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妊娠期糖尿病

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1 拼音

rèn shēn qī táng niào bìng

2 疾病別名

妊娠合并糖尿病,gestational diabetes mellitus

3 疾病代碼

ICD:O24.9

4 疾病分類

產科

5 疾病概述

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病。娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期間發現或發病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖

1 型和2 型糖尿病臨床表現不一樣,各有特點。男、女發病率無明顯差異,家族中母親患有糖尿病,下一代糖尿病的發病率高。

6 疾病描述

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期間發現或發病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根據其定義,該類糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期間才診斷的和隨著妊娠期而發生的2 類,同時它既包括糖尿病,又包括糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)和空腹血糖不良(impaired fasting glucose,IFG)。部分患者在妊娠前即已經診斷糖尿病或糖耐量減低,妊娠后持續存在或進行性加重。

7 癥狀體征

1 型和2 型糖尿病臨床表現不一樣,各有特點。男、女發病率無明顯差異,家族中母親患有糖尿病,下一代糖尿病的發病率高。

1.1 型糖尿病 此型患者發病率占糖尿病發病率的10%,40 歲以前發病多見。大多數需胰島素終生替代治療。有典型的多飲、多食、多尿及體重減少即“叁多一少”癥。當遇有應激、感染、手術、停用降糖藥時,易并發酮癥酸中毒。極少數患者也可出現高滲性非酮癥糖尿病昏迷。久病,血糖控制不良的患者,腎病發生早,臨床表現嚴重。當臨床出現大量蛋白尿,同時并發高血壓、腎性貧血、氮質血癥時,患者最后可能死于尿毒癥

2.2 型糖尿病 此型患者占糖尿病發病率的90%,40 歲以后發病多見。大多數患者無“叁多一少”癥,僅在出現并發癥或健康查體時發現。體型較肥胖。發病后體重可較前短時間減輕。早期在餐前可有低血糖反應,并且終身僅需口服降糖藥就能使血糖達標。僅有少數患者口服降糖藥失敗后,必須依靠胰島素治療。這類患者中一部分注射一段時間胰島素后,使胰島功能得到恢復,再給口服降糖藥,仍可有效。另一部分患者則終生需胰島素治療。當遇有感染、應激、手術等誘因,也可發生酮癥酸中毒。年齡越大,以往無糖尿病病史患者,高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發病率越高。此型患者絕大多數死于心、腦血管并發癥。也可并發糖尿病腎病,但較1 型糖尿病少見。

8 疾病病因

妊娠期糖尿病是指妊娠期間發現或發病的糖耐量異常、空腹血糖異常和糖尿病的總稱,妊娠期糖尿病的控制不良可以導致嚴重的母體胎兒近期和遠期并發癥和合并癥。目前研究表明,年齡、肥胖、種族、不良生育史和糖尿病家族史是影響妊娠期糖尿病的主要因素。

9 病理生理

妊娠期糖尿病是于妊娠期診斷的糖耐量減低和糖尿病的總和。糖耐量減低的程度隨妊娠進展而不同,多數孕婦于產后糖耐量很快恢復正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠發生糖尿病的可能性很大,同時產后糖耐量恢復正常的婦女多年后診斷為2 型糖尿病的幾率很高。綜合以上妊娠期糖尿病的特點和妊娠期糖尿病病因學特點,妊娠期糖尿病與2 型糖尿病在許多方面相似,胰島素缺陷和胰島素抵抗是重要的發病機制。在研究妊娠期糖尿病的發病機制時,還要考慮妊娠這一特殊生理條件對妊娠期糖尿病的影響,妊娠期間特殊的內分泌代謝變化是妊娠期糖尿病發生的重要因素。

10 診斷檢查

診斷:妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型,其診斷與其他疾病一樣需要綜合征狀、體征、病史、實驗室檢查結果和其他資料,其中血糖測定至關重要。但多數妊娠期糖尿病孕婦無明顯自覺癥狀,空腹血糖也正常,因此,妊娠期僅依靠空腹血糖檢查,容易導致漏診。另外,妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降,尿糖不能準確反映機體的血糖水平,所以,妊娠期不能借助尿糖檢查來篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查,異常者進行口服糖耐量試驗確診。

實驗室檢查:

1.血糖測定

(1)空腹血糖:

參考值:非妊娠期為3.9~6.4mmol/L,孕期為3.1~5.6mmol/L。妊娠導致

(2)糖篩查試驗:GDM 孕婦常無明顯癥狀,空腹血糖可能正常,常規空腹血糖檢查常容易漏診。建議對所有非糖尿病孕婦應做50g 葡萄糖篩查。該方法簡單易行,敏感性及特異性均高。美國糖尿病協會將年齡、肥胖、一級親屬有糖尿病患者、有GDM 史、巨大胎兒生產史及難以解釋的死胎史列為GDM 危險因素,有上述危險因素者應作為GDM 篩查的重點人群

糖篩查試驗方法:隨意口服50g 葡萄糖(將50g 葡萄糖溶于200ml 水中,5min內服下),服糖后1h 取靜脈血測血糖,血糖值≥7.8mmol/L 為糖篩查異常,應進一步進行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)。當血糖值在7.20~7.79mmol/L 時,應結合高危因素考慮是否行OGTT。糖篩查試驗的敏感度為59%,特異性為91%,臨床上80%的GDM 可經此方法診斷。

(3)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT):禁食8~14h 后查空腹血糖,然后服75g 葡萄糖(將75g葡萄糖溶于400ml 水中,5min 內服下)或進食100g 標準面粉制作的饅頭,自開始服糖水計時,1h、2h、3h 分別取靜脈血測血糖。取血后應盡快離心,測定應在2h 內完成,以免葡萄糖分解

參考值:空腹血糖<5.8mmol/L。進食后1h 血糖水平達高峰,一般在7.8~9.0 mmol/L,峰值不超過11.1mmol/L;2h 不超過7.8mmol/L;3h 可恢復至空腹血糖水平。各次尿糖均為陰性

診斷標準:OGTT 是確診糖尿病的診斷方法。當口服葡萄糖后1h 血糖≥7.8mmol/L 或2h 血糖≥11.1mmol/L 時,即可診斷GDM。如果口服葡萄糖后2h 血糖為7.8~11.1mmol/L,診斷妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucosetolerance test,GIGT)。

2.尿液檢查與測定

(1)尿液葡萄糖檢查

(2)尿酮體測定

3.糖化血紅蛋白測定

參考值:按GHb 占Hb 的百分比計算。電泳法為5.6%~7.5%;微柱法為4.1%~6.8%;比色法為(1.41±0.11)nmol/mg 蛋白。

4.糖化血清蛋白測定 除血紅蛋白外,血清白蛋白及其他蛋白質N 末端氨基酸氨基也可以與葡萄糖發生非酶促糖化反應,形成酮胺結構,稱為糖化血清蛋白。參考值:(1.9±0.25)mmol/L。

5.血清C 肽及胰島素測定

(1)血清C 肽測定

參考值:早晨空腹的血清C 肽值為265~1324pmol/L。

(2)血清胰島素測定

參考值:早晨空腹為10~20mU/L;胰島素(μU/ml)/血糖(mg/d1)值<0.3。

6.胰島β細胞功能測定

(1)胰島素釋放試驗(insulin release test,IRT)

(2)C 肽釋放試驗

(3)甲苯磺丁脲(D860)試驗

(4)葡萄糖-胰高血糖素-甲苯磺丁脲試驗

7.正常血糖高胰島素鉗夾試驗

8.血乳酸測定

其他輔助檢查:根據病情、臨床表現選擇做B 超、心電圖、X 線眼底等檢查。

11 鑒別診斷

1.非葡萄糖尿

2.腎糖閾降低,慢性腎功能不全,范可尼綜合征

3.食后糖尿、甲狀腺功能亢進癥胃空腸吻合術

4.應激性糖尿

12 治療方案

1.糖尿病患者能否妊娠

凡有糖尿病的婦女計劃妊娠前必須到醫院做全面、詳細的孕前和產前檢查,包括血壓、心電圖、眼底及腎功能進行糖尿病分級,了解目前糖尿病的嚴重程度以確定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的時間、方式等十分必要。糖尿病患者屬White 分級的A、B、C 級,其血糖控制理想后可妊娠,孕期在產科和內分泌科醫師的共同監護下可順利度過妊娠期。

2.糖尿病患者妊娠前處理 糖尿病患者成功妊娠的關鍵是要有計劃地懷孕,孕前要嚴格地控制血糖,尤其是從受孕到分娩這段時間內,需要非常嚴格地控制糖尿病病情,使母兒預后良好。如果只是在確定妊娠以后才進行嚴格的血糖控制,就會錯過胚胎生命中最初幾周的時間即胚胎組織開始生成的時期。

3.妊娠合并糖尿病的孕期處理 研究表明,如果能在妊娠早期給予積極的治療,血糖水平控制在正常水平達3 個月以上,其尿路感染妊娠高血壓綜合征、剖宮產率均明顯低于未控制組,且死胎、死亡率明顯下降。由此可見,對妊娠合并糖尿病給予積極合理的治療將直接改變妊娠的結局,保證母兒孕期、分娩前后的安全。

(1)1 型糖尿病合并妊娠的孕期處理:1 型糖尿病合并妊娠的孕期處理由于胰島素的應用,1 型糖尿病患者的治療和預后發生了質的改變。1 型糖尿病患者可以正常妊娠、順利度過妊娠期和分娩期,但須要與產科醫師和內分泌醫師密切配合。

(2)2 型糖尿病合并妊娠的孕期處理:治療目的是使2 型糖尿病婦女妊娠前后的血糖、脂肪氨基酸代謝正常,接近生理性的代謝環境,降低母嬰并發癥發生率,改善糖尿病孕婦的生活質量,故計劃妊娠的2 型糖尿病婦女單純飲食調節及運動治療無效時應加用胰島素控制代謝。

2 型糖尿病合并妊娠者,在妊娠期間糖尿病的治療要求很高,必須在有豐富經驗的醫師指導下進行。對胎兒畸形的預防要早,因為先天性畸形在受精后最初12 周即已發生,最嚴重的畸形發生在受孕初6~7 周內,即在停經后未確定是否妊娠前即已開始發生,因此,要特別強調妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。

①飲食調節:2 型糖尿病孕婦在睡前可加1 餐,孕期體重增加不宜超過9kg,每月不超過1.5kg。

②運動治療:2 型糖尿病孕婦可進行有規律的體育活動,這樣使血漿胰島素水平降低,改善胰島素抵抗,妊娠后應繼續堅持孕前的體育鍛煉。

③胰島素治療:2 型糖尿病孕婦,經飲食調節血糖基本正常者不主張常規使用胰島素,但當單純控制飲食和運動效果不理想時,應采用胰島素治療。胰島素的劑量和類型的應用因體重和妊娠前后而異。肥胖孕婦較非肥胖孕婦胰島素抵抗增加,故胰島素需要量較非肥胖者多;孕期用量較孕前增加0.5~3 倍。

④病情監測:整個妊娠期都要嚴格監測血糖、尿糖、尿酮體及胎兒情況的變化。由于妊娠可以加重糖尿病病情,使代謝紊亂更加惡化,增加孕婦及胎、嬰兒并發癥,尤其使孕婦及圍生兒死亡率增高。因此,圍生期對孕婦及胎兒監護尤為重要。因一部分患者已出現糖尿病慢性并發癥,應注意對孕婦心、腎等主要臟器的監護。對于孕期血糖控制不理想者,要終止妊娠。在終止妊娠前,應進行羊膜腔穿刺,測定胎兒肺成熟的情況。

(3)妊娠期糖尿病的孕期處理:

①一般處理:為使治療及時合理進行,以取得最好療效,需要取得患者及其家屬的密切配合,教育患者從思想上對本病有正確認識,做到既能認真對待,又不驚慌失措,密切與醫務人員配合,初步掌握有關本病的基本知識,如長期飲食控制及定期檢查之重要性,并做到生活規律,勞逸結合,注意衛生,防止感染及向醫務人員詳細匯報病情變化等。

②產前檢查:一般病情可每1~2 周檢查1 次,應由內科及產科醫師共同負責。因為孕期糖尿病病情很不穩定,易于發生酮癥酸中毒,故孕期初次發現糖尿病時最好住院進行全面檢查,以了解病情全貌,并制定觀察及治療措施。同時,在盡可能少地干涉孕婦正常生活的前提下應轉入高危門診。在高危門診工作的醫師應熟知妊娠合并內分泌疾病的病理生理及診治要點,在對患者做必要檢查后,應及時與內分泌醫師聯系,共同制定治療方案。有些醫師因缺乏足夠的內分泌知識把患者草草轉入內科,也有極少數醫師盲目對患者進行治療,遇到特殊情況也無與他科合作的要求。上述情況都將延誤對患者系統、合理的治療。

③飲食治療:妊娠期糖尿病是妊娠期發生或發現的糖耐量異常的總稱,其治療措施是由飲食控制、運動療法和(或)胰島素等組成的綜合治療措施,飲食治療是基礎。部分病情較輕者單純飲食控制和運動療法即可以獲得滿意的血糖控制,需要胰島素治療者飲食控制也可以降低患者胰島素需要量。

④運動治療:運動治療是糖尿病的基礎治療方法。隨著胰島素治療的日漸普及,人們也認識到經常有規律性的運動能減少胰島素的需要量。因此,運動治療與飲食治療、胰島素治療一起被公認為治療糖尿病的3 大法寶。運動治療是指在醫師指導下長期堅持體育鍛煉。經常有規律地運動不僅能降低血糖,還能預防及控制并發癥的發生。

⑤胰島素治療:當單純控制飲食和運動效果不理想時,應采用胰島素治療。

自我監測血糖(self-monitoring of blood glucose,SMBG):SMBG 為近10 年來糖尿病患者管理的主要進展之一。所有糖尿病患者均適用SMBG,尤其是用胰島素的患者,包括糖尿病合并妊娠。整個妊娠期都要嚴格監測血糖、尿糖、尿酮體及胎兒情況的變化。妊娠最初20 周,每2 周測血糖1 次,平時測尿糖。20 周后宜每月測血糖2~4 次。對于孕期血糖控制不理想者,要終止妊娠。在終止妊娠前,應進行羊膜腔穿刺,測定胎兒肺成熟的情況。

(4)妊娠期糖耐量減低的處理:按照1999 年WHO 的糖尿病的診斷和分型標準,妊娠合并糖耐量減低應該屬于妊娠期糖尿病。它是糖尿病的早期階段或病情較輕的類型,1999 年公布的治療原則中同樣規定妊娠合并糖耐量減低按照妊娠期糖尿病的原則和方法進行。正常人合并糖耐量減低的治療包括飲食治療、運動療法、口服降糖藥物,很少應用胰島素,治療期間嚴密監測糖耐量的變化情況,根據糖耐量好轉、持續或加重等不同結果而改變治療方案。同樣,糖耐量減低目前又命名為胰島素抵抗綜合征或代謝綜合征或X 綜合征,患者常表現為多種疾病,如糖耐量減低、2 型糖尿病、高脂血癥、高血壓、肥胖、動脈粥樣硬化和心腦血管疾病等,應該積極預防其他器官和系統并發癥的發生。由于妊娠合并糖耐量減低患者的年齡較輕,妊娠持續9 個月,糖耐量減低與妊娠有關等特點,妊娠合并糖耐量減低患者的處理有特殊性,同時決定處理原則前要考慮到胎兒。

①妊娠合并糖耐量減低的治療:以飲食療法和運動療法為主,禁用口服降糖藥物,必要時特別是在圍生期可以適當應用胰島素。飲食療法和運動療法基本與妊娠合并2 型糖尿病的原則相同,但不如2 型糖尿病患者嚴格。

②妊娠合并2 型糖尿病:雖然不容易出現酮癥酸中毒和低血糖,但妊娠合并2 型糖尿病的母兒其他并發癥和合并癥的發病率均增高,所以孕期、圍生期對孕產婦、胎兒和新生兒的處理原則同妊娠期糖尿病患者。

③嚴密監測:糖耐量減低隨妊娠進展可以發展為糖尿病,所以對其治療的過程中一定要嚴密監測,以便及早發現問題,適時調整治療計劃甚至應用胰島素。

④胰島素應用:臨床經常發現,妊娠期糖耐量減低孕婦的新生兒表現為巨大兒,而且有明顯的糖尿病孕婦新生兒的特有的外觀。結合正常孕婦的平均血糖水平較非妊娠期低的特點,所以可以肯定的是這樣的孕婦妊娠期內總的血糖平均水平較正常孕婦高,而胎兒接受的血糖總量明顯高于正常孕婦。因此,以非妊娠期應用胰島素的血糖標準和胰島素應用期間空腹、餐前和睡前血糖水平作為妊娠婦女的相應標準是否合適的問題值得探討。妊娠期間,各時期血糖的標準理論上應該適當低于非妊娠狀態。此結論僅為推測,有待進一步證實。所以,是否對此類患者適當放寬胰島素的應用指征很值得探討。

4.分娩期處理

(1)產程中孕婦血糖監測的意義:雖然孕前及孕期良好地控制血糖可以顯著降低妊娠合并糖尿病孕婦的母嬰發病率和死亡率,但是,如果忽視對血糖異常孕婦在產程中的管理,就可能出現產婦的低血糖、酮癥酸中毒和新生兒嚴重的低血糖,以及因其引發的其他并發癥。Renard 等認為臨產和分娩、剖宮產術、用糖皮質激素類藥物促胎兒肺成熟及β受體激動劑都會影響糖代謝,需要密切監測血糖,必要時給予持續靜脈滴注胰島素。

分娩期血糖高會增加新生兒低血糖的發生率。新生兒早期短暫的低血糖是從胎兒連續的葡萄糖供應到出生后間斷的營養供應的一種常見適應現象。研究顯示足月健康新生兒的這一動態過程是自限性的,一般不認為是病理情況。但是持續未控制的新生兒低血糖會造成大腦不可逆的損傷。妊娠合并糖尿病與妊娠期糖尿病母親的新生兒常出現高血漿胰島素水平,出現持續性低血糖。雖然低血糖是臨床上最常見的新生兒并發癥之一,但是越來越多的證據顯示新生兒持續、嚴重低血糖對神經系統有遠期的影響。

(2)一般處理:為使分娩順利的進行,首先需要取得患者及其家屬的密切配合,教育孕婦從思想上對糖尿病孕婦的生產有正確認識,作到既能認真對待,又不驚慌失措,密切與醫務人員配合;而醫務人員在產時處理要特別注意孕婦:

①休息、鎮靜。

②給予適當飲食。

③嚴密觀察血糖、尿糖及尿酮體的變化。

④及時注意調整胰島素用量。

⑤加強胎兒監護。

⑥分娩期的胰島素用藥原則。

分娩期的胰島素用藥與分娩方式有關。陰道分娩時,產程中孕婦體力消耗大,由于肌肉活動增強,使儲存之糖原分解消耗,同時進食量不易穩定,容易引起低血糖。所以產時處理要特別注意休息、鎮靜、適當的飲食,注意產程的進展,盡量減少體力消耗,縮短產程。根據測定的血糖值調整靜脈點滴的速度;選擇性剖宮產前1 天晚餐前將精蛋白鋅胰島素(長效胰島素)改為短效胰島素,手術日停止皮下注射胰島素,改為靜脈滴注給藥,并根據手術時血糖水平調節滴速。

(3)陰道分娩:分娩是一種消耗大量能量的運動,從而減少了糖尿病孕婦對胰島素的需求,同時對葡萄糖的需求增加了,必須有足夠的進食或補充葡萄糖,孕婦才不至于出現低血糖和酮癥。

臨產時情緒緊張及疼痛,可使血糖水平波動增大,胰島素用量不易掌握,產程中體力消耗較大,同時進食減少,或同時伴有嘔吐失水,若不減少胰島素用量和(或)給予葡萄糖,就會容易出現低血糖;而產時疼痛及精神緊張又可導致血糖過高。產時孕婦高血糖將導致胎兒宮內耗氧增加,易使胎兒發生窘迫,嚴重時導致胎兒酸中毒并且使新生兒低血糖發生率增高。孕婦血糖變動大,個體差異大,這些均可增加控制血糖水平的難度,如處理不當或不及時,可導致胎兒窘迫,甚至胎死宮內。所以嚴格控制產時血糖水平具有重要意義。

①引產

自然分娩

(4)剖宮產

①手術前:若采用選擇性剖宮產,則在手術前1 天停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素(長效胰島素)及手術當日長、短效胰島素。

②手術日:手術日停止皮下注射胰島素,術前6~8h 不應進食或飲糖水,糖尿病患者胃排空緩慢,高滲糖因滲透壓關系可增加容積。術時易因刺激而致嘔吐或吸入氣道。一般在上午7 時左右測血糖、尿酮體及尿糖。根據血糖值給予5%葡萄糖和胰島素輸注。根據其空腹血糖水平及每天胰島素用量,改為小劑量胰島素持續靜脈滴注,一般按3~4g 葡萄糖給1U 胰島素的比例配制含胰島素的葡萄糖溶液,并按每小時靜脈輸入2~3U 胰島素的速度持續靜脈滴注,每3~4h 測1次血糖,使其維持在5.0~6.0mmol/L。

③手術中:輸液種類按產時輸液或者輸注林格液,同時密切監測手術前后血糖及酮體情況。根據血糖水平調整胰島素用量及滴速。Nattrass 等在6 例胰島素依賴型糖尿病孕婦的產程中或剖宮產術中采用血糖濃度反饋控制胰島素滴速控制血糖濃度。分娩前4h 平均血糖濃度是4.6~5.2mmol/L。

④手術后:連續5%葡萄糖溶液靜脈注射,每8 小時1000ml 及胰島素輸注,血糖測定每2 小時1 次直到當日晚,以后每2~4h 測定1 次直到飲食恢復。

5.妊娠合并糖尿病的產褥期處理

(1)預防產褥感染

①產褥感染:糖尿病產婦,尤其是1 型糖尿病產婦處于高度易受感染危險中。產褥期多見于產后傷口與尿路感染、子宮內膜炎、腎盂腎炎等。由于陰道分娩,產道污染、損傷及側切傷口大面積創面暴露,容易遭致細菌感染形成盆腔、子宮內膜或輸卵管炎癥,所以分娩接生時要注意無菌操作。此外,產后側切傷口的疼痛,或尿道周圍撕裂,引起排尿困難,發生尿潴留,或因緩解膀胱的張力及因手術而置尿管,是產褥期引起泌尿系感染的重要途徑。分娩中發生胎盤黏連,手取胎盤,產后刮宮及肥胖產婦剖宮產,都有發生盆腔感染及會陰、腹部傷口感染的可能。所以糖尿病產婦無論陰道分娩還是剖宮產,積極用抗生素預防感染非常重要。

②乳腺炎:糖尿病產婦須注意保持乳汁通暢,注意乳頭護理、乳房清潔,一旦發生乳腺炎,易發生乳腺膿腫等較為嚴重情況,須及時診斷治療。妊娠期糖尿病的孕婦,由于免疫功能低下,對感染的抵抗力比正常人低,血糖控制不良是病原菌生長的良好環境,容易發生感染,感染亦可加重糖尿病的代謝紊亂。糖尿病孕婦不管哪個系統哪個部位發生感染未及時控制,均容易導致胰島素抵抗,迅速引起酮癥酸中毒,對母親產生嚴重的影響。所以妊娠期糖尿病患者應盡量避免發生各種感染。產褥期應在醫師監測下,積極控制血糖,減少病原菌易生長的高血糖環境,提醒產婦注意皮膚與外陰衛生,發現感染積極治療,是減少因糖尿病感染引起的產婦并發癥的重要措施。

(2)胰島素調整:隨著胎兒及胎盤的娩出,產婦體內的拮抗胰島素因子如胎盤生乳素、黃體酮、類固醇及胎盤胰島素降解酶等的水平急劇下降,要盡快減少胰島素劑量,對于1 型或2 型糖尿病患者,胰島素的需求量要恢復到妊娠前的劑量。一般術后2~3 天開始進食,并減少靜脈點滴胰島素的用量,在合適飲食的前提下,逐漸恢復餐前及睡前皮下注射胰島素的治療。所有患者手術前后均未發生酮癥酸中毒。多年的臨床實踐中發現,分娩或手術后24h 內胰島素減少1/2,分娩或手術后第2 天為原來劑量的1/3,并應根據血糖水平適當調整,這樣的調整劑量可以降低產婦發生低血糖。分娩或手術后,患有妊娠期糖尿病的患者,通常不需要進一步的胰島素治療,但應在妊娠結束后6 周復查血糖,并根據血糖水平對其糖代謝情況進行重新分類。因為大部分妊娠期糖尿病婦女分娩后血糖恢復正常,但有些婦女在產后5~10 年有發生糖尿病的高度危險性。同時要注意水電解質平衡及抗生素的應用。

13 并發癥

1. 妊娠高血壓疾病

2.早產

3.糖尿病性巨大胎兒

4.羊水過多

5. 糖尿病急癥 糖尿病急癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis , DKA) , 糖尿病非酮癥高滲性昏迷(nonketotic diabetichyperosmolar coma,NDHSC),糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis,DLA),酒精性酮癥酸中毒和糖尿病低血糖(diabetic hypoglycemia)等幾種。

6.妊娠合并糖尿病低血糖

7.感染性疾病

8.微血管疾病

9.眼底病變

14 預后及預防

預后:妊娠合并糖尿病屬高危妊娠,在整個妊娠過程中均可對母嬰造成極大的危害,在胰島素問世以前,糖尿病孕產婦及圍生兒死亡率都很高。隨著人們對此疾病的不斷深入了解以及胰島素的廣泛使用,使得糖尿病孕婦能減輕悲觀情緒,緩解精神壓力,積極配合醫師的治療,收效明顯。盡管如此,因為糖尿病孕婦的臨床過程仍較為復雜,雖然妊娠期經過嚴格控制血糖,產前加強胎兒監測,圍生兒死亡率已基本與正常孕婦接近,但圍生兒患病率仍較高。

預防:疾病的預防通常是針對病因和誘發因素制定針對性的預防措施,從而在尚未發病時或疾病的早期防止疾病發生和繼續進展。然而對于妊娠期糖尿病的患者,由于其發病的特殊性,預防措施應該針對以下2 方面。

1.糖耐量異常發展成為糖尿病 根據家族史、過去不良生產史、年齡、種族、肥胖程度等將孕婦分為妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。對正常人群定期進行糖耐量篩查試驗,對高危人群制定詳細的篩查和嚴密監測的方案,以便及早發現糖耐量減低和糖尿病的孕婦。對上述孕婦早期制定包括精神、飲食、運動和胰島素等治療措施組成的綜合治療方案。

(1)使糖耐量減低者糖耐量恢復正常,避免發展成為糖尿病;對糖尿病患者實施胰島素為基礎的治療,使血糖維持正常水平。

(2)最終目的是降低或完全避免孕母和產婦并發癥和合并癥,降低和避免胎兒和新生兒各種異常。

2.再次妊娠和多年以后發生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠結束后,糖耐量通常恢復正常,但再次妊娠再次發病的幾率高,多年后發展成糖尿病的幾率高,對妊娠期糖尿病患者產后應該多年跟蹤。

上述預防措施的執行是相當復雜的,它不可能完全依賴于某個綜合醫院的產科來完成,它是一個社會問題,需要國家衛生政策的支持,組成專門的機構、人員,在全國建立系統和全面的多級網絡系統,它需要多年的努力。

15 流行病學

妊娠期糖尿病的發生可能和普通糖尿病一樣,受地理、時間、種族和經濟文化等多種因素影響,同時妊娠期糖尿病90%妊娠時診斷,產后即消失,所以各國報道相差懸殊。美國依靠人群調查和篩查診斷報道發生率為1%~14%,我國妊娠期糖尿病的發生率為2.5%~3.1%。

在胰島素使用前,糖尿病婦女僅2%~6%能妊娠,妊娠后流產率、早產率和胎兒畸形率高,圍生期胎兒死亡率和孕婦死亡率均高于50%。隨著胰島素的出現和科學使用,經過幾十年的努力,在產科、內分泌代謝科和新生兒科的醫師的共同努力下,糖尿病孕婦的死亡率下降至0%~1%,圍生兒死亡率下降至2.7%~9.8%,先天畸形也明顯下降。

16 特別提示

本病無特殊預防方式,及時發現及時治療,加強孕檢。

治療妊娠期糖尿病的穴位


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