熱詞榜

乳腺癌根治切除術

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!

1 拼音

rǔ xiàn ái gēn zhì qiē chú shù

2 英文參考

radical mastectomy for breast cancer

3 手術名稱

乳腺癌根治切除術

4 乳腺癌根治切除術的別名

乳房根治切除術根治性乳房切除術

5 分類

普通外科/乳房手術

6 ICD編碼

85.4801

7 概述

乳腺癌根治切除術的主要目的是切除原發性腫瘤,廣泛切除受累皮膚及該區域內的淋巴結,要盡可能減輕手術在外形及功能方面的影響。

乳腺癌的特點是多中心性。臨床發現的腫瘤只是癌腫最突出的部分。乳腺癌的病灶越大,多中心性發生率越高。乳腺癌的病期越晚,腋淋巴結轉移率也越高。

傳統的乳腺癌根治術是同時做淋巴結清除。研究表明區域淋巴結有免疫功能,所以是否需要做腋淋巴結清除術,各家意見尚不一致。

有些作者認為腋淋巴結有無轉移僅對臨床分期有意義。確定腋淋巴結有無轉移僅為是否做輔助治療提供依據。因此,腋淋巴結活檢的意義似較清除癌灶更為實際。

另有作者重視腋淋巴結的清除,爭取不在乳腺區域內殘留腫瘤,提高早期癌癥的治愈率并降低乳腺癌手術后胸、腋部區域內癌的復發率。

臨床研究表明<1cm的乳腺內原發癌病灶的淋巴結轉移率遠低于更大的癌腫淋巴結轉移率,腋淋巴結轉移的比例越高,預后越差,同時淋巴結有無轉移比原發癌的大小,對預測治療的效果意義更大。

乳腺癌是全身性疾病,手術治療僅是綜合治療的一個重要方面。放射和化學藥物治療、女性激素治療和神經內分泌調節均是不可忽視的治療手段(圖1.2.3-1,1.2.3-2)。

8 乳房相關解剖

乳房由腺體脂肪纖維組織構成。乳腺由表皮衍生而來,位于網狀筋膜組織中。乳頭是表皮的棘狀突層的局部增生。乳腺的生理活動垂體前葉激素腎上腺皮質激素和性激素等多種激素所制約,并產生相應組織結構上的變化。成年女性乳房位于淺筋膜所構成的囊內,上下位居4~5個肋間,上界一般在第2肋水平。兩側外界達腋中線。腺體的外上部向腋窩突出為乳腺尾葉。

乳腺的中心為乳頭,周圍為環狀乳暈。乳房的包囊是胸淺筋膜,它向乳房深部延伸,將乳腺分隔成約20個呈放射狀排列的乳腺小葉,小葉間為蜂窩樣脂肪組織。每個乳腺小葉均有相應的輸乳管,開口于乳頭。近乳頭部位的乳管擴大稱為輸乳管竇(圖1.2.3-0-1)。每個輸乳管的周圍有纖維束(Cooper)韌帶與皮膚以及胸大肌筋膜相連(圖1.2.3-0-2)。

乳房的淋巴管非常豐富,主要的回流途徑是腋窩淋巴結和內乳淋巴結。

腋窩淋巴結可分為外、前、后、內和中央5群。外側群在腋動、靜脈周圍;前群位于前鋸肌淺面、胸小肌下緣和胸外側動脈,乳腺癌轉移首先侵及這群淋巴結;后群位于腋窩后側壁,沿肩胛下血分布;中央群在腋窩基底中央,腋筋膜深面的疏松脂肪結締組織內,各群淋巴結在此匯合;內側群位于胸小肌上方的深面,其輸出管集合為鎖骨下干與頸外側淋巴結相通,鎖骨下淋巴干,左側注入胸導管,右側注入右淋巴導管(圖1.2.3-0-3)。

胸骨旁淋巴結沿胸廓血管排列,乳腺內側部和胸前壁的淺組和深組淋巴管匯入此組淋巴結,繼而經肋間淋巴管匯入縱隔或鎖骨上淋巴結(圖1.2.3-0-4)。

乳房下內側的淋巴管,穿過腹前壁上方,在膈下間隙匯入肝淋巴管。乳房深面的淋巴管穿過胸肌注入鎖骨下淋巴結。乳房淺層的淋巴管與皮膚淋巴管有廣泛聯系。癌腫由此可轉移至對側乳房和腋窩(圖1.2.3-0-4)。

乳房的血液供應主要來自胸外側動脈、胸廓內動脈的肋間穿支和肋間動脈的外側支。

乳房的淺靜脈即皮下靜脈,深靜脈與同名動脈伴行,匯入胸廓內靜脈、腋靜脈、奇靜脈或半奇靜脈,最終流入肺血管網。

乳房的神經支配主要是第2~6肋間神經外側皮支及前支以及鎖骨上神經及胸前神經。

9 適應

乳腺癌根治切除術適用于Ⅰ、Ⅱ期(按TNM國際分期)乳腺癌,沒有心、肺、肝臟骨骼及腦等遠處轉移征且全身情況尚好,年齡較輕,無嚴重的心、肺功能異常者。

10 禁忌癥

有惡液質,乳房皮膚有廣泛橘皮樣變和多處衛星結節,癌腫與皮膚粘連,伴有癌性潰瘍者。

乳腺癌與胸壁粘連固定,胸骨旁和鎖骨上淋巴結有轉移者。

癌細胞腋部轉移,淋巴結粘連集合成塊,侵犯腋靜脈導致回流障礙,患側上肢水腫等。

11 術前準備

根治術前盡可能明確腫瘤的性質。目前可采取細針穿刺做細胞學檢查。有經驗的醫生從較大的病灶中吸取組織,診斷準確性可高達90%以上。但對較小的病變,如細胞學檢查不能判斷其性質,則應在手術時先切開可疑組織行快速切片檢查或將較小的腫塊完全切除立即做病理學檢查。切取的部位應在根治術的切除范圍之內。

確定為癌腫施行根治手術時,活檢所用的器械不應重復在根治術中使用,應重新消毒手術野并更換手術衣和手套。

術前還應對局部病變的范圍和在肺、骨骼或內臟中是否有遠處轉移有正確的估計。如果原發灶較大,區域淋巴結有轉移,在上述部位潛藏著癌細胞,手術后短期將會有明顯的臨床表現。因此,對每一例乳腺癌病人均應做十分細致的全面檢查,盲目擴大手術適應證不能提高治療質量,相反,嚴重的手術創傷可能損害機體的免疫機制而對病人產生不利影響。

12 麻醉體位

全身麻醉或有選擇地酌情采用高位硬脊膜外麻醉。心、肺功能異常,全身情況差的老年病人可做胸部肋間神經阻滯。

病人取仰臥位,患側上肢外展90°、肩、胸側部置薄布墊墊起,使腋后線部位顯露(圖1.2.3-3)。

全面消毒胸部皮膚,患側達腋后線,對側達腋前線包括上臂和腋窩部,上界從頸根部平面開始下界達臍平面。手術野需顯露鎖骨、肩峰、胸骨緣、肋骨緣、側胸部腋中線部。

13 手術步驟

1.切口曾有多種設計,如圖所示(圖1.2.3-4)。

目前多采用梭形切口。根據腫瘤位置,乳房形態大小決定切口的方位。先距腫瘤邊緣5cm處做標記,再以腫瘤為中心做縱向的梭形切口。切緣應盡可能遠離腫瘤以避免有腫瘤浸潤。縱向梭形切口的軸線可指向臍部,根據同樣的原則也可做橫向的梭形切口(圖1.2.3-5)。由于乳房形狀和腫塊部位不同,切口兩邊皮瓣不等,尤其是肥胖和皮膚松弛者,縫合后常在切口外側形成“狗耳”狀畸形

Nowacki MP介紹“魚形”切口,在梭形橫切口外側加兩個三角形切口,使切口兩邊等長,切去多余的松弛皮膚。同時還能充分顯露腋窩,切口縫合后,呈T或Y形。

切口不宜切至腋窩中部和上臂,以免瘢痕限制上肢的活動。皮膚的切緣應距腫瘤不少于5cm,并根據腋窩顯露及胸部創口對合,可調整切緣的弧度或做附加切口以便延伸,如切口的上緣長于下緣則ab>ac,bf=cf;ad=bd,ae=ce(圖1.2.3-6)。

2.切開皮膚后以銳利的刀片或電刀、激光分離皮瓣,在皮膚及淺筋膜淺層做銳性解剖,從鎖骨平面,向下至腹直肌上方,皮瓣的內、外側界分別為近胸骨正中線和背闊肌前緣,保留供應皮瓣的毛細血管層(圖1.2.3-7)。

3.在胸鎖關節處,鈍性分離胸大肌,在切口上方的胸大肌三角肌溝顯露頭靜脈(圖1.2.3-8)。

4.沿鎖骨下方顯露胸大肌,距頭靜脈2~3cm處切斷胸大肌,然后鈍性分離胸大肌至肱骨大結節。近肌腱處離斷后沿其與鎖骨和胸骨附著處,橫斷胸大肌。切斷并結扎胸肩峰血管和胸內側神經,將胸大肌自胸骨緣附著處切斷(圖1.2.3-9)。

5.分離胸小肌,切斷并結扎其內緣的肌營養血管。將胸小肌肌腱在喙突附著處離斷,顯露腋窩。

在鎖骨下緣喙肱肌淺面分離胸鎖筋膜。顯露胸肩峰、腋動脈、腋靜脈和臂叢(圖1.2.3-10)。

6.在重要血管、神經周圍清除腋窩的淋巴脂肪組織,剪開腋血管鞘,切斷胸外側及肩胛下血管和供應前鋸肌的血管,將腋窩、鎖骨下的淋巴和脂肪組織與胸壁分離。切下的組織包括胸大肌、胸小肌、腋窩的脂肪組織、淋巴和乳腺、癌腫組織以及乳腺部的皮膚(圖1.2.3-11)。

7.將乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窩的淋巴組織完整切除,保留胸長神經和胸背神經(圖1.2.3-12)。

8.檢查創口內無活動性出血清洗脫落的脂肪組織和殘余血塊。縫合切口時應使皮瓣在無張力的情況下對合,自創口最低處置入負壓吸引管,注意消滅殘腔。檢查上肢位置復原后引流管頂端應不會傷及腋血管,從切口旁戳孔將引流管引出,固定在皮膚上。間斷縫合切口時,如中部切口張力過大難以對合,可擴大皮瓣的游離面,有利于減張。否則宜行植皮術以達到創口Ⅰ期愈合(圖1.2.3-13)。

為減少術后創面大量血漿滲出,可在創面清洗、止血后,噴灑薄層纖維蛋白膠,再縫合切口,術后創面血漿滲出量可明顯減少。

14 中注意要點

1.廣泛切除乳腺表面的皮膚,縫合切口避免創緣張力過大。當難以對合,留有胸壁上的裸露區時應游離植皮。

2.應切除胸大肌、胸小肌,清除腋窩淋巴結和脂肪組織。與淋巴結粘連的肩胛下血管和胸背神經亦可切除。

15 術后處理

乳腺癌根治切除術術后做如下處理:

1.根治術后應用有彈性的胸帶適當加壓包扎,在腋腔處加壓應避免患側肢體的血液循環障礙。不宜過度地使上臂內收。

2.注意病人的呼吸情況。

3.負壓引流管應固定穩妥,使其無扭結并及時排除引流管內的凝血塊,保持引流通暢使皮下無殘腔。

4.術后2~3d可去掉加壓包扎的胸帶。如引流管內僅有少量血清樣滲液,可在手術后第3天拔除引流管。

5.術后第5~6天可多做前臂活動,包括手、腕及肘部的活動。縫合有張力的切口,可遲至術后第10~12天拆線。拆線后可活動肩部并逐漸增加其輻度。

6.術后應根據腫瘤的分級、分期進行化療、放療、生物化學治療以及女性激素治療。

16 并發癥

1.因皮瓣設計不當,發生組織缺血壞死。使用電刀切開止血,功率過大可導致大塊焦痂有礙傷口愈合。

2.第1~2肋間血管、腋動、靜脈的分支與主干相近的血管,不宜使用電凝止血。用“0”號線結扎處與主干相距約1mm左右。否則,可損傷主要血管。

3.腋窩處淋巴組織廣泛切除會導致淋巴引流障礙;腋窩解剖過程中,對腋靜脈有粗暴的機械刺激,導致內膜損傷或形成血栓;靜脈周圍組織大塊結扎或修復時縫合處遺有縮窄處壓迫靜脈都可導致上肢水腫。

4.在肋間肌肉較薄處應用血管鉗鉗夾穿支血管時,血管鉗垂直插入肋間軟組織可導致氣胸,發現后應及時修補,必要時還應抽吸氣胸。

相關文獻

開放分類:手術普通外科手術乳房手術
詞條乳腺癌根治切除術banlang创建
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2019/10/16 16:17:52 | #0
    歡迎您對乳腺癌根治切除術進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容為開放式編輯模式,僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2016年9月21日 星期三 0:29:10 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)