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乳突根治術

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1 拼音

rǔ tū gēn zhì shù

2 英文參考

mastoidotympanectomy

radical mastoidectomy

3 手術名稱

乳突根治術

4 乳突根治術的別名

慢性中耳炎乳突根治術

5 分類

耳鼻喉科/中耳手術/急性中耳炎和慢性中耳炎手術

6 ICD編碼

20.4201

7 概述

乳突根治術是根除乳突、鼓竇和鼓室內病變,形成一與外耳道相通的覆蓋上皮的空腔的手術。手術目的是徹底清除乳突、鼓竇、鼓室和咽鼓管鼓口病變組織,制止流膿,獲得干耳,防治顱內、外并發癥。經典的乳突根治術可使聽力遭到一定程度的損害,一般氣導聽閾可下降至50~60dB(HL)。隨著耳顯微外科鼓室成形術的迅速發展,近年在清除中耳乳突病變的同時,盡量保留與傳音功能有關的中耳結構,如聽小骨、殘余鼓膜、咽鼓管黏膜等,采用各種術式重建聽力。故目前對乳突根治術適應證的選擇比較慎重,施行乳突根治術的已減少。

8 適應癥

乳突根治術適用于:

1.膽脂瘤型中耳炎破壞范圍廣泛及慢性化膿性中耳乳突炎骨質破壞已無重建聽力條件,如合并感音神經性聾、咽鼓管功能無法恢復者。

2.膽脂瘤型中耳炎合并耳源性顱內并發癥、巖錐炎、化膿性迷路炎面神經麻痹等,不適宜施行聽力重建術者(圖9.2.2.5-1,9.2.2.5-2)。

3.結核性中耳乳突炎伴骨質破壞或死骨形成者。

4.中耳乳突腫瘤未能徹底清除,如頸靜脈球體瘤、面神經纖維瘤中耳癌

9 禁忌癥

1.慢性化膿性中耳炎單純型。

2.變應性中耳炎。

3.分泌性中耳炎

4.急性化膿性中耳炎

5.無骨質破壞或死骨的中耳乳突結核

10 術前準備

1.靜滴抗生素,以控制感染。根據病人全身情況予以輸液等對癥處理。

2.剃去術側耳周5cm區域的毛發,女病人應將頭發結辮、梳向對側。清潔及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮膚

3.術前清除外耳道分泌物,并將分泌物行細菌培養藥敏試驗

4.術前半小時口服異戊巴比妥納0.1~0.2g或苯巴比妥0.06~0.09g。全麻者按全麻常規準備及用藥。

5.術前仔細閱讀X線CT片,了解乳突氣化程度、骨質破壞情況及乙狀竇位置等。

11 麻醉體位

成人一般用局麻。手術不合作者及兒童用全麻。全麻者切口亦注射加腎上腺素的1%普魯卡因,以減少切口出血。局麻以神經阻滯麻醉為主,切口及其周圍局部浸潤麻醉。局麻:藥物常用1%~2%利多卡因或2%普魯卡因加1‰腎上腺素適量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨與軟骨交界處皮下注射,深達骨膜,慢慢浸潤到鼓環,以皮膚發白為度,阻滯麻醉耳顳神經內外支及迷走神經耳支。

2.于耳廓附著部后方約1~1.5cm處相當于耳后切口上、中、下3點刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注藥,再于乳突尖與耳垂后溝連線的中點以及乳突后緣分別皮下注藥,阻滯麻醉耳大神經及枕小神經耳支,見本卷解剖部分。

體位:仰臥,頭轉向對側,術耳朝上,對側耳枕于頭圈上。

12 手術步驟

1.切口 一般常用耳內切口,如乳突氣房炎癥或骨質破壞范圍廣泛,亦可行耳后切口(見“單純乳突切開術”)。耳內切口包括兩個切口。第一切口在外耳道的切口位置通常有兩種:一種是在外耳道內,即在外耳道骨部與軟骨部交界,于切口下端外耳道底6點處向外延長約0.5cm,但不切透軟骨(圖9.2.2.5-3A),這種切口又稱Shambaugh耳內切口。另一種切口是在外耳道口,弧形切開皮膚和皮下組織,深達骨性耳道口或乳突皮質骨膜面(圖9.2.2.5-3B)。第二切口是從外耳道12點,即第一切口起始點向上在耳輪腳耳屏間切出外耳道,再沿耳輪腳前約3mm,向上延長1.5~2.0mm,逐層切開皮膚及軟組織,直達骨膜,注意勿切至顳肌筋膜,以減少切口出血。Lempert設計的切口為于耳甲腔作第三切口,切除一條新月形的皮膚及軟骨(圖9.2.2.5-3C),其目的是擴大外耳道口,防止發生耳道口狹窄。但目前大多僅切除條狀軟骨,保留皮瓣,于皮下瓣中部做一橫切口,將皮瓣翻入耳甲腔后面縫合固定,亦即外耳道口成形術。

2.分離骨膜,暴露乳突皮質及外耳道上、后骨壁 用稍寬厚的骨衣剝離器自切口充分分離乳突骨膜(圖9.2.2.5-4),暴露乳突骨皮質,上至顳線、顴弓后根,下至乳突尖,前至骨性外耳道后壁,后距后壁2cm左右,顯露乳突表面標志,同“單純乳突切開術”。

3.去除骨質,進入鼓竇及上鼓室 進入鼓竇通常有三種進路,可根據術前乳突X線攝片或CT所示乳突氣化、硬化程度、乳突骨質破壞范圍、乙狀竇是否前置、顱中窩腦膜是否低位等改變、耳鏡檢查有無松弛部穿孔、上鼓室骨質缺損、外耳道后上壁塌陷以及手術者的技術、設備條件來選用其一。

鼓竇進路(外耳道上棘后方進路)是一種常規方法。詳細操作步驟見“單純乳突切開術”。

然后在細彎探針探查下,擴大鼓竇入口,經鼓竇入口磨鑿除上鼓室外壁骨質或自外耳道上壁,除去上鼓室外側壁進入上鼓室(圖9.2.2.5-5)。

鼓竇、上鼓室暴露后,可見砧骨體及位于砧骨窩的砧骨短腳、砧骨短腳后上方的外半規管隆凸、錘骨頭、面神經水平部,手術的早期暴露并認清這些標志,可在以后處理骨橋時避免損傷這些結構。本進路適于乳突氣化較好、膽脂瘤較大、骨質破壞范圍廣泛的病例。硬化型乳突、乙狀竇前置、腦膜低位者,則操作可有困難,且易損傷乙狀竇壁及腦膜。

上鼓室進路又稱由內向外法,已成為廣泛應用的一種進路方法。常用耳道內切口,將已分離的外耳道皮瓣及殘余鼓膜輕推向外耳道前下方,暴露上鼓室外側壁及其下方露出的白色鱗屑狀物、殘余的錘、砧骨,隨時用彎鉤形細探針緊靠鼓切跡下方探入上鼓室,以了解其深、寬度的范圍,以小切削鉆或磨光鉆(或小圓鑿)自鼓切跡緣逐步向上、向前、向后、由內向外磨(鑿)除上鼓室外側骨壁,使上鼓室完全開放(圖9.2.2.5-6)。

在探針探查下,經鼓竇入口,磨(鑿)除鼓竇外側乳突皮質及氣房(圖9.2.2.5-7),完全敝開鼓竇后,可見砧骨短腳、砧骨窩、外半規管隆凸(圖9.2.2.5-8)。

然后根據病變范圍,除去乳突氣房病灶。本進路適用于膽脂瘤型中耳炎、局限于上鼓室的骨瘍型中耳炎,也適用于慢性化膿性中耳乳突炎的硬化型乳突、乙狀竇前置、腦膜低位的病例。本術式一開始就去骨橋,遵循上鼓室、鼓竇入口、鼓竇的進路,尋找鼓竇不會困難,如鼓膜松弛部穿孔、上鼓室骨質缺損,則操作容易得多。只要進入鼓竇,以后手術操作就可較安全地進行,且可根據病變程度決定手術范圍;缺點是自上鼓室進路視野較小且深,初學者不易掌握,且鄰近有面神經水平部及屈曲部、外半規管、鐙骨、砧骨等結構,如操作不慎,可造成上述結構的損傷。

皮質下外耳道進路:在外耳道后上棘的內方約5mm,即外耳道后壁和上壁的交角,由此向內后進入,一般不超過3~4mm,即可進入鼓竇(圖9.2.2.5-9)。用彎鉤形探針探查鼓竇上、下、外邊界,除去鼓竇外側乳突骨皮質及氣房,向外下方逐步擴大鼓竇入口,以下手術步驟同鼓竇進路。此法適用于硬化型乳突、鼓竇擴大、有膽脂瘤者。

4.清除乳突氣房及膽脂瘤等病變 徹底、有步驟地清除乳突氣房病變,手術步驟見“單純乳突切開術”。乳突根治術主要是根治乳突膽脂瘤及其所致骨質侵蝕的病變。將膽脂瘤腔洞上的懸骨取除,充分暴露膽脂瘤的范圍(圖9.2.2.5-10),膽脂瘤表現為白色、光滑、纖薄的囊膜,囊外以厚薄不一的結締組織與鄰近骨壁或組織緊密相連。

囊膜破后溢出奇臭、豆腐渣樣內容物,可用吸引器吸除或用大刮匙刮取,用剝離子自乳突后、下方向鼓竇方向沿骨面剝離(圖9.2.2.5-11),膽脂瘤膜底及周圍骨質可因骨炎而致松軟,易出血,與硬似象牙的硬化型骨質明顯不同,應磨或刮除至呈白色堅硬骨質。

膽脂瘤型中耳炎因長期炎癥,乳突多為硬化型,清除膽脂瘤后的骨腔多平滑,無延伸氣房,但部分氣化型乳突膽脂瘤上皮可廣泛延伸至周圍氣房,均應追蹤至末端并徹底清除。在下列部位,剝離膽脂瘤上皮時要特別小心,并考慮保留:半規管瘺管上覆蓋的膽脂瘤上皮一般不予剝除,以免造成迷路感染及更大的損傷,若不慎去除,切忌在瘺管口上吸引,應即刻在瘺管口上覆蓋一薄層顳肌筋膜;對牢固地粘連在暴露的乙狀竇、腦膜及面神經上的膽脂瘤上皮,可予保留,以免損傷這些重要的結構;覆蓋在鐙骨足板上的膽脂瘤上皮可在第一期手術時保留,待第二期手術時再考慮清除。清除后的乳突腔,應是“輪廓化”,可看到乙狀竇骨壁、Trautmann三角、竇腦膜角(sinodural angle)、外半規管隆凸、鼓竇入口、砧骨短腳、二腹肌嵴等標志(圖9.2.2.5-12,9.2.2.5-13)。

5.修薄及斷骨橋 乳突及鼓竇膽脂瘤等病變清除后,即可看到鼓竇入口、上鼓室與中鼓室間橫跨鼓切跡的骨橋或鼓竇入口與上鼓室間的骨橋,用切削鉆或磨光鉆(骨鑿、細頭咬骨鉗)將外耳道后壁、上壁骨質削薄、咬低,形成一橫跨鼓切跡(圖9.2.2.5-14)或鼓竇入口的骨橋(圖9.2.2.5-15)。

若系上鼓室進路者,手術開始時就已除去骨橋。用鉆石鉆或磨光鉆(小平鑿、細頭咬骨鉗)磨 (鑿或咬除)斷骨橋(圖9.2.2.5-16)。由于骨橋內側面有面神經骨管及外半規管,操作要特別細心,電鉆或鑿子均應把穩,避免滑脫及鑿深,也可在骨橋下置入面神經保護器或細小棉條,面神經屈曲部骨管位于砧骨短腳前下的深面,因此位置正常的砧骨短腳亦可起一定的保護作用

先去除拱柱骨橋的前半部(即位于上鼓室的頂部),然后小心逐步去除骨橋的后半部及后拱柱或鼓竇入口的外下壁突出的懸骨(又稱“鷹嘴”),此步驟可與去除外耳道后骨壁、削低面神經嵴時一道進行。

6.削低外耳道后骨壁及面神經嵴 切除外耳道后骨壁、削低面神經嵴,使乳突腔、鼓竇、鼓室與外耳道間形成一大空腔,通暢引流,便于換藥及觀察,這是乳突根治術的重要步驟,也是手術操作最易發生問題的部位。由于操作不慎易損傷面神經及外半規管,一些手術者不敢削低面神經嵴,形成一較高的“門坎”,影響手術療效。因此,要認清解剖標志,先找到外半規管隆凸及砧骨短腳或砧骨窩,面神經屈曲部、垂直段的上端位于其前下方,面神經垂直段下部的解剖標志是外耳道后下壁的鼓乳縫和乳突尖的二腹肌嵴。因此,要牢記面神經嵴的內側段不能低于外半規管及砧骨窩,外耳道后壁外端可削至與外耳道下壁平行。如乳突腔延伸至乳突尖,也可將外耳道下壁外端去除一部分,使后壁皮瓣可以平鋪入乳突腔。通常先將砧骨取出,砧骨多為肉芽或膽脂瘤包繞,砧骨長腳缺損,極易以鉤針松動鉗取(圖9.2.2.5-17)。在手術顯微鏡下,用鉆石鉆頭或磨光鉆,仔細地慢慢削低面神經嵴,包括內側段“鷹嘴”及后拱柱(圖9.2.2.5-18)。

要隨時沖水,防止電鉆產生的過熱損傷面神經;也可用平骨鑿,細心地一層層鑿除。操作須與面神經行走方向平行。面神經管外側骨壁常有一小動脈平行走行,如削低骨壁時,骨質較易出血,表明已接近面神經管,不應再繼續磨(鑿)削。有時可看到磨薄骨殼下呈粉紅色的面神經,如無必要不宜暴露面神經,以免發生面癱

7.清除鼓室病變組織 除去前拱柱骨質,清除上鼓室前隱窩內匿藏的病變(圖9.2.2.5-19),上鼓室前隱窩是開放錘骨頭前一層菲薄的半骨半膜性薄壁后呈現的大氣房,該處易隱藏膽脂瘤基質。顴弓根的氣房常隱藏病變,須予以切除(圖9.2.2.5-20)。

取出殘余聽骨,惟獨鐙骨不能動。通常削低面神經嵴前已取出鉆骨,如尚未取出,先用尖針輕觸砧骨短腳,分離錘、砧骨間及砧、鐙骨間連接的組織或肉芽,然后取出殘余聽骨(圖9.2.2.5-21),不可用力強拉,以免鐙骨底板脫位或將鐙骨連帶取出。

在手術顯微鏡下細心清除鼓室內肉芽、膽脂瘤上皮、腫脹黏膜。去除鐙骨、卵圓窗區肉芽應從錐隆起開始,向前平行于鐙骨肌腱分離咬除,清除困難的殘留肉芽,不強行清除,避免鐙骨脫位。有的面神經骨管自然缺損或被破壞、面神經暴露,分離其上肉芽時,一邊輕輕分離一邊讓助手觀察病人有無面肌抽動,或用面神經探測儀探尋面神經的位置,如發現病人面肌抽動,即應停止分離。注意逐一清除包括面神經隱窩在內的鼓室竇內匿藏的病灶。鼓室竇位于前庭窗和圓窗之間錐隆起的內側空隙(圖9.2.2.5-22,9.2.2.5-23)。這些部位均易隱匿肉芽、膽脂瘤基質,應小心刮除(圖9.2.2.5-24)。

在經典的乳突根治術,殘余鼓膜、鼓環及骨性鼓溝需切除(圖9.2.2.5-25)。

將切除的鼓膜張肌腱從骨性半管拉出,刮匙緊壓匙突上使從面神經管下骨折,取出肌肉及肌腱。在鼓室內壁,匙突、鐙骨足板和圓窗是3個重要結構,從鐙骨足板到匙突為1.5mm,從鐙骨足板到圓窗為1.52mm,了解這三者距離后,手術時只要找到三者之一,就可根據距離找到其他兩標志。

鼓室內黏膜應徹底清除(圖9.2.2.5-26A)。用咽鼓管刮匙伸入咽鼓管內,反復搔刮管內黏膜(圖9.2.2.5-26B),或用鼓膜張肌腱或碎骨屑封閉咽鼓管鼓口,由于咽鼓管與頸內動脈僅隔一薄骨壁或骨壁缺損,因此,操作須輕柔,勿向后(內)下方用力,以免損傷頸內動脈。

用電鉆(刮匙)磨(刮)除下鼓室氣房,并磨(刮)低外耳道下壁(圖9.2.2.5-27),使中耳腔廣泛暴露,外耳道擴大,但注意避免損傷頸靜脈球,有的鼓室下壁缺損,頸靜脈球暴露或高位突入下鼓室,如傷及可引起嚴重出血。

經典的乳突根治術完成后,鼓室內除鐙骨保留外,錘、砧骨摘除,殘余鼓膜、鼓環、鼓溝清除,鼓室內壁黏膜剝除,暴露前上方咽鼓管口,上鼓室、下鼓室完全敞開及病灶清除,外耳道后壁去除,面神經嵴削低,面隱窩、鼓窒竇病灶清除,中耳、乳突、鼓竇及外耳道打通成一大空腔(圖9.2.2.5-28)。

隨著耳顯微手術及鼓室成形術的進展,現今在乳突根治術中已重視在徹底根除病變的前提下,根據病變的不同情況,細致操作,盡可能保留較健康及有可能恢復的組織。如對硬化型乳突不一定把硬化骨質的術腔擴的很大,以免術后遺留的大腔需經常清理脫落堆積的上皮,二腹肌嵴等標志也不一定要看清,大多數病例也不封閉咽鼓管,前庭窗及圓窗區的肉芽組織只稍加去除,因考慮到在去凈乳突、鼓竇病灶,清除主要感染來源和引流通暢的情況下,一些腫脹黏膜及肉芽可能逐漸消退,將來如有條件可行聽力重建。

8.做外耳道皮瓣,術腔植皮 術腔用溫生理鹽水沖洗,檢查術腔病變已徹底清除后,置入滲有適量的1‰腎上腺素的棉片或小紗條止血。如系耳內切口,在外耳道前壁與上壁交界處剪斷皮瓣或用尖刀自鼓環向外切開(圖9.2.2.5-29),將皮瓣向后翻轉覆蓋于面神經嵴及乳突腔內。

如行耳后切口,則要在外耳道另做切口。皮瓣過厚應修薄,全部外耳道后壁軟骨要切除,否則皮瓣翹起,不易鋪平。由于外耳道皮瓣不能覆蓋術腔創面,如無骨炎、急性感染及顱內并發癥,可自耳后或大腿取裂層皮片,皮面貼于凡士林紗布上,創面鋪貼在鼓竇、橋部區、上鼓室、鼓室及乳突腔,使加速術腔上皮化,早日干耳。供皮區覆蓋凡士林紗布、消毒敷料。

9.填塞術腔,縫合切口 將剪成段的細碘仿紗條(長約2.0cm)填入術腔,固定外耳道皮瓣及植入的皮片,縫合耳前切口。覆蓋消毒敷料,用繃帶做扇形包扎。

13 中注意要點

1.乳突根治術常用耳內切口,注意勿切至耳輪腳軟骨,避免引起軟骨感染,盡量不切及顳肌,以減少切口出血。如病變范圍較大,切口可向上延長,骨膜要充分剝離,術野暴露乳突皮質狹小的原因是切口小和骨膜剝離不夠充分。必要時也可行耳后切口。

2.為避免術后常見的外耳道口狹窄,耳前切口(第二切口)下端可不縫合。對合并顱內并發癥須自乳突腔引流、換藥者,應自耳甲腔皮下與軟骨間分離,切除耳甲腔部分軟骨,皮膚做一切口,然后翻入術腔,縫合固定(圖9.2.2.5-30)。

3.進入鼓竇的進路,常用自鼓竇進入的常規法和自上鼓室進入兩種,可酌情選用,但這兩種方法都應熟練掌握,因這兩種手術步驟常需交錯進行。如鼓竇進路的常規法進入上鼓室就有兩種進路,一是自鼓竇入口向前上磨開上鼓室外壁,留下橫跨上、中鼓室間的拱柱;另一是自鼓切跡除去外耳道上壁(即上鼓室外側壁),形成跨于鼓竇入口的骨橋,即是上鼓室進路的起始步驟。前者只適宜于應用電鉆,后者使用電鉆及骨鑿均可進行,可根據病變、設備及個人技術等方面選用。

4.除去骨橋、削低面神經嵴是手術的關鍵步驟,以達到引流通暢的手術目的,也是手術最容易出問題的區域,如操作不慎,可造成面神經、迷路損傷的嚴重后果,或面神經嵴不敢削低,形成高聳的“門坎”,妨礙引流,為此,在不損傷面神經的前提下,面神經嵴越低越好,因而要熟悉有關解剖標志并細心操作。正常位置的砧骨短腳與其前下方面神經屈曲部的距離平均為2.36mm(圖9.2.2.5-31A),與其后上方外半規管隆凸間的距離平均1.25mm(圖9.2.2.5-31B)外半規管隆凸與面神經間的距離平均1.77mm(圖9.2.2.5-31C)。

牢記面神經嵴內側段不能低于外半規管及砧骨窩,也要警惕有的外半規管低于面神經嵴(圖9.2.2.5-32),故應在顯微鏡下操作,要留有余地。

面神經垂直段下端的解剖標志是鼓乳縫及二腹肌嵴,故面神經嵴外側段可與外耳道平或稍低。操作中注意:準--認準解剖標志;穩--把穩電鉆與骨鑿;細--細心層層磨(鑿)削。沖--持續沖水,避免過熱損傷面神經。此外,約25%~55%的面神經骨管有裂隙或自然缺失,主要位于水平段前庭窗上方,如術中吸引、牽拉,可引起損傷(圖9.2.2.5-33)。

5.徹底根除乳突、鼓室病變,是手術的根本目的。注意追蹤及徹底清除膽脂瘤上皮基質指樣延伸的乳房氣房,以及清除面隱窩、鼓室竇、上鼓室前隱窩的隱藏病變。但對覆蓋在迷路瘺管、暴露的面神經、乙狀竇、腦膜及鐙骨、前庭窗區的膽脂瘤上皮及少量肉芽可予保留,以免損傷上述結構。

6.腦膜下垂 有的病人顱中窩腦膜低位(圖9.2.2.5-34),使進入上鼓室、鼓竇的通道狹小,操作困難,用常規手術方法進入鼓竇,容易損傷腦膜、甚至腦組織。

術前應觀察乳突X線攝片或CT,手術采用上鼓室進路,鉆石鉆頭磨削,或骨鑿一小片一小片鑿除,即使術中暴露出硬腦膜,如腦膜無破損,一般亦無妨。

7.乙狀竇前移 有的病人乙狀竇位置非常前移,甚至接近外耳道(圖9.2.2.5-35),用常規方法進入鼓竇時,容易損傷造成嚴重出血。術前應察看乙狀竇壁與外耳道后壁下段間距離,正常大約為4mm,約有2%~5%乙狀竇壁前移與外耳道后壁融合,約8.7%突入乳突腔。硬化型乳突的距離縮短,若于Law位攝X線片示乙狀竇前壁與外耳道后壁間距小于10mm時,表明乙狀竇已明顯前移。若損傷出血,立即放置棉片加壓,以后改壓明膠海綿或游離顳肌瓣,術腔填塞碘仿紗條。

8.頸靜脈球高位 鼓室下壁與頸靜脈球間常為一薄層骨板所隔,有的骨板缺如,有的頸靜脈球體高位突入下鼓室或乳突尖部,呈藍紫色,(圖9.2.2.5-36),術中如損傷可嚴重出血,應立即填入棉片加壓,后改壓明膠海綿、游離顳肌瓣及碘仿紗條。

14 術后處理

1.注意術后有無面癱、眩暈惡心嘔吐,如出現眩暈、惡心、嘔吐,檢查眼震方向、振幅、類型,并予服鎮靜劑,如地西泮(安定)2.5mg,3/d,苯巴比妥(魯米那)0.03g,3/d。若術前臨床及檢查無半規管瘺管征象、術中無損傷,可能因術腔紗條填塞過緊,宜及時松動耳內紗條。

2.慢性中耳炎急性發作或術腔植皮者,給予抗生素5~7d。

3.術后每日更換耳外部敷料,觀察耳內滲出物情況、切口有無紅腫。術后第5~7天拆線。

4.術后第10~14天抽出耳內碘仿紗條,觀察外耳道皮瓣及植片生長情況、創面肉芽面是否平滑。如滲出物多,可填入滲抗生素液紗條,每日或隔日換取。如分泌物不多,可不填塞。

5.供皮區敷料可不打開,直至2周左右上皮愈合時取除敷料。

6.門診觀察至術腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年觀察1次,清理術腔脫落上皮碎屑。

15 述評

1.面神經麻痹 可發生于手術中及手術后。手術中常因尋找鼓竇位置過低,斷骨橋時操作不慎,電鉆或骨鑿滑脫,吸引、牽拉暴露的面神經等所致的損傷,多損傷面神經水平段及屈曲部,應立即行面神經探查減壓術或神經移植術。手術后發生的面癱多因炎癥或紗條填塞過緊、壓迫致面神經水腫,經非手術治療、紗條抽出多能完全恢復。

2.迷路炎 可因操作損傷外半規管、鐙骨脫位、剝除迷路瘺管上覆蓋物等,引起漿液性或化膿性迷路炎,如系“死迷路”可導致全聾。

3.嚴重出血 可因損傷乙狀竇壁或頸靜脈球所致。

4.腦脊液漏腦膜炎 因損傷顱中窩腦膜而致。

5.術后長期流膿不止 常為乳突、鼓室病變未徹底根除,面神經嵴過高、骨橋未去除,影響引流、觀察及換藥。

6.化膿性耳廓軟骨膜炎 常因手術暴露軟骨,被術腔中的綠膿桿菌感染所致。

16 注意事項

1、防止耳廓軟骨膜炎,耳內切口勿太近耳輪腳,一般保持0.5cm左右,切口時應將耳廓稍上提,避免耳輪腳尖端突出處被切去。如已切傷耳輪軟骨,則應將切下之軟骨去除,局部仔細止血,以免軟骨壞死、感染,術后嚴密觀察,加用抗生素。

2、防止外耳道狹窄  耳內切口應在外耳道軟骨與骨部交界處,勿太深,也不應過長成環形,以免造成狹窄。

3、防止面神經損傷  要注意以下幾點:

(1)削平外耳道后壁時鑿子要斜行,逐層削低。忌垂直將大塊骨質鑿除,在近面神經管時,創面常有血滲出,更應小心。

(2)斷橋時,鑿子垂直向下,要平穩把持,用力勿過強,防止斷橋時鑿子失手下切,損傷面神經。

(3)尋找鼓竇入口時,切忌用思亂探,如術野不清,應將鼓竇腔上方及上鼓室外側壁之懸骨充分清除。

(4)清理中耳肉芽時應極其小心。鉗子牽拉方向在近鼓岬處(即面神經水平段)應取橫行水平方向,在近鼓竇處應取垂直向后上方向,避免撕斷面神經,在鉗取肉芽時要注意病人面部表情,如發現面部肌肉隨肉芽牽拉而抽動,則示已損及面神經,應更小心。

4、聽骨的去留問題  由于乳突根治術的主要目的在于去除病變,充分引流,防止并發癥的產生,因此保證引流通暢應作為首先考慮的問題。如聽骨鏈原已不完整,聽骨存在影響引流,則可將聽骨去除。并可根據病變條件,適當作鼓室成形術。

5、防止鼓竇蓋、乙狀竇損傷  術前應仔細研究x線片,如有鼓竇蓋低位或乙狀竇骨壁前位,鑿子或電鉆勿太高或太后,以免損傷其骨板。暴露乳突、鼓竇,應按解剖定位逐層仔細進入。

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    2019/8/19 15:45:50 | #0
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