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乳酸酸中毒

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1 拼音

rǔ suān suān zhòng dú

2 英文參考

lactic acidosis

3 疾病別名

乳酸酸中毒

4 疾病代碼

ICD:E87.2

5 疾病分類

內分泌

6 疾病概述

乳酸酸中毒(lactic acidosis,LA)是糖尿病患者一種較少見而嚴重的并發癥,一旦發生,病死率高,常高達50%以上。本病病死率常在50%以上,尤其血乳酸>25mmol/L,病死率高達80%。起病較急,有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷癥狀,有時伴惡心嘔吐腹痛,偶有腹瀉體溫可下降。

7 疾病描述

乳酸酸中毒(lactic acidosis,LA)是糖尿病患者一種較少見而嚴重的并發癥,一旦發生,病死率高,常高達50%以上。文獻報告糖尿病患者常因應用雙胍類藥物(主要為苯乙雙胍,即降糖靈)而誘發LA,近年來隨著降糖靈的淘汰,臨床LA 已相對少見。乳酸是葡萄糖代謝中間產物。葡萄糖的分解分為有氧氧化和無氧酵解。有氧氧化指是體內糖分解產生能量的主要途徑。葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸,這雖然不是產生能量的主要途徑,但是具有重要的病理和生理意義。在正常情況下,糖酵解所產生的丙酮酸,在脂肪肌肉、腦等組織內大部分叁羧酸循環氧化,而少部分在丙酮酸羧化酶(PC)的催化下經草酰乙酸而進入糖原導生,在肝及腎再生成糖。丙酮酸進入叁羧酸循環需丙酮酸脫氫酶(PDH)及輔酶(NAD)催化,當糖尿病和饑餓時PDH 受抑制,NAD 也不足,則丙酮酸還原為乳酸增多加之ATP 不足,丙酮酸羧化酶(PC)催化受限,故糖原異生也減少,則丙酮酸轉化為乳酸,以致血乳酸濃度急劇上升。

8 癥狀體征

本病臨床表現常被各種原發疾病所掩蓋,尤其當患者常已合并存在多種嚴重疾病如肝腎功能不全、休克等;另一組癥狀除原發病外以代謝性酸中毒為主。起病較急,有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀,有時伴惡心、嘔吐、腹痛,偶有腹瀉,體溫可下降。

臨床上有上述表現,懷疑LA 時,應測定血乳酸水平,如血乳酸濃度>2mmol/L,血pH 值≤7.35,[HCO3-]≤10mmol/L,而無其他酸中毒原因時,可診斷為LA;但有學者認為動脈血乳酸濃度≥5mmol/L,pH 值≤7.35 為LA;血乳酸>2.5mmol/L,pH 值≤7.35 為高乳酸血癥。

9 疾病病因

LA 大部分是獲得性,由于遺傳缺陷(PDH、叁羧酸循環或呼吸鏈缺陷)所致的“先天性LA”甚為罕見。以下主要討論獲得性LA。常見的獲得性LA 的原因可分為以下2 類:組織缺氧(A 型)和非組織缺氧(B 型),但臨床上,多數LA 是A 型和B 型的混合,涉及到乳酸和質子的產生與清除兩方面問題。

1.A 型 ①組織低灌注血管透性升高和張力異常;左心功能不全,心輸出血量降低;低血壓休克;②動脈氧含量降低:窒息;低氧血癥(PaO2<35 mmHg);一氧化碳中毒;嚴重貧血

2.B 型 ①常見疾病:糖尿病、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾霍亂等;②藥物毒素:雙胍類、乙醇甲醇氰化物、硝普鹽、煙酸兒茶酚胺、解熱鎮痛藥萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養乳糖茶堿、可卡因、雌激素缺乏等;③遺傳性疾病:G-6 磷酸脫氫酶缺乏,果糖1,6-二磷酸酶缺乏,丙酮酸羧化酶缺乏,丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷;③其他情況:強化肌肉運動和癲癇大發作。糖尿病乳酸性酸中毒屬B 型。

10 病理生理

1.敗血癥休克與乳酸酸中毒 敗血癥休克時,內毒素和其他細菌產物始動一系列代謝反應導致機體炎癥介質細胞因子和血管活性物質的合成和釋放,損害血管舒縮張力,升高微血管通透性,促進白細胞血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環血容量和心輸出量降低(循環細菌產物亦可直接損害左室功能)。最終,上述變化致系統血壓的下降,繼之,腎上腺交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官(包括肝臟腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導致乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給,導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP 不足時,不能有效氧化NADH 和消耗質子。細胞質內ATP 水平下降,刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系統性pH 下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生,進一步抑制組織清除乳酸的能力。動物實驗和臨床研究顯示敗血癥時,PDH 活性降低,丙酮酸不再被轉向叁羧酸循環。最終敗血癥休克時,乳酸和H+產生增加和清除減少而發生LA。

2.癌癥與乳酸酸中毒 癌癥時,惡性腫瘤細胞一般存在內在的無氧糖酵解活性增強,如此在腫瘤細胞大量存在時,總體乳酸產生增加。與大多數癌癥有關的LA 見于血液系統惡性腫瘤,或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA,大多數情況是由于腫瘤細胞乳酸產生增加,同時伴有肝腎功能不全或敗血癥,損害乳酸和質子的攝取和被利用。

3.糖尿病和乳酸酸中毒 2 型糖尿病基礎狀態,常見有輕微的高乳酸血癥,主要可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外,胰島素缺乏(絕對或相對),PDH 活性降低,線粒體丙酮酸利用減少,糖酵解作用增強,致乳酸生成增多。DKA 時,血乳酸濃度可能增高數倍,加重代謝性酸中毒,DKA 時,高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA 更易導致嚴重的LA,因NHK 常見于老年人,繼發肝腎和心肺功能不全的危險性明顯增加。

4.全胃腸外營養與乳酸酸中毒 胃腸外營養可能誘發LA,甚至在無相關疾病情況下。通過全胃腸外營養的成分包括碳水化合物除葡萄糖外,還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結果。果糖在細胞內被磷酸化為1-磷酸果糖,隨后被轉變為甘油醛和磷酸二羥丙酮,一分子果糖被代謝叁碳中間產物消耗2 分子ATP。在肝臟,高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解,如此在代謝處于代償狀態的個體中可能導致LA。

5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒 乙醇在細胞內主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛,乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸,上述兩個反應均產生NADH和H+,升高細胞內NADH/NAD+比值,從而有利于丙酮酸轉向乳酸;另外,乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生,長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害,亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此,乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致LA。

6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒 許多藥物可引起LA,其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍),尤其是苯乙雙胍,從20 世紀50 年代起被用于治療糖尿病,由于常誘發致死性LA,已在許多國家被停止應用。已知苯乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉變,實踐證實苯乙雙胍應用可使肝臟乳酸產生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP 合成,ATP/ADP 比值下降,氧化磷酸化及糖原異生均受抑制,故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高,但與苯乙雙胍有關的LA 絕大多數或由于劑量過大,或同時合并疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物,其致LA 的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少。現在國內外廣泛應用,可能由于二甲雙胍為水溶性,不易在體內蓄積之故,其在降血糖時,升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯,治療劑量一般不會導致LA。

11 診斷檢查

診斷:建立診斷的關鍵在于對本癥有高度警惕性和足夠的認知能力。值得注意的是乳酸性酸中毒有時可伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷存在,因而增加診斷上的復雜性。此外尚需除外尿毒癥水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

休克狀態下伴酸中毒者,可不經血乳酸測定,即可診斷為乳酸性酸中毒。但在無組織灌注不良的酸中毒者,則必需檢測血乳酸水平,才能確定診斷。

糖尿病乳酸性酸中毒的診斷要點為:

1.患有糖尿病,但多數患者血糖不甚高,沒有顯著的酮癥酸中毒。

2.血乳酸水平顯著升高,多在5mmol/L 以上,是診斷乳酸性酸中毒的主要根據。血乳酸水平超過正常(>1.8mmol/L),在2~5mmol/L 時,多呈代償性酸中毒,這種只有乳酸過高而無酸中毒者,可診斷為高乳酸血癥。

3.酸中毒的證據如pH<7.35,血碳酸氫根<20mmol/L,陰離子間隙>18mmol/L 等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷,結合血乳酸水平顯著升高即可確認為糖尿病乳酸性酸中毒。

實驗室檢查:

1.血丙酮酸相應增高,達0.2~1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。

2.血漿滲透壓:正常范圍。

3.血pH 值明顯降低;CO2CP 下降,可低至10mmol/L 以下;陰離子間隙擴大,可達20~40mmol/L。

4.血乳酸水平顯著增高,是診斷本癥的關鍵所在,血乳酸水平多超過5mmol/L。其結果高低與預后有關。

5.血酮體 不增高或輕度增高。

其他輔助檢查:約80%的病人白細胞>10×109/L 以上可能與應激和循環血容量不足有關。

12 鑒別診斷

鑒別診斷:

1.臨床上,對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者,特別對原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人,均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA 單獨存在;有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又誘發了酮癥酸中毒等,均應小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結合力血氣分析等,大多可明確診斷。

2.與糖尿病急性代謝紊亂所致DKA、HNDC 和LA 以及糖尿病急性并發癥低血糖昏迷相鑒別,參見表1。

13 治療方案

乳酸性酸中毒預后危重,死亡率很高,且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命

1.補液擴容 是治療本癥重要手段之一。最好在CVP 監護下,迅速大量輸入生理鹽水,也可用5%葡萄糖液或糖鹽水,并間斷輸新鮮血或血漿,以迅速改善心排血量和組織的微循環灌注,利尿排酸,提升血壓,糾正休克。注意事項:①避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒;②選用血管活性物質糾正休克時,應盡量避免使用腎上腺素去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物,以免造成組織灌注量的進一步減少,可用異丙腎上腺素糾正休克。

2.補堿糾酸 乳酸性酸中毒對機體損害極為嚴重,必須及時有效進行糾治。

(1)補堿制劑:①碳酸氫鈉最為常用,只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2,而且腎功能能避免鈉水潴留,則首選碳酸氫鈉;②二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒,這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥,能迅速增強乳酸的代謝,并在一定程度上抑制乳酸的生成;③如中心靜脈壓顯示血容量過多,血鈉過剩時,將NaHCO3 改為叁羥甲氨基甲烷(THAM),注意不可漏出血管外;④亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。

(2)補堿方法:①輕者口服碳酸氫鈉0.5~1.0g/次,3 次/d,鼓勵多飲水;中或重者多需靜脈補液、補堿,可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH 值達7.2。但補堿不宜過多、過快,否則可加重缺氧及顱內酸中毒,多數人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3% NaHCO3 100~150ml 加入生理鹽水內靜滴,

嚴重者可直接靜脈注射,然后維持靜滴,12h 內總量500~1500ml,盡快使血pH值上升到7.2,當血pH 值≥7.25 時停止補堿,以避免反跳堿中毒。②二氯醋酸一般用量為35~50mg/kg 體重,每天量不超過4g。③亞甲藍用量一般為1~5mg/kg 體重,靜脈注射。④如病情不危重,可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯合靜滴,安全有效。

3.補充胰島素 糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足,即可誘至乳酸性酸中毒,從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒,也主張用胰島素和葡萄糖,以減少糖的無氧酵解,有利于消除乳酸性酸中毒。

4.血液透析 用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析,可有效促進乳酸的排出,并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物,常用于對鈉水潴留不能耐受的患者,尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。

5.其他 ①注意給病人有效吸氧;②注意補鉀,防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒;③每2h 監測血pH 值、乳酸和電解質;④其他,參見DKA 和HNDC 的一般措施。

6.除去誘因 除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復發的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克,停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥,必要時使用甘露醇肝素糖皮質激素

14 并發癥

合并感染者,給予抗生素,控制感染,同時加強護理及治療。

15 預后及預防

預后:由于本癥預后危重,又無滿意地治療方法,其死亡率極高。有人報道嚴重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%,當血乳酸水平超過25mmol/L 時,則罕見存活者。故對本癥必須提高警惕,體現預防為主。

預防:糖尿病乳酸酸中毒的預防主要注意兩點:①對需用雙胍類降糖藥治療的病人,盡量選用比較安全的二甲雙胍,不用苯乙雙胍(降糖靈,DBI);②對有嚴重肝、腎功能不全,心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。

16 流行病學

糖尿病病人因體內乳酸堆積而引起代謝性酸中毒者稱之為糖尿病乳酸性酸中毒(DLA),本病病死率常在50%以上,尤其血乳酸>25mmol/L,病死率高達80%。

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    2019/6/27 12:27:49 | #0
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