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清營湯

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1 拼音

qīng yíng tāng

2 英文參考

qingying decoction[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

3 概述

清營湯記載于《溫病條辨》卷一,系治療溫熱病邪熱傳入營分證的代表方劑。其組成為水牛角30g、生地黃15g、玄參9g、竹葉心3g、麥冬9g、金銀花9g、連翹6g、黃連5g、丹參6g,具有清營解毒,透熱養陰的功效,主治熱入營分證。癥見身熱夜甚,神煩少寐,時有譫語口渴或不渴,斑疹隱隱,舌絳而干,脈細數。現代常用于治療乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎敗血癥、腸傷寒等熱性病而屬熱入營分者。

清營湯作用最強的地方在抗病原微生物,解熱抗炎,調解水鹽、酸堿代謝平衡,改善心臟循環功能方面,因此對流腦、乙腦、傷寒等有一定的治療作用。同時保護大腦功能,改善腦缺血、缺氧,減輕腦細胞變性壞死,有鎮靜、抗驚厥、調節神經內分泌功能的作用,也有一定的提高及促進免疫功能作用。在調解水、電解質酸酐平衡時必須配合多飲水或靜脈補液,否則丟失的水分難以補足;配合有效的抗生素治療也是十分必要的,當并發顱壓增高癥、腦水腫時應結合現代醫學降顱壓治療。當該方劑適應證發展到多器官功能障礙或衰竭時單以此方難以挽救病人生命,該方劑也只可用于上述適應證的早期或中期。[1]

4 處方

犀角(用代用品)三錢,生地五錢,元參三錢,竹葉心一錢,麥冬三錢,丹參二錢,黃連一錢五分,銀花三錢,連翹二錢(連心用)[2]

犀角三錢,生地黃五錢,玄參、麥門冬、金銀花各三錢,丹參、連翹各二錢,黃連一錢五分,竹葉心一錢[3]

犀角9克 生地15克 玄參9克 竹葉心3克 麥冬9克 銀花9克 連翹(連心用)6克 黃連4.5克 丹參6克。

水牛角30g、生地黃15g、玄參9g、竹葉心3g、麥冬9g、金銀花9g、連翹6g、黃連5g、丹參6g[4]

5 清營湯的功效與主治

清營透熱解毒,養陰活血。主治溫病邪熱傳營之熱入營分證,癥見身熱夜甚,口渴或不渴,時有譫語,神煩少寐[4]

清營湯治心煩不眠,或斑疹隱隱,舌絳而干,脈細數。

清營湯功能清營解毒,透熱養陰[3]。治溫邪傳營,身熱煩渴,或反不渴,時有譫語,煩躁不眠,舌絳而干,脈細數,或癍疹隱隱[3]

6 清營湯的用法用量

水八杯,煮取三杯,每日三服[2]

水煎,分三次服[3]

用水1.6升,煮取600毫升,每服200毫升,一日三次。

7 清營湯的臨床運用

清營湯是治療溫熱病邪熱傳入營分證的代表方劑。凡是在發熱性疾病過程中,特別是急性發熱性傳染病過程中,出現了身熱(體溫大多在39℃以上)夜甚、神煩少寐、斑疹隱隱、舌絳而干、脈數等癥者,可用本方加減治療。[4]

7.1 加減法

在使用本方時,可按氣分證與營分證的側重點調整方劑中的藥量。氣熱偏盛,宜重用銀花、連翹、黃連等藥,亦可加入石膏知母;營分熱盛,則重用水牛角、生地黃、玄參;神昏譫語較重者,可與安宮牛黃丸紫雪丹合用。[4]寸脈大,舌干較甚者,可去黃連,以免苦燥傷陰[5]

7.2 使用禁忌

濕邪內郁而見舌苔白滑者禁用清營湯,以防滋膩而助濕留邪。必須是舌絳而干方可使用。[4]

8 方解

清營湯治證乃邪熱內傳營分。熱入營分,灼傷營陰,故身熱夜甚;營氣通于心,熱擾心營,故時有譫語,神煩少寐;熱蒸營陰上承,故本應口渴而反不渴;目喜開、閉不一,是為火熱欲從外泄,陰陽不相既濟所致;熱入營分,雖未入血但已近于血分,故雖未發斑但已隱隱可見;舌絳而干,脈數,亦為熱傷營陰之象。[6]

清營湯方中水牛角苦咸性寒,清熱涼血解毒,寒而不遏且能散瘀,為君藥。生地黃專于涼血滋陰,麥冬清熱養陰生津,玄參長于滋陰降火解毒,三藥為熱甚傷陰者設,且助君藥清營涼血解毒,共以為臣。佐以金銀花、連翹清熱解毒,輕宣透邪,使營分之邪透出氣分而解。竹葉用心,專清心熱;黃連苦寒,清心瀉火;丹參清心,而又涼血活血,不僅助君藥以清熱涼血,且可防熱與血結。此三藥皆入心經,兼有使藥之用。全方以水牛角、生地、玄參清熱涼血之品,配伍入氣分養陰的麥冬,輕宣透熱的銀、翹,以及清心的竹葉心、丹參、黃連,共奏清營解毒、泄熱養陰之效。[6]

清營湯方中用犀角咸寒清解營分之熱毒,為君藥;熱甚傷陰,故以玄參、生地、麥冬甘寒清熱養陰,共為臣藥;佐以苦寒之黃連,清氣分未盡之邪,兼能清心除煩,竹葉心清心除煩,導心熱下行,從小便出;連翹、金銀花清心解毒,并透熱于外,使熱邪轉出氣分而解;丹參清熱涼血,并能活血,以防血與熱結,亦為佐藥[3]。諸藥合用,共奏清營解毒、透熱養陰之效[3]

9 清營湯的現代適應證

清營湯對乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、腸傷寒及其他熱性病,有高熱煩躁,舌絳而干等營分見癥者,均有良效[5]

近代也用清營湯治療流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等見有上癥者[3]

從本方劑主治方向看,主要是解決上述感染性疾病“身熱夜甚,神煩少寐,時有譫語,目常喜開或喜閉,口渴或不渴,斑疹隱隱,脈數、舌絳而干”。從現代醫學角度分析,“神煩少寐,時有譫語,目喜開或喜閉”乃屬意識障礙范疇,乙腦、流腦、敗血癥、傷寒均可并發顱內病變,可出現此種情況。“口渴、舌干、脈數”,乃體液不足,尤其是失水大于失鹽,體液高滲所致。[5]

9.1 流行性乙型腦炎

乙腦是由乙腦病毒通過蚊蟲叮咬傳播給人的一種傳染性疾病。乙腦病毒經皮膚進入血循環,再通過血腦屏障進入中樞神經系統然后神經細胞復制繁殖,從而引起神經元的病變、壞死,噬神經細胞現象,特異性地動員被激活的炎性細胞,從而造成大腦皮質及深層灰質等廣泛性損害,同時體液免疫細胞免疫損傷可造成腦組織的嚴重損傷,炎癥劇烈時可引起小血管壞死、栓塞出血、腦水腫及小灶性壞死性軟化灶。臨床主要表現為持續發熱、驚厥、意識障礙。[5]

9.2 流行性腦脊髓膜炎

流腦也是一種急性呼吸道傳染病,是由腦膜炎球菌經呼吸道傳入人體,然后形成敗血癥,侵犯腦膜為主,也可通過血腦屏障,損傷腦實質,普通型者主要病理改變為腦膜出血、滲出,腦水腫,嚴重時腦小血管栓塞或狹窄,在腦內形成軟化灶;暴發型者產生微循環障礙,常以感染性休克為主要表現,并可發生DIC,腦型者以腦水腫及意識障礙為主要表現;混合型者具備上述兩型的共同表現,此型流腦病死率高。普通型多表現為發熱、惡心嘔吐頭痛抽搐及意識障礙。[5]

9.3 傷寒

傷寒是由帶菌者消化道傳播的一種傳染病,傷寒桿菌經口進入消化道后再經腸黏膜入集合淋巴結、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結繁殖,再經門靜脈或胸導管進入血流形成初期菌血癥,在骨髓、肝脾、淋巴結等組織中增殖后再次人血形成二次菌血癥,然后經血流或膽道進入膽囊,再由膽囊排入腸道與原已致敏的腸道淋巴組織發生劇烈的遲發型變態反應。使淋巴結增生,壞死脫落后形成潰瘍,長期感染以及發熱消耗,導致貧血營養不良和免疫功能損傷。主要病變在小腸,以回腸壁病變最重,淋巴濾泡腫脹,腸壁黏膜及黏膜下層壞死,壞死組織脫落形成潰瘍,嚴重者可穿孔,肝、腎、脾、骨髓也可浸潤。傷寒內毒素抑制骨髓造血,導致貧血,臨床上主要表現為發熱、肝脾腫大、玫瑰疹、腹瀉便血、貧血。白細胞減少時,可并發肝炎或心肌炎腎炎肺炎等。[5]

9.4 敗血癥

敗血癥是指微生物進入血液循環并在血液生長繁殖,產生毒素所引起的一種嚴重毒血癥,并出現全身炎癥反應。敗血癥的發生與侵入機體的病原菌的數量和毒力及病人的免疫防御功能高低,以及醫療措施3個因素有關。致病微生物首先從局部皮膚黏膜侵入,進而人血,在血中生長繁殖并產生毒素。這些毒素與肽聚糖形成復合物首先造成機體組織損傷,進而激活TNF、IL-1、IL-6、IL-8、TFN-α等細胞因子,由此觸發機體對入侵微生物的阻抑反應,但在抗感染源同時,發生全身炎癥反應綜合征(SIRS),激活補體系統凝血系統、血管舒緩索、激肽系統等,造成廣泛的內皮細胞損傷,導致凝血及纖溶系統改變、血管張力喪失及心肌抑制,引發感染性休克及多器官功能衰竭,并發生酸堿平衡、水鹽代謝紊亂;嚴重者可導致死亡。其主要病理改變為組織細胞變性、微循環栓塞、組織壞死與出血。臨床主要表現為感染中毒癥狀、皮疹及相關并發癥。[5]

10 清營湯的藥理作用

[7]

10.1 抗病原微生物作用

從本方劑看除竹葉心外,其余8味藥均有明顯的十分廣譜的抗病原微生物作用。君藥水牛角粉水煮液能降低大腸桿菌內毒素所致小鼠死亡率,縮短內毒素所致DIC(彌漫性血管內凝血)模型大鼠白陶土部分凝血活酶時間凝血酶原時間凝血酶時間,升高血小板數,證明其有抗DIC作用。臣藥玄參對金黃色葡萄球菌白喉桿菌、傷寒桿菌、乙型鏈球菌大腸埃希菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞桿菌等有明顯的抗菌作用;對須瘡癬菌、絮狀皮癬菌、羊毛狀小芽孢癬菌和皮膚真菌有抑制作用,并能中和白喉毒素。麥冬對白色葡萄球菌、枯草桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等多種細菌有抑制作用。生地黃對多種真菌的生長有抑制作用。佐藥金銀花有十分廣譜的抗菌作用,對金黃色及白色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、淋球菌、銅綠假單胞桿菌、肺炎桿菌、百日咳桿菌肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、傷寒及副傷寒桿菌、痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌霍亂弧菌、致齲齒變形鏈球菌等均有抑制作用;對結核桿菌鉤端螺旋體、星形奴卡菌、鐵銹色小芽孢癬菌及皮膚真菌也有一定的抑制作用;同時金銀花尚具有抗病毒活性,對流感病毒、孤兒病毒、單純皰疹病毒柯薩奇病毒及埃柯病毒等都有抑制作用;金銀花還有明顯的抗細菌內毒素作用,能改善內毒素所致WBC降低和解熱,同時能清除內毒素。連翹抗病原微生物的范圍基本與金銀花相同,對卡他球菌,炭疽桿菌,白喉桿菌,綠色鏈球菌,腸炎桿菌,甲、乙副傷寒桿菌,鼠疫桿菌,奇異變形桿菌等革蘭氏陽性陰性菌均有顯著的抑制作用,其抗菌譜比金銀花更廣,對許蘭黃癬菌、堇色毛癬菌、同心性毛癬菌等10余種真菌有抑制作用,同時能明顯對抗流感病毒,抑制陰道滴蟲。使藥丹參對上述部分細菌和真菌同樣具有較強的抑制作用。黃連除對上述大部分細菌有較強的抗菌作用外,還對炭疽桿菌、幽門螺旋桿菌、百日咳桿菌、白喉桿菌、鼠疫桿菌等有較強的抗菌活性,黃連還能消除大腸桿菌耐藥質粒,提高機體對內毒素的耐受力,并能使細菌毒素失活;黃連除對上述大部分真菌、病毒有抑制作用外,對阿米巴原蟲、柯薩奇B3病毒,沙眼衣原體、滴蟲、熱帶利什曼原蟲、錐形蟲等均有不同程度的抑制作用,而且幾味藥聯合應用抗病原微生物作用加強。從本方劑看各味藥抑制病原微生物的作用范圍比較廣,因而有利于上述適應證的治療。

10.2 抗炎、抗氧化損傷作用

君藥水牛角有明顯的抗炎作用,金銀花、水牛角和玄參都能降低毛細血管透性,生地水煎劑有顯著的消腫作用。丹參所含鎂一丹參酚性酸B可抑制5-脂加氧酶的活性而對炎癥的第Ⅰ期、第Ⅱ期有抑制作用,丹參所含丹參酮能使血中前列腺素F2α(PGF2α)和PGE水平降低,顯著抑制WBC化學運動,阻止WBC向炎癥游走和聚集,防止溶酶體酶、氧化代謝產物等過多釋放,減輕組織損傷,從而控制炎癥發展。連翹能增強炎性屏障的形成,對炎癥的毛細血管通透性亢進、滲出及水腫均有抑制作用。黃連甲醇提取物對多種致炎物所致的水腫和肉芽腫均有抑制作用,其所含多種生物堿也均有抗炎作用。同時該方劑中的生地、麥冬、玄參、竹葉、丹參、黃連均有不同程度的抗氧化作用,其中生地水煎液可明顯增加血清中GSH-Px活力,降低LPO含量,增強腦SOD活力,降低腦內MDA含量,抑制RBCNa+-K+-ATP酶活性,提高心肌GSH-Px活力,降低心肌LPO含量。麥冬對多形核WBC呼吸暴發產生的超氧陰離子有很強的清除作用,并能降低體內羥脯氨酸,抑制腦中單胺氧化酶MAO-B),增強肝RBC中SOD活力,顯著提高總抗氧化能力,顯著降低血清MDA含量。玄參所含苯丙素苷和環烯醚萜苷均能抑制肝微粒體脂質過氧化,抑制RBC氧化溶血。竹葉中的黃酮也能清除超氧陰離子及羥自由基,提高SOD及GSH-Px活力,降低LPO含量。黃連同樣具有上述抗氧化作用。因此,該方劑不僅有強心抗炎作用,而且有強大的抗氧化損傷作用。更重要的是水牛角、玄參、麥冬、生地、金銀花、黃連對垂體腎上腺皮質系統均有不同的興奮作用,其中水牛角、金銀花能興奮整個系統,玄參能興奮腎上腺皮質,麥冬能增強垂體-腎上腺皮質系統;生地能減輕由糖皮質激素對垂體-腎上腺皮質系統功能及形態的影響;黃連所含小檗堿刺激ACTH分泌,這樣除鹽皮質激素外,還有大量的糖皮質激素分泌增加,糖皮質激素具有強大的抗炎作用,能抑制多種原因造成的炎癥反應,同時對炎癥的不同時期均有強大的抗炎作用,由此可見該方劑中各味藥均有抗炎作用。糖皮質激素可抑制體溫中樞對致熱原的反應,穩定溶酶體膜,減少內源性致熱原的釋放,因而具有迅速和良好的退熱作用,除了上述6味藥通過興奮垂體-腎上腺系統發揮解熱作用外,水牛角、黃連、連翹、金銀花等還可通過其他方式和作用在不同環節發揮解熱降溫作用。由上可見本方劑中幾乎無一味藥不具備解熱抗炎作用,這可能是其能治療“透熱解毒”的原理。

10.3 對水鹽、酸堿、葡萄糖代謝的影響

上述6味藥對垂體-腎上腺皮質系統有興奮作用,在糖皮質激素分泌的同時,必然伴隨著鹽皮質激素的分泌,其中主要是醛固醇去氧皮質酮,二者主要作用是促進Na+Cl-重吸收,同時伴隨水的重吸收,而把K+、H+排出,糖皮質激素也有上述作用,只是較鹽皮質激素作用小而已。另外,該方劑中玄參、麥冬、生地黃、丹參、黃連5味藥均有降血糖作用,其中麥冬及其麥冬多糖可促進糖元合成,阻止葡萄糖在小腸內吸收,拮抗腎上腺素升血糖作用,促進胰島β細胞功能恢復。丹參可增加糖元合成,對抗葡萄糖及腎上腺素引起的高血糖,對生理性高血糖有調節作用。黃連所含小檗堿通過抑制肝糖元異生和促進外周組織中葡萄糖酵解而發揮降糖作用。生地黃、玄參的降血糖機理目前還不十分清楚。由此可見該方劑中有5味降糖藥,有6味藥興奮腎上腺皮質,促進糖皮質激素分泌。這表面看來互相矛盾,但是糖皮質激素總是調節血糖平衡的,何況糖皮質激素又有一種允許作用,亦即為其他激素發揮作用創造條件。而本方劑主治中所描寫的口渴、舌干乃高滲脫水之癥狀,實際上是病人在大量失水、失鹽之后所致,只不過失水大于失鹽而已,通過上述激素作用可使水鹽代謝恢復平衡,血糖恢復平衡,故而口渴舌于可解除。同時鹽皮質激素在潴Na+、Cl-的同時還同時泌K+、H+,使其排出體外,實際上上述幾種適應證到“神煩、譫語、口渴、舌干”階段都已存在著酸堿平衡失調,而以代謝性酸中毒多見,機體必然處在高血H+及K+環境中,通過該方劑排H+、排K+也必然使機體酸堿代謝恢復平衡。

10.4 對心臟、循環及血液流變學的影響

君藥水牛角能增強心臟收縮力和降低毛細血管的通透性,同時使血壓先輕微升高而后下降。臣藥玄參有強心作用,顯著增加心肌收縮力及冠脈血流量,提高耐缺氧能力,對垂體后葉素引起的心肌缺血有保護作用,可擴張血管,促進局部血液循環,增加冠脈血流量,減輕心肌缺血性損害,縮小心梗死范圍及壞死區域,臨床多用于治療血栓閉塞性脈管炎。麥冬能顯著提高心肌收縮力和心臟泵血功能,并具有抗休克、抗心律失常的作用。生地黃有強心作用,并可通過擴張腎血管而有利尿作用;同時可提高cAMP,使cGMP/cAMP比值降低而具有降壓作用。佐藥連翹所含齊墩果酸有強心、利尿、降血壓作用,其所含大量維生素P可降低毛細血管的通透性及脆性,防止溶血。使藥黃連所含小檗堿小劑量能促進心肌細胞Ca2+內流,從而增加心臟收縮力,增加冠狀動脈血流量,降低心肌耗氧量,保護心肌缺血性損傷,改善梗死后衰竭的心室功能;小檗堿還可降低心肌自律性,延長動作電位時程及有效不應期,消除折返沖動,抑制心肌快Na+內流和可能的Ca2+通道阻滯,因而具有明顯的抗心律失常作用;小檗堿能阻止α受體而具有顯著的降血壓作用,尤其對腎性高血壓作用顯著;小檗堿還有顯著抗血小板聚集作用。丹參能擴張冠狀動脈,增加冠脈血流,改善心肌缺血,改善心肌梗死和心功能,改善心肌缺血后再灌注損傷,調整心律,擴張血管,改善微循環;丹參抑制脂質過氧化物的形成,能明顯降低LPO和升高SOD活性;丹參有抗血液凝固作用,促進纖溶,抗血栓形成,使血小板黏附及聚集功能降低,血液黏滯度明顯下降;丹參能使毛細血管開放數目增多,微循環血流量顯著加快,血液流速加速。該方劑9味藥中有8味藥對心功能、血液循環及血液流變學各自產生不同部位、不同程度、不同環節上的積極影響,這對流腦,特別是暴行流腦,乙型腦炎,重度傷寒所致心、腦功能障礙,血液循環障礙、血液流變學障礙的治療尤為必要,特別是對休克等多器官功能衰竭的治療十分重要。

10.5 對中樞神經系統的影響

本方劑的各種適應證,特別是乙腦、流腦、敗血癥、重癥傷寒均可產生中樞神經病變,出現意識改變,如煩躁、嘔吐、驚厥等。方劑中水牛角有明顯的解熱、鎮痛、鎮靜和抗驚厥作用。臣藥麥冬不僅有鎮靜作用,還能抑制腦組織單胺氧化酶的活性。玄參浸劑具有鎮靜和抗驚厥作用。生地黃具有鎮靜和催眠作用,其氯仿提取液還能提高腦組織SOD活力、降低組織中MDA含量。連翹能抑制延腦催吐化學感受區而具有明顯的鎮吐作用。黃連所含的小檗堿也有明顯的中樞鎮靜作用,能擴張腦膜血管,增加局部血流,提高缺血再灌注早期海馬CA1區神經元內線粒體粗面內質網高爾基體對缺血的耐受性,明顯減輕缺血再灌注晚期腦組織的損傷,降低繼發性癲癇的發生率;黃連這些作用與小檗堿顯著抑制缺血時腦MDA升高及抑制神經細胞內游離鈣濃度、升高SOD及GSH-Px活力有關。丹參不僅有明顯的鎮靜、鎮痛作用,還能降低腦組織中TXA2的生成,抑制缺血時腦組織興奮性氨基酸釋放,改善腦組織微循環障礙,因而具有顯著的抗腦缺血作用,可預防腦血栓形成,顯著降低腦梗死范圍,明顯減輕腦組織線粒體等超微結構病理損害,顯著降低腦水腫,降低腦死亡率。

10.6 對機體免疫功能的影響

臣藥水牛角煎劑能使環磷酰胺所致免疫功能低下小鼠WBC升高及胸腺重量增加。臣藥麥冬能增強網狀內皮系統吞噬能力,升高外周白細胞,顯著增加胸腺重量,刺激血清中溶菌素的產生,提高免疫功能。生地黃所含多糖類可以減弱、阻斷環磷酰胺及地塞米松作用的某些環節而起到保護機體免疫功能的作用;同時生地黃對ConA誘導的淋巴細胞DNA蛋白質合成以及IL-2的產生都有明顯增強作用,說明其有免疫增強作用。金銀花煎劑能促進WBC吞噬功能,但對細胞免疫可能有抑制作用。使藥丹參煎劑注射液能提高巨噬細胞的吞噬能力,提高淋巴細胞轉化率,使脾臟抗體生成數(PFC)及脾細胞值明顯提高,促進體液免疫功能。黃連所含小檗堿可增強白細胞吞噬金黃色葡萄球菌的能力,可增強網狀內皮系統的吞噬能力。

11 歌訣

清營湯治熱傳營,身熱燥渴眠不寧;犀地銀翹玄連竹,丹麥清熱更護陰。[4]

12 出處

《溫病條辨》卷一

13 參考資料

  1. ^ [1] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:123-124.
  2. ^ [2] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005..
  3. ^ [3] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1641.
  4. ^ [4] 魏睦新,王剛. 方劑一本通[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.
  5. ^ [5] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:121.
  6. ^ [6] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:120-121.
  7. ^ [7] 李炳照等主編.實用中醫方劑雙解與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2008:121-123.

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    2018/8/19 19:07:24 | #0
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