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全結腸切除加直腸黏膜剝脫及直腸肌鞘內回腸肛管吻合術

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1 拼音

quán jié cháng qiē chú jiā zhí cháng nián mó bāo tuō jí zhí cháng jī qiào nèi huí cháng gāng guǎn wěn hé shù

2 英文參考

mucosal protectomy and ileoanal anastomosis

3 手術名稱

全結腸切除加直腸黏膜剝脫及直腸肌鞘內回腸肛管吻合術

4 全結腸切除加直腸黏膜剝脫及直腸肌鞘內回腸肛管吻合術的別名

MPIA

5 分類

普通外科/結腸手術/全結腸切除術

6 ICD編碼

45.8 02

7 概述

Ravitch認為潰瘍性結腸炎家族性結腸息肉病主要病變在大腸黏膜,行MPIA手術,即切除全部病變,又重建腸道,動物實驗及臨床試用都有好的效果。但由于大便不能自制,有嚴重的腹瀉,并且術后并發癥較多,因此未能推廣。近10余年來,多數學者認為MPIA手術設計是合理的,隨著外科技術的進步及熟練,并發癥可預防及減少,手術效果滿意。

8 結腸相關解剖

結腸長約1.5m,約為小腸的1/4。結腸外觀上有4個特征,易與小腸鑒別:①結腸帶:是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶,自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處;②結腸袋:因結腸帶較短而結腸較長,引起腸壁皺縮成囊狀;③脂肪垂(腸脂垂):是結腸的臟層腹膜下脂肪組織集聚而成,沿結腸帶分布最多,在近端結腸較扁平,在乙狀結腸則多呈帶蒂狀;④腸腔較大,腸壁較薄(圖1.7.6.2-0-1)。結腸分為盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便(圖1.7.6.2-0-2)。吸收作用以右半結腸為主,因其內容物為液體、半液體及軟塊樣,故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質,但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低,則加強吸收能力;橫結腸內若有硬的糞塊,常導致便秘。左半結腸的內容物為軟塊、半軟塊或固體樣,故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強,則降低吸收能力,常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液,使黏膜潤滑,以利糞便通過。切除結腸后,吸收水分的功能逐漸由回腸所代替,故主要對切除結腸的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代謝障礙。

盲腸位于右髂窩,為升結腸的起始部,與回腸末端相接,在其后下端有盲管狀的闌尾。回腸突入盲腸處的黏膜折成唇狀為回盲瓣,它具有括約肌的作用,可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋,故有一定的活動性。若活動范圍過大,可形成移動性盲腸,并可發生扭轉,也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續,上至肝右葉的下方,向左彎成結腸肝曲,其移行于橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋,位置比較固定。但后面以蜂窩組織與腹后壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部,在右半結腸切除時,切勿損傷十二指腸,特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始,向左在脾下極變成銳角,形成結腸脾曲,向下連接降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹,并形成橫結腸系膜,同時借此系膜連于腹后壁。結腸脾曲的位置較高,上方與胰尾及脾相接近,在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣,在脾破裂出血及巨脾切除時,也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始,向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同,只在前面和兩側被以腹膜。由于升、降結腸的后面均在腹膜之外,故在腹膜后有血腫存在時,須游離結腸探查其腹膜外部分,以免遺漏造成嚴重后果。乙狀結腸起自左髂嵴,至第3骶椎上緣連于直腸。乙狀結腸的系膜比較長,故活動性較大,可能成為腸扭轉的誘因之一。

右半結腸的血液供應(圖1.7.6.2-0-3)來自腸系膜動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈,而由結腸右動脈的一支代替,有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸系膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸系膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行,最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合,也很少有邊緣動脈,此處稱Roilan點,手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行,經過腸系膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結,最后注入胸導管。因此,在根治結腸癌時,須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。

9 適應

全結腸切除加直腸黏膜剝脫及直腸肌鞘內回腸肛管吻合術適用于:

1.家族性息肉病而肛管直腸無癌變者。

2.潰瘍性結腸炎懷疑或已證明癌;狹窄合并部分梗阻;大量或反復出血;中毒性巨結腸等。

10 禁忌癥

1.有克羅恩病者不宜行此手術。

2.有穿孔需分期手術。

11 術前準備

1.口服抗生素  下述方案可任選一種:①新霉素1g,紅霉素0.5g,術前1d 8時、14時、18時、22時各服1次;②卡那霉素1g,甲硝羥乙唑0.4g,術前3d,3次/d。

2.慢性潰瘍結腸炎患者,因術前和術后均有電解質損失,故術前應做各種血生化檢查,如鉀、氯、鈉等測定,以便給予應有的糾正。因患者情況常不佳,應給適量高蛋白、高熱量、低渣食物,必要時給靜脈營養要素飲食。根據病人治療情況,選擇適宜手術時間。

3.必要時,術前可插雙側輸尿管導管,以免術中損傷輸尿管。

4.對回腸造口患者要有特殊的心理準備,最好對已行此手術而恢復自如的病員進行訪問,并看其示范。應給病人觀看永久性回腸造口的用具,并鼓勵病人閱讀有關這方面的資料和參加造口聯誼會的一些活動。

12 麻醉體位

硬膜外麻醉,取截石位

13 手術步驟

1.下腹旁正中切口,進入腹腔,常規探查是否合并有其他疾病,通過系膜無血管區用一紗布條結扎乙狀結腸,助手經肛管用鹽水或抗生素溶液沖洗直腸。

2.剖腹后游離全部結腸,于回盲瓣近端切斷,將末端回腸用不吸收線全層縫合閉合。向下打開直腸周圍的盆底腹膜,在腹膜返折以下的直腸肌層做一環形切口,于直腸黏膜與肌層之間(即黏膜下層)自上向下分離(圖1.7.6.2-1)。直達齒線上1cm,有人認為這1cm直腸黏膜是獲得鑒別氣、液功能的關鍵。

3.也有學者主張由齒線向上分離更為方便。擴肛后,在黏膜上注入1∶20萬倍腎上腺素溶液,使黏膜與肌層易于剝離(圖1.7.6.2-2)。在齒線上1cm做一環形切口,向上剝離(圖1.7.6.2-3)。一般要求形成5~8cm的肌性管道。燒灼小血管止血,不要碰破黏膜。應用抗生素鹽水沖洗創面,剝離時要細心耐心,一般約需2~3h。最后切除全部結腸。

4.將游離的直腸黏膜外翻至肛門外,然后在齒線上1cm環形切斷(圖1.7.6.2-4)。

5.自肛門內將游離好的回腸拉出,準備與肛管吻合(圖1.7.6.2-5)。將拉出的回腸末端另做一環形切口(圖1.7.6.2-6)。與肛管黏膜用腸線做全層間斷縫合,邊切邊縫(圖1.7.6.2-7)。吻合完畢(圖1.7.6.2-8),在骶后放一雙導管引流,自會陰部另做戳口引出(圖1.7.6.2-9)。

6.將直腸袖套頂端與拖出回腸用絲線做間斷縫合固定,以防腸襻滑到末端回腸下方而產生絞窄性腸梗阻(圖1.7.6.2-10)。

7.最后在右下腹部行保護性回腸造口(圖1.7.6.2-11)。待腹壁切口完全縫好后立即將回腸橫行切開(圖1.7.6.2-12),并裝上粘貼式人工肛門袋。

14 中注意要點

1.直腸下端黏膜與肌層之間的分離,不論是自上向下或自下向上,都要細心耐心,不要分破黏膜,并要仔細止血。凡直腸黏膜剝離完全而又未損傷直腸及肛管括約肌,則術后多能得到一個良好的控制排便能力。

2.游離回腸,使之達到肛門,既不要破壞回腸末端血運,又不要有張力。

3.回腸與肛管吻合要用腸線做全層間斷縫合,先做上下左右4針定位縫合,然后在針距間加針縫合,估計一圈為8~12針。吻合也可用端-端吻合器進行吻合。

15 術后處理

全結腸切除加直腸黏膜剝脫及直腸肌鞘內回腸肛管吻合術術后做如下處理:

1.術后2~4d拔去引流,如果4d后仍有較多引流液,可能有膿腫形成,應充分有效的引流。

2.術后10d行直腸指診,開始做肛管括約肌練習。每天擴肛1次。如懷疑有狹窄可能,應適當加量,直至回腸造口閉合為止。

3.回腸造口閉合時間一般在回—肛吻合口完全愈合后3~6個月。回腸造口閉合后若排便次數過多,常需應用抑制腸蠕動的藥物

16 并發癥

Martin曾報道17例MPIA手術結果,其中15例獲得滿意效果。2例因盆腔感染,最終行永久性回腸造口。回腸造口閉合的幾周內,所有患者均出現頻繁的水樣便,需要用藥維持來減少排便次數。只有7例無明顯并發癥。并發癥:盆腔感染3例,切口感染5例,吻合口狹窄3例,出血1例,腸梗阻3例。半年至1年后,白天排便2~8次,為半成型便,夜里很少漏便。

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開放分類:手術普通外科手術結腸手術全結腸切除術
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  • 評論總管
    2019/6/18 22:44:24 | #0
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