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妊娠高血壓疾病

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1 拼音

rèn shēn gāo xuè yā jí bìng

2 概述

妊娠高血壓(gestational hypertension)是妊娠期特有的疾病,嚴重威脅母兒生命安全[1]。妊娠高血壓通常在妊娠20周以后發生,病理基礎為全身小動脈痙攣,外周循環阻力增加[1]。妊娠高血壓疾病的病因至今尚未完全明確,研究報道,致病原因可能與血管內皮功能紊亂,母胎之間免疫平衡失調,血漿離子濃度不足,以及凝血功能和纖溶系統失衡有關[1]

高危因素有以下幾點:孕婦年齡超過30歲、初產婦體重指數大于24、多胎妊娠精神過度緊張;有家族性高血壓史;寒冷刺激營養不良[1]

血壓的上升,出現蛋白尿以及浮腫,急劇的體重增加都是妊娠高血壓疾病的癥狀。如果癥狀惡化對母子都有相當的危險。注意體重管理,攝取清淡的均衡營養飲食及充分的休養都可以起到預防作用

3 疾病別名

妊娠高血壓綜合

4 疾病分類

產科

5 妊娠高血壓疾病的臨床表現

妊娠高血壓疾病分類

分類

臨床表現

妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現,并于產后12周恢復正常,尿蛋白(-);患者可伴有上腹不適或血小板減少,產后方可診斷

子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現;尿蛋白≥300mg/24h或(+),可伴有上腹不適、頭痛等癥狀

子癇前期重度

BP≥160/110mmHg,尿蛋白≥2.0g/24h或(++),血肌酐>106μmol/L,血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);

血清ALTAST升高;

持續性頭痛或其他腦神經視覺障礙;持續性上腹不適。

重度子癇前期的臨床癥狀及體征:

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg

24小時尿蛋白>2g

血清肌酐升高

少尿,24小時尿<500ml

肺水腫

微血管病性溶血

血小板減少

細胞功能障礙(血清轉氨酶AST、ALT升高)

胎兒生長受限羊水過少

癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部疼痛

子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

慢性高血壓合并子癇前期

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,若出現尿蛋白≥300mg/24h;

高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加,血壓進一步升高或血小板<100×109/L

妊娠合并慢性高血壓

BP≥140/90mmHg,孕前或妊娠后首次診斷高血壓并持續到產后12周以后

在妊娠20周后發生高血壓、水腫、蛋白尿稱為妊高征,按臨床表現分輕、中、重三度:

5.1 輕度

血壓升高超過17.3/12kPa(130/90mmHg),或較基礎血壓升高4/2kPa(30/15mmHg),可伴有輕微蛋白尿或水腫。

5.2 中度

血壓不超過21.3/14.6kPa(160/110mmHg),蛋白尿(+),或伴有水腫及輕度自覺癥狀如頭昏等。

5.3 重度

先兆子癇,血壓≥21.3/14.6kPa(160/110mmHg)或蛋白尿(++~+++),伴水腫及頭痛等自覺癥狀,此三項中有兩項者。

②子癇,在先兆子癇基礎上有抽搐及(或)昏迷者。

5.4 其他

①慢性高血壓疾患合并妊高征。

②妊娠水腫:水腫在大腿部及以上者,或隱性水腫(每周體重增lkg)者。

6 妊娠高血壓疾病的診斷

6.1 病史

患者是否具有高危因素或臨床癥狀[1]

6.2 高血壓

收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,間隔6小時以上,血壓升高2次[1]

6.3 尿蛋白

24小時尿蛋白定量≥300mg或至少相隔6小時的2次隨機尿液檢查中尿蛋白定性為(+)[1]

6.4 水腫

孕婦體重增加≥0.9kg/周或2.7kg/月[1]

6.5 輔助檢查

血紅蛋白濃度、血細胞比容紅細胞計數血液黏稠度、凝血功能[1]

肝腎功能、尿常規、尿比重、尿蛋白、心電圖眼底檢查、腹部B超[1]

除常規檢查外,中度及重度妊高征還須查出血、血凝時間,血小板計數;尿蛋白(+++)者,作24h尿蛋白定量。重度妊高征檢查血尿素氮尿酸二氧化碳結合力,血鉀、鈉、氯,紅細胞比容血漿蛋白定量等。

疑有DIC時,須查3P試驗,纖維蛋白原定量,凝血酶原時間纖維蛋白降解產物(FDP)等。

眼底及心電圖檢查

中度及重度妊高征,應做圍產期胎兒胎盤的監護。

7 妊娠高血壓疾病的治療

7.1 藥物治療

藥物治療包括解痙、降壓、鎮靜。

7.1.1 解痙

首選硫酸鎂,25%溶液20ml用5%~10%葡萄糖100ml或生理鹽水100ml稀釋后緩慢靜脈滴注,持續2~3小時,根據病情輕重每日靜脈滴注3~4組,總量為20g,治療時應注意膝腱反射、呼吸次數和尿量監測[1]

注意:嚴格按照每小時1~2g的速度靜脈滴注硫酸鎂,同時監測呼吸、膝腱反射、尿量,警惕鎂中毒[1]

7.1.2 降壓

當平均動脈壓達到或超過140mmHg時,應給予降壓藥[1]

(1)硝苯地平控釋片:30mg口服,一日1~2次[1]

(2)硝普鈉:為速效血管擴張劑,僅可在少數重度妊娠期高血壓疾病患者經過上述治療效果不滿意時在嚴密觀察下使用[1]

用前將本品50mg溶解于5%葡萄糖注射液500ml中,在避光輸液瓶中靜脈滴注[1]。溶液的保存與應用不應超過24小時,溶液內不宜加入其他藥品[1]。按體重每分鐘0.5μg/kg,根據治療反應以每分鐘0.5μg/kg遞增,逐漸調整劑量,常用劑量為每分鐘3μg/kg,極量為每分鐘10μg/kg,總量為3500μg/kg[1]

因硝普鈉代謝產物對胎兒有毒性作用,不宜妊娠期用藥[1]

(3)酚妥拉明:10mg加入5%葡萄糖液中,以每分鐘0.05~0.1mg/kg的速度靜脈滴注[1]

7.1.3 鎮靜

地西泮2.5~5mg口服,一日3次;或10mg肌內注射[1]

7.2 輕度

在門診治療,每周復查一次,根據病情給服降壓、利尿藥

7.3 中度

經門診治療無效時,應住院治療。

7.4 先兆子癇

先兆子癇患者必須住院治療。

(1)一般治療:①臥床休息,左側臥位。②環境安靜,避免聲、光刺激,保持精神愉快。③高蛋白飲食,除水腫顯著或發展較快者外,一般不限制食鹽

(2)藥物治療:①解痙藥首選硫酸鎂,首劑25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖液80~100ml,緩慢靜注。繼以25%硫酸鎂60~80ml加入5%葡萄糖液1000ml,以l~2g/h的速度靜滴,觀察鎂中毒癥狀,如出現,立即停藥。②降壓藥:硫酸鎂治療后血壓仍>26.6/14.7kPa(200/110/mmHg)時,可加用肼酞嗪雙肼酞嗪10~25mg口服,3/d,或肼酞嗪5~20mg溶于5%葡萄糖液500ml靜滴。③鎮靜藥:盡可能少用鎮靜藥,對精神緊張、睡眠差者可肌注安定10mg,或口服苯巴比妥0.03g,3/d,或異丙嗪25mg,3/d,必要時哌替啶50~100mg肌注。硫酸鎂降壓效果不顯著時還可用氯丙嗪25mg肌注或口服。④利尿藥:有下列情況者應給利尿藥:1)全身浮腫,劇烈頭痛提示有腦水腫視網膜水腫、滲出,尿量不足30ml/h。2)有心衰征像,肺水腫,或伴慢性腎炎、慢性高血壓病等。3)過高血容量,紅細胞壓積<30%。常用利尿藥有:氫氯噻嗪25mg,3/d,尿少時,呋喃苯胺酸速尿)20~40mg肌注,必要時6~8h重復使用;心功能正常者,以20%甘露醇250ml靜滴,1/2h內滴完,必要時6~8h后重復,繼之靜滴10%葡萄糖液500ml或右旋糖酐500ml。給利尿藥的同時,注意補鉀。⑤如纖維蛋白降解產物增加,血小板進行性下降,應考慮肝素治療(詳見第七篇第五章有關常規)。

(3)對妊娠的處理:①病情好轉且穩定者,可繼續妊娠到37周后引產;出現下列情況時即不考慮胎齡,征得家屬同意,緊急終止妊娠:1)子癇控制2~8h,短時間內不能自陰道分娩者,應行剖宮術;2)眼底出血、水腫或視網膜剝離;3)經積極治療血壓持續不降,并有自覺癥狀;4)少尿或無尿;5)黃疸。②胎齡<36周,羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值較低,需終止妊娠時,可于引產前48h肌注或羊膜腔內注射地塞米松20~30mg,以加速胎兒肺成熟。③妊娠>37周,重度妊高征治療好轉,估計胎兒已成熟,或妊娠>34周,伴發慢性高血壓或胎兒宮內發育遲緩(IUGR),均應終止妊娠。④引產法視病情決定。

(4)分娩期處理:第一產程中為使產婦安靜,血壓平穩,可適當給予鎮靜劑。縮短第二產程。胎兒娩出后立即測產婦血壓,肌注哌替啶100mg或安定10~20mg;注射宮縮劑預防產后出血

(5)產褥期處理:①第二產程后預防繼發性循環衰竭。②產后24h內仍應積極防止產后子癇,繼續以硫酸鎂、降壓藥等治療。

7.5 子癇

(1)控制抽搐,可選用或合用下列藥物:①哌替啶100mg或安定10~20mg肌注,或加入靜脈輸液管內滴入;苯巴比妥0.1~0.2g肌注。②硫酸鎂、降壓藥、利尿藥應用,同先兆子癇。

(2)吸氧,禁食,放留置導尿管。

(3)根據病情及血液檢查結果補充電解質。糾正酸中毒,可先給5%碳酸氫鈉2~4mg/kg,靜滴,以后根據血氣分析或CO2結合力測定結果計算補給。

(4)多次抽搐或昏迷者,給能量合劑

(5)抗生素預防感染

(6)病情重,抽搐頻,需短期內終止妊娠者,可行緊急剖宮產術

(7)并發癥的處理:肺水腫、左心衰竭、急性腎功能衰竭吸入性肺炎、DIC等的治療見各有關章節。

7.6 擴容療法

1.原則  在解痙的基礎上擴容,在擴容的基礎上脫水、膠體溶液優于晶體溶液。

2.指征  ①紅細胞比容>35%,尿素氮7.14mmol/L。②全血粘度比值<3.6~3.7,血漿粘度比值>1.6~1.7。③血小板計數下降。④尿比重1.020。

3.擴容劑  右旋糖酐500~1000ml靜滴,或平衡液500ml、5%葡萄糖液500~1000ml靜滴,每日總量不超過2000ml。有貧血、低血漿蛋白癥者,用全血或血漿蛋白作擴容劑。

4.注意事項  ①擴容過程中應反復測定紅細胞比容;②有腦水腫征象、視網膜水腫、擴容后尿量<30ml/h,停止擴容,給脫水劑;③有心衰、肺水腫、全身水腫、腎功能不全者,不應擴容;④擴容后血液濃縮不能糾正,紅細胞比容仍高,表明療效不良,應終止妊娠。

7.7 硫酸鎂注射注意事項

1.有下列情況者不予注射:①24h尿量<600ml或<30ml/h;②膝腱反射消失;③呼吸<16/min。

2.注射盤內備好10%葡萄糖酸鈣氯化鈣l0ml及注射器,如出現呼吸抑制,立即靜注。

3.靜注速度每劑量不少于30min,肌注應選深部肌肉,先注入0.5%~1%普魯卡因5ml,然后用同一針頭稍向外抽,注入20%~25%硫酸鎂10~20ml,局部蓋以無菌敷料,以熱敷幫助吸收

4.適時終止妊娠

根據病情、治療效果、胎齡、胎兒體重及肺成熟度等綜合考慮終止妊娠問題。

(1)適應證:①母親方面:血壓持續升高,體重增長迅速、全身水腫,頭痛或上腹痛持續加重,血小板持續下降,肝酶升高伴溶血性貧血,少尿,肌酐、尿素氮高于正常值。②胎兒方面:IUGR,電子監護NST無反應型,超聲波檢查生物物理評分≤5分,羊水平段<3cm,指數<8cm,臍動脈血流圖S/D>3。

(2)時機:病情危重治療無效者,無論任何孕周均應終止妊娠。治療好轉、病情平穩者可酌情繼續妊娠至37周終止妊娠。妊娠≥37周者應終止妊娠。

(3)方式:根據病情、孕周及宮頸評分采取不同方法引產。①妊娠<28周,可引產。②妊娠>28周,應視病情、胎兒大小及肺成熟度、宮頸成熟度決定引產或剖宮產。

7.8 注意事項

1.重視患者自覺癥狀[1]

2.警惕隱匿性水腫的發生,即孕婦體重增加過快[1]

3.監測24小時尿蛋白排出量和血漿蛋白濃度[1]

4.監測心率及雙肺呼吸音,控制一日靜脈輸液總量,避免發生肺水腫和心功能不全[1]

8 妊娠高血壓疾病的護理

1.患者應住單人房間,避免聲、光刺激,注意保暖,空氣流通,休息與睡眠時取左側臥位。

2.密切注意抽搐先兆,一旦發生,立即放入開口器,防止唇舌咬傷。

3.抽搐或昏迷時禁食,防止墜床,將頭轉向一側,吸出咽喉部粘液,保持呼吸道通暢,吸氧,留置導尿管。

4.測血壓、脈搏、呼吸1/2~4h,測體溫1/4h。

5.建立特護記錄,記錄血壓、脈搏、呼吸、液體出入量、抽搐開始及停止時間、各種治療反應、患者病情變化。

6.聽胎心音1/2~4h,臨產后按產程常規護理,有異常時立即報告醫師

7.產后注意觀察子宮收縮情況,防止產后出血及抽搐。

9 預防妊娠高血壓疾病

1.做好懷孕前準備,加強體育鍛煉,改善體質,如跑步、做健美操等。

2.平衡膳食,保持適當體重,保持身高體重指數,在18——24.5之間。

3.妊娠20周開始,孕婦應自測血壓、體重及每日排尿量的監測,當血壓>130/90mmHg,或體重每周增加1Kg以上或每日排尿量少于600毫升,有以上一種情況時,應立即去醫院就診。

4.有輕度癥狀出現時,應增加檢查次數,加強休息。

5.飲食應注意多吃富含蛋白質、鐵、鈣的食物和蔬菜,逐漸減少鈉鹽的攝入量。但不應突然減少,以免造成低鈉血癥

6.出現妊娠高血壓、子癇前期明顯先期征兆時,應立即住院治療。

10 參考資料

  1. ^ [1] 國家基本藥物臨床應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨床應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:284-286.

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    2019/12/13 16:52:17 | #0
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