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乳突鑿開術

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1 拼音

rǔ tū záo kāi shù

2 簡介

此術是治療中耳、乳突的炎癥,耳源性并發癥以及其他耳部病變的一種方法。自1873年Schwartze首先創用乳突(單純)鑿開術以來,已有很大發展。臨床常用的術式有單純鑿開術、根治手術和改良根治術三種。

3 術式及其適應

乳突單純鑿開術 簡稱乳突鑿開術。這是單純將乳突鑿開并將乳突腔、鼓竇、鼓竇入口等處病變徹底清除,達到充分引流的目的,促使中耳病變痊愈的手術方法;但不觸動鼓室內結構外耳道骨壁亦基本保留完整。以保持原有聽力

3.1 乳突鑿開術的適應證

急性乳突炎; 耳源性顱內并發癥,作為處理顱內病變的手術途徑; 乳突探查術。

術前剃去耳周發際以上4cm的毛發,清理耳郭與外耳道污物并按麻醉要求作好準備。一般采用局部麻醉,對兒童或不合作的患者也可采用強化麻醉或全身麻醉。有顱內并發癥者,全身麻醉應慎用。局部麻醉系用1~2%普魯卡因加少量腎上腺素注射,阻滯迷走神經耳支、耳大神經和枕小神經及耳周浸潤注意局部麻醉后有無面癱,以作術中觀察面部的參考。麻醉所引起的面癱,均在數小時內自行消失。

4 手術步驟

4.1 切口

采用耳后或耳內切口,對幼兒作耳后切口不可向下過長和靠近耳郭附著處,以免傷及面神經。如遇耳后膿腫,應先穿刺抽膿,再逐層切口,以便區別是骨膜外還是骨膜下膿腫

4.2 顯露乳突腔,開放鼓竇

剝離骨膜露出外耳道道上棘、顳線、乳突表面的篩區和乳突尖部,但不可向前剝進外耳道。如骨壁有瘺孔,沿瘺孔鑿開擴大; 無瘺孔者,可自篩區 (外耳道道上三角區)鑿開或磨開,并逐層深入擴大。用探針向前上方找到鼓竇,再擴大乳突腔,徹底刮凈乳突腔內病變組織。探得鼓竇入口,清除病變,并向外側稍予擴大。如有膿液自鼓室涌出,即已達到引流目的,不可觸動鼓室內結構。乳突內所有氣房均應刮除,必要時可鑿開骨板暴露腦膜和乙狀竇等。

4.3 清理手術腔與縫合引流

徹底清除鼓竇與乳突病變達到引流目的后,可用溫鹽水沖洗手術腔,用碘仿紗條填置鼓竇入口并填塞乳突腔,其尾端自切口下端引出。根據具體情況可部分縫合或不縫合創口,如有顱內、外并發癥或需再做根治術者,應開放創腔不予縫合。

術后次日更換外部敷料,約3~5日取除乳突腔紗條,每日或隔日更換引流紗條,直到外耳道消腫或干耳,乳突腔自底部生長健康肉芽組織,并充滿乳突腔后,才停止填塞。一般約需4~6周治愈。有并發癥或需作再次手術者,按具體情況作適當處理。

5 乳突根治術

此為徹底清除鼓 室、鼓竇和乳突腔病變,并鑿除外耳道后及上骨壁,使乳突腔、鼓竇、鼓室與外耳道形成相通的共同大空腔的手術。

5.1 乳突鑿開術的適應證

膽脂瘤型或骨瘍型 慢性化膿性中耳炎久治不愈者。②慢性乳突炎,尤其乳突部已形成瘺孔或瘢痕者。③有耳源性顱內、外并發癥者。④中耳乳突結核X線照片示有骨質破壞,并周身情況許可者。術前準備和麻醉: 同乳突單純鑿開術。

6 手術步驟

6.1 切口

多作耳內切口,即沿外耳道口后壁軟骨與骨部交界處作弧形切開,并向上延切開耳輪腳耳屏之間。亦可作耳后切口。分離乳突骨膜,暴露外耳道道上三角區標志。

6.2 鑿開乳突腔、鼓竇及上鼓室并斷橋

自外耳道道上三角區直入鑿開乳突骨板至鼓竇,并以鼓竇為中心,擴大鼓竇入口及鑿(磨)除鼓竇周圍及乳突部病變與氣房。在探針指引下逐步鑿去上鼓室的外側骨壁,直抵其前壁,徹底開放鼓竇與上鼓室。分離外耳道后、上壁皮骨膜將骨性外耳道后壁和上壁削薄,并鑿斷或以咬骨鉗咬斷骨橋,再盡量削低外耳道后骨壁 (不低于面神經管隆起)。

6.3 清理鼓室病變

細心清除病變粘膜、殘缺錘骨砧骨、肉芽組織、鼓膜張肌和匙突等,必要時可除去殘余鼓膜,但不可觸動鐙骨前庭窗。亦應刮除咽鼓管口病變,并將咽鼓管封閉。如有條件作鼓室成形術者,則不應封閉咽鼓管。

6.4 植皮、填塞與縫合

修薄外耳道皮片,自外耳道口垂直剪開皮骨膜管直達鼓環,再沿鼓環切開皮片,作成外耳道皮瓣,將其翻入并覆蓋面神經嵴與乳突腔,形成乳突腔、鼓竇、鼓室與外耳道的共同腔。無皮瓣覆蓋的骨面可移植或不移植游離皮片。腔內填塞碘仿紗條,縫合耳屏處切口。縫合時,應使外耳道口比原來的略大,以防術后狹窄,并有利于換藥觀察。

術后如無特殊情況可不必每日更換敷料,至第7日拆線,約術后10日抽除填塞紗條,再以消毒棉簽清除耳內滲出液,并噴粉劑,直到干耳。術后應用抗生素1~2周。

7 乳突改良根治術

這是在徹底清除病灶的前提下,盡量利用鼓室殘余傳音結構,以保留或改進聽力的手術方法。如病變范圍僅限于上鼓室與鼓竇,乳突為硬化型并無骨質破壞,則可作上鼓室鑿開術或鼓竇上鼓室鑿開 術。

7.1 乳突鑿開術的適應證

病變限于上鼓室 和乳突,表現為松弛部或緊張部后上邊緣鼓膜穿孔,鼓室病變范圍較小,聽力損失輕者;或兩側化膿性中耳炎,一側已行乳突根治術,且聽力已極差,手術側尚有聽力者,盡可能行本術。

7.2 手術步驟

①耳內切口,分離外耳道后上壁皮骨膜。②鑿開乳突腔、鼓竇與上鼓室,與根治術相同,但如聽骨鏈病變不重,便不必斷橋。仍須鑿低面神經嵴。徹底清除上鼓室、乳突區病變,不觸動聽骨鏈和鼓室。③分別在外耳道皮骨膜片的前上及后下從鼓環向外切開,使成兩邊游離的皮骨膜瓣并覆蓋鼓竇和乳突腔創面。④填塞縫合,如乳突根治術,并可用顳筋膜修補鼓膜穿孔。術后處理: 與乳突根治術同。

8 并發癥及其防治

8.1 耳漏復發

乳突手術后應造成干耳。乳突根治術后,寬大的手術腔有復層鱗狀上皮覆蓋,上皮角化的落屑及耵聹腺和皮脂腺的過多分泌混合并貯留腔內不易排出,常在術后數月以后發生感染或膿痂,又似耳漏復發。防止法是術中將乳突、鼓竇、鼓室的病變徹底清除和患者術后經常至門診隨訪以清除手術腔內堆積物,以免繼發感染。

8.2 面癱

乳突手術損傷面神經的部位最多見于水平段將轉向垂直段處。防止術中損傷面神經,首先要手術者熟悉面神經解剖。面神經管水平段骨壁很薄,常有先天性骨壁缺損; 垂直段亦可有先天異常,突出于骨性外耳道深部; 鼓竇入口內壁下端即為光滑的面神經管隆起,位于外半規管隆凸的前下方,并稍低于半規管。在處理上述各部肉芽及病變組織時,要充分止血,不可盲目操作,刮除組織時應與面神經走行方向平行,不可垂直操作,始可減少損傷面神經機會。若為硬化型乳突,尋找和鑿開鼓竇的過程中,要逐層削進,不可盲鑿,切勿認錯解剖標志。斷橋時,應先鑿平鼓竇及上鼓室蓋的外側骨壁,從上向下逐步擴大鼓竇入口,逐層削低和除去骨橋,持鑿要穩固,不可下沉,骨塊不宜過大,以防面神經骨管骨折和骨片陷入面神經。削低面神經嵴時,如見骨內滲血,應即注意或停止再削低。面神經表面的肉芽,不可剝動,如觸動肉芽而見面肌抽動,應停止操作。如術中或術后立即發現面癱,應即作面神經探查術,并予適當處理; 如術后延緩出現面癱,應即抽除填塞物并予以適當藥物治療,經2~3月不好轉,可作面神經探查術。

8.3 迷路損傷

少見。術中處理鼓竇入口內壁病變時,勿損傷外半規管隆起,處理鼓室時勿觸動鐙骨與前庭窗。如術后出現眼震眩暈等迷路刺激癥狀,應抽出耳內全部填塞物,尋找半規管等處有無瘺管,如有則用明膠海綿覆蓋,并控制感染,對癥治療,可逐漸轉愈。

8.4 出血腦脊液外漏

分別為術中損傷乙狀竇壁或硬腦膜所致。術中應注意乙狀竇前移或顱中窩下垂,鑿除骨壁過高以后、骨塊削得過大,都有造成上述結構損傷的危險。如術中發生乙狀竇出血,應即用明膠海綿片或凡士林紗條壓迫,并清理骨折斷端,控制感染。如硬腦膜撕裂,可用筋膜修復。術后應控制感染。

術中傷及頸靜脈球及頸內動脈,亦將發生大出血。鼓室下壁有時與頸靜脈球只有一薄骨板相隔,這骨板可因病變破壞或有先天性骨壁缺損,致頸靜脈球暴露于下鼓室,此處有肉芽不可粗暴搔刮。咽鼓管內亦不可用力向后下搔刮,以防損傷頸內動脈。

8.5 軟骨膜炎

在切開和切除耳輪腳及耳屏間的皮下組織時,應將耳郭提起,使耳輪腳軟骨尖部離開切線,以避免損傷。如有切傷且受感染即可引起軟骨膜炎,以致引起“菜花耳”的耳郭畸形


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開放分類:耳鼻喉科
詞條乳突鑿開術tatata创建
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  • 評論總管
    2020/10/26 0:37:59 | #0
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