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全胃切除,食道空腸吻合術

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1 手術名稱

全胃切除,食道空腸吻合術

2 全胃切除,食道空腸吻合術的別名

全胃切除,食管空腸吻合術;食道空腸吻合術伴胃全部切除術食管空腸吻合術伴胃全部切除術;esophagojejunostomy with complete gastrectomy

3 分類

外科/食管手術/食管惡性腫瘤(食管鱗狀細胞癌和胃食管結合部腺癌)的手術治療/胸內食管空腸吻合

4 ICD編碼

43.99

5 適應

全胃切除,食道空腸吻合術適用于:

全胃切除適用于治療病變尚未侵入肝、腹膜或Douglas陷窩但病變范圍比較廣泛的胃癌,或用于控制胰腺B細胞癌合并潰瘍病

6 禁忌癥

胃癌已有肝、腹膜或Douglas陷窩轉移,或全身狀況較差不堪承受大手術者。

7 術前準備

1.加強營養,給予高脂肪、高蛋白飲食。由于有下咽困難,常常影響患者的全身狀況。少數患者在完成術前放療使梗阻解除之后,2周之內能增加體重2~3kg。

2.幫助患者增加活動量以增強體質練習在床上小便及有效的咳嗽

3.加強刷牙漱口,注意口腔衛生。

4.梗阻嚴重者,于術前3d開始,晚上入睡前用導管沖洗食管。

5.術前1d準備皮膚

6.術前晚上灌腸1次,給予安眠藥。手術日晨下胃管,注射術前用藥。

7.準備做結腸代食管的患者要行腸道準備,方法為:術前3d改為半流飲食,術前1d進流食。術前3d起口服鏈霉素0.5g、甲硝唑0.4g,每日3次,同時給予維生素K。另外一種快速準備腸道的方法為:術前1d進流食,夜間及手術日晨各清潔灌腸1次,術前1d下午1,3,5,7點鐘各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。

8 麻醉體位

氣管內插管靜脈復合全麻。仰臥位,腹部正中切口或左側胸腹聯合切口,切除第7肋一部分進入左胸及腹腔。

9 手術步驟

1.探查腹腔,確定腫瘤的范圍及其與鄰近器官的關系(圖5.6.6.3.1-1)。特別注意腫瘤是否能活動,胰腺是否被侵犯,胃左動脈周圍是否有腫大固定的淋巴結(圖5.6.6.3.1-2)。將全部橫結腸和肝曲、脾曲大網膜游離,向下牽拉橫結腸,向上牽拉大網膜,顯露胃網膜右靜脈及結腸右靜脈之間的靜脈分支予以結扎。將胰頭的大網膜游離,顯露胰頭及十二指腸,探查小網膜后繼續游離胃。如腫瘤比較局限,即使已累及胰尾、結腸及腎臟、肝左葉,也有可能進行廣泛的切除。應將幽門靜脈遠側2.5~3cm長的一段十二指腸一并切除以期達到徹底切除腫瘤的目的。

2.由十二指腸第一部的上緣分出胃右血管,結扎后切斷。在盡可能靠近肝臟處離斷胃肝韌帶(圖5.6.6.3.1-3)。鉗夾十二指腸,遠側用無損傷性直鉗,近胃側可用Kocher鉗,從兩把鉗之間切斷(圖5.6.6.3.1-4)。十二指腸后壁應與胰腺充分游離,尤其是后壁靠下方,該處有幾支血管進入十二指腸壁(圖5.6.6.3.1-5)。

3.其次游離食管及胃底,將肝三角韌帶剪開。術者可用右手持肝左葉,以示指由下向上頂,以確定三角韌帶的范圍(圖5.6.6.3.1-6)。

4.用S形牽開器將肝左葉牽向上方,顯露出胃肝韌帶的最上方,此處韌帶中含有膈下血管的一個分支,用鉗夾住、切斷,斷端用縫扎處理(圖5.6.6.3.1-7)。

5.切開食管前方的腹膜。在切開胃底與膈底之間的腹膜時有幾個小血管必須結扎。用手指由食管后方伸入作鈍性分離,游離出食管,由裂孔處伸入手指圍繞食管外壁作鈍性分離,同時將食管管壁外的迷走神經纖維切斷,均有利于延長食管。在賁門下方5~6cm處的小彎側分出胃左血管,手觸時可以感覺到動脈搏動,注意其周圍是否有腫大的淋巴結。用3把止血鉗將血管蒂夾住,在最深處止血鉗的下方用粗絲線結扎一道,撤除最深一把止血鉗,由其余兩把止血鉗之間剪斷,由近腹側的血管鉗下方縫扎一道,胃側斷端亦應縫扎處理。胃左血管處理后有利于顯露食管下端與胃交界處。如腫瘤位于胃中部靠近大彎處,應將脾及胰尾一并切除。脾臟是否切除取決于腫瘤的大小、部位以及包膜是否有撕裂(圖5.6.6.3.1-8)。

6.全胃切除術中應進行細致徹底的淋巴結清掃,其方法如下:

全胃切除應同時切除第1~12組淋巴結。其中2~8組均可連同胃及大、小網膜一并切除,第9~12組則須根據情況一并或分別予以切除。

重點應放在第6~9組淋巴結的清除。因為這幾組淋巴結的轉移率比較高,手術清除的技術上又有其一定的特殊性和難度。第6組淋巴結轉移率高達35%左右。第7、8、9組淋巴結轉移率高達40%左右,所以必須加以清除。第10、11、12組淋巴結轉移率一般僅5%~10%,可在術中酌情加以清除。其余各組在全胃切除同時均可切除。

清除第6組淋巴結:在橫結腸上緣剪斷附著的大網膜,向右直到結腸肝曲處,在離斷大網膜的后葉時應將橫結腸系膜的前葉一并分離,向右到胃網膜右血管的起始部。此處分離時應將系膜兩葉分別離斷,然后將血管周圍的淋巴脂肪組織一并清除,必須在血管根部離斷血管。如采用大塊鉗夾切除而不游離胃右網膜血管起始部,則很可能使第6組淋巴結殘留(圖5.6.6.3.1-9)。

清除第7、8、9組淋巴結:在十二指腸上緣分離肝十二指腸韌帶后,游離肝總動脈,分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈之三叉交口處,離斷并結扎胃右動脈(圖5.6.6.3.1-10)。切開肝總動脈鞘,向左游離肝總動脈并離斷通向胰腺上緣的各小分支,將第8組淋巴結連同肝總動脈鞘周圍的脂肪組織一并清除(圖5.6.6.3.1-11)。繼續向左分離直到腹腔動脈,分到肝總動脈、脾動脈和胃左動脈的三叉交口處(圖5.6.6.3.1-12)。剪開胃左動脈前后兩葉腹膜,分別在胃左靜脈和動脈根部離斷血管。將胃左血管連同其周圍的淋巴脂肪組織一并清除(圖5.6.6.3.1-13)。胃左動脈殘端必須用結扎加貫穿結扎。繼續游離腹腔動脈直至其從腹腔主動脈的出口處,將該部位的淋巴脂肪組織一并清除(圖5.6.6.3.1-14)。

清除第11組淋巴結:沿脾動脈向左,將胰腺上緣與脾動脈之間的淋巴脂肪組織一并清除。此處常有胃后動脈,應加以離斷結扎(圖5.6.6.3.1-15)。

清除第10組淋巴結:此處淋巴結一般只能分別摘除。在脾門部將可觸及的淋巴結逐個加以清除(圖5.6.6.3.1-16)。除非行脾及胰尾的聯合切除,才可能將第11組淋巴結與胃腫瘤整塊切除。

清除第12組淋巴結:沿肝固有動脈起始部向肝門方向分離肝固有動脈周圍的淋巴脂肪組織。此處應注意勿傷及位于其后的門靜脈。該段門靜脈一般無重要分支,應將門靜脈與肝動脈之間的淋巴脂肪組織全部清除(圖5.6.6.3.1-17)。

7.將十二指腸遠側斷端縫合兩層,第1層為Connell式縫合,第2層為褥式縫合。在賁門處輕輕施力將食管向下牽引,在食管兩側及前后方各用細絲線間斷縫合,與膈角固定,防止回縮或扭轉。在食管后方將膈角縫合數針(圖5.6.6.3.1-18)。

8.在預計切斷食管的平面上方1cm處的兩側各縫一針作牽引(圖5.6.6.3.1-19)。然后切斷食管(圖5.6.6.3.1-20)。

9.在離Treitz韌帶30cm處切斷空腸。由于邊沿動脈的血管弓有2處以上被結扎,腸壁上出現一個無血管區,此段腸管應予切除,用細絲線縫合兩側斷端(圖5.6.6.3.1-21)。

10.在結腸中動脈左側的結腸系膜上作一切口,將空腸遠側斷端由此切口提出,注意勿扭轉腸系膜(圖5.6.6.3.1-22)。

11.將腸壁用細絲線固定在腸系膜的切口邊沿,重新測試空腸的長度,必須有5~6cm腸段才能與食管后方的膈肌基底部縫合,如果腸段的長度不足,可小心切開血管弓上下兩面的腹膜,將可獲得數厘米的長度(圖5.6.6.3.1-23)。

12.用細絲線將空腸腸壁與食管兩側及其后方的膈肌底面間斷縫合(圖5.6.6.3.1-24)。

13.將食管兩側邊角處與腸壁縫合,在此兩針之間用細絲線將食管壁與腸壁漿膜層縫合數針(圖5.6.6.3.1-25)。

14.在腸壁上切一小口,其寬度應略小于食管邊角兩根縫線之間的距離。切口過大,將有過多的腸黏膜脫出,增加吻合的困難。先將吻合口兩側的邊角用細絲線作全層縫合(圖5.6.6.3.1-26)。

15.繼續縫合吻合口后壁第2層,線結打在腔內(圖5.6.6.3.1-27)。

16.吻合口后壁第2層縫合完后,將胃管送入腸腔內,開始用Connell式縫合吻合口前壁的內層(圖5.6.6.3.1-28)。

17.前壁內層縫完以后,用細絲線間斷縫合食管肌層與腸壁漿膜層,完成吻合口前壁外層縫合(圖5.6.6.3.1-29)。

18.將原來為顯露食管下端而切開的腹膜用絲線縫合使之覆蓋在吻合口上(圖5.6.6.3.1-30)。此層形成了吻合口前壁的第3層縫合,進一步消除了吻合口上的張力。用細絲線將腸系膜邊緣固定在腹后壁上,防止腸管成角(圖5.6.6.3.1-31)。

19.將近端空腸斷端在合適的平面與空腸遠側端作端側吻合,縫合兩層。將橫結腸系膜上的切口周圍與空腸越過處縫合固定數針(圖5.6.6.3.1-32)。吻合完成后的形式如圖(圖5.6.6.3.1-33)。另外其他幾種吻合形式見圖5.6.6.3.1-34,5.6.6.3.1-35。

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開放分類:手術
詞條全胃切除,食道空腸吻合術
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  • 評論總管
    2021/1/21 11:02:56 | #0
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本頁最后修訂于 2016年9月20日 星期二 22:59:54 (GMT+08:00)
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