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全喉、喉咽、食管切除術,胸大肌肌皮瓣重建術

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1 拼音

quán hóu 、hóu yān 、shí guǎn qiē chú shù ,xiōng dà jī jī pí bàn zhòng jiàn shù

2 英文參考

laryngo-pharyngo-oesophagectomy with reconstruction of pectoralis major myocutaneous flap

3 手術名稱

全喉、喉咽、食管切除術,胸大肌肌皮瓣重建術

4 全喉、喉咽、食管切除術,胸大肌肌皮瓣重建術的別名

全喉、喉咽、食管切除術,胸大肌肌皮瓣修復術全喉、喉咽、食管切除術,胸大肌肌皮瓣修復重建術

5 分類

耳鼻喉科/喉手術/喉咽、喉及頸部食管癌的手術/喉、喉咽、食管切除術與一期重建

6 ICD編碼

30.4 01

7 概述

喉、喉咽、食管癌切除手術歷史悠久,早在1877年Czerny采用頸側入路,切除6cm長的頸段食管,遠端食管與頸部皮膚縫合,并經此食管瘺維持營養,病人存活15個月,因腫瘤復發死亡。以后不斷有人研究改進方法,其目的都是為了徹底切除腫瘤并能行一期重建恢復喉咽功能。近年行之有效的修復方法有頸胸皮瓣和臟器移植兩種:全喉、喉咽、食管切除后應用臟器代替食管或胸三角皮瓣和胸大肌皮瓣代替頸段食管。

8 適應

全喉、喉咽、食管切除術,胸大肌肌皮瓣重建術適用于:

1.癌侵犯全部或大部分喉咽黏膜。

2.喉咽癌侵及食管入口,或食管上段不超過2~3cm者。

3.梨狀窩癌T3T4累及聲門區。

4.梨狀窩癌累及環后區或喉咽后壁超過中線。

5.喉癌T3和T4累及大部分梨狀窩。

6.喉咽癌放療失敗并聲門上、聲門(T3)、或舌根罹患。

7.喉咽癌并一側頸淋巴結轉移(同期行頸淋巴結清掃術)(圖9.6.3.4.1-1~9.6.3.4.1-3)。

9 禁忌癥

1.腫瘤過大,肌皮瓣修復不足者。

2.腫瘤累及頸段食管超過3cm以上者。

3.喉咽癌有縱隔轉移或雙側頸淋巴結廣泛轉移,淋巴結已固定或已穿破淋巴結被膜者。

4.年邁、體弱,重要器官患有嚴重疾病者。

10 術前準備

1.一般準備同喉切除術

2.頸部及胸部備皮。

3.吞鋇X線透視照相檢查喉咽及食管,判定腫瘤范圍。

4.頸部觸診檢查頸淋巴結。

5.纖維喉鏡檢查喉、喉咽及食管。

6.行喉、喉咽頸段食管CT掃描。

11 麻醉體位

采用氣管切開氣管內插管全身麻醉。平臥、墊肩、頭后傾位,頸胸部消毒鋪巾。

12 手術步驟

1.全喉、喉咽和頸段食管切除術及淋巴結清掃術完成以后,創口沖洗,換手術衣和手套。

2.胸部切口  按預先用亞甲藍畫出的切口線切開皮膚,在一側胸部皮膚呈長方形(或船槳形)切口。切口寬5~8cm,皮瓣大小根據需要而定。另一斜形切口從腋部至第4肋間鎖骨平行延至長方形切口的外上角(圖9.6.3.4.1-4),深達胸大肌。

3.分離肌皮瓣  先用0號絲線將胸大肌肌膜與皮膚切緣縫合固定,以免分離過程中肌肉與皮膚分離,繼續從胸大肌下面向腋部方向分離,切斷胸大肌內側胸肋纖維附著處和外側肌纖維形成肌皮島(圖9.6.3.4.1-5)。

4.形成肌肉血管蒂  向上方鎖骨和腋部分離過程中注意辨認血管蒂的血管。此血管主要為胸肩峰動脈的胸支,肉眼可看清在胸大肌下面有一從外上向內下斜行的血管,也可用手觸診(圖9.6.3.4.1-5)。血管蒂寬度約4cm左右。

5.分離皮下隧道  在鎖骨處皮下分離與頸部創口貫通形成寬大的隧道,便于通過肌皮瓣。隧道的大小以通過皮瓣無張力,肌肉血管蒂不受壓為宜(圖9.6.3.4.1-5)。

6.重建喉咽和頸段食管  如喉咽黏膜后中部有部分保留,可將皮島的皮表面對向喉咽腔,其外側緣與喉咽黏膜緣行間斷縫合,皮島的上緣與舌根縫合(圖9.6.3.4.1-6),縫合口咽部周緣,皮島的下緣與食管斷緣縫合。如未保留喉咽黏膜可將皮島先鋪放于喉咽缺損區,上方與口咽切斷緣做圓形縫合,置入鼻飼管后,再做管狀縫合(圖9.6.3.4.1-7),即做成喉咽食管。

7.沖洗創口放置引流管  充分止血后用生理鹽水沖洗創口,皮下置入引流管。

8.縫合切口  氣管造口已完成縫口,依次縫合皮下、皮膚,并縫合胸部皮膚切口,放置引流條。

9.交換氣管套管  待病人清醒后,拔除麻醉導管,放入氣管內普通氣管套管。

10.包扎  胸部切口置無菌敷料用繃帶包扎,頸部切口放置無菌紗布輕加壓包扎。

13 術中注意要點

1.設計皮瓣的大小要根據喉咽缺損的多少而定。因此當喉咽切除后,應精確測量,以便制作合適的皮島。

2.分離血管蒂:當切開胸大肌并向上掀起時應注意辨認血管,切忌盲目操作,損傷血管,造成肌皮瓣壞死

3.吻合食管口  應做到皮島切口與食管斷緣對合整齊,皮瓣過小易形成吻合口狹窄,而過多的皮瓣也易成為吻合口阻塞和愈合不良的原因。

14 術后處理

1.專門護理,或ICU監護。

2.氣管切開常規護理。

3.應用大劑量抗生素,防止感染

4.吸引鼻飼管防止胃液反流,浸染頸部皮管,吸引維持48h。

5.24h后更換局部敷料,觀察創口并放置不加壓包扎敷料,以免影響肌皮瓣血運

6.引流管負壓吸引,48h后如每天引流液少于20ml,可拔除引流管。

7.鼻飼10d,視切口愈合情況而定,如愈合不良,可適當延長。

15 述評

1.出血  頸部氣管內或口內或引流管內有新鮮血流出,應及時行切開檢查止血。

2.血腫  術中止血不徹底或加壓包扎不當,可造成胸部供區血腫,嚴重者可繼發感染。

3.咽瘺  術前已行放療者更易發生,處理原則與一般喉手術相同。

4.肌皮瓣壞死、血管蒂供血不良或手術后創口嚴重感染,都可造成皮瓣壞死,致手術失敗。

5.吻合口狹窄為晚期并發癥,需行狹窄區擴張術。

相關文獻

開放分類:手術喉手術喉咽、喉及頸部食管癌的手術喉、喉咽、食管切除術與一期重建術耳鼻喉科手術
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  • 評論總管
    2019/7/21 2:04:30 | #0
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