作、導管擴張或腺體破壞明顯、保守治療效果不佳的病例;②淋巴上皮病變特別是病變為單發的病例;③腮腺實質結核;④腮腺部良性腫瘤如腮腺多形性腺瘤等;⑤腮腺部低度惡性腫瘤而面神經未受侵犯的病例。

多形性腺瘤位于腮腺淺葉時,應作腫瘤和腮腺淺葉切除;腫瘤位于腮腺深葉時,則須作腫瘤及腮腺全部切除;腮腺惡性腫瘤須將腮腺全部切除。

腮腺腫瘤特別是腮腺部良性腫瘤,術中應解剖與保留面神經。但在惡性腫瘤或腫瘤已破壞面神經功能時,則須將受侵犯的或粘連的面神經一并切除,以免術后復發,但對低度惡性腫瘤,可酌情保留部分未受侵犯的神經分支。

8 禁忌癥

慢性腮腺炎急性發作期。

9 術前準備

對慢性化膿性腮腺炎病例,術前應作導管沖洗,清除混濁分泌物。

10 麻醉和體位

一般可在局麻下施行手術,但腮腺深葉混合瘤瘤體巨大的病例,應考慮采用氣管內插管全麻。手術體位以平臥位頭偏向健側為宜。

11 手術步驟

11.1 1.切口

一般作S形切口,即沿耳屏前作縱形切口,向下繞過耳垂,到達下頜支后凹的上部,繼而向下方延伸,然后在下頜角下2cm處轉向前方,平行下頜骨下緣向前伸延2~3cm。

11.2 2.翻瓣

按切口設計,切開皮膚、皮下組織,達腮腺嚼肌筋膜表面,切口的下前方,還需切開頸闊肌,達頸深筋膜淺層的表面。接著,在腮腺嚼肌筋膜淺面,將皮膚及皮下組織瓣向前剝離、翻起,直至顯露腮腺的前緣、上緣和下緣為止。翻瓣時,需注意防止損傷腮腺前緣、上緣和下緣的面神經分支,因此,翻瓣時不宜翻起過多。

11.3 3.顯露腮腺導管

導管位于顴弓下約一指寬處的嚼肌表面,與顴弓平行,易于尋找(圖10.5.1.3.3-1)。但是,為了很快找到腮腺導管,尚可從口內的腮腺導管開口處插入1根銀探針或塑料管,以便于在術中觸摸尋找。

11.4 4.顯露面神經頰支

在腮腺導管上、下方1cm范圍內,于腮腺前緣之稍前方尋找面神經頰支。因面神經頰支、顴支和顳支位于脂肪層深面、肌肉的表面,因此,采用鈍性分離方法將脂肪組織分離,即可顯露面神經頰支(圖10.5.1.3.3-1)。接著,在顴弓下方1.5cm處尋找與顴弓平行的顴支,然后在腮腺上緣尋找顳支。因面神經的頰支、顴支和顳支都不是一支單獨的分支,因此,在尋找這些分支時,要分離腮腺前緣和上緣的所有的脂肪組織,找出所有分支。

11.5 5.分離面神經主干和分支

面神經各分支顯露后,隨即沿各分支作逆行性分離,直至完全顯露顳面干、總干和頸面干及其分支。亦可當頰支顯露后,沿頰支作逆行性分離,直至顯露總干、顳面干和頸面干后,再解剖分離其他各分支。

11.6 6.腮腺淺葉切除

在分離解剖面神經的同時,逐步將腮腺淺葉分別剪開、剝離,直至腮腺淺葉完全分離。若為腮腺腫瘤,則需將腮腺連同腫瘤一并切除。然后結扎并切斷腮腺導管。在分離腮腺與解剖面神經的過程中,遇到小血管出血時,可用蚊式止血鉗止血,但慎勿夾傷面神經。

11.7 7.腮腺深葉切除

首先將面神經主干及其分支從腮腺實質中完全分離出來并加以保護,繼而從腮腺深葉的四周、緊貼包膜仔細地進行鈍性分離,直至將腮腺深葉整塊取出。術中需尋找面后靜脈及其分支,并需將其結扎、切斷之。因頸外動脈位于面后靜脈的深面,即從二腹肌后腹和莖突舌骨肌的深面上升,并從該二肌的上緣穿入或不穿入腮腺實質內,因此,用小鉤將此二肌往下牽拉,即可顯露頸外動脈。當頸外動脈穿入腮腺實質內時,需將其結扎、切斷;當頸外動脈不穿入腮腺實質(位于腮腺實質之外者占半數以上時),則無須將其結扎、切斷,只需將腮腺從其表面剝起。此外,尚需在腮腺深葉之上部,即下頜頸的后深面,找出頸外動脈的上端,或找出頜內動脈和顳淺動脈,結扎、剪斷之。面橫動脈也需結扎、切斷之。當深葉腫瘤突向咽側壁和軟腭時,應考慮在下頜角與下頜升支交界處切斷下頜骨(但勿穿通口腔黏膜),繼而將下頜升支向外側牽引以充分暴露手術區,術末再作骨間結扎固定。

11.8 8.傷口處理

常規沖洗、止血后,分層縫合傷口,放置引流條。最后加壓包扎,消除無效腔

12 術中注意要點

下頜緣支走行可有變異,而且神經細小,加上在腮腺實質中走行的距離較長,解剖分離至總干時,容易損傷甚至切斷下頜緣支,腮腺肥厚者更易損傷神經。

本手術最關鍵的步驟為解剖面神經以及防止損傷面神經。一般面神經總干位置恒定,解剖標志清楚,局部結締組織疏松,故易于尋找。但總干位置較深,該區域較狹窄,加上術中出血,而且總干和分支可因腫瘤生長發生移位,因此,顯露總干仍可遇到困難,甚至將其誤傷,尤其是腮腺腫瘤術后復發病例和腫瘤在腮腺深葉病例,在作皮膚切口和翻瓣時,即有可能誤傷面神經;其次,解剖面神經時分離方法不當,如分離方向與總干及分支方向不一致,分離時沒有貼緊神經干和分支表面仔細剝離,越過面神經平面使面神經與深部組織分離、剪開腮腺時未遵守正規操作技術、解剖動作粗暴或術中隨意牽拉、鑷夾以及擠壓面神經等,均可損傷面神經;此外,術中盲目鉗夾止血以及當腫瘤與面神經粘連而粗暴分離時,更易損傷面神經。因此,術者除要熟悉局部解剖外,還需掌握正規的操作技術。

再則,對腮腺混合瘤病例,應防止術后腫瘤復發。至于腫瘤術后復發的原因,一般認為是腫瘤包膜不明顯,且瘤細胞常侵犯包膜,甚至浸潤至包膜外的組織中去;也有認為是腫瘤的多中心生長所致。因此,應將腫瘤與腮腺一并切除,但應保留面神經。

13 術后處理

腮腺切除術Ⅲ術后可酌情選用抗菌藥物,術后24~48h,抽除引流條,術后7d拆線,至于加壓包扎時間,一般應包扎10d,即拆線后仍要包扎3d,以防腮瘺形成。

14 并發癥

腮腺切除術Ⅲ主要并發癥為面神經受損傷,導致暫時性或永久性面癱,其次是術后腫瘤復發以及術后腮瘺形成。前二者的原因和預防措施如上所述,至于腮瘺形成的原因,主要是切斷腮腺組織時,斷端(殘端)未予縫合結扎以及小后包扎不當等所致,采取相應措施即可防止腮瘺形成。

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開放分類:手術口腔科手術涎腺手術腮腺手術腮腺切除術
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  • 評論總管
    2019/3/24 17:58:47 | #0
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